ophthalmo chirurgie - Come-and-See

OPHTHALMO
CHIRURGIE
„Come and See“-Meeting 2011
Wissensaustausch zu aktuellen ophthalmochirurgischen Entwicklungen
Z
um dritten Mal seit 2009 hatte am
1. und 2. Juli 2011 der „Come-andSee“-Verein mit Sitz in Roggwil interessierte Ophthalmochirurginnen und
-chirurgen aus Deutschland, Öster­reich
und der Schweiz in das deutschsprachige Dreiländereck am Bodensee eingeladen. Der Verein wird von Prof. Dr.
M. Tetz (Berlin) geleitet und bezweckt
einen wissenschaftlichen Gedankenaustausch unter Fachärzten der Ophthalmologie mit operativem Schwerpunkt. Unterstützt wird der Verein in
seinen Aktivitäten von den Firmen
Hoya, Medi­consult, Oertli Instrumente
AG und Dr. Schmidt Intraocularlinsen.
Add-On-Linse:
Alternative zum refraktiven
„Fine-Tuning“
Patienten haben heute deutlich höhere Erwartungen an das refraktive Ergebnis einer Katarakt-Operation als
noch vor wenigen Jahren. Die meisten
Patienten sind erst zufrieden, wenn
sie entweder in der Ferne oder in der
Nähe auch ohne Brille gut sehen können; manche wollen auch in Ferne und
Nähe ohne Brille gut sehen können.
Wird die vom Patienten gewünschte Zielrefraktion nicht erreicht, sind
Add-On-Linsen eine Option, dieses
im zweiten Schritt doch noch zu erreichen. Wie M. Küchle (Erlangen)
erläuterte, werden Add-On-Linsen vor
die bereits im Kapselsack befindliche
IOL in den Sulcus ciliaris implantiert.
Gegenüber der sogenannten Piggy-
Supplement 1/2011
back-Implantation, bei der die zweite
IOL ebenfalls in den Kapselsack implantiert wird, hat dies nach Ansicht
von M. Küchle zwei wesentliche
Vorteile. Einerseits werden Probleme
(z. B. durch einwachsenden Nachstar)
an der Berührungsfläche der beiden
Linsen bei der Add-On-Implantation
vermieden, da zwischen beiden Linsen ein Abstand bleibt. Außerdem ist
die Implantation einer Add-On-Linse
atraumatischer, da nicht der meist
schon, zumindest teilweise fibrosierte
Kapselsack durch erneute Eingabe von
Viskoelastikum aufgeweitet werden
muss. Auch verglichen mit der Alternative eines kompletten IOL-Austausches
ist die Implantation einer Add-OnLinse deutlich atraumatischer.
Zur Vermeidung eines Iris-Capture
sollte der Optikdurchmesser 7,0 mm
betragen. Wegen der geplanten Sulkusimplantation sollte der Gesamtdurchmesser des Implantates 14,0 mm
betragen. Neben der Korrektur subop-
timaler refraktiver Ergebnisse können
Add-On-Linsen auch eingesetzt werden, um eine nachträglich gewünschte
Astigmatismuskorrektur oder Multi­
fokalität zu erreichen. Neben dieser
zweizeitigen Operation ist die AddOn-Implantation auch einzeitig, das
heißt in einer einzigen Operation möglich. Dies kann sinnvoll sein, wenn
postoperativ Refraktionsänderungen
zu erwarten sind oder wenn Unsicherheit besteht, ob Multifokalität vertragen wird. Als Beispiel für mögliche
postoperative Refraktionsänderungen
nannte M. Küchle Linsenextraktionen bei Kerato­plastikpatienten. Hier
können eine IOL für den sphärischen
Ausgleich und eine für den torischen
kombiniert werden. Falls dann im
späteren Verlauf mal eine Re-Kerato­
plastik erforderlich wird, die meist
eine Änderung von Astigmatismusstärke und -achse zur Folge hat, ist
lediglich ein Wechsel der Add-OnLinse erforderlich.
Sklerothalamotomie: Eine neue
OP-Technik bei Glaukom
Abbildung 1: Anbringung der HochfrequenzSpitze unter dem Gonioskop
Über erste Ergebnisse einer multizentrischen Studie mit einem relativ
neuen Operationsverfahren für das
primäre Offenwinkelglaukom und das
juvenile Glaukom berichtete B. Pajic
(Reinach). Bei der als „Sklerothalamotomie ab interno“ (STT) bezeichneten Technik wird mit einer von der
Firma Oertli hergestellten speziellen
Sonde gearbeitet. Die Sonde hat eine
Kaden Verlag
„Come and See“-Meeting 2011
1 mm lange Platinspitze mit einem
Durchmesser von 0,3 mm, die mit einem Winkel von 15° gebogen ist. Der
Außendurchmesser der Sonde beträgt
0,9 mm. Unter gonioskopischer Kontrolle wird die Spitze über einen 1,2
mm nasalen Clear-Cornea-Zugang in
den gegenüberliegenden Kammerwinkel vorgeschoben. Dort werden
durch das Trabekelmaschenwerk hindurch 6 Hochfrequenz-DiathermieEffekte in die Sklera appliziert, wobei
sich die Spitze auf etwa 130° erwärmt.
Ziel ist es, etwa 1/3 der Skleradicke zu
behandeln. Eine Perforation nach subkonjunktival wird bewusst nicht angestrebt, da diese durch einwandernde
Fibroblasten in Kürze wieder verschlossen würde. Das genaue Wirkprinzip ist noch unbekannt, jedoch
wird angenommen, dass die geschaffenen Sklerakanälchen eine Drainage
von Kammerwasser ermöglichen und
so den uveoskleralen Abfluss verbessern. Die prospektive multizentrische
Studie umfasst bisher 53 Patienten
mit primärem Offenwinkelglaukom
und 5 Patienten mit juvenilem Glaukom. Für beide Gruppen konnte eine
lang anhaltende Augeninnendrucksenkung und Gesichtsfeldstabilisierung erreicht werden (bei einzelnen
Patienten umfasst die Nachbeobachtungszeit bis zu 72 Monate).
An Komplikationen wurde bei etwa
einem Viertel der Patienten ein medikamentös gut beherrschbarer temporärer Druckanstieg 7–10 Tage postoperativ beobachtet. Etwa 10 % der
Patienten wiesen postoperativ kleinere
Hyphämata auf.
Vorteilhaft bei der Technik ist, dass
sie sowohl bei phaken als auch bei
pseudophaken Patienten eingesetzt
werden kann (auch in Kombination
mit einer Phako-Op), der Eingriff nur
3–4 Minuten dauert und die Bindehaut geschont wird, falls später doch
mal eine filtrierende Operation erforderlich werden sollte.
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Intracor: Presbyopiekorrektur
mit dem Femtosekundenlaser
Über seine Erfahrungen mit Intracor, einem relativ neuen Verfahren
zur Presbyopiekorrektur, berichtete T.
Schlote (Basel). Bei diesem minimal
invasiven, schnittfreien Verfahren wird
das Auge mittels eines sterilen Saugrings und eines sterilen Patienten-Interfaces fixiert. Anschließend werden
mittels Femtosekundenlaser photodisruptiv in das mittlere Stroma der zentralen Hornhaut Effekte in Form von
fünf konzentrischen Ringen appliziert.
Diese haben einen Durchmesser von
1,7 bis 3,4 mm und bewirken eine
Aufsteilung der zentralen Hornhaut
mit konsekutiver Brechkrafterhöhung
um 1,5–2,0 dpt. Das Verfahren ist seit
2009 CE-zertifiziert.
Unmittelbar postoperativ sind die
durch die Lasereffekte verursachten
Kavitationsblasen bei der Untersuchung mit der Spaltlampe noch sichtbar; diese verschwinden jedoch innerhalb weniger Stunden, so dass bereits
am 1. postoperativen Tag eine spaltlampenmikroskopisch unauffällige
Hornhaut vorliegt. Empfohlen wird
eine einseitige Behandlung des nicht-
dominanten Auges. Idealerweise sollte eine leichte Hyperopie (+0,25 bis
+1,0 dpt) mit einem Astigmatismus
bis maximal 0,5 dpt vorliegen.
In internationalen multizentrischen
Studien konnte mit dem Verfahren ein
mittlerer Anstieg des Nahvisus um 6
Zeilen (SD 2,88) bei einem mittleren
Verlust des Fernvisus von -0,4 Zeilen
(SD 1,79) erzielt werden. Neben dem
reinen Nahvisus stieg auch der Intermediärvisus an, wodurch eine Art
Pseudoakkomodation erreicht wird.
Aufgrund der einseitigen Durchführung und der Korrektur um 1,5–2,0 dpt
wird die Presbyopie nicht vollständig
korrigiert. Die Nahsicht wird jedoch
so gut verbessert, dass viele Patienten
im Alltag ohne Nahbrille auskommen.
Nach bisherigen Erfahrungen sind die
erzielten Refraktionsgewinne über die
Zeit stabil.
Eine erneute Behandlung, z. B. bei
fehlerhafter Zentrierung, ist bei diesem Verfahren nicht möglich („man
hat nur eine Chance“). Aus bisher
unbekannten Gründen gibt es in allen
Studien einzelne Therapieversager,
bei denen der gewünschte Effekt ausbleibt, obwohl technisch alles korrekt
gelaufen ist.
Abbildung 2: Setzen des Effekts – Durchdringung bis zu 1mm nasal
in die Sklera
OPHTHALMO-CHIRURGIE 23 (Suppl. 1): 1–4 (2011)
„Come and See“-Meeting 2011
Hornhaut-Crosslinking:
Wohin geht der Weg?
Crosslinking ist ein seit etwas mehr
als 10 Jahren eingesetztes Verfahren,
um die Progredienz eines Kerato­
konus aufzuhalten, so H.-R. Koch
(Bonn). Durch Bestrahlung der Hornhaut mit ultraviolettem Licht nach
vorangegangener Aufsättigung des
Hornhautstromas mit dem Farbstoff
Riboflavin (= Vitamin B12) wird
eine vermehrte Kollagenquervernetzung induziert, die die Hornhaut
stabilisiert. Im Prinzip wird durch
das Verfahren die Hornhaut künstlich vorgealtert, wobei der Umstand
genutzt wird, dass auch im natürlichen Verlauf die Progredienz eines
Keratokonus mit zunehmendem Lebensalter in der Regel abnimmt. Für
die Patienten ist neben der längerfristigen Befundstabilisierung auch
sehr angenehm, dass die bei vielen
Patienten auftretenden Refraktionsschwankungen im Laufe des Tages
deutlich abnehmen.
Aus Sicht der Operateure unangenehm
ist die lange Dauer des Eingriffes. Initial muss das Hornhautepithel abradiert werden, damit das als Photosen-
sitizer funktionierende Riboflavin in
das Hornhautstroma eindringen kann.
Anschließend muss über eine halbe
Stunde in etwa 5-minütigem Abstand
der Farbstoff getropft werden, um eine
Aufsättigung (und dadurch erhöhte
UV-Absorption) auch in tieferen Stromaschichten zu erreichen. Dann erfolgen wiederum über 30 Minuten verteilt
die UV-Bestrahlungen. Die großflächige Hornhautabrasio verursacht postoperativ Beschwerden, weshalb die
Patienten am Ende des Eingriffs in der
Regel mit einer weichen Kontaktlinse
versorgt werden.
M. Tetz (Berlin) berichtete über ein
neues Verfahren (Avedro KXL), das
vor wenigen Monaten CE zertifiziert wurde, ohne Hornhautabrasio
auskommt und wesentlich kürzere
Op-Zeiten ermöglicht. Erreicht wird
dies durch Verwendung eines anderen
Farbstoffes und einer speziellen UVApplikationstechnik.
In den USA wird diese Entwicklung
auch deshalb vorangetrieben, da das
bisher übliche Verfahren keine Zulassung durch die FDA hat und daher in
den USA nicht eingesetzt werden darf.
Ob das Verfahren sich auch in Europa
durchsetzen wird, wurde von Teilneh-
Abbildung 3: Links die Peristaltikpumpe, rechts die Venturipumpe
OPHTHALMO-CHIRURGIE 23 (Suppl. 1): 1–4 (2011)
mern allerdings bezweifelt. Das neue
Gerät der Firma Avedro kostet etwa
175 000 €, während die Geräte für
das herkömmliche Crosslinking etwa
10 000 € kosten. Es ist wahrscheinlich, dass es in Europa daher bei dem
konventionellen Verfahren bleibt, einschließlich der weit verbreiteten Vorgehensweise, dass der Operateur die
Hornhautabrasio macht, das Tropfen
der Schwester überlässt und dann zur
UV-Applikation wieder kommt.
Vitrektomie:
Venturi- oder Peristaltikpumpe?
Vitrektomieren ist durch verbesserte Operations- und Gerätetechniken
heutzutage sehr viel einfacher als
noch vor 10 oder 15 Jahren geworden.
Schnittraten, Inzisionsgrößen und
Beleuchtungssysteme wurden weiter­
entwickelt. Gehalten haben sich fundamentale Unterschiede bei dem
zentralen Gerät jeder Vitrektomie:
der maschinellen Vitrektomieeinheit.
Bei den Vitrektomiegeräten gibt es
solche, deren Pumpsystem auf dem
Venturi-Effekt basiert und solche, die
mit einer Peristaltikpumpe arbeiten.
Beim Venturi-­Effekt wird das Vakuum bekanntlich durch Strömung
erzeugt, während bei Peristaltikpumpen eine Rollenpumpe einen flüssigkeitsgefüllten Schlauch „ausmelkt“.
Venturi bedeutet für den Operateur
also, dass er nur das Vakuum steuern
kann (aus dem Vakuum ergibt sich die
Flussmenge), während er bei der Peri­
staltikpumpe die Vakuumgrenze und
die Flussmenge unabhängig steuern
kann. Einige Geräte integrieren beide
Pumpensysteme und überlassen dem
Operateur die Entscheidung.
Nach Ansicht von A. Gandorfer
(Memmingen) überwiegen bei der
Vitr­ektomie die Vorteile der Peristaltikpumpen. Er präsentierte experimentelle Untersuchungen, die belegen,
dass entgegen einer weitverbreiteten
3
„Come and See“-Meeting 2011
Meinung Venturipumpen bei den
chir­urgisch relevanten Flussraten und
Vakuumstärken und den heute verwendeten Zugangsgrößen (20G, 23G
und 25G) nicht stärker oder effektiver arbeiten als Peristaltikpumpen.
Dies lässt sich sowohl physikalisch
nachweisen als auch praktisch-experimentell durch Vitrektomie an enukleierten Schweineaugen. Auch bei
der Vitrektomiegeschwindigkeit sind
Venturipumpen nicht schneller; bei
leerer Kassette, also zu Beginn der
Vitrektomie sind sie sogar langsamer,
weil es länger dauert, bis sich das
Vakuum aufbaut.
Während ein Vorteil von Venturi nicht
erkennbar ist, schätzt A. Gandorfer bei
der Peristaltikpumpe die Möglichkeit,
Durchflussrate und Vakuum unabhängig voneinander kontrollieren zu können. Dies ermöglicht hohe Vakuumwerte bei sehr geringem Durchfluss.
Der Fluss lässt sich dabei auf dem
kleinst möglichen Niveau einstellen,
bei dem gerade noch der Glaskörper
angesaugt wird. Die hierdurch gegebene exzellente Kontrollierbarkeit
der Gewebeaspiration ermöglicht ein
traktionsarmes bis traktionsfreies Arbeiten. Dies ist besonders bei Arbeiten in Netzhautnähe (Ausschneiden
der Glaskörperbasis, shaving) bzw.
bei abgehobener mobiler Netzhaut
von Vorteil. Das abgestufte Arbeiten
wird bei der Peristaltikpumpe auch
dadurch erleichtert, dass man den
ganzen Fußpedalbereich zur Steuerung des Flusses zur Verfügung hat.
Als weiteren Vorteil sieht A. Gandorfer die akustische Rückkopplung,
die man bei der Peristaltikpumpe hat
(„kann den Glaskörper hören“).
OPHTHALMO-CHIRURGIE-Sonderveröffentlichung
in Zusammenarbeit mit Hoya Surgical Optics GmbH,
Frankfurt D; Mediconsult AG, Roggwil CH; Oertli
Instrumente AG, Berneck CH
Unter Ophthalmochirurgen gilt es
weithin als gesichert, dass Multifokallinsen bei der Netzhaut- und Glaskörperchirurgie Probleme bereiten.
Nachdem die Kataraktchirurgie sich
von einem rein visuell rehabilitierenden Eingriff zu einem auch refraktiv
anspruchsvollen Eingriff entwickelt
hat, gewinnt diese Frage an Bedeutung. Aktuelle Statistiken weisen einen Anteil von 2,5–6,0 % multifokaler
Implantate bei Kataraktoperationen
aus, so dass zukünftig mit einer steigenden Zahl Patienten zu rechnen ist,
die mit einer MIOL versorgt wurden.
Wie A. Augustin (Karlsruhe) betonte,
handelt es sich bei der Überzeugung,
diese Patienten würden bei der vitreoretinalen Versorgung große Probleme
bereiten aber um „Wissen“, das ganz
überwiegend anekdotenhaften Charakter hat.
Prinzipiell lassen sich nach Ansicht
von A. Augustin die möglichen Probleme solchen Faktoren zuordnen, die
Diagnostik und Operation erschweren
(Relevanz für den Operateur) und solchen, die die Sehqualität beeinträchtigen (Relevanz für den Patienten).
Diagnostisch wird präoperativ ganz
überwiegend die indirekte Ophthalmoskopie eingesetzt. Hierfür konnten
umfangreiche Simulationen mit dem
Zemax®-Programm zeigen, dass die
Qualität der indirekten Ophthalmoskopie durch MIOL praktisch nicht
beeinflusst wird. Zemax ist eine weltweit eingesetzte Software, die optische Systeme entwirft und visualisiert
und somit die Arbeit von Ingenieuren
und Designern im optischen Bereich
unterstützt, etwa beim Entwurf von
Linsen, Beleuchtungen oder LaserProjektionen. Offensichtlich filtern
unser Auge und Gehirn die meisten
optischen Fehler durch MIOL heraus,
so dass sich bei der präoperativen Dia­
gnostik mittels indirekter Ophthalmoskopie bei der MIOL keine speziellen
Probleme ergeben.
Anders ist es intraoperativ. Hier hängen
die Schwierigkeiten vom eingesetzten
optischen System ab. Bei Verwendung
des BIOM (Binokulares Indirektes
Ophthalmomikroskop), welches mit einem virtuellen Bild arbeitet und der indirekten Ophthalmoskopie ähnelt, gibt
es keine Probleme. Anders ist es bei der
Arbeit mit dem Kontaktglas. Hier können bei nicht ganz zentralem Durchblick Probleme entstehen. Man verliert
an Tiefenschärfe und muss mit optischen Sprüngen (prismatischer Effekt)
rechnen, was beim Peeling Probleme
bereiten kann. Man sollte daher versuchen, außerhalb der optischen Zone der
MIOL zu arbeiten. Dies gilt insbesondere auch für Arbeiten in der Peripherie
(z. B. Laserung einer Buckel­kante).
Aus Patientensicht relevant ist, dass
Netzhaut-Glaskörperchirurgie zu diskreten Verschiebungen, sowohl axial
als auch dezentral, der IOL führen kann
(z. B. beim Flüssigkeits-Gas-Aus­
tausch). Während geringe Verschiebungen bei monofokalen Implantaten
für den Patienten keine funktionelle
Relevanz besitzen, können sie bei
MIOL zu Sehstörungen (z. B. Verlust
beim Kontrastsehen) führen. Insgesamt sind die Probleme durch MIOL
bei der Netzhaut-Glaskörperchirurgie
nach A. Augustin zwar beherrschbar,
bei vorbestehender vitreoretinaler Pathologie sollte jedoch auf die MIOLImplantation verzichtet werden.
Die anregende Tagung im schönen
Bodensee-Ambiente hat Appetit auf
mehr gemacht. Viele Teilnehmer an
der diesjährigen Veranstaltung bekundeten ihr Interesse daran, wieder
dabei zu sein, wenn es nächstes Jahr
erneut heißt „Come and See“.
Herausgeber: KIM – Kommunikation in der Medizin
Autor: Dr. med. Thomas Schneider
Projektleitung: Dr. med. S. Kaden
Dr. R. Kaden Verlag GmbH & Co. KG
Maaßstraße 32/1
69123 Heidelberg
Netzhautchirurgie bei Multifokallinsen: Mythen und Fakten