Vor und nach der Schilddrüsen-Operation

18.05.2017
Warum dieses Thema?
Vor und nach
der
Schilddrüsen-Operation
Schilddrüsen-Update 2017
Presseclub Nürnberg
26.04.2017
Mathias Beyer
Praxis für Endokrinologie
Nürnberg
• Zunehmend weniger Strumen und Knoten bei
Kindern und jungen Erwachsenen seit Beginn
einer verbesserten Jodversorgung
• Zunehmende Ausrüstung der Kollegen mit
Schallgeräten, die auch Kleinstknoten zeigen
• 2008 noch 120.000 SD-Operationen jährlich (1)
• 2013 nur noch 80.000 – 90.000 /Jahr ? (2)
(1) Statistisches Bundesamt 2010 Fachserie 12 (7/2)
(2) https://www.aerzteblatt.de/archiv/150737/Versorgung-bei-Schilddruesenknoten (2013)
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Was bewegt uns in diesem
Zusammenhang?
Gründe für eine Schilddrüsenoperation
• Knoten mit Verdacht auf ein Malignom
• Vor der OP
– Ultraschallkriterien eines kalten Knotens
– Punktionsbefund unsicher oder potentiell maligne
– Schnelles Wachstum subjektiv oder objektiv
– Soll man operieren oder zuwarten?
– Malignitätskriterien
– „Vorbereitung“ zur chirurgischen Intervention
– Welches Labor? Calcitonin? PTH ? Vitamin D?
– Muss die Schilddrüse komplett operiert werden?
• Knotenstruma mit mechanischer Behinderung
– Atmung, Schluckvorgang, Kopfdrehung
– Große „punktionsrefraktäre“ Cysten
• Morbus Basedow mit
• Nach der OP
– Rezidivierender Hyperthyreose
– Sehr großer Schilddrüse
– Augenbeteiligung
–
–
–
–
• Selten: jodinduzierte Hyperthyreose (als Notfall)
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Häufigkeit von Schilddrüsenknoten
Initialdosis, wann kontrollieren?
Hypoparathyreoidismus ggf. behandeln
T4 (und/oder T3) geben?
Probleme bei der L-Thyroxin-Einnahme?
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Algorithmus der Knotendiagnostik
• Daten nicht mehr ganz frisch…
• Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms
(Reiners C et al. Onkologe 2005(1): 11-19)
– 3/100.000 Männer
– 6/100.000 Frauen
Quelle: Reiners C et al, Thyroid 2004: 926 – 932)
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Sonographische Malignitätskriterien?
• Echoarm im Ultraschall („dunkler“)
• Unscharfe Randbegrenzung
• Erhöhte Anzahl von Gefäßen
im Knoten (Dopplersonographie)
• Punktion: unklarer oder verdächtiger Zellbefund
• Knoten ist „tiefer als breit“
• Unter Beobachtung: Wachstumstendenz
• Erhöhte Konsistenz oder Derbheit des Knotens
bei der Elastographie
Sonographische Malignitätskritereien nach der
ATA-Guideline 2015
Haugen BR et al, Thyroid 26(1) 2016
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TIRADS-Kriterien seit ca 2010
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ATA Guidelines 2015
Haugen BR et al, Thyroid 26(1) 2016
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ETA 2010
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Hyperfunktionelle Knoten mit normalem TSH
TSH
1,2 µU/ml
TSH
0,6 µU/ml
TSH
0,9 µU/ml
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Brauchen wir Szintigraphien?
Brauchen wir Szintigraphien?
• Punktion von (echoarmen und gefäßreichen)
Knoten, deren Aktivität nicht bekannt ist
• Komplikationsrate der Punktion liegt nicht bei 0 %
• Punktionsbefunde von hyperfunktionellen Knoten
ergeben manchmal „etwas verdächtige“ Zellen
• Operation eines solitären heißen Knotens ohne
vorherige Aufklärung des Patienten über die
Alternative einer Radiojodtherapie ist juristisch
schwierig
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Wünschenswerte Regeln zur
Anwendung der Szintigraphie
• Nach dem Ultraschall zur Frage der
Funktionalität von sonographisch darstellbaren
Knoten
• Nur bei zu erwartender Mehrinformation, nicht
als jährliche Routinemaßnahme
• Bei entsprechend gelegenen Knoten vorherige
Suppression durch L-Thyroxin
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Cave: Subakute Thyreoiditis
•
•
•
•
Subakute Thyreoiditis
Schmerzen, Fieber, Krankheitsgefühl
Derbe unscharf begrenzte SD-“Knoten“
Rascher Rückgang durch Steroide
Normalerweise keine Operationsindikation
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Durch Cortison behandelbar
Wenn die Würfel gefallen sind
• Labor
• Planung des OP-Umfangs
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Labor
Labor
• Nebenschilddrüsenfunktion klären
• Spätestens vor der Operation Messung des TSH
und der Schilddrüsenhormone
• Damit Nachweis eines intakten
Regelkreises
• Schilddrüsenspezifische Antikörper?
– Calcium/Phosphat als Minimum
– PTH und Calcium besser
• Falls PTH und Calcium nicht eindeutig normal,
weitere Diagnostik, notfalls OP verschieben
• Endokrinologische Fragestellung…
Hypophyse
TSH
Schilddrüse
T3
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T4
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Labor
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Calciumaufnahme aus dem Darm
• Kann ein Vitamin D-Mangel eine postoperative
Hypokalzämie verstärken?
• Vitamin D präoperativ substituieren?
• Was passiert bei sehr niedrigem Vitamin D und
einem (passageren) postoperativem
Parathormon-Abfall?
UV-Licht
PTH
166 Patienten mit totaler TX, eingeteilt in 3
Vitamin D-Bereiche. Signifikant bessere
postoperative Ca-Werte bei höherem
präoperativem Vitamin D
Bildung einer Vit DVorstufe in der Haut
- Kirkby-Bott et al, World J Surg 35(2): 324 – 330 (2011
- Dralle H, Chirurg 83(1): 71 (2012)
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Bildung des „aktiven“
Vitamin D in der Niere
Calciumaufnahme aus
dem Darm
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Labor
Umfang der Operation
• Bei Knoten Calcitonin messen z.A..
eines Medullären Carcinoms
• Stichwort „seitengetrennte Indikation“
• Einseitiger Knoten
(u. a. Jambon et al, JCEM 96(1) 2011: 75 – 81)
– falls hoch, d. h. > 10 pg/ml: Zweitmessung
– Stimulationstest mittlerweile schwierig, da kein
Pentagastrin mehr vorhanden
– Calcium-Infusionstest ist umstritten, da nicht gut
evaluiert
– Benachrichtigung der Chirurgie
und Beratung des weiteren Vorgehens
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– einseitige Thyreoidektomie mit Schnellschnitt
– bei malignem Schnellschnittresultat Gegenseite
nachresezieren
– ggf. nach endgültiger Histologie Zweit-Operation
• Beidseitige Knoten
– bds. Thyreoidektomie
– evtl. oberen Pol der „unproblematischeren“ Seite
belassen?
– Keine Zweitoperation im bereits operierten Terrain!
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Beispiel für einen „einseitigen“ Knoten
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Fazit „Vor der OP“
•
•
•
•
Nicht jeder kalte Knoten muss operiert werden
Keine „Subakute Thyreoiditis“ operieren
Operationsausmaß?
Präoperativ klären:
– Calcitonin
– Nebenschilddrüsenfunktion
– Vitamin D-Mangel beseitigen
• Wünschenswert ist
– eine gute Absprache mit den Chirurgen
– praeoperativer Schall durch die Chirurgie
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Thermoablative Verfahren
bei Schilddrüsenknoten
•
•
•
•
Lasertherapie intrathyreoidal
Radiofrequenzablation
Mikrowelle
Ultraschall (High Intensity Focused US Ablation)
•
•
•
•
Bisher nur an wenigen Zentren in Deutschland
Keine Qualifikationskriterien für Anwender (US)
Keine Komplikationsdaten im Vergleich mit OP
Keine ausreichenden Langzeitstudien
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OP…
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Kurz nach der Schilddrüsen-OP
Kein gutes Beispiel (NRW 2015)
• Frisch von der SD-OP entlassener Patient 68J,
• Einzelner großer kalter Knoten
• Trotzdem bds. thyreoidektomiert (ohne
Begründung im Arztbericht)
• Postoperativ
• Eine Teilresektion der Schilddrüse erfordert
nach unserem heutigen Verständnis eine
Rezidivprophylaxe durch SD-Hormone
(L-Thyroxin…)
• Eine beidseitige OP der Schilddrüse hinterlässt
kurz- bis mittelfristig eine für den Patienten
lebensbedrohliche Situation, wenn keine
Substitution erfolgt
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– Ca++ 2,0 mmol/l, PTH 7 pg/ml (12 – 58)
– mit Muskelkrämpfen
– Kribbelparaesthesien, Pfötchenstellung der Hände
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Besser:
Kein gutes Beispiel (NRW 2015)
• Initialdosis der SD-Hormone bereits bei der
Entlassung organisieren (mindestens 75 µg LThyroxin/Tag, meist 100 µg)
• Sicherstellen, dass die Schilddrüsenhormondosis
durch Hausarzt oder einweisenden Arzt kontrolliert
wird
• Sonographie und SD-Labor ca. 6 Wo postop.,
weitere Kontrollen ½ und 1 Jahr
• Maßgabe des Krankenhauses im
Entlassungsbericht:
– 4 x 1 Ca Tbl (ohne Dosisangabe)
– 1 x 1 AT10 (Perle)
– Kein L-Thyroxin vorgesehen bis zum erneuten
Szintigramm in 3 – 4 Wochen… (bei Z. n. bds.
Thyreoidektomie!)
• Patient geht es schlecht (kein Wunder)
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Bei Hypocalcämie bzw. niedrigem PTH
• Calciumreiche Ernährung (u. a. Mineralwasser,
Milchprodukte
• Calcium und Calcitriol als Medikation, da
„normales“ Vitamin D ohne PTH nicht in die aktive
Form umgewandelt werden kann
• Trotzdem Vit D-Spiegel im Normbereich halten (für
die evtl. PTH-Restproduktion)
• PTH und –Analogongaben noch nicht praxisreif
• Endokrinologen fragen…
Siggelkow et al, Endokrinol Inf Sonderheft 2017, 11 – 14)
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Resorption von L-Thyroxin
• Morgens vor dem Frühstück (ca. 30 min) bei den
meisten Menschen etwa 80 – 85 %, sofern ein
ausreichend saures Milieu im Magen vorliegt
• Abends vor dem Zubettgehen in etwa gleiche
Resorptionsquote
• Geht nach dem Frühstück auf ca. 60 % zurück
• Kann 2 – 4 h nach der Einnahme in einer
„Resorptionswelle“ evtl. erhöht als FT4
gemessen werden.
Rajput R et al , J Thyroid Res 2011 (epub 2011 Jul 14)
Geer M el al, Am J Health Syst Pharm, ;72(5):373-377 (2015)
Schäffler, Dt. Ärzteblatt 107(47), 827 – 834 (2010)
Rubin et al, J Clin Endocrinol Metab 101: 2742 – 2750 (2016)
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Erhöhter L-Thyroxin-Bedarf durch…
Apotheken-Umschau 2016
• „Tabletten nicht teilen“
• „…niemals vergessene Dosis am nächsten Tag
zusätzlich einnehmen“
• „kein Calciumpräparat“
• „kein Eisen“
• „keine Sojaprodukte“
http://www.apotheken-umschau.de/Schilddruese/Schilddruesen-Medikamente-richtig-einnehmen-526553.html
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Quelle: Schäffler J, Dt. Ärzteblatt 107 (46) 2010: 827 - 833
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T4 als „Grundsubstanz“
• Prinzipiell nach wie vor L-Thyroxin (T4) als
„Normalfall“
• Die Schilddrüse stellt täglich nur etwa 10 µg T3
in Eigenproduktion her
• In den hormonabhängigen Geweben wird durch
die 5‘-Dejodinase ein Jodatom abgespalten
• Dadurch entsteht T3 mit einer gewissen
Bedarfsanpassung (z. B. weniger bei
konsumierenden Erkrankungen oder
Nahrungsmangel)
Letztendlich zeigen die
Laborwertkontrollen, ob die
gegebene L-Thyroxin-Dosis unter
den vom Patienten durchgeführten
Einnahmemodalitäten ausreicht.
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Zusätzliche T3-Gabe?
• Hat in praktisch keiner Studie zur Verbesserung
von Gewichtsverhalten und Befindlichkeit geführt
Hypophyse
–
–
TSH
• Entkoppelt bzw. überbrückt körpereigene
Regulationsmechanismen
• Führt aber manchmal ohne erkennbaren Grund zu
einem deutlichen Wohlbefinden von vorher nicht
zufriedenen Patienten (z. B. 10 µg T3 zusätzlich)
• Gehört derzeit nicht in das Standard-Repertoire
der Nachbetreuung von SD-Operierten
Schilddrüse
T4
T3
(Ma et al, Nucl Med Commun. 2009 Aug;30(8):586-593)
(Joffe et al, Psychosomatics 2007 meta analysis)
5‘-Dejodinase
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Laborwerte postoperativ
Alles schlimmer als früher?
• TSH-Werte wurden früher supprimiert zur
„Rezidivprophylaxe“
• Führt zur Risikoerhöhung bez.
Hrzrhythmusstörungen und Osteoporose
• TSH sollte im mittleren Normbereich liegen
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• Ist durch die Zielvorgaben des TSH mehr
Aufwand zur Einstellung von SD-Patienten
erforderlich?
• Bei wie vielen Patienten kommt man nicht mehr
problemlos mit 25er-Schritten das Ziel
erreichen?
• Abhängigkeit von der Restgröße der
Schilddrüse?
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Eigene Daten (2008)
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Ergebnis
• Je kleiner der SD-Rest, desto stärker die TSHSchwankungen
• (in Abhängigkeit von der „Bandbreite“ des
gewünschten Bereichs)
• Nebenbefund aus einem größeren Kollektiv (n =
500): Rezidivknoten nach 8 – 10 Jahren erst ab
einem Restvolumen von 6 ml SD-Gewebe
Unveröffentliche Daten aus der Praxis für Endokrinologie Nürnberg
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„Nach der OP“
Noch mehr „Nach der OP“
• Postoperativ SD-Hormone (L-Thyroxin) initial
verordnen
• „Warten auf die Histologie“ kann zu
Versorgungslücke führen
• Nackenschmerzen ggf. durch Lymphdrainagen
behandeln
• Stimmbandprobleme frühzeitig durch
Logopäden mitbetreuen lassen
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• Hypoparathyreoidismus mit aktivem Vitamin D
(Calcitriol®, Rocaltrol®, Doss® …) behandeln
unter engmaschigen Calcium-Kontrollen
• Eine vernünftig durchgeführte Operation
erfordert kein postoperatives Szintigramm
• Bei gutartiger Histologie Schilddrüsenhormone
nicht TSH-suppressiv dosieren, TSH im mittleren
Normbereich
• 1x/Jahr Sonographie und Labor
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Herzlichen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit!
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