spezielle strahlentherapie maligner tumoren teil 5 radiation therapy
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SPEZIELLE STRAHLENTHERAPIE MALIGNER TUMOREN TEIL 5 RADIATION THERAPY OF MALIGNANT TUMOURS PART 5 VON • BY H.BDNEMANN • H. FROMMHOLD- H.-P. HEILMANN H.RÖSLER • P.VERAGUTH • E. WALTHER C. WIELAND REDIGIERT VON • EDITED BY H.-P. HEILMANN HAMBURG MIT 116 ABBILDUNGEN (140 EINZELDARSTELLUNGEN) WITH 116 FIGURES (140 SEPARATE ILLUSTRATIONS) SPRINGER-VERLAG BERLIN • HEIDELBERG • NEW YORK • TOKYO 1984 Inhaltsverzeichnis - Contents Die Strahlentherapie der Struma maligna. Von H. RÖSLER und E. WALTHER 1 A. Historischer Überblick B. Die normale Schilddrüse I. Embryonalentwicklung II. Anatomie 1. Anatomie 2. Histologie III. Physiologie 1. Follikelzellen 2. C-Zellen 1 2 2 3 3 4 4 4 5 C. Pathophysiologie der Struma maligna I. Follikelzellen 1. Veränderungen im Jodstoffwechsel 2. TSH-Abhängigkeit II. C-Zellen III. Tumormarker 5 5 5 6 7 7 D. Ätiologie I. Initiation II. Promotion -. 8 8 9 E. Epidemiologie 10 F. Histologische Klassifikation der Schilddrüsentumoren I. Maligne epitheliale Tumoren 1. Follikuläres Karzinom 2. Papilläres Karzinom 3. Plattenepithelkarzinom 4. Undifferenziertes (anaplastisches) Karzinom 5. Medulläres Karzinom II. Nicht-epitheliale maligne Tumoren III. Verschiedene Tumoren IV. Sekundäre Tumoren V. Unklassifizierbare Tumoren VI. Tumor-ähnliche Veränderungen 11 12 12 12 13 13 14 14 14 14 14 15 X Inhaltsverzeichnis - Contents G. Stadieneinteilung 15 H. Klinik der malignen Schilddrüsen-Tumoren I. Allgemeine Gesichtspunkte 1. Morphologische versus funktionelle Entdifferenzierung . 2. Tumor-Transformation 3. Spezielle Risikofaktoren a) Lebensalter b) Geographische Faktoren c) Status nach Strumektomie d) Schwangerschaft II. Das funktioneil differenzierte Karzinom 1. Follikuläres Karzinom 2. Papilläres Karzinom 3. Sonderformen a) Das okkulte Schilddrüsen-Karzinom b) Heterogene Lokalisation des differenzierten Schilddrüsen-Karzinoms III. Das funktioneil undifferenzierte Karzinom 1. Das Hürthlezell- und hellzellige Karzinom a) Hürthlezell-Karzinom b) Hellzelliges Karzinom 2. Das anaplastische Karzinom IV. Das melulläre Schilddrüsen-Karzinom V. Andere maligne Schilddrüsen-Tumoren 1. Sarkome 2. Karzinosarkome 3. Das maligne Hämangioendotheliom 4. Primäres malignes Lymphom 5. Teratome VI. Metastasen anderer Tumoren 19 19 20 20 21 21 21 22 22 22 22 24 28 28 30 31 31 31 32 32 34 35 35 36 36 36 36 37 J. Prinzipien der Diagnostik I. Erfassung einer Struma maligna II. Präoperative zusätzliche Untersuchungen III. Postoperative Untersuchungen IV. Besondere Situationen 1. Struma maligna und Hyperthyreose 2. Struma maligna und Schwangerschaft 37 37 38 39 40 40 40 . . K. Grundzüge der Behandlung I. Operation II. Radiojodtherapie III. Chemotherapie 41 41 43 46 L. Perkutane Strahlentherapie I. Wirksamkeit (Strahlensensibilität) II. Indikationen zur perkutanen Strahlentherapie beim differenzierten Karzinom 1. Loko-regional 2. Fernmetastasen III. Indikationen zur perkutanen Strahlentherapie beim undifferenzierten Tumor 1. Loko-regional 2. Fernmetastasen 46 46 47 47 48 48 48 49 Inhaltsverzeichnis - Contents XI IV. Durchführung der perkutanen Strahlentherapie 1. Allgemeine Bemerkungen 2. Bestrahlungsmethoden mit kurativer Zielsetzung a) Keilfilterplan, Dosisverteilung (Primärtumor und regionäres Lymphabflußgebiet) für Telekobalt und 4-MeV-Linearbeschleuniger b) Kreuzfeuer-Plan, Dosisverteilung (Primärtumor und regionäres Lymphabflußgebiet) für Telekobalt und Linearbeschleuniger (4-MeV und8-MeV) c) Elektronen-Pendelbestrahlung, Dosisverteilung (Primärtumor und regionäres Lymphabflußgebiet) 3. Palliativbestrahlung a) Primärtumor b) Metastasen V. Ergebnisse VI. Radiogene Komplikationen 1. Frühreaktionen a) Haut b) Larynx, Trachea und Ösophagus 2. Spätreaktionen a) Obere Luftwege b) Herz und große Gefäße c) Medulla spinalis d) Plexus brachialis . e) Andere Spätreaktionen VII. Zukünftige Entwicklung in der Behandlung der Struma maligna 49 49 51 51 57 63 63 63 63 65 69 69 69 69 69 70 70 70 72 72 72 Literatur 74 Strahlentherapie der Nasopharynxtumoren. Von H. FROMMHOLD 89 A. B. C. D. 89 90 91 92 92 94 95 96 Morbiditäten und Inzidenzen des Nasopharynxmalignoms Ätiologische Faktoren des Nasopharynxkarzinoms Altersgipfel und Geschlechtsverhältnis der Nasopharynxmälignome Topographisch-anatomische Grundlagen I. Nasopharynx II. Para- und Retropharyngeum III. Gefäß- und Nervenversorgung des Nasopharynx IV. Lymphabflußwege des Nasopharynx E. Ausbreitungswege der Nasopharynxmälignome und allgemeine klinische Symptomatik I. Ausbreitung des Tumors in den Nasopharynx 1. Nasale Symptome 2. Otologische Symptome 3. Neuro-ophthalmologische Symptome II. Ausbreitung des Tumors in das Parapharyngeum III. Ausbreitung des Tumors in das Retropharyngeum F. Lymphogene Metastasierung der Nasopharynxmälignome G. Hämatogene Metastasierung der Nasopharynxmälignome 97 97 99 100 100 100 101 . 103 103 XII H. J. K. L. Inhaltsverzeichnis - Contents Zweitkarzinome beim Nasopharynxtumor 104 Histologie der Nasopharynxmälignome 104 Diagnose und Diagnoseverzögerung 106 Quantifizierung des Merkmals Tumorausdehnung und Bedeutung des klinischen Staging der Nasopharynxtumoren 108 I. TNM-System 109 1. TNM-Kategorien 109 2. Ausbreitung des Primär tumor s 109 3. Stadieneinteilung 109 II. Lokalisation der Nasenrachentumoren HO 1. Tumorursprung 110 2. Dokumentation des Tumorsitzes und der Tumorausbreitung 110 M. Therapie der Nasopharynxmälignome 111 I. Strahlentherapie des Primärtumors 113 1. Feldgrenzen 113 2. Feldanordnung 115 3. Strahlenqualität 116 4. Strahlendosis 116 5. Vergleichende Diskussion gebräuchlicher Bestrahlungspläne 116 a) Kontralaterale Stehfelder mit Telekobalt mit und ohne Keilfilter . .118 b) Mehrfeldertechniken mittels Telekobalt unter Verwendung ventraler, infraorbitaler Gesichtsfelder 122 c) Bewegungsbestrahlungen mit Telekobalt . 123 d) Bestrahlungspläne bei Verwendung ultraharter Bremsstrahlung . . . 123 II. Strahlentherapie der zervikalen Lymphabflußwege 126 1. Feldgrenzen und Feldanordnung 127 2. Strahlenqualität und Strahlendosis 129 N. Betrachtungen zur Standardnominaldosis bei der Strahlenbehandlung von Nasopharynxmalignomen I. Gefährdete Organe 1. Haut 2. Mundschleimhaut 3. Knochen und Zähne 4. Ohren 5. Augen 6. Parotis 7. Kiefergelenk 8. Schilddrüse 9. Hirn und Hirnanhang O. Behandlungsergebnisse und Prognose bei der Strahlentherapie von Nasopharynxmalignomen P. Behandlungserfolge - Vergleich mit Literaturangaben I. Prognostische Faktoren 1. Histologie 2. Tumorgröße 3. Lymphknotenbefall 4. Alter und Geschlecht Q. Rezidive 129 130 130 130 130 .131 131 131 131 131 132 132 133 136 136 136 136 . 136 137 Inhaltsverzeichnis - Contents XIII I. Lokalrezidive II. Lymphknotenrezidive 137 137 R. Kombinationsbehandlungen mit verschiedenen Zytostatika und ionisierenden Strahlen . . . . 138 Literatur 138 Tumoren des Mesopharynx. Von P.C. VERAGUTH 145 A. B. C. D. Einführung Anatomie und Stadieneinteilung Ätiologie, Epidemiologie Pathologie I. Makroskopischer Aspekt II. Histologischer Bau der Mesopharynxtumoren III. Präkanzerosen IV. Differentialdiagnose der Mesopharynxtumoren 145 146 152 154 154 156 158 159 E. Klinik der Mesopharynxtumoren I. Klinische Frühzeichen II. Klinische Spätzeichen III. Anamnesendauer, spontaner Verlauf IV. Zusätzliche Untersuchungsmethoden V. Allgemeinsymptome bei Mesopharynxtumoren VI. Ausbreitungswege der Mesopharynxtumoren VII. Lymphknotenmetastasen VIII. Fernmetastasen und Doppeltumoren 161 161 162 163 164 ; . . 168 168 169 174 F. Therapie der Mesopharynxtumoren I. Allgemeine Richtlinien •-, 1. Vorbereitung für die Therapie, speziell die Strahlentherapie II. Spezielle Strahlentherapie 1. Tonsillenloge und Gaumenbögen ( = laterale Mesopharynxwand) a) Tonsillenkarzinome b) Die Behandlung seltener Tonsillentumoren c) Tumoren des Sulcus amygdalo-glossus 2. Weicher Gaumen, Uvula ( = Dach des Mesopharynx) a) Plattenepithelkarzinome b) Andere Tumoren, insbesondere glanduläre Karzinome 3. Zungengrund, Valleculae, Vorderfläche der Epiglottis ( = vordere Wandung oder Boden des Mesopharynx) a) Plattenepithelkarzinome b) Andere Tumoren 4. Seiten- und Hinterwand des Mesopharynx a) Alleinige Strahlentherapie b) Kombinierte radiotherapeutisch-chirurgische Therapie c) Resultate 5. Ausgedehnte Mesopharynxtumoren a) Alleinige strahlentherapeutische Behandlung b) Kombinierte Behandlung c) Resultate . . . 174 174 175 176 176 176 189 192 194 195 199 200 200 209 212 212 212 214 214 214 . 215 216 XIV Inhaltsverzeichnis - Contents 6. Maligne Lymphome des Mesopharynx a) Alleinige Strahlentherapie b) Kombinierte Therapie c) Resultate 7. Parapharyngeale Tumoren III. Chemotherapeutische Behandlung der Mesopharynxtumoren IV. Behandlung der Rezidivtumoren V. Therapie der Lymphknotenstationen bei Mesopharynxtumoren 217 217 219 221 221 224 228 231 G. Bestrahlungsfolgen, Spätkomplikationen I. Frühreaktionen II. Spätkomplikationen 1. Fibrosklerose 2. Spätveränderungen der Zähne 3. Haut- und Weichteilnekrosen 4. Radioosteonekrose 5. Neurologische Störungen 6. Radiogene (postradiotherapeutische) Tumoren H. Heutige Problematik bei der Behandlung der Mesopharynxtumoren 234 234 236 236 236 237 237 238 239 240 Literatur 241 Tumoren des Hypopharynx. Von C. WIELAND 253 A. Anatomie des Hypopharynx B. Sitz und Histologie der Hypopharynxtumoren I. Tumortopographische Einteilung des Hypopharynx II. Histologie 253 253 253 256 C. Klinik, Diagnostik, Tumorwachstum und Stadien I. Häufigkeit, Alters- und Geschlechtsverteilung, Symptomatologie 1. Häufigkeit 2. Alters- und Geschlechtsverteilung 3. Symptomatologie II. Diagnostik III. Tumorwachstum und Stadien 1. Regionale Verteilung 2. Wachstum und Metastasierung 3. Stadieneinteilung 257 257 257 258 258 . 259 259 259 260 262 D. Therapie 265 I. Chirurgie allein und in Kombination mit Strahlentherapie 266 1. Vorbestrahlung : . . . 267 2. Postoperative Bestrahlung 268 II. Strahlentherapie 268 1. Bestrahlungsrhythmen 269 2. Bestrahlungstechnik (Wahl der Strahlenart und Bestrahlungsplanung) . . 270 a) Wahl der Strahlenart 270 b) Bestrahlungsplanung 270 3. Strahlenbehandlung in Kombination mit Hyperthermie . 274 4. Strahlenbehandlung unter Sauerstoff 276 Inhaltsverzeichnis - Contents XV III. Chemotherapie und Strahlentherapie. Kombination von Chemotherapie, Chirurgie und Strahlentherapie 1. Kombination mit kurativer Zielsetzung 2. Teilsynchronisation 3. Strahlensensitizer (Misonidazol) 4. Chemotherapie adjuvant und palliativ IV. Immuntherapie E. Nebenwirkungen der Strahlentherapie F. Behandlungsergebnisse und Prognose --> Literatur 279 279 282 283 284 286 287 288 290 Tumoren der Atmungsorgane (Trachea, Bronchien, Lunge). Von H. BÜNEMANN und H.-P. HEILMANN 299 Tumoren der Trachea A. Vorkommen, Pathologie, Klinik, Diagnostik B. Therapie I. Chirurgie II. Chemotherapie III. Strahlentherapie 1. Methodik 2. Postoperative Strahlentherapie 3. Primäre Strahlentherapie 4. Nebenwirkungen der Strahlentherapie 299 300 300 300 300 300 301 301 302 Tumoren der Bronchien und der Lunge A. Historisches B. Epidemiologie I. Inzidenz II. Schadstoffeinfluß und prädisponierende Faktoren III. Risikogruppen C. Lokalisation der Lungentumoren D. Ausbreitung der Lungentumoren I. Lymphogene Ausbreitung II. Hämatogene Ausbreitung E. Wachstumsgeschwindigkeit F. Zweittumoren G. Histologie der Lungentumoren I. Klassifizierung II. Häufigkeit der einzelnen Tumortypen am Gesamtkrankengut III. Eigenschaften der einzelnen Tumorgruppen H. Stadieneinteilung der Lungentumoren I. Das TNM-System 1. Einteilungsschema des TNM-Systems 2. Bildung von Stadiengruppen II. Klassifizierung nach Allgemeinzustand des Patienten 302 303 303 303 305 • . 305 306 307 308 309 310 310 311 313 314 315 316 316 . 317 319 XVI Inhaltsverzeichnis - Contents III. IV. V. VI. Feinstein-Schema Klassifizierung des kleinzellig anaplastischen Karzinoms Zuverlässigkeit der klinischen Stadieneinteilung Häufigkeit der einzelnen Tumorstadien am Gesamtkrankengut 319 319 320 321 J. Prognose des Bronchus-Karzinoms I. Prognose des Gesamtkrankengutes II. Prognose der unbehandelten Patienten . III. Prognose des behandelten Bronchus-Karzinoms . -. b 1. Inoperable Patienten 2. Prognostisch relevante Faktoren beim kleinzelligen Karzinom IV. Spätprognose des Bronchus-Karzinoms 322 322 323 324 324 325 326 K. Symptomatologie der Lungentumoren I. Paraneoplastische Syndrome II. Anamnesedauer bis zur Diagnosestellung 326 327 327 L. Maßnahmen und Nutzen der Früherkennung (Screening) M. Diagnostik der Lungentumoren I. Röntgenuntersuchung II. Bronchoskopie III. Mediastinoskopie IV. Skalenus-Biopsie V. Transthorakale Feinnadel-Biopsie VI. Lungenfunktionsuntersuchungen VII. Zytologie VIII. Lungen-Szintigraphie IX. Laboruntersuchungen X. Sonstige Untersuchungen N. Therapie der Lungentumoren I. Chirurgische Behandlung der Lungentumoren t 1. Kurative und palliative Tumorchirurgie 2. Indikationen und Kontraindikationen zur kurativen Operation . 3. Operationsindikation beim kleinzelligen Karzinom 4. Operationstechniken a) Pneumektomie b) Lobektomie c) Segmentresektion d) Resektionsverfahren bei semimalignen Tumoren 5. Komplikationen 6. Behandlungsergebnisse der chirurgischen Bronchus-KarzinomBehandlung a) Überlebensraten b) Tumorrezidive nach Operation ; . c) Einfluß des Lebensalters auf die Behandlungsergebnisse d) Adjuvante Maßnahmen II. Strahlentherapie der Bronchus-Karzinome 1. Historisches 2. Tumorwirksamkeit der Strahlenbehandlung a) Indikation zur Strahlentherapie des Bronchus-Karzinoms b) Indikation der Strahlenbehandlung mir kurativer Zielsetzung . c) Indikation zur Strahlenbehandlung des kleinzelligen Karzinoms 329 330 330 331 331 332 332 . 332 332 333 333 334 334 335 335 . . . 336 336 337 337 338 338 338 338 339 339 . . . 339 340 340 340 340 341 341 . . . 341 . . . 345 Inhaltsverzeichnis - Contents d) Indikation zur Strahlentherapie sonstiger Tumoren der Bronchien und der Lunge e) Voraussetzungen zur Indikationsstellung f) Indikation mit aufgeschobener Zielsetzung 3. Vorbereitungen und Begleitbehandlungen 4. Technische Möglichkeiten der Strahlentherapie a) Perkutane Strahlentherapie. Strahlenqualität und Geräte b) Intrakavitäre und interstitielle Applikation radioaktiver Isotope . . . 5. Zielvolumen a) Nicht kleinzellige Karzinome b) Kleinzellige anaplastische Karzinome 6. Dosis -J a) Kurative Dosis bei kleinzelligen Bronchus-Karzinomen b) Kurative Dosis bei nicht kleinzelligen Karzinomen (PlattenepithelKarzinom, Adeno-Karzinom, großzellig-anaplastisches-Karzinom) . . c) Dosis für Tumoren nicht epithelialen Ursprungs 7. Fraktionierung der Strahlendosis a) Fraktionierung bei durchgehender Serie b) Split-Course-Technik 8. Präoperative Bestrahlung a) Präoperative Bestrahlung als Routinemaßnahme b) Vorbestrahlung bei marginal (fraglich) operablen Fällen c) Vorbestrahlung bei Inoperabilität wegen eingeschränkter kardiopulmonaler Reserven d) Nebenwirkungen der präoperativen Bestrahlung 9. Postoperative Strahlenbehandlung des Bronchus-Karzinoms a) Postoperative Strahlenbehandlung als adjuvante Maßnahme . . . . b) Die postoperative Bestrahlung als Teil einer operativradiotherapeutischen Kombinationsbehandlung c) Methodik der postoperativen Strahlenbehandlung . d) Nebenwirkungen der postoperativen Bestrahlung 10. Strahlentherapie in Kombination mit Chemotherapie a) Nicht kleinzellige Bronchus-Karzinome b) Chemotherapie und Strahlenbehandlung beim kleinzelligen BronchusKarzinom 11. Immuntherapie in Kombination mit der Strahlenbehandlung a) Adjuvante BCG-Behandlung b) Adjuvante Therapie mit Levamisol c) Sonstige immuntherapeutische Methoden 12. Hyperalimentation in Kombination mit der Strahlentherapie 13. Adjuvante Behandlung mit Antikoagulantien 14. Radiosensitizer a) Bestrahlung in hyperbarem Sauerstoff b) Bestrahlung unter Sauerstoffbeatmung c) Strahlensensibilisierung durch Nitroimidazol-Derivate d) Sonstige potentielle Radiosensitizer 15. Hyperthermie und Strahlenbehandlung 16. Palliative Strahlenbehandlung beim Bronchus-Karzinom a) Palliative Bestrahlung bei unstillbarem Husten . b) Palliative Strahlenbehandlung bei tumorbedingter Dyspnoe XVII 353 354 355 355 356 356 361 363 364 365 367 368 371 379 379 379 382 383 384 386 387 387 388 388 392 393 394 395 395 398 402 403 404 404 405 405 406 406 406 407 407 408 408 409 410 XVIII Inhaltsverzeichnis - Contents c) Hämoptoe 410 d) Obere venöse Einflußstauung, sog. Vena-cava-superior-Syndrom . .410 e) Tumorbedingte Thoraxschmerzen 412 f) Pleuraerguß 412 g) Lungenmetastasen 413 h) Lokalrezidive 413 j) Palliativbehandlung von Hirnmetastasen 413 k) Perikardmetastasen, tumorbedingter Perikarderguß 414 17. Nebenwirkungen und Risikoorgane 414 a) Nebenwirkungen bei kombinierter Therapie 418 b) Strahlentherapie und Tuberkulose 421 III. Chemotherapie des Bronchus-Karzinoms 421 1. Chemotherapie des kleinzelligen Bronchus-Karzinoms 422 2. Chemotherapie des nicht kleinzelligen Bronchus-Karzinoms 423 a) Postoperative Chemotherapie 423 b) Chemotherapie in Kombination mit der Strahlentherapie 423 c) Chemotherapie als Alternative zur Strahlentherapie 423 d) Chemotherapie bei ,,extensive-disease"-Stadium des nicht kleinzelligen Bronchus-Karzinoms 425 e) Verwendete Substanzen, Zytostatika-Kombinationen 425 f) Zusammenfassung 425 Literatur 426 Namenverzeichnis - Author Index 453 Sachverzeichnis 491 Subject Index 517
