Diabetes mellitus Vorlesung - Interdisziplinäres Stoffwechsel

Schilddrüsenerkrankungen und
Schwangerschaft
U. Plöckinger
Charité, Universitätsmedizin Berlin
Interdisziplinäres Stoffwechsel-Centrum
Endokrinologie, Diabetes und Stoffwechsel
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Berlin Juli 2015
1
SD-Physiologie während der
Schwangerschaft und Stillzeit
Plazentales Östrogen
Tyroxin-bindendes Globulin (TBG)
Gesamt Thyroxin Konzentration
freie Hormonkonzentration
(Präpartal leichter Abfall)
TSH
↑↑↑
↑↑
↑
ABER
=
.
N- ↓
Bestimmung der freien Hormone
fT3, fT4
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TSH Bestimmung
Nongravida Normal
0.4-4.0 mU/L
28% der Gravida mit TSH >+2SD
des MW würden nicht erfasst bei
Benutzung des Normalbereich
Dashe JS Obstret. Gynecol 2005
LLN 0.03 – 0.13 mU/L
1. - 3. Trimester
ULN 2.3 -3.1-3.5 mU/L
1.-2.-3. Trimester
Panesar NS Thyroid 2001
N=13600 und 132 Gemini Graviditäten, TSH >+2SD, N=342
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3
Zusammenfassung – Hormonbestimmung TSH
TSH in der Schwangerschaft veränderte Normalwerte
Trimester-spezifisch
als Indikator für Hyperthyrose
Unterer Normalwert 0.03-0.13 mU/L
(ausserhalb der Grav. TSH LLN 0.4)
Oberer Normalwert
als Indikator für Hypothyrose
1.Trimester
2.3 mU/L
2.Trimester
3.1 mU/L
3.Trimester
3.5 mU/L
(ausserhalb der Grav. TSH ULN 4.0)
Dashe JS Obstret. Gynecol 2005, Panesar NS Thyroid 2001
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SD-Physiologie während der
Schwangerschaft und Stillzeit
ßhCG
↑
↑
↓
ß-hCG (Peak 10-14 SSW)
Thyroxin synthese
TSH
subklinische/manifeste Hyperthyreose
Schwangerschaftshyperthreose
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SD-Physiologie während der
Schwangerschaft und Stillzeit
Jodbedarf ↑ (~50%)
↑
↑
↑
renale Clearance
Jodverbrauch des Feten
Verteilungsraum intravasal
Jodverarmung → SD-Volumen
↑
(10-15%)
Fetus und neugeborenes Kind f(Jodversorgung der Mutter)
Jod Prophylaxe in jeder Schwangerschaft
AUCH während Thyroxinmedikation
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SD-Physiologie während der
Schwangerschaft und Stillzeit
Plazentaler Transfer
Schilddrüsenhormone
TSH
Jod
SD-AK
(-neonatale Hyperthyreose)
gering
gering
frei
frei
.
Medikamente
Thyreostatika
ß-Blocker
Jod-Isotope
Bei mütterlicher Hypothyreose
Fötus ab 10-12 Wo ausreichende „Selbstversorgung“
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maternale SD-Funktion und Fetus
1. fetale SD→ 12 SSW
2. maternale SDH → bis 22SW (neuronale Entwicklung)
Mutter hoch normales TSH (>95. perc) → Kind niedrigeres Gesamt T4
hohe Dejodinase Aktivität → niedrige T4 Verfügbarkeit
3. maternale [fT4] ~ Nabelschnur [fT4]
Schilddrüsenfunktion der Mutter während der gesamten
Schwangerschaft bedeutsam für die Kindesentwicklung
Diagnose fetaler SD Funktionsstörungen ?
Nabelschnur [fT4] ~ Geburtsgewicht, -Länge, Hautfaltendicke
Notwendig
Evaluation fT4 während SSverlauf
+ Dejodase Aktivität unter standardisierte Jodaufnahme
Kuppens, S. M. et al. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 75, 382–387 (2011)., Weetman AP Nat Rev Endocrinol 2012 8 69
Shields, B. M et al.. J. Clin. Endocrinol. Metab. 96, E934–E938 (2011).
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SD-Physiologie während der
Schwangerschaft und Stillzeit
Stillperiode
TBG Erhöhung
TSH normal
Jodbedarf
SD-AK
3-4.Wo postpartal
4-5 Wo postpartal
erhöht
immunologische Aktivität normal
Medikamente
Thyreostatika gehen in die Milch über
Gerard David, 1490,Berlin, Staatliche Museen
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SD-Physiologie während der
Schwangerschaft und Stillzeit
Zusammenfassung
↑
N
T3, T4
fT3, fT4
am Ende der Grav. unterer Normbereich
TSH
N -↓
Jodbedarf
ßhCG
↑
↑
(-15% TSH Suppression, 5% Hyperthyreose)
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Jod-Prophylaxe
Dosierung
200µg/d, zB. Jodetten 200 µg
Indikation
Gravidität und Stillzeit
rel. Kontraindikation
Schwangerschaftshyperthyreose in der Frühschwangerschaft
postpartale Thyreoiditis mit Hyperthyreose
Kontraindikationen
latente/manifeste Hyperthyreose bei
bekannter/neu aufgetretener Autonomie
bekannte/neu aufgetretene Immunhyperthyreose
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Warum ist die Jodprophylaxe erforderlich?
Neugeborenen Hypothyreose
Sechs Wochen alter Säugling mit angeborener
Hypothyreose. Ikterus, vergrösserte Zunge und
Nabelbruch
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SD Erkrankungen in der Schwangerschaft
Struma mit Euthyreose
Hyperthyreose
Hypothyreose
postpartale Thyreoiditis
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Struma mit Euthyreose
Jodmangelsituation→
Erstmanifestation Struma
Größenzunahme bestehender Struma (30-40%)
Konnatale Struma des NG
Diagnostik
SD-Sonographie (1x/Trimenon)
TSH, fT4, (fT3) (1x/Trimenon)
Therapie
Jod 200 µg/d
ev. zusätzlich L-T4 25/50 µg/d
keine TSH Suppression
Def: SD Volumen > 18 ml
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Hyperthyreose in der Gravidität
Epidemiologie
Erstmanifestation: 0.5-2% aller Schwangeren
85% Basedow Hyperthyreose
Folgen
Abortrate ↑
Missbildungen ↑
konnatale Hyperthyreose
(Immunhyperthyreose der Mutter)
konnatale Struma /Hypothyreose
Thyreostatischen Therapie der Mutter
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Hyperthyreose in der Gravidität
Diagnostik
TSH, fT3, fT4
ßhCG (bis zur 20 SSW)
TSH-R AK, TPO AK
Sonographie
SS-Hyperthyreose
Immunhyperthyreose
TSH R-Ak, TPO Ak negativ
TSH R-Ak, TPO-Ak positiv
ßhCG > 50 000 U/L
ßhCG im Referenzbereich
Sonographie oB
echoarme hypervaskular. Struma
EM in Frühschwangerschaft
AA: Autoimmunthyreopathie
Hyperemesis
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Hyperthyreose in der Gravidität
Therapie
Radiojod ist kontraindiziert
Operation (Notfall)
(mechanische Kompression, Karzinomverdacht, thyreotoxische Krise)
Medikamente
Tx-indikation
manifeste IH, Autonomie
rel. Tx-Indikation
latente Hyperthyreose
Schwangerschaftshyperthyreose
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Hyperthyreose in der Gravidität
Medikamentöse thyreostatische Therapie
Monotherapie
niedrigst mögliche Dosierung
Propythiouracil PTU 150-200mg/d
Proycil® 50 mg
Tx-Ziel
ft3, ft4 oberer Normbereich
TSH weiterhin supprimiert
keine Kombination mit L-T4
Kontrolle
alle 2 Wochen
TSH, fT3, fT4
TSH R-Ak, ßhCG, TPO-Ak
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Hyperthyreose in der Gravidität Therapieformen
Was?
Subtotale Thyreoidektomie
Indikation
M. Basedow mit NW der med. Tx
hohe Dosen: Metimazol > 30 mg/d, PTU > 450 mg/d
Non-Compliant -persistierende Hyperthyreose
Wann?
2. Trimester
The Endocrine Society, Clinical Guidelines Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy 2012
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Medikamentöse Tx in der Schwangerschaft
Fetales/maternales fT4
Vergleich Tx (gefüllte Kreise PTU, offene Kreise MMI)
vs. Tx Abbruch
Fetales TSH und maternales fT4
Patienten unter Tx
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20
Hyperthyreose in der Gravidität
Verlauf
postpartal meist erneute Zunahme der Hyperthyreose
Feten
3% reversible neonatale Hyperthyreose (Diaplazentaler Transfer der Ak)
3% konnatale Struma
(Thyreostatische Therapie)
1% konnatale Hyperthyreose
(Thyreostatische Therapie)
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Hyperthyreose in der Gravidität
Epidemiologie
Beachte:
Hypothyreose der Mutter –Konzeption
Hyperthyreose der Mutter – Grav pos.
0.5-2% aller Gravida
(85% Basedow Hyperthyreose)
Folgen Mutter
Folgen Kind
Eine HyperthyreosePrä-Eklampsie
während
der
22% 14%
7%
Herzinsuffizienz 60% vs 3%
Schwangerschaft kann für
Thyreotixikose
Mutter
21% vs
und
2%
Kind
bedrohlich sein
konnatale Hyperthyreose
Frühgeburt (88% / 25% / 8%)+ Abortrate ↑
Missbildungen ↑
geringes Geburtsgewicht (RR 4.1)
(Immunhyperthyreose der Mutter)
TRAK <130% 11% >130% 67%, 130-180% 83%
konnatale Struma /Hypothyreose
Thyreostatischen Therapie der Mutter
Abalovic et al. JCEM 2007 92 S8, Millar LK et al Obstet Gynecol 1994 84 946, Davis LE et al Am J Obstet Gynecol
1989 160 63
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TPO pos. - Euthyreote Gravida – Was tun ?
Risiko 
Warum?
spontane Fehlgeburt, Frühgeburt
TRAK Placentagängig
Ursache
Empfehlung
(subtile) Störungen SDH → Fetus
AK-Bestimmiung
22 W
SD-Autoimmunität
→ Immulogische Balance 
245 TPO pos SS, TSH < 2.5 mU/L → Frühgeburt , Respiratory distress 
WER?
M. Basedow
M. Basedow in der Anamnese (od. RJTx)
NG mit M. Basedow
anamnestisch TRAK ↑
Beachte
Frauen ohne Ak haben sehr geringes Risiko
Weetman, A. P. Nat. Rev. Endocrinol. 6, 311 (2010) Negro, R. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 96, 920 (2011).
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23
Hypothyreose in der Gravidität
Epidemiologie
0.3-0.5% Hypothyreose, 2-3% latente Hypothyreose
SD Ak + 5-15% fertile Frauen
chron. Autoimmunthyreoiditis
Hypothyreose bekannt
Substitutionsdosis ↑
ED
TSH, ft3, fT4, TPO-AK, Tg-AK
Therapie
L-T4
+Jodprophylaxe
Kontrolle
echoarme Schilddrüse
TSH (~1 mU/l), alle 2-3 Wo
postpartal Bedarf abnehmend
Abalovich et al JCEM 2007 92/8
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Hypothyreose in der Gravidität
Mutter
Kind
Fertilität ↓
Frühgeburt
Abortrisiko ↑
Erniedrigtes Geburtsgewicht
Anämie ↑
Atemnnot Syndrom
Gestations Hypertonie
Perinatale Todesfälle
Postpartum Blutungen
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25
Hypothyreose in der Gravidität: Langzeiteffekte
Reduzierter Intellizenzquotient (Haddow et al. in 1999 )
Subtile, selektive kognitive Defekte( Rovet et al 2004)
eingeschränkte mentale und motorisch Entwicklung (Pop VJ et al 1999)
Aufmerksamkeitsdefizite, Hyperaktivitäts Syndrome (Vermiglio et al 2004)
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Hypothyreose Substitution
Thyroxinbedarf
normal 1.7-2.0 µg/KgKG/Tag
Schwangerschaft 2.0-2.3 µg/kgKG/Tag
oder
TSH 5-10mU/L Dosiserhöhung 35-50 µg/D
TSH10-20 mU/L Dosiserhöhung 50-75 µg/D
TSH > 20 mU/L Dosierhöhung 75-100 µg/D
TSH Ziel <2.5 mU/L
!!!!! Korrekte Einnahme !!!!!
Abalovich et al JCEM 2007 92/8
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Postpartale Thyreoiditis
Epidemiologie
10% aller Graviditäten
Lymphozytäre Thyreoditis mit zytotoxischer Immunreaktion
(Hashimoto)
Verlauf
bi- triphasisch
Initial hyperthyreot (1-9 Mo)
euthyreot (persistierend oder →
Hyothyreose (~50%)
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Postpartale Thyreoiditis
Therapie
Hyperthyreose
meist keine Tx erforderlich
Hypothyreose
Substitution
bei TPO-AK /Tg –Ak eventuell zusätzlich 200 µg Selen (Natriumselenit)
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Zusammenfassung
Wesentlich JOD PROPHYLAXE
Labor
Bestimmung der freien Hormone
TSH Werte niedriger als normal
Euthyreote Stoffwechsel Situation für Mutter und Kind erforderlich
Hypothyreose
Hyperthyreose
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Substitution
PTU max 200mg/d
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30
Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit
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