Kombinationsbehandlung bei feuchter Makuladegeneration
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Mit 66 Jahren, da hört das Sehen auf ? Kombinationsbehandlung bei feuchter Makuladegeneration So sollten Sie Ihr Enkelkind nicht sehen! Altersbezogene Makuladegeneration (Häufigkeit) Die AMD ist mit ca. 30 % die häufigste, zu einem schweren Sehverlust führende Augenerkrankung in den westlichen Industrieländern. Risiko eines schweren Sehverlustes im Alter AMD (Menschen über 65 Jahre) Menschen ≥65 (%) 25 23.4 20 17.7 15.2 15 1970 1980 1990 2000 2010 2020 Eine zunehmende Anzahl an Menschen hat das Risiko, im Alter an AMD zu erkranken AMD Anatomie der Netzhaut Querschnitt durch das Auge Netzhaut: Region im hinteren Auge mit Lichtrezeptoren Makula: Stelle des schärfsten Sehens Anatomie der Retina (Fundusbild) Makula (=gelber Fleck) ∅ ca. 5 mm Arterie Vene Fovea (=Sehgrube) ∅ ca. 1,5 mm Papille Makula (= Stelle des schärfsten Sehens) Funktion: z höchste Dichte an Lichtrezeptoren (Zapfen) auf der Netzhaut z Stelle des schärfsten Sehens (Farbsehen, Lesen) Makula Schädigung Sehverlust ! Altersbezogene Makuladegeneration (Ursache) Ursache: z z Zunächst altersbedingte Stoffwechselstörungen im Bereich der Netzhaut - Abbauprodukte werden nicht „entsorgt“ - Unterangebot an Sauerstoff und Nährstoffen ⇒ zunehmende Schädigung der Netzhaut Folge: Verringerung der Sehschärfe bis hin zum Verlust der Lesefähigkeit und Erblindung* *(im Sinne des Gesetzes) Altersbezogene Makuladegeneration (Ausprägungsformen) Man unterscheidet 2 Formen der AMD: ¾ Feuchte Form der AMD ¾ Trockene Form der AMD Trockene AMD z Sehschärfe (= Visus) wird oft nur geringfügig beeinflusst z Verlauf über Jahrzehnte möglich z Betrifft 80% der Patienten mit AMD z Gefahr: Übergang in die feuchte Form der AMD Feuchte AMD (Symptome) z Aggressive Form der AMD z Verzerrtes Sehen, schiefe Linien z Mitte des Gesichtsfeldes wird immer dunkler (grauer Fleck) z Deutliche Einschränkung von Lebensqualität und Selbstständigkeit Feuchte AMD (Ursachen) z Stoffwechselstörung führt zum Wachstum krankhafter Blutgefäße (CNV) in die Netzhaut z Neue Blutgefäße minderwertig (undicht) z Austritt von Flüssigkeit (Schwellung) und Blut z Trennung der Lichtsensoren von den Nerven durch Schwellung z Lichtsensoren gehen zu Grunde Verlauf der AMD (Krankheitsverlauf II) Krankhafte Blutgefäße wachsen in die Netzhaut Endstadium disziforme Narbe → Zerstörung der Netzhaut → zunehm. Sehverlust Aktuelle Therapieoptionen Argon-LK PDT VEGF-Inhibitoren Thermische Laserkoagulation Indikation: Argon LK bei extrafovealer klassischer CNV Problem: – Zerstörung von gesunder Netzhaut = Skotomareale – Häufig erneutes Rezidiv – Kontraindiziert in der avaskulären Zone der Fovea Photodynamische Therapie (Therapieprinzip) 1. Schritt: Infusion des lichtaktivierbaren Farbstoffes Verteporfin in Dunkelheit 2. Schritt: Aktivierung des Farbstoffes durch Belichtung der erkrankten Stelle mit Diodenlaser für 83 sec. Photodynamische Therapie (Therapieprinzip) Verschließen der chorioidalen Neovaskularisation durch photochemische Prozeße Photothrombose (Angiookklusion) Behandlung der AMD (Photodynamische Therapie mit Verteporfin) Klassische CNV im Spontanverlauf nach 7 Monaten* 65 Jahre,Visus 0,1, Erstbefund 5 Monate später, Visus HBW 7 Monate später, Visus HBW Klassische CNV mit Verteporfin behandelt nach 7 Monaten* 66 Jahre,Visus 0,3, Erstbefund Fundus nach 2. PDT, Visus 0,4p Fundus nach 3. PDT, Visus 0,4 Photodynamische Therapie (Nachuntersuchungen) Weiteres Therapieschema: z z PDT ist eine Mehrfachbehandlung (durchschnittlich 2-3 Behandlungen innerhalb eines Jahres) regelmäßige Kontrolluntersuchungen (alle 3 Monate obligat ) Zweck: – Überprüfung des bestkorrigierten Visus (ETDRS) – Erkennen eines Fortschreitens der AMD mittels FAG / OCT – Gegebenenfalls erneute Behandlung Photodynamische Therapie (Erwartungen) Was kann der Patient von der photodynamischen Therapie mit Verteporfin erwarten: • Stabilisierung der Sehschärfe <= 3 Zeilen Verlust ETDRS nach 12 Monaten ( klass. CNV 67 % (TAP), okkulte CNV 54 % (VIP)) • Verbesserung der Sehschärfe > 3 Zeilen Gewinn auf ETDRS (ca. 3 - 6% der Patienten (TAP & VIP) • In einigen Fällen weitere Sehverschlechterung infolge der Erkrankung möglich Angiogenese Hemmer (Neue Behandlungsmöglichkeit) Methodik Angiogenese Hemmer z Die intravitreale Medikamenteninjektion von Angiogenesehemmern ist: z eine neue Behandlungsoption bei feuchter AMD, insbesondere therapierefraktären CNV – Membranen / minimal classic CNV / vask. Pigmentblattabhebung z wirkt über die Neutralisierung von VEGF = (Vascular Endothelial Growth Factor = Gefäßwachstumsfaktor) und hemmt so das Wachstum neuer Blutgefäße z eine operative Massnahme mit individuell nicht unerheblichem Risikoprofil. Angiogenesehemmer – Wirkstoffe Zusammenfassung Lucentis® Ranibizumab Novartis / Genentech Monoklonales Antikörperfragment inhibiert alle VEGF Isoformen (MG 48 kDa = 1 binding site Full length humanized monoclonal mouse antiVEGF-A antibody) Macugen® Pegaptanib Pfizer / Eytech Aptamer (via PCR) inhibiert spezifisch VEGF 165 Isoform (28 Basen RNA pegylated Aptamer, nimmt eine 3D Struktur mit 1 binding site ein..) Avastin® Bevacizumab Roche Monoklonaler Antikörper verwandt mit Ranibizumab (MG 149 kDa, in Phosphate Puffer gelöst, PH 6,2 statt 5,5 wie Lucentis) Volon A® Triamcinolon Dermapharm AG Kristallines Corticosteroid Anti-Angiogenese: Lucentis® (Ranibizumab) Avastin® (Bevacizumab), Macugen® (Pegaptanib) Bevacizumab Angiogenese Hemmer z Risiko: z Endophthalmitis ( bis zu 1 %) z Glaskörperblutungen ( < 1% ) z RPE – Rip Syndrom ( bei RPE Abhebung) z Glaukom z Amotio retinae z Katarakt Avastin® Avastin® Seit 01/2005 in Europa zugelassen zur Behandlung metastasierter kolorektaler Karzinome, NUR in Kombination mit anderen Therapeutika (5-FU, Fluorouracil, Irinotecan). Nicht zugelassen zur Behandlung der feuchten AMD keine kontrollierten Studien = Off-Label-Use Fragliche Induktion von RPE Rip-Syndrom beste Dosierung nicht sicher bekannt (1- 1,25 mg ) Applikationsintervall je nach Befund (4-12 Wochen) Macugen® Macugen (Wirksamkeit – Zusammenfassung) _ Visusstabiliserung bei > 70% der Patienten – Visusverbesserung bei 6% der Patienten – Macugen ist gut geeignet zur Therapie von minimal klassischen Läsionen – Unterbrechung der Therapie kann zu Visuseinbruch führen, Unterbrechung bleibt daher zu vermeiden – derzeit einziges zugelassenes Anti-VEGF Präparat in Deutschland Macugen® - VISION-Studie Lucentis® Ergebnisse der MARINA Studie % der Patienten Primärer Endpunkt: Anteil der Patienten (%) nach 12 Monaten mit einer Visusstabilisierung Ergebnisse der MARINA Studie % der Patienten % der Patienten Sekundärer Endpunkt: Anteil der Patienten, die in 12 Monaten mehr als 15 Buchstaben (ETDRS) gewinnen Angiogenesehemmer – Wirksamkeit Zusammenfassung Lucentis® Ranibizumab Visusstabilisierung Visusverbesserung Kl. CNV 94% / 64% Kl. CNV 25% / 5% Okk. CNV 95% /62% (Marina Studie) Macugen® Pegaptanib Kl. CNV 68% / 56 % Alle Typen 6% / 2% M.Kl.CNV 76%/ 54% (Vision Studie) Okk. CNV 65% /56% Avastin® Bevacizumab ? nicht bekannt (Spaide, Rosenfeld) Volon A® Triamcinolon ? nicht bekannt (z.B. Jonas) Angiogenesehemmer - Zulassung Lucentis® Ranibizumab Novartis / Genentech Zulassung CH (August 2006) → GER: PLS Macugen® Pegaptanib Pfizer / Eytech Zugelassen.. Avastin® Bevacizumab Roche keine Zulassung = off label Volon A® Triamcinolon Dermapharm AG keine Zulassung = off label Anti-Angiogenese (Kosten) Was kostet die Behandlung ? Kosten pro Injektion pro Jahr Lucentis® 1500 € I. + OP Kosten ~ 19000 € Macugen® 830 € I. + OP Kosten ~ 10000 € 20 € I. + OP Kosten ~ 5600 € Avastin® ( Kostenangaben ohne Gewähr ) Anti-Angiogenese (Kosten) Was kostet die Behandlung ? Kosten pro Injektion Lucentis® 1500 € I. + OP Kosten Macugen® 830 € I. + OP Kosten Avastin® 20 € I. + OP Kosten ( Kostenangaben ohne Gewähr ) Therapieende open end… ..2 Jahre.. open end… Zukunft der AMD-Therapie PDT & Anti-VEGF „Die Kombination von PDT mit VEGF-Inhibitoren scheint ein sinnvolles Konzept zu sein“ Ophthalmologe 103 (2006), 447-452 Kombinationstherapie PDT→Nekrose/Apoptose Rationale für AMD-Kombitherapie Lucentis™ (FOCUS* Studienergebnisse) Ergebisse: Visusstabilisierung Lucentis + PDT Sham + PDT 90,5 % 68,0 % Visusverbesserung (> 15 Buchstaben) Lucentis + PDT Sham + PDT 24,0 % 5,0 % Mittlere Visusänderungen Lucentis + PDT Sham + PDT + 5,0 Buchstaben - 8,2 Buchstaben *(FOCUS = RhuFab V2 Ocular Treatment Combining the Use of Visudyne to evaluate Safety) Kombinationstherapie (Zusammenfassung) Die Kombination PDT + Angiogenesehemmer bietet - durch synergistische Effekte eine höhere Effektivität. - Kombination besser als alleinige PDT, da Visusverbesserung wahrscheinlich. Kombinationstherapie (Zusammenfassung) Die Kombination PDT + Angiogenesehemmer ist - wegen der PDT induzierten Angiooklusion eine Therapie mit einem vorhersehbarem Therapieende. - durch reduzierte Injektionsfrequenz kumulativ risikoärmer. Kombinationstherapie (Zusammenfassung) Die Kombination PDT + Angiogenesehemmer ist - kosteneffektiver !! Kombinationstherapie (Zusammenfassung) Hypothetischer Vergleich: CNV Typ minimal classic lesion Macugen Th. über 2 Jahre 16 x Macugen Kosten ~20000 € Ende offen… Kombi Th. über 1 Jahr: 3 x PDT + 8 x Mac. Kosten ~15000 € Therapie abgeschlossen „First line“ Therapie bei exsudativer AMD Th. Kombi Kombi Kombi *außer Option sinnvoll sinnvoll möglich* RPE-Abhebung Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
