Therapie traumatischer Armplexusläsionen

M E D I Z I N
AKTUELL
Anne Jürgens-Becker
Götz Penkert
Madjid Samii
ie häufigste Ursache einer
traumatischen Armplexusläsion stellt in Europa die Traktion
des Nervengeflechtes nach
Zweiradunfällen dar, weniger häufig ist
schwere Gewalteinwirkung im Sinne
einer Quetschung zwischen Clavicula
und Thorax. Die Variabilität der Nervenverletzungen ist wegen der unterschiedlichen Verletzungsmechanismen
und Läsionsorte groß. Sie reichen von
intraspinalen Nervenwurzelausrissen
aus dem Halsmark über intra- oder extraforaminale Nervenwurzelabrisse in
unterschiedlicher Anzahl bis hin zu Läsionen des peripheren Armplexus mit
und ohne Kontinuitätsunterbrechung
supra- und/oder infraklavikulär bis
axillär. Traktionen erzeugen prognostisch ungünstige langstreckige Fibrosen der Nerven und oft auch infolge
Arterienzerreißungen mit starker Hämatombildung perineurales Narbengewebe. Das gesamte Ausmaß der Schä-
D
Therapie traumatischer
Armplexusläsionen
Jeder Patient mit einer traumatischen
Armplexusparese, bei dem es nicht zu
einer spontanen Reinnervation aller
geschädigter Anteile kommt, sollte
rechtzeitig in einem mit diesen Schäden vertrauten neurochirurgischen
Zentrum vorgestellt werden, da nervenchirurgische Möglichkeiten wegen
des irreversiblen bindegewebigen
Umbaus von denervierter Muskulatur
einem zeitlichen Limit ausgesetzt
sind. Ergänzend und zeitlich nicht limitiert sind die chirurgischen Ersatzeingriffe und orthetischen Hilfsmittel.
Monaten können sich einzelne Anteile des Armplexus spontan erholen.
Die klinische Untersuchung sollte in
regelmäßigen, ein- bis zweimonatigen
Abständen möglichst vom gleichen
Untersucher durchgeführt werden,
der für die einzelnen Muskeln die Paresegrade zum Untersuchungszeitpunkt festhält und so die Vergleichbarkeit der zeitlich gestaffelten Untersuchungsergebnisse herstellt.
Die theoretisch sehr unterschiedlichen Läsionsgrade und Regenerationsdistanzen für die Nervenfasern
müssen berücksichtigt werden.
Ein wichtiges diagnostisches Kriterium ist das Hoffmann-Tinel-Zeichen. Durch Beklopfen der Nervenfasern werden Mißempfindungen in
ihrem ehemaligen Versorgungsgebiet
ausgelöst. Es ist wichtig, den Ort zu
dokumentieren, an dem das Hoffmann-Tinel-Zeichen zum Zeitpunkt
der Untersuchung ausgelöst werden
dem Trauma eine primär komplette Läsion des Armplexus mit Plegie
der Muskulatur, Anästhesie, Analgesie und Anhidrose.
Ein Horner-Syndrom ist Hinweis
auf einen Nervenwurzelausriß von
C 8 oder Th 1. Aufgrund der Anatomie der vegetativen Hautinnervation ist bei isolierten Wurzelausrissen die Schweißsekretion auf thermische Reize erloAbbildung 1: Computertomogramm mit intrathekalem Kontrast- schen, nach Gabe Abbildung 2: Gleicher Fall wie in Abbildung 1 nach diagnostischer Hemimittel: trotz Pseudomenigozele im rechten Foramen interverte- von Parasympathi- laminektomie: die sensible Hinterwurzel ist in Kontinuität, die motoribrale stellen sich die ventrale und dorsale Wurzel dar.
komimetika hinge- sche Vorderwurzel ist oberhalb des Neuroforamens intradural abgerissen.
gen erhalten; sie ist
digung ist trotz des Einsatzes aller mo- vollständig aufgehoben bei Läsi- kann, und herauszufinden, ob das
derner diagnostischer Möglichkeiten onen im oder distal vom Grenzstrang- Punctum maximum dieses Zeichens
inklusive Kernspintomographie primär ganglion. Bei der Primäruntersu- bei den folgenden Kontrolluntersunicht zu erfassen.
chung sollte auf eine Raumforderung chungen peripherwärts wandert.
durch ein Hämatom oder ein Kno- Hieraus können Rückschlüsse auf
chenfragment geachtet werden und spontane oder ausbleibende RegeneDiagnostische Erfordernisse deren rasche Beseitigung angestrebt ration gezogen werden.
werden. Im Verlauf von Wochen oder
Klinische Untersuchung
Neurophysiologie
Die neurologische Untersuchung
zeigt in der Mehrzahl der Fälle nach
Neurochirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr.
med. Dr. h. c. Madjid Samii), Krankenhaus
Nordstadt, Hannover
A-3262 (46) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 49, 6. Dezember 1996
Die wichtigste neurophysiologische Zusatzdiagnostik ist das Elek-
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tromyogramm (EMG). Es ist frühe- (Abbildung 1) mit dünner Schichtung
stens drei Wochen nach dem Trauma (mindestens 3 Millimeter) mit etwa 90
aussagefähig, da erst zu diesem Zeit- bis 95 Prozent. Ziel einer Untersupunkt pathologische Spontanaktivität chung muß sein, die dorsalen und venin den denervierten Muskeln nachge- tralen Wurzeln und deren Kontinuität
wiesen werden kann. Gewertet werden zum Halsmark darzustellen. Diskonmuß das Ausmaß pathologischer Spon- tinuität der motorischen Wurzel betanaktivität und die Qualität und deutet den irreversiblen Verlust dieQuantität von Willkürpotentialen. Pa- ser Nervenbahn. Peripher der Halsthologische Spontanaktivität besagt, wirbelsäule haben radiologische Undaß der untersuchte Muskel dener- tersuchungen zur Frage von Nervenviert, prinzipiell aber reinnervierbar ist. schäden keinen Aussagewert.
Erloschene pathologische SpontanakDiagnostische
tivität ohne Willküraktivität zeigt einen
Hemilaminektomie
inzwischen erfolgten irreversiblen fibrotischen Muskelumbau an, eine NerUm nicht Gefahr zu laufen, mit eivenoperation ist dann nicht mehr sinnvoll. Ein solcher Befund kann aber ner in das Neuroforamen hineinziehenden Wurzel operativ
auch bei einer direkzu arbeiten, ohne zu
ten Muskelschädiwissen, ob sie intragung, beispielsweispinal
Kontinuität
se verursacht durch
zum Halsmark beein Kompartmentsitzt, kann diese diaSyndrom, erhoben
gnostische Unsicherwerden.
heit bisher nur über
Treten hingeeine direkte intraspigen Willkürpotentinale Exploration geale auf, kann von eiklärt werden (Abbilner spontanen Reindung 2).
nervation ausgeganÜber eine Hegen werden, deren
milaminektomie am
Ausmaß weiterhin
fünften Halswirbelquantifiziert werden
körper (HWK) kann
sollte. Die Aussagedie fünfte und sechsfähigkeit einer parate zervikale Wurzel,
spinalen EMG-Abüber eine Hemilaleitung zur Frage der
Topik von Nerven- Abbildung 3: Plexusstrukturen in Kontinuität, minektomie am siebten HWK kann die
wurzelausrissen ist frakturierte Clavicula
siebte und achte Wureingeschränkt,
da
diese Muskeln plurisegmental ver- zel inspiziert werden. Letzte Unsichersorgt werden. Bei Wurzelausriß kann heiten bleiben aber wegen seltener anatrotz Ausfalls der Sensibilität ein sen- tomischer Varianten („Prä- und Postsibles Nervenantwortpotential abge- fixation“ des Plexus). Wir beschränken
leitet werden, da die Läsion proximal die diagnostische Hemilaminektomie
als Vorbereitung auf die periphere Freivom Spinalganglion liegt.
legung auf die Fälle, die nach TraktionsNeuroradiologie
schädigung Ausrisse befürchten lassen
und deren radiologische Befunde FraDie neuroradiologischen Unter- gen offengelassen haben.
suchungen sollten unter anderem die
Frage nach Nervenwurzelausrissen
beantworten. Die KernspintomograNeurochirurgische
phie kann als diagnostische Methode
Therapie
mit einer Treffsicherheit zwischen 50
Operationszeitpunkt
und 85 Prozent angesiedelt werden.
Wichtig sind hier insbesondere axiale
Wenn spontane Reinnervation
T2-gewichtete Bilder. Eine höhere
Treffsicherheit hat nach unserer Er- ausbleibt, liegt der günstigste Zeitfahrung zur Zeit die postmyelo-CT punkt für die periphere Freilegung
A-3264 (48) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 49, 6. Dezember 1996
Diagnostische und
therapeutische Schritte
Krankengymnastische Therapie
im gesamten Verlauf
1 Ein- bis zweimal im Monat
Durchführung einer
neurologischen Untersuchung
1 Elektromyogramm (EMG)
frühestens nach drei Wochen
Vor Ablauf von sechs Monaten
ist folgendes zu klären:
Ist eine klinisch erkennbare
Reinnervation vorhanden?
1 falls ja
– Elektromyogramm nicht
mehr erforderlich, da keine
praktische Konsequenz
– keine Operation, weiter intensive Krankengymnastik
1 falls nein
– qualifiziertes EMG:
pathologische
Spontanaktivität?
Muskelaktionspotentiale
(MAP)?
1 falls keine MAP
– Vorstellung in einem nervenchirurgischen Zentrum,
Operation
1 falls vereinzelt MAP
– engmaschige Verlaufskontrollen (Zunahme der MAP?
Abnahme pathologischer
Spontanaktivitäten?
Klinische Besserung?). Enge
Zusammenarbeit mit nervenchirurgischem Zentrum
Präoperativ:
MRT, Myelographie und
postmyelo-CT. Entscheidung, ob diagnostische Hemilaminektomie erforderlich
Postoperativ:
weiter intensive Krankengymnastik, gezieltes Training reinnervierter oder nicht
geschädigter Muskeln, die
eventuell als plastischer Ersatz in Frage kommen könnten, sechs- bis neunmonatige
neurologische/neurochirurgische Verlaufskontrollen
Bei ausbleibender
Reinnervation trotz Operation
nach anderthalb bis zwei
Jahren:
Planung möglicher
Ersatzeingriffe
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des Armplexus wegen des vermehrt
einsetzenden bindegewebigen Muskelumbaus zwischen drei und sechs
Monaten nach dem Trauma. Eine
frühere Operation ist dann indiziert,
wenn bei primären Eingriffen wegen
Gefäßzerreißungen Abrisse des Ple-
des Inspektionsbefundes eine Regeneration durch aussprossende Axone
erwarten kann oder ob Vernarbungen dieses verhindern. In ersterem
Fall kann man versuchen, die Regeneration durch eine mikrochirurgische perineurale Neurolyse zu begünstigen. Im letzteren
Fall muß man vernarbte
Strukturen entfernen und
durch so viele Transplantate ersetzen, wie angesichts Umfang und Länge
der Defekte möglich sind.
Bei der Entscheidung
hilfreich sind die intraoperative Ableitung sensibel evozierter Potentiale an der Nervenwurzel
und das intraoperative
Abbildung 4: Supra- und infraklavikuläre Freilegung: Truncus medius EMG. Ersteres erlaubt
(aus C 7) und Truncus inferior (aus C 8 und Th 1) ausgerissen, Truncus nur eine Aussage über die
Kontinuität
superior (aus C 5 und C 6) in Kontinuität, aber supraklavikuläre Neu- proximale
sensibler Axone, letzteres
romentwicklung
nur über distale Axonxus brachialis festgestellt wurden. kontinuität bis zum Muskel. MotoAnsonsten wartet man die spontane risch über dem Kortex evozierte PoRegeneration einige Monate ab. Be- tentiale besitzen noch keine ausreisonders kritisch wird die Entschei- chend sichere Aussagesignifikanz.
dung dann, wenn während der BeobPrognostisch ungünstig sind beachtungszeit im EMG gerade verein- sonders Traktionsschäden mit gleichzelt willkürliche Aktionspotentiale zeitiger Zerreißung der Arteria subneben reichlicher Spontanaktivität clavia, die langstreckige intraneurale
abgeleitet werden können, wobei kli- Fibrosen erzeugt haben, so daß die
nisch der Muskel noch plegisch zu überbrückenden Nervendefekte
scheint. In einem solchen Fall müssen sehr lang sind.
kurzfristige klinische und elektroDas Vorgehen richtet sich nach
myographische Untersuchungen er- der Zahl vorhandener intakter Nerfolgen. Falls keine eindeutige Zunah- venwurzeln. Transplantate können
me von Willkürpotentialen und keine
erkennbare Muskelaktivität einsetzt,
soll nicht lange zugewartet werden. In
einem solchen Falle ist es ein Versäumnis, den Patienten über drei bis
sechs Monate hinaus nicht in einem
nervenchirurgischen Zentrum vorzustellen.
Prinzipien der
operativen Behandlung
Ziel der oft umfangreichen Exploration ist zunächst, zu klären, welche der aus den Wurzeln C 5, C 6, C 7
und C 8 entspringenden Nervenbahnen Kontinuität haben oder unterbrochen sind (Abbildungen 3 und 4).
An Nervenbahnen mit erhaltener
Kontinuität muß die Entscheidung
getroffen werden, ob man aufgrund
Fibrose zeigt. Peripher darf ebenfalls keine intraneurale Fibrose das
spätere Einwachsen von Axonen behindern. Bei ausgedehnten Verletzungen ist man in Abhängigkeit von
der Zahl existenter Wurzelstümpfe
gezwungen, Prioritäten zu setzen.
Priorität hat die Ellenbogenbeugung
(über den M. biceps beziehungsweise alternativ oder additiv über den
M. triceps nach dessen Umlagerung
– siehe unten). An zweiter Stelle
steht die Schulterabduktion und
-außenrotation (über den M. deltoideus, M. supra- und infraspinatus).
Funktionen am Unterarm und an
der Hand – sowohl sensibel wie motorisch – regenerieren am besten,
Wichtigste Kennmuskeln
zervikaler Nerven
C5
C6
C7
C8
M. deltoideus
M. biceps brachii
M. triceps brachii,
M. pectoralis
Kleine Handmuskulatur
wenn sich die Nervenbahnen spontan oder nach Neurolyse erholen.
Rekonstruktionen der unteren Plexusstrukturen sind funktionell nachteiliger, weil die lange Regenerationsdistanz und -zeit, verbunden mit
Fehlaussprossungen, unüberwindbare Hindernisse bilden.
Der Ausriß aller Halsmarkwurzeln stellt das größte Problem
dar: Hier kann keine
direkte Rekonstruktion
erfolgen, da die proximale
Anschlußmöglichkeit für
Transplantate fehlt. Über
den Versuch einer sogenannten Neurotisation
kann
Schutzsensibilität
durch Verbindungen sensibler Nerven – direkt
oder unter Zwischenschaltung eines Transplantates – erreicht werden
(zum Beispiel von PlexusAbbildung 5: Anschluß von Transplantaten am Wurzelstumpf C 5
cervicalis-Anteilen oder
oberen Interkostalnerven
nur dort angeschlossen werden, wo mit dem N. medianus); motorische
ein Wurzelstumpf vorliegt (Abbil- Funktion kann durch Verbindungen
dung 5), seine Kontinuität zum Hals- motorischer Nerven (N. accessoriusmark vorher gesichert wurde und Äste, untere Interkostalnerven, N.
sein Querschnitt keine intraneurale phrenicus) mit dem N. musculocutaDeutsches Ärzteblatt 93, Heft 49, 6. Dezember 1996 (51) A-3265
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neus und N. suprascapularis wiedererlangt werden. Die Erfolge solcher
Nervenverbindungen sind begrenzter
als die direkter Rekonstruktionen. In
Abhängigkeit von der angetroffenen
Situation können auch Kombinationen direkter Rekonstruktion mit
Neurotisation erfolgen. Ziel dieser
zeitaufwendigen Operationen ist es,
neben der Reinnervation wichtiger
Muskeln auch die Basis für eine sich
anschließende orthopädische, orthetische oder plastisch-chirurgische Versorgung zu bilden.
Durch die neurochirurgischen
Möglichkeiten kann eine befriedigende bis gute funktionelle Wiederherstellung des M. biceps (Abbildung 6) in etwa 70 Prozent erreicht
werden, des M. triceps zusätzlich in
etwa 45 Prozent.
Konservative Therapie
Die wichtigste konservative Behandlungsmethode von Beginn der
Verletzung an ist die Krankengymnastik.
Passives Durchbewegen beugt
der schon früh einsetzenden Gelenkversteifung vor. Funktionell erhaltene
Muskelgruppen sollten durch aktives
Üben gestärkt werden, von Beginn an
ist es auch sinnvoll, physiologische
Mitbewegungen und Bewegungsmuster einzelner von der Plexusläsion
nicht betroffener Schultermuskeln
auszunutzen. Sobald Reinnervation –
spontan oder postoperativ – einsetzt,
Tabelle
Wichtige Ausfälle
bei oberer
Armplexusläsion
(C 5 und C 6)
müssen die jeweiligen Muskelgruppen intensiv aktiv beübt werden. Ob
die Elektrostimulation an den dener-
rapie angewandt wird, muß sie unter
isometrischen Bedingungen, das heißt
unter Gegenzug, erfolgen. Wenn
durch Läsion des
Grafik 1
oberen Armplexus
der Oberarmkopf
Management traumatischer Armplexusparesen
nicht im Schultergelenk gehalten werTrauma
den kann, ist eine
Orthodese erforderlich. Auch an den
1-2 monatliche neurologische Untersuchungen
anderen Gelenken
EMG frühestens nach 3 Wochen
kann es sinnvoll
sein,
Orthodesen
einzusetzen, um einer Destabilisierung
vor Ablauf von 6 Monaten zu entscheiden:
Klinische Besserung?
und Überdehnung
später wieder funktionell
wichtiger
Sehnen
entgegenzuJa
Nein
wirken. Eine gezielte, individuell angepaßte krankengymkein EMG mehr
qualifiziertes EMG
nastische Behandkeine OP
lung ist in der Regel
Krankengymnastik
über mehrere Jahre
hilfreich. Dies gilt
keine MAP's
vereinzelte MAP's
auch, wenn eine
pathologische
zeitgerechte ReinSpontanaktivität
nervation spontan
oder auch trotz opeengmaschige
rativer RekonstrukVerlaufskontrolle in
nervenchirurgisches
Zusammenarbeit mit
tion zunächst noch
Zentrum
nervenchirurgischem
ausbleibt. Wir haOP-Indikation
Zentrum
ben überraschende
Reinnervation noch
nach Jahren vereinvierten Muskeln ihrer Atrophie und zelt beobachtet, ohne eine Erklärung
fibrotischen Umwandlung entgegen- anbieten zu können. Andererseits
wirkt, ist umstritten. Wenn diese The- schafft die kontinuierliche Krankengymnastik auch den unerläßlichen
Boden für die späteren Ersatzeingriffe, wie sie im folgenden beschrieben werden.
C7
bei unterer
Armplexusläsion
(C 8 und Th 1)
Abduktion
Anteversion
Außenrotation
Adduktion
keine
Ellenbogen
Beugung
Supination
Streckung
keine
Hand
keine
Streckung
radiale Beugung
Beugung
Finger
keine
Streckung
Beugung
Adduktion und Abduktion
Schulter
A-3266 (52) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 49, 6. Dezember 1996
Chirurgische
Ersatzeingriffe
Die Reinnervation ist in der Regel nach zwei bis drei Jahren so weit
fortgeschritten, daß das erreichbare
Maß der Kraftentwicklung beurteilbar ist.
Wenn die Muskelkraft für die
angestrebte Bewegung funktionell
nicht ausreicht, sollte ein individueller Plan für plastisch-chirurgische
Behandlungen zur Verbesserung der
Situation erstellt werden.
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AKTUELL/FÜR SIE REFERIERT
Hier haben heutzutage dynamische Maßnahmen den Vorzug gegenüber den Arthrodesen: möglich
sind ein Transfer des Trapeziusansatzes auf den Humerus, die Einflechtung der Trizepssehne in die Bizepssehne, gestielte oder freie Muskeltransfers (zum Beispiel des M. latissimus dorsi) als Bizepsersatz, die
Sehnenumsetzungen für die Oberarmaußenrotation, die Umsetzung
der Unterarmflexoren auf den Humerus sowie eine große Zahl hochspezialisierter Eingriffe, die einer
Verbesserung der Handfunktion dienen für den Fall einer existenten Unterarmmuskelinnervation.
Neben den bereits genannten
plastisch-chirurgischen Möglichkei-
Schmerzbehandlung
und offene Probleme
Offene Probleme mit großen therapeutischen Schwierigkeiten
bleiben die im Einzelfall therapieresistenten persistierenden Schmerzsyndrome nach Ausrissen dorsaler Wurzeln aus dem Halsmark im Sinne von
Phantomschmerzen und die Kausalgie bei Entwicklung einer sympathischen Reflexdystrophie.
Diese können unabhängig von
dem Ausmaß des Schadens und der
motorischen und sensiblen Reinnervation bestehen bleiben. Bei Entwicklung dieser genannten Schmerzsyndrome ist auf eine frühzeitige
gezielte Schmerzbehandlung und
physikalische
TheGrafik 2
rapie zu dringen,
da diese BehandVereinfachtes Schema des Plexus Brachialis
lung den Patienten vor den lebensN. thoracodorsalis
N. suprascapularis
langen, therapeutisch
N. axillaris
Truncus superior
C5
schwer beeinflußbaFasciculus posterior
ren Schmerzen beN. radialis
C6
wahren kann. Wenn
N. musculocutaneus
Fasciculus lateralis
diese SchmerzphäC7
Truncus medius
nomene nach der
Nn. pectoN. medianus
rales
Ausschöpfung
der
C8
medikmentösen BeN. ulnaris
Truncus inferior
Fasciculus medialis
handlung mit AnalTh1
getika und den üblichen schmerztheraN. thoracicus longus
Clavicula
peutischen Eingriffen
dennoch fortbesteten stehen auch orthetische Hilfen hen, dann kommen spezielle neurozur Verfügung. Insgesamt sollten chirurgische schmerztherapeutische
die verschiedenen therapeutischen Eingriffe als weitere therapeutische
Möglichkeiten individuell auf die je- Möglichkeiten in Betracht.
weils funktionell vorhandenen AusZu nennen sind hier die Implanfälle, die Probleme und die Erwar- tation einer Pumpe zur kontinuierlitungen des einzelnen Patienten und chen intrathekalen Opioid-Applikanicht zuletzt auch auf seine Persön- tion, die epidurale Elektrostimulatilichkeit abgestimmt werden.
on (spinal cord stimulation, SCS) und
Eine Amputation ist erst nach die Läsion der Eintrittszone der HinJahren und erst nach Fehlschlag al- terwurzeln (Dorsal-Root-Entry-Zoler zur Verfügung stehenden Be- ne-Läsion [DREZ-Läsion] oder Nashandlungsmöglichkeiten als ultima hold-Operation).
ratio zu verantworten, beispielsweise, um einen prothesefähigen Armstumpf zu erzeugen.
Resümee
Mit der Fortentwicklung steuerDie therapeutische Behandlung
barer Prothesen darf man rechnen,
wenn das Problem des biotechni- der traumatischen Armplexuspaschen Kontaktes überwunden wor- resen stellt sehr hohe Anforderunden ist. Die Amputation beseitigt gen an die Geduld und die Fachkomkeine Neurom- oder Phantom- petenz der interdisziplinär behandelnden Ärzte.
schmerzen.
A-3268 (54) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 49, 6. Dezember 1996
Neben der adäquaten medizinischen Versorgung geht es darum, den
Patienten sinnvoll zu beraten, unangemessene Erwartungen zu korrigieren und ihn dahingehend zu motivieren, daß er mit großer Geduld die
erforderlichen, oft jahrelangen Behandlungs- und Rehabilitationsmaßnahmen durchführt.
Abbildung 6: Funktionelles Ergebnis trotz Ausriß aller
Zervikalwurzeln durch Neurotisation zwischen einem
Accessoriusnervenast und dem Nervus musculocutaneus
Eine optimale wirkungsvolle
Therapie kann nur durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den Neurologen, den Neurochirurgen, den plastischen Chirurgen, den Orthopäden sowie den physikalischen Therapeuten ermöglicht
werden.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-3262–3268
[Heft 49]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf
das Literaturverzeichnis im Sonderdruck,
anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Anne Jürgens-Becker
Neurochirurgische Klinik
Krankenhaus Nordstadt
Haltenhoffstraße 41
30167 Hannover