Der Bundesrat nimmt einen Bericht zu Kaiserschnittgeburten zur
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Die Bundesbehörden der Schweizerischen Eidgenossenschaft Der Bundesrat nimmt einen Bericht zu Kaiserschnittgeburten zur Kenntnis Bern, 27.02.2013 - Im Jahr 2010 wurde bei einem Drittel der Geburten ein Kaiserschnitt durchgeführt. Die Gründe für diese hohe Rate sind nicht eindeutig festlegbar, wie ein Bericht in Erfüllung eines Postulats von Ständerätin Maury Pasquier festhält. Dieser wurde heute vom Bundesrat zur Kenntnis genommen. Mit einer Kaiserschnittrate von einem Drittel belegt die Schweiz im Vergleich mit anderen Staaten der Organisation für Entwicklung und Zusammenarbeit (OECD) einen der vorderen Ränge. Die Kaiserschnittrate weist grosse kantonale und regionale Unterschiede auf: so wurden 2010 im Kanton Zug bei 42,7 Prozent der Geburten ein Kaiserschnitt durchgeführt, im Kanton Jura waren es mit 19,2 Prozent knapp die Hälfte. Der Anteil an Kaiserschnitten ist zudem in städtischen Gebieten tendenziell höher als in ländlichen. Der Bericht zeigt auf, dass die hohe Kaiserschnittrate in der Schweiz nicht mit einfachen Ursache-Wirkungs-Zusammenhängen erklärt werden kann. Vielmehr spielen verschiedene Einflussfaktoren auf Seiten der Gebärenden und der geburtsmedizinischen Versorgung eine Rolle. So erhöhen einerseits ein höheres Gebäralter oder eine private Spitalzusatzversicherung die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt. Andererseits wird in der internationalen Diskussion der weltweit beobachtbare Anstieg der Kaiserschnittrate in den vergangenen 20 Jahren massgeblich auf eine veränderte Beurteilung der Geburtsrisiken zurückgeführt. Dies hat zur Folge, dass geburtsmedizinische Eingriffe auch bei unproblematisch verlaufenden Schwangerschaften zunehmen. Zahlreiche wissenschaftliche Studien belegen, dass eine Kaiserschnittgeburt zu höheren gesundheitlichen Risiken für die Mutter bei den folgenden Schwangerschaften und Geburten führen kann, wie Plazentastörungen oder ein Gebärmutterriss unter der Geburt. Zudem ist die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Kaiserschnittgeburt erhöht. Für das Neugeborene hängen die Risiken einer Kaiserschnittgeburt wesentlich vom Geburtszeitpunkt ab. So kann das Risiko für Atemprobleme stark vermindert werden, wenn der Eingriff erst in der 40. Schwangerschaftswoche erfolgt. Längerfristig erhöht eine Kaiserschnittgeburt bei den Kindern die Wahrscheinlichkeit, dass sie an Diabetes Typ 1 oder an Asthma erkranken. Nicht bei allen Kaiserschnittgeburten liegt eine Notfallsituation vor. In diesen Fällen muss die Art der Geburt sorgfältig abgewogen werden. Der Entscheid für oder gegen eine Kaiserschnittgeburt liegt aber letztendlich in der Verantwortung der medizinischen Fachpersonen. Massnahmen zur Qualitätssicherung in der Geburtshilfe und eine Verbesserung der Datengrundlage sollen diese medizinischen Entscheidungsprozesse unterstützen und dazu beitragen, die gesundheitlichen Folgen der Geburt für Mutter und Kind weiter zu senken. Zu diesen Massnahmen gehören insbesondere die Überprüfung und Aktualisierung bestehender Leitlinien zur Unterstützung der Entscheidungsprozesse bei geburtsmedizinischen Eingriffen wie auch eine umfassende Information der Schwangeren über die Vor- und Nachteile einer Kaiserschnittgeburt. Damit können medizinisch nicht notwendige Kaiserschnittgeburten vermehrt vermieden werden. In der Ergänzung dazu wird der Bund prüfen, wie künftig die statistischen Daten, die zu einer Geburt bei Mutter und Kind erhoben werden, besser zusammengefügt werden können. Dadurch könnten Zusammenhänge zwischen den gesundheitlichen Folgen einer Geburt für das Neugeborene, wie etwa eine Verlegung auf die Intensivstation, erfasst werden. Adresse für Rückfragen: Bundesamt für Gesundheit, Kommunikation, [email protected], Tel. 031 322 95 05 Herausgeber: Der Bundesrat Internet: http://www.bundesrat.admin.ch/(1) Eidgenössisches Departement des Innern Internet: http://www.edi.admin.ch(2) Bundesamt für Gesundheit Internet: http://www.bag.admin.ch(3) Zusätzliche Verweise: Bericht(4) Alle Links dieser Seite(n) 1. 2. 3. 4. http://www.bundesrat.admin.ch/ http://www.edi.admin.ch http://www.bag.admin.ch http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/13641/index.html?lang=de Die Bundesbehörden der Schweizerischen Eidgenossenschaft [email protected] | Rechtliche Grundlagen http://www.news.admin.ch/message/index.html?lang=de Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Gesundheit BAG Kaiserschnittgeburten in der Schweiz Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Bern, 27. Februar 2013 Impressum © Bundesamt für Gesundheit (BAG) Redaktion Verena Hanselmann, Salome von Greyerz, Bundesamt für Gesundheit (BAG) Herausgeber: Bundesamt für Gesundheit Publikationszeitpunkt: Februar 2013 Weitere Informationen und Bezugsquelle: Bundesamt für Gesundheit (BAG) Direktionsbereich Gesundheitspolitik Abteilung Gesundheitsstrategien Postfach, CH-3003 Bern Telefon +41 (0)31 323 87 66 E-Mail: [email protected] Internet: www.bag.admin.ch Dieser Bericht steht auch in französischer Sprache zur Verfügung. Er ist als PDF-Datei zu finden unter: http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/13641/index.html?lang=de Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Inhaltsverzeichnis VERZEICHNISSE 4 ZUSAMMENFASSUNG 5 1 9 AUSGANGSLAGE 1.1 Postulat 1.2 Vorgehen bei der Erarbeitung des Berichtes 10 1.3 Aufbau des Berichtes 10 2 ERGEBNISSE 9 11 2.1 Geburten in der Schweiz 11 2.1.1 Bevölkerungsentwicklung und Geburten 11 2.1.2 Entbindungsort, Entbindungsart und geburtsmedizinische Eingriffe 11 2.2 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz 12 2.2.1 Kaiserschnittgeburten im Vergleich mit dem Ausland 12 2.2.2 Kaiserschnittgeburten im kantonalen und regionalen Vergleich 13 2.3 Einflussfaktoren auf Kaiserschnittgeburten 15 2.3.1 Soziodemografische und -ökonomische Faktoren 15 2.3.2 Entwicklung von der Geburtshilfe hin zur Geburtsmedizin 17 2.3.3 Medizinische Faktoren und Indikationen 17 2.3.4 Bedeutung der Versorgungsstrukturen 19 2.3.5 Haftpflicht- und strafrechtlicher Kontext 21 2.4 Folgen von Kaiserschnittgeburten 22 2.4.1 Mütterliche Morbidität und Mortalität 22 2.4.2 Kindliche Morbidität und Mortalität 22 2.4.3 Geburtskosten 23 2.5 Handlungsansätze im Umgang mit geplanten Kaiserschnittgeburten 24 3 EINSCHÄTZUNG DER EXPERTINNEN UND EXPERTEN 25 3.1 Einschätzung der aktuellen Situation 25 3.2 Einschätzung des Handlungsbedarfs und Empfehlungen für weiterführende Massnahmen 26 4 FAZIT AUS SICHT DES BUNDESRATES 29 3 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Verzeichnisse Abkürzungen APDRG All Patient Diagnosis Related Groups BAG Bundesamt für Gesundheit BFS Bundesamt für Statistik BEVNAT Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung CNGOF Collège national des gynécologues et obstétriciens français (Frankreich) DGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. EDI Eidgenössisches Departement des Innern FMH Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte NICE National Institute for Health and Clinical Excellence (Grossbritannien) NIH National Institutes of Health, U.S. Department of Health & Human Services Obsan Schweizerisches Gesundheitsobservatorium OECD Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung SGGG Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe SHV Schweizerischer Hebammenverband SPO Schweizerische Stiftung Patientenschutz WHO Weltgesundheitsorganisation ZHAW Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften Abbildungen Abb. 1: Lebendgeburten und Alter der Mütter, 1970–2010 11 Abb. 2: Entwicklung der Kaiserschnittrate in der Schweiz, 1998–2010 12 Abb. 3: Kaiserschnittraten in ausgewählten OECD-Mitgliedstaaten, 2009 13 Abb. 4: Kaiserschnittrate nach Wohnkanton, Durchschnitt 2008–2010 14 Abb. 5: Regionale Kaiserschnittrate (MedStat-Regionen), Durchschnitt 2008–2010 15 Abb. 6: Kaiserschnittrate pro Altersgruppe, 2010 16 Abb. 7: Anteil der Kaiserschnitte nach Versicherungsklasse und im Vergleich zur vaginalen Geburt, 2010 17 Abb. 8: Spitalstatus, Entbindungsart und Anteil der über 35-jährigen Frauen, Schweiz 2001–2010 20 Abb. 9: Mittlere Kosten in Schweizer Franken pro Geburt nach APDRG, 2010 24 4 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Zusammenfassung Kaiserschnittgeburten nehmen in allen Industriestaaten und Schwellenländern zu. In der Schweiz lag die Rate der Kaiserschnittgeburten im Jahr 2010 bei 32.6%, während sie im Jahr 1998 noch 22.7% betrug. Die Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des Bundesamtes für Statistik (BFS) zeigen, dass die Kaiserschnittrate seit 2008 auf konstantem Niveau verbleibt. Mit einer Rate von über 30% liegt die Schweiz weit über der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Obergrenze von 10% bis 15% und im Vergleich mit anderen Mitgliedstaaten der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) belegt die Schweiz einen der vorderen Ränge. Einflussfaktoren einer Kaiserschnittgeburt Die Resultate der Untersuchungen für diesen Bericht zeigen, dass der Anteil an Kaiserschnittgeburten in der Schweiz nicht mit einfachen Ursache-Wirkungs-Zusammenhängen erklärt werden kann, sondern auf verschiedene Einflussfaktoren sowohl auf Seiten der Frauen wie auf Seiten der Geburtsmedizin zurückzuführen ist. Auf Grund fehlender Forschungsdaten in der Schweiz kann die Bedeutung dieser Einflussfaktoren nicht abschliessend gewichtet werden. Die Kaiserschnittrate im kantonalen und regionalen Vergleich Die Kaiserschnittrate weist grosse kantonale und regionale Unterschiede auf. Im Jahr 2010 war die Kaiserschnittrate bei Frauen aus dem Kanton Zug mit 42.7% doppelt so hoch wie die Rate bei Frauen aus dem Kanton Jura (19.2%). Die Kaiserschnittraten innerhalb eines Kantons können allerdings ebenso grosse Unterschiede aufweisen. Der Anteil an Kaiserschnitten in städtischen Regionen ist dabei tendenziell höher als in ländlichen Regionen. Soziodemografische und -ökonomische Faktoren Das Alter der Gebärenden hat einen grossen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf und die Entbindungsart. In den letzten Jahrzehnten hat der Anteil gebärender Frauen, die älter als 30 Jahre sind, stetig zugenommen. Im Jahr 2010 war fast jede dritte Gebärende (29,1%) über 34 Jahre alt, 1970 waren dies nur 11.3%. Im Vergleich aller Altersgruppen hatten im Jahr 2010 Frauen über 35 Jahren mit 42.5% den höchsten Anteil an Kaiserschnittgeburten. Der Faktor «Alter» reicht jedoch nicht aus, um die kantonalen und regionalen Unterschiede in der Kaiserschnittrate zu erklären. Ein weiterer soziodemografischer Einflussfaktor stellt der Migrationshintergrund der in der Schweiz gebärenden Frauen dar: So haben Frauen aus Südamerika, Afrika und Italien eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt als Schweizerinnen. Auch sozioökonomische Faktoren beeinflussen den Anteil der Kaiserschnittgeburten: Frauen, die während ihres Spitalaufenthaltes die Versicherungsklassen «halbprivat» – «privat» beanspruchen, hatten mit 41.6% beziehungsweise 41.4% im Jahr 2010 eine deutlich höhere Kaiserschnittrate als «allgemein» versicherte Frauen (30.8%). Medizinische Faktoren und Indikationen Die medizinische Entwicklung der letzten Jahrzehnte haben wesentlich dazu beigetragen, die Mütterund Säuglingssterblichkeit zu senken. Eine Kaiserschnittgeburt kann notwendig sein, um das Leben des Kindes und / oder der Mutter zu retten oder das Kind vor schwerwiegenden gesundheitlichen Schädigungen zu bewahren («absolute Indikation»). Diese Situation kann zum Beispiel infolge eines Nabelschnurvorfalls, einer Querlage des Kindes oder eines Gebärmutterrisses eintreten und trifft gemäss Schätzungen aus Deutschland auf ca. 10% aller Kaiserschnittgeburten zu. Bei den verbleibenden 90% steht das Abwägen geburtsmedizinischer Risiken («relative Indikation») einer vaginalen Geburt im Vergleich zu einem Kaiserschnitt im Vordergrund der Entscheidungsfindung. Zu diesen «relativen Indikationen» zählen unter anderem ein verzögerter Geburtsverlauf, ein pathologisches Herztonmuster des Kindes oder eine Mehrlingsschwangerschaft. In der internationalen Diskussion wird der Anstieg der Kaiserschnittrate in den letzten 20 Jahren massgebend auf die zunehmende Bedeutung der «relativen Indikationen» und die Zunahme an geburtsmedizinischen Interventionen bei unproblematisch verlaufenden Schwangerschaften zurückgeführt. Für die Schweiz liegen keine vergleichbaren Forschungsergebnisse vor. Die Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser zeigen, dass in den Jahren 2001 – 2010 bei einem Fünftel der Kaiserschnittgeburten ein Gefahrenzustand (fetaler Distress) des ungeborenen Kin- 5 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) des vorliegt. Eine Uterusnarbe infolge einer vormaligen Kaiserschnittgeburt sowie Geburtshindernisse, die auf Seiten des Kindes (z.B. Querlage) oder der Mutter (Beckenanomalie) liegen, sind bei gut einem Zehntel der Kaiserschnittgeburten vorhanden. Für den in Fachkreisen und in der Öffentlichkeit häufig diskutierten «Wunschkaiserschnitt» liegen für die Schweiz keine Daten vor. In den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) zur Kaiserschnittgeburt wird ein «Wunschkaiserschnitt» einzig durch die Terminplanung der Frau (und ihres Partners) definiert. Damit grenzt er sich klar von der Kaiserschnittgeburt ab, die infolge starker Geburtsangst – und somit medizinisch indiziert – durchgeführt wird. Im Rahmen der deutschen Kaiserschnittstudie wurde die Rate des «Wunschkaiserschnitt» auf ca. 2% geschätzt. Bedeutung der Versorgungsstrukturen Seit 2001 ist die Kaiserschnittrate sowohl in den öffentlichen Spitälern als auch in den Privatkliniken gestiegen. Im Jahr 2010 lag die Kaiserschnittrate in Privatkliniken bei 41.0% und in öffentlichen Spitälern bei 30.5%. Eine Modellrechnung des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums (Obsan) zeigt, dass die Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts in Privatkliniken doppelt so gross ist wie in öffentlichen Spitälern. Hingegen spielt die Grösse eines Spitals (Regional-, Kantons- oder Universitätsspital) nur eine geringe Rolle. Eine gewisse Bedeutung für die unterschiedliche Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt muss hingegen der Spitalkultur Ausgestaltung der internen Abläufe und der interdisziplinären Zusammenarbeit beigemessen werden. Die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt in einem Spital in der deutschsprachigen Schweiz ist nicht signifikant höher als in einem Spital der französisch- oder italienischsprachigen Schweiz. Kaiserschnittgeburten im haftpflicht- und strafrechtlichen Kontext Grundsätzlich unterscheidet sich die Geburtshilfe hinsichtlich haftpflicht- und strafrechtlicher Aspekte nicht von andern Fachgebieten. Die Besonderheit in der Geburtshilfe liegt jedoch darin, dass bei einer Geburt die Gesundheit und das Leben zweier Menschen gefährdet sind. Die Frage, ob bisherige Gerichtsurteile mit Haftpflichtfolgen tendenziell eine Geburtshilfe mit mehr geburtsmedizinischen Eingriffen zu denen auch ein Kaiserschnitt zählt führt, kann zur Zeit nicht beantwortet werden. Gesundheitliche Folgen einer Kaiserschnittgeburt für Mutter und Kind Für die Beantwortung der Frage nach den gesundheitlichen Folgen einer geplanten Kaiserschnittgeburt für Mutter und Kind müssen diese mit den Folgen einer geplanten vaginalen Geburt verglichen werden. Dabei sollten die bereits vor der Geburt bestehenden Begleiterkrankungen berücksichtigt werden. Auch diese Frage kann nicht mit einfachen Ursache-Wirkungs-Zusammenhängen beantwortet werden, da die dazu notwendigen empirischen Daten in der Schweiz fehlen und auch im Ausland lückenhaft sind. So sind zum Beispiel randomisierte, kontrollierte Studien aus ethischen Überlegungen nicht möglich und umfassende Beobachtungsstudien sowie Synthesen qualitativer Daten sind selten. Gesundheitliche Folgen für die Mutter Die kurzfristigen gesundheitlichen Folgen einer Geburt für die Mutter können anhand der Rehospitalisationsrate innerhalb von 30 Tagen nach der Geburt gemessen werden. Nach einer Kaiserschnittgeburt ist der Anteil an Rehospitalisationen leicht höher als nach einer vaginalen Geburt. Die langfristigen gesundheitlichen Folgen einer Kaiserschnittgeburt für die Mütter zeigen sich darin, dass ein Kaiserschnitt zu erhöhten Risiken bei Folgeschwangerschaften und -geburten (z.B. Plazentastörungen, Gebärmutterriss) führen kann und damit die Wahrscheinlichkeit eines weiteren Kaiserschnitts erhöht. Weitere Forschungsdaten zu erhöhten gesundheitlichen Risiken bei Folgeschwangerschaften und Geburten nach einem Kaiserschnitt liegen in der Schweiz nicht vor. Gesundheitliche Folgen für das Kind Die Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser enthalten keine Angaben zur Entbindungsart des Kindes. Damit können anhand dieser Daten gesundheitliche Folgen einer Geburt, die zu einer Rehospitalisation oder einer Verlegung der Neugeborenen direkt nach der Geburt auf die Neonatologie führen, nicht mit der Entbindungsart in Verbindung gebracht werden. Für das Neugeborene gehören Lungenfunktionsstörungen (Atemnotsyndrom) zu den bedeutsamsten kurzfristigen gesundheitlichen Folgen einer Kaiserschnittgeburt. Internationale und nationale For- 6 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) schungsergebnisse weisen jedoch darauf hin, dass das Risiko des Atemnotsyndroms sehr stark von der Schwangerschaftsdauer abhängig ist. Bei einem geplanten Kaiserschnitt nach der vollendeten 39. Schwangerschaftswoche ist dieses Risiko nicht mehr signifikant erhöht. Eine Kaiserschnittgeburt kann bei den Kindern auch zu langfristigen gesundheitlichen Folgen führen. So zeigen internationale Studien, dass für diese Kinder eine nachweisbar höhere Wahrscheinlichkeit besteht, an Diabetes I und Asthma zu erkranken. Ökonomische Folgen einer Kaiserschnittgeburt Die Auswertung der geburtsbezogenen Fallkostenpauschalen APDRG des Jahres 2010 (inkl. Aufenthalt und Rehospitalisation) zeigt, dass eine Kaiserschnittgeburt im Durchschnitt 9‘900 Franken und eine vaginale Geburt im Durchschnitt 6‘200 Franken kostet. Die Auswirkung der neuen Fallpauschalen per 1. Januar 2012 auf die Kostenunterschiede kann zum aktuellen Zeitpunkt (Februar 2013) noch nicht beurteilt werden. Zudem erlauben die Daten der Fallkostenstatistik für das Jahr 2010 aufgrund der fehlenden Repräsentativität keine Schätzung der gesamten Spitalkosten einer Geburt. Ebenso wenig können Berechnungen zu den Verlegungskosten eines Neugeborenen auf die Neonatologie in Abhängigkeit zur Entbindungsart gemacht werden. Einschätzung der Expertinnen und Experten Die einbezogenen Expertinnen und Experten der Geburtshilfe betonen, dass das Ziel sämtlicher Handlungsempfehlungen im Umgang mit der Kaiserschnittgeburt die Senkung der Morbidität und Mortalität von Mutter und Kind – ungeachtet der Entbindungsart – sein muss. Einen besonderen Handlungsbedarf sehen die Expertinnen und Experten in folgenden Bereichen: Verbesserung der Datengrundlagen und Förderung der Versorgungsforschung (u.a. Aufbau einer Perinatalstatistik, interdisziplinäre Grundlagenforschung); Weiterentwicklung der Qualitätssicherung der Geburtshilfe (u.a. Empfehlungen zum Kaiserschnitt); Überprüfung der Versorgungs- und Tarifstrukturen (u.a. einheitlicher Geburtstarif); Stärkung der Interdisziplinarität (u.a. interdisziplinäre Weiterbildung zum Kaiserschnitt) sowie Ausbau der Informationsarbeit zugunsten der Frauen und der allgemeinen Öffentlichkeit (u.a. zu Wunschkaiserschnitt). Fazit des Bundesrates Die Komplexität der Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge führt dazu, dass im vorliegenden Bericht Ursachen und Folgen der hohen Kaiserschnittrate in der Schweiz nicht abschliessend dargestellt werden können. Der Bundesrat teilt die Einschätzung der Expertinnen und Experten der Geburtshilfe, dass sämtliche Handlungsansätze zum Thema «Kaiserschnittgeburt» in erster Linie dazu dienen müssen, die Morbidität und Mortalität von Mutter und Kind weiter zu senken und die Qualität in der Geburtshilfe in der Schweiz weiter zu verbessern. Hierzu zählt auch, neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu den kurz- und längerfristigen gesundheitlichen Folgen einer Kaiserschnittgeburt sowohl für das Kind als auch für die Mutter zu berücksichtigen. Deshalb fordert der Bundesrat die Berufs- und Fachverbände der Geburtshilfe auf, die Indikationsstellung bei geplanten Kaiserschnittgeburten bezüglich ihrer Notwendigkeit zu überprüfen. Der Entscheid für oder gegen eine Kaiserschnittgeburt liegt letztendlich in der Verantwortung der medizinischen Fachpersonen der Geburtshilfe. Die von den Expertinnen und Experten der Geburtshilfe vorgeschlagenen Handlungsempfehlungen zielen in der Folge primär darauf ab, diese Entscheidungsfindung zu unterstützen. Die Umsetzung der Empfehlungen ist eine Aufgabe der Berufs- und Fachverbände der Geburtshilfe. Der Bundesrat ist seinerseits bereit, im Rahmen der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser die Verbindungsmöglichkeit der Daten von Müttern mit denjenigen von Neugeborenen zu prüfen und das Thema «Geburt und Lebensanfang» mittelfristig in die Ziele und Massnahmen der nationalen Präventionsprogramme des Bundes wie auch in das Programm «Migration und Gesundheit» zu integrieren. 7 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 8 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 1 Ausgangslage 1.1 Postulat Ständerätin Liliane Maury Pasquier reichte am 18. Dezember 2008 das Postulat «Zunahme der Kaiserschnittgeburten» (08.3935) ein. Eingereichter Text Der Bundesrat wird aufgefordert, Ursachen und Wirkungen der hohen Kaiserschnittrate in der Schweiz zu untersuchen sowie Möglichkeiten zu identifizieren, um den negativen Auswirkungen sowohl für Mutter und Kind als auch für das Gesundheitswesen entgegenzuwirken. Begründung Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet den Bundesrat dazu, medizinische Interventionen auf ihre Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit zu überprüfen. Mehrere Faktoren deuten darauf hin, dass im Bereich der Geburtshilfe medizinische Interventionen gemacht und von der OKP finanziert werden, die diesen Kriterien nicht standhalten: Die Kaiserschnittrate liegt 2007 10 Prozentpunkte höher als noch 1998, ohne dass Verbesserungen beim Gesundheitszustand von Mutter und Kind realisiert werden konnten (Anmerkung: Säuglingssterblichkeit 1998: 4,9 Prozent, 2005: 4,4 Prozent, http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/02/03/key/01.Document.21577.xls). Die Kaiserschnittrate liegt bis zu 20 Prozentpunkte höher als in anderen europäischen Ländern, ohne dass der Gesundheitszustand von Mutter und Kind besser wäre als in diesen Ländern (z. B. Frankreich, Holland, Schweden, Norwegen). Die Kaiserschnittrate liegt in Privatkliniken seit Jahren rund 10 Prozentpunkte höher als in den öffentlichen Spitälern, obwohl gerade die öffentlichen Zentrumsspitäler die schwierigen, risikoreichen Geburten durchführen. Die Kaiserschnittraten sind in den Kantonen sehr unterschiedlich, wobei kein Zusammenhang zum Alter der gebärenden Frauen besteht, obwohl dieser Faktor von vielen als Grund des Anstiegs der Rate angeführt wird. Im Kanton Genf z.B. liegt das Durchschnittsalter der gebärenden Frauen bei 34 Jahren, die Kaiserschnittrate ist trotzdem die zweittiefste der Schweiz. Problematisch ist die hohe Kaiserschnittrate nicht nur, weil ein wesentlicher Teil der Eingriffe sich bezüglich Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit nicht rechtfertigen lassen, sondern umso mehr, weil diverse Studienresultate zeigen, dass der Eingriff für Mutter und Kind nicht ohne Risiko ist. Frauen mit Kaiserschnitt haben doppelt so viele Folgeprobleme und Wiedereintritte in Spitäler. Sie haben Schmerzen, Infektionen, können Alltagsaufgaben nicht bewältigen, können das Kind nicht hochheben und anfangs nur unter erschwerten Umständen stillen. Kaiserschnittkinder müssen doppelt so oft auf die Neugeborenen-Intensivabteilung wegen Atemproblemen überwiesen werden und haben langfristig ein schwächeres Immunsystem. Folgeschwangerschaften stehen unter höherem Risiko schon während der Schwangerschaft. Vonseiten derjenigen, die in der steigenden Entwicklung der Kaiserschnittrate kein Problem sehen, wird oft betont, dass einerseits das hohe Alter der Frauen und andererseits der Wunsch der Frauen zu einem Kaiserschnitt führen. Zudem wird angeführt, dass der Kaiserschnitt für die Kinder die sicherere Geburt ist. Der Bundesrat wird beauftragt, im Rahmen seiner Verantwortung für die Einhaltung der im KVG verankerten WZW-Kriterien die Ursachen und Auswirkungen der Kaiserschnitte in Zusammenarbeit mit Fachpersonen zu untersuchen. Auf Basis des Berichtes soll der Bundesrat Möglichkeiten aufzeigen, wie in der Geburtshilfe die WZW-Kriterien eingehalten werden können, damit die Gesundheit von Mutter und Kind nicht durch medizinisch nicht gerechtfertigte Eingriffe gefährdet werden muss. Der Ständerat überwies das Postulat am 18. März 2009. Im Auftrag des Eidgenössischen Departments des Innern (EDI) hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) diesen Bericht erarbeitet. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 9 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 1.2 Vorgehen bei der Erarbeitung des Berichtes Als Grundlage dieses Berichtes wurde von der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW), Institut für Hebammen, eine Literaturanalyse zum aktuellen Forschungsstand zu Einflussfaktoren und möglichen Folgen einer Kaiserschnittgeburt erarbeitet. Zur Abbildung der kantonalen wie regionalen Unterschiede der Kaiserschnittrate führte zudem das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan), mit Unterstützung des Bundesamtes für Statistik (BFS), eine Auswertung der statistischen Daten (Geburtsdaten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser der Jahre 2001–2010) durch. Dabei wurde in einer logistischen Modellrechnung versucht, die Bedeutung einzelner Einflussfaktoren (wie Alter, Herkunft, Spitaltypologie) zur Erklärung der Unterschiede in den Kaiserschnittraten zu berechnen. Die Kosten einer Kaiserschnittgeburt wurden mit Daten der Fallkostenstatistik (All Patient Diagnosis Related Groups, APDRG) aus dem Jahr 2010 mit den Kosten einer Vaginalgeburt verglichen. Zudem analysierte die Abteilung Recht des BAG die haftpflicht- und strafrechtlichen Fragestellungen rund um den Kaiserschnitt. Die Ergebnisse dieser Analysen wurden anschliessend in einem wissenschaftlichen Synthesebericht zusammengefasst.1 Dieser bildet die Grundlage für den vorliegenden Bericht. Zudem wurden die Erkenntnisse der wissenschaftlichen Analysen mit Vertreterinnen und Vertretern der Gesundheitspolitik (Kantone, Versicherer, Patientenorganisationen), mit Expertinnen und Experten der betroffenen medizinischen Fachgesellschaften (Gynäkologie und Geburtshilfe, Neonatologie etc.) sowie dem Schweizerischen Hebammenverband im Mai 2012 diskutiert, der Handlungsbedarf analysiert und Empfehlungen formuliert. Die Ergebnisse dieser Diskussion sind unter Ziffer 3 zusammengefasst. 1.3 Aufbau des Berichtes Im folgenden Kapitel werden die Ergebnisse der für diesen Bericht durchgeführten Analysen dargestellt (Ziff. 2). Die Kaiserschnittgeburt in der Schweiz wird ausgehend von der allgemeinen Geburtensituation und einschliesslich einem internationalen Vergleich beschrieben (Ziff. 2.1 – 2.2) Die Einflussfaktoren und Folgen einer Kaiserschnittgeburt werden anhand der deskriptiven Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser in Verbindung mit empirischen Forschungsergebnissen aus dem In- und Ausland dargestellt (Ziff. 2.3 – 2.4). Internationale Handlungsansätze im Umgang mit geplanten Kaiserschnittgeburten bilden den Abschluss des Ergebnisteils (Ziff. 2.5). Im darauffolgenden Kapitel (Ziff. 3) werden die Ergebnisse der Diskussion mit den Expertinnen und Experten zusammengefasst. Ausgehend von der allgemeinen Einschätzung der Situation der Kaiserschnittgeburten in der Schweiz (Ziff. 3.1) werden die von den Expertinnen und Experten formulierten Handlungsempfehlungen für weiterführende Massnahmen (Ziff. 3.2) beschrieben. Im Schlusskapitel (Ziff. 4) nimmt der Bundesrat Stellung zu den Ergebnissen des Berichtes sowie den Handlungsempfehlungen der Expertinnen und Experten im Umgang mit den Kaiserschnittgeburten in der Schweiz und definiert dabei auch den Beitrag des Bundes. 1 Bundesamt für Gesundheit (BAG): Zunahme von Kaiserschnittgeburten. Synthese wissenschaftlicher Analysen. Grundlagenbericht zur Beantwortung des Postulates Maury Pasquier (08.3935). 2013. Einsehbar unter: http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/13641/index.html?lang=de Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 10 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 2 Ergebnisse 2.1 Geburten in der Schweiz 2.1.1 Bevölkerungsentwicklung und Geburten Laut Zivilstandsregister wurden im Jahre 2010 in der Schweiz 80‘290 Kinder lebend geboren. Die Geburtenzahl steigt in der Schweiz seit einigen Jahren wieder an. Diese Zunahme ist insbesondere auf eine steigende Geburtenziffer (Anzahl Lebendgeborene pro 1000 Einwohnerinnen und Einwohner) bei der ausländischen Wohnbevölkerung zurückzuführen. Seit Beginn der 1970er-Jahre stieg der Altersdurchschnitt der Frauen bei der Geburt von 27.7 Jahren auf 31.2 Jahre im Jahr 2010 an. Wie in Abbildung 1 dargestellt, war fast jede dritte Gebärende (29,1%) 2010 über 34 Jahre alt, 1970 waren dies nur 11.3%. Gleichzeitig hat sich der Anteil der 30- bis 34jährigen Mütter in den letzten 40 Jahren praktisch verdoppelt (Anstieg von 19.8 auf 36.9%). In der Folge ist die Zahl der jungen Mütter rückläufig: 1970 waren 33.1% der Mütter bei der Geburt ihres Kindes jünger als 25 Jahre, 2010 lediglich noch 9.4%.2 Abb. 1: Lebendgeburten und Alter der Mütter, 1970–2010 2.1.2 Entbindungsort, Entbindungsart und geburtsmedizinische Eingriffe Im Jahr 2010 wurden 79‘325 Kinder (98.8% aller lebendgeborenen Kinder) im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Spital geboren. Bei einem ambulanten Spitalaufenthalt, in einem Geburtshaus oder zu Hause kamen 965 Kinder (1.2% aller lebendgeborenen Kinder) zur Welt. Von den insgesamt 78‘040 Spitalgeburten im Jahr 2010 fanden 62‘194 in öffentlichen Spitälern statt (79.7%), die restlichen in Privatspitälern. Der Anteil der Entbindungen, die in einem öffentlichen Spital stattfanden, blieb über die vergangenen 10 Jahre praktisch konstant (2001: 79.1%; 2010: 79.7%). Nicht immer verläuft eine Geburt geplant und ohne Komplikationen, sodass geburtsmedizinische Eingriffe wie eine instrumentelle Geburt (mit Saugglocke oder Zange) oder eine Entbindung per Kaiserschnitt notwendig sind. Im Jahr 2010 waren 55.7% aller Spitalentbindungen vaginale Spontangeburten. Bei 20.1% dieser Geburten wurde ein Dammschnitt (Episiotomie) durchgeführt. Im Jahre 2001 lag der Anteil 2 http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/01/06/blank/key/02/01.html Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 11 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) der vaginalen Spontangeburten bei 66.7%. Diese Abnahme ist sowohl auf die Zunahme der instrumentellen Geburten (von 6.8% im Jahr 2001 auf 11.7% im Jahr 2010) als auch der Kaiserschnittgeburten (von 26.5% im Jahr 2001 auf 32.6% im Jahr 2010) zurückzuführen. 2.2 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz Hinweis: Seit 2009 lassen die in der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des BFS erfassten Angaben keine Unterscheidung mehr zu zwischen einer «primären Sectio», das heisst einem geplanten Kaiserschnitt, und einer «sekundären Sectio», einem nicht geplanten oder Notfallkaiserschnitt. 2.2.1 Kaiserschnittgeburten im Vergleich mit dem Ausland Die Schweizer Daten für das Jahr 2010 zeigen, dass 25'477 Frauen ihre Kinder per Kaiserschnitt zur Welt brachten. Dies entspricht 32.6% aller Geburten von Frauen mit Wohnsitz in der Schweiz. Die Kaiserschnittrate in der Schweiz ist somit mehr als doppelt so hoch wie die von der WHO3 empfohlene Obergrenze an Kaiserschnittgeburten von 10% bis 15%. Wie in Abbildung 2 dargestellt, ist die Kaiserschnittrate von 1998 bis 2008 kontinuierlich angestiegen und bleibt seither konstant (vgl. Abb.2). Abb. 2: Entwicklung der Kaiserschnittrate in der Schweiz, 1998–2010 Während 1990 in Ländern der OECD (Mitgliedstaaten und Partnerländer) noch 14 von 100 Frauen ihre Kinder mit einem Kaiserschnitt zur Welt brachten, betrug der Anteil an Kaiserschnittgeburten im Jahr 2009 25.8%. Abbildung 3 zeigt, dass die Schweiz im internationalen Vergleich einen der vorderen Plätze belegt.4 Vergleicht man die Entwicklung der Kaiserschnittrate in der Schweiz mit derjenigen der Nachbarländer, stellt man fest, dass die Rate 2009 – ausser in Italien (38.4%) – in allen Ländern unter der Schweizer Rate lag. Eine deutlich niedrigere Rate als die in der Schweiz war für Frankreich mit 20% zu verzeichnen. 3 4 Lauer J.A., Betràn A.P., Merialdi M. & Woidyla D.: Determinants of caesarean section rates in developed countries: supply, demand and opportunities for control. Background Paper 29. World Health Report. 2010. http://www.oecd.org/health/healthpoliciesanddata/49105858.pdf Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 12 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abb. 3: Kaiserschnittraten in ausgewählten OECD-Mitgliedstaaten, 2009 2.2.2 Kaiserschnittgeburten im kantonalen und regionalen Vergleich Die Kaiserschnittrate weist grosse kantonale Unterschiede auf (Abbildung 4): Die weitaus höchste Rate an Kaiserschnittgeburten (>35%) im Zeitraum 2008 bis 2010 hatten Frauen aus den Kantonen Zug, Solothurn, Basel-Landschaft, Nidwalden und Schaffhausen5. Hingegen hatten Frauen in den Kantonen Jura, Neuenburg, Obwalden und Wallis die tiefsten Raten (<28%). Im Jahr 2010 war die Kaiserschnittrate bei im Kanton Zug wohnhaften Frauen mehr als doppelt so hoch als bei Frauen aus dem Kanton Jura (42.7% zu 19.2%). Die kantonalen Unterschiede in der Kaiserschnittrate stehen weder in einem Zusammenhang zur Anzahl Geburten noch zur Anzahl Entbindungskliniken pro Kanton. 5 Diese Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des BFS beziehen sich auf den Wohn- und nicht den Behandlungsort. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 13 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abb. 4: Kaiserschnittrate nach Wohnkanton, Durchschnitt 2008–2010 Auch bei der regionalen Verteilung der Kaiserschnittraten zeigt sich ein heterogenes Bild (Abbildung 5): Die Unterschiede innerhalb eines Kantons können dabei genau so gross sein, wie diejenigen zwischen den Kantonen. Tendenziell ist in den städtischen Wohnregionen der Kantone Zürich, Luzern, Bern der Anteil Frauen, die mittels Kaiserschnitt gebären, über die Jahre hinweg hoch. Dagegen ist die Kaiserschnittrate bei Frauen aus ländlichen Wohnregionen (Wallis, Jura, Graubünden) in grossen Teilen der Kantone tief. Im Jahr 2010 bewegte sich die Kaiserschnittrate zwischen 4.9% (MedStat-Region JU 05, bei insgesamt 41 Entbindungen) und 58.0% (MedStat-Region ZG 04, bei insgesamt 88 Entbindungen). Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 14 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abb. 5: Regionale Kaiserschnittrate (MedStat-Regionen), Durchschnitt 2008–2010 2.3 Einflussfaktoren auf Kaiserschnittgeburten Jedem Kaiserschnitt geht ein Entscheidungsprozess voraus, bei dem stets mehrere Einflussfaktoren eine Rolle spielen. Dabei sind nebst medizinischen (absolute und relative Indikationen) auch nichtmedizinische Faktoren (u.a. spitalinterne Abläufe, soziodemografische Faktoren) ausschlaggebend. Die Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des BFS und die Ergebnisse der Literaturanalyse lassen weder eine Gewichtung der einzelnen Faktoren noch eine Ableitung von Ursache-WirkungsZusammenhängen zu. Nachfolgend können deshalb nur einige eher summarische Aussagen zu den in der Literatur genannten Einflussfaktoren gemacht werden. Für die Schweiz sind insbesondere die Ergebnisse der Obsan-Modellrechnung von Bedeutung. Sie zeigen, dass gewisse Einflussfaktoren auf Seiten der Spitäler und der Gebärenden – die auch bereits aus der Literatur und den deskriptiven Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser hervorgingen – die Häufigkeit einer Kaiserschnittgeburt stark beeinflussen.6 Damit ist ein gewisser Vergleich der literaturbezogenen Erkenntnisse, die fast ausschliesslich auf ausländischen Studien beruht, auf die Schweiz möglich, obwohl keine weiteren empirischen Untersuchungen für die Schweiz vorliegen. 2.3.1 Soziodemografische und -ökonomische Faktoren Kaiserschnittrate und Gebäralter Wie unter Ziffer 2.1.1 dargestellt, nimmt der Anteil gebärender Frauen, die älter als 30 Jahre sind, stetig zu. Gleichzeitig steigt auch die Kaiserschnittrate mit zunehmendem Alter an (Abbildung 6). Gemäss der 6 Die Ergebnisse der Modellrechnung sind mit allen Co-Faktoren sowohl auf Seiten der Frauen als auch auf Seiten der Spitäler kontrolliert. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 15 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Modellrechnung des Obsan ist für Frauen über 35 Jahren die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt 1.7-mal grösser als für Frauen unter 26 Jahren. Aus medizinischer Sicht ist diese Zunahme unter anderem darauf zurückzuführen, dass mit höherem Alter das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen – insbesondere Schwangerschaftsdiabetes, Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie und Eklampsie –, aber auch die Möglichkeit von Mehrlingsschwangerschaften (u.a. aufgrund des Einsatzes von modernen Reproduktionstechnologien) steigt. Zudem nimmt der Anteil Frauen, die bei einer früheren Geburt bereits mit Kaiserschnitt entbunden haben, zu. Die Anzahl bereits erfolgter Schwangerschaften (Parität) wird in der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des BFS bei den Daten zu den Müttern nicht abgebildet. Sowohl Schwangerschaftskomplikationen als auch ein Kaiserschnitt bei einer vorangegangenen Geburt können medizinische Indikationen für eine (geplante) Kaiserschnittgeburt sein. Nach vorausgegangenen Kaiserschnittgeburten sind gewisse Geburtsrisiken (z.B. Plazentastörungen, Risiko eines Gebärmutterrisses) erhöht (vgl. Ziff. 2.4.1). Abb. 6: Kaiserschnittrate pro Altersgruppe, 2010 Die oben erwähnten regionalen Unterschiede in der Kaiserschnittrate können jedoch nur zu einem kleinen Teil durch regionale Unterschiede im Durchschnittsalter der Frauen bei der Geburt erklärt werden. Kaiserschnittrate und sozialer Status Wie Abbildung 7 zeigt, lag im Jahre 2010 die Kaiserschnittrate bei Frauen der Versicherungsklassen7 «halbprivat» oder «privat» mit 41.6% deutlich höher als bei allgemein versicherten Frauen (30.8%). Gemäss Modellrechnung des Obsan ist für Frauen mit einer Zusatzversicherung die Wahrscheinlichkeit 1.2-mal (halbprivat) bzw. 1.3-mal (privat) grösser mittels Kaiserschnitt zu gebären als für Frauen ohne Zusatzversicherung. Angaben zum Einfluss von Bildungsstand oder Haushalteinkommen auf die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt liegen für die Schweiz keine vor. Studien aus Deutschland zeigen, dass Frauen mit mittlerem bis höherem Haushaltseinkommen, Frauen mit einem schlechteren Gesundheitszustand (wie starkes Übergewicht) und Frauen ohne Berufsausbildung häufiger per Kaiserschnitt entbinden. Der letztere Befund wird unter anderem mit der geringeren Inanspruchnahme von Vorsorgeleistungen während der Schwangerschaft und dem tendenziell schlechteren Gesundheitszustand sozial benachteiligter Frauen erklärt. 7 Dabei handelt es sich um die im Rahmen des Spitalaufenthaltes belegte Liegeklasse und nicht die Versicherungskategorie. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 16 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abb. 7: Anteil der Kaiserschnitte nach Versicherungsklasse und im Vergleich zur vaginalen Geburt, 2010 Ein weiterer Einflussfaktor stellt der Migrationshintergrund der in der Schweiz gebärenden Frauen dar. Von allen Frauen, die im Jahr 2010 im Spital geboren haben, waren 35.1% ausländischer Herkunft (27‘400 Frauen). Ihre Kaiserschnittgeburtenrate betrug 31.5%, während die Rate bei den Schweizerinnen bei 33.2% lag. Die Ergebnisse der Modellrechnung des Obsan zeigen grosse Unterschiede in der Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts in Abhängigkeit vom Herkunftsland: die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt ist für Frauen aus Südamerika 1.5-mal und für Frauen aus Afrika und Italien 1.2-mal grösser als für Schweizerinnen. Die Unterschiede je nach Herkunftsland sind allerdings nur zu einem gewissen Teil durch die Höhe der Kaiserschnittrate im Herkunftsland selbst zu erklären. Internationale und nationale Forschungsergebnisse zeigen, dass weitere Faktoren wie zum Beispiel der Integrationsstatus oder die interkulturelle Verständigung in der Schwangerschafts- und Geburtsbegleitung eine Rolle spielen. 2.3.2 Entwicklung von der Geburtshilfe hin zur Geburtsmedizin In allen OECD-Staaten konnte in den vergangenen Jahrzehnten die Mütter- und Säuglingssterblichkeit während der Geburt gesenkt werden. Einen wesentlichen Beitrag dazu haben medizinische Entwicklungen in der Geburtshilfe geleistet: Die Kaiserschnittgeburt war bis Mitte des 20. Jahrhunderts eine risikobehaftete Operation und diente nur der Rettung des Lebens der Mutter. Die Weiterentwicklung von Operations- und Narkosetechnik und Infektionsvorbeugung (Antibiotika) verringerten für die Frau das mit einem Kaiserschnitt verbundene Komplikationsrisiko und es rückte die Indikation «Kaiserschnittgeburt zum Wohl des noch ungeborenen Kindes» stärker in den Fokus des medizinischen Interesses. Dank medizintechnischer Methoden konnte der Zustand des ungeborenen Kindes überwacht werden und erste Kaiserschnitte zur Rettung des Kindes wurden unternommen. Die Entwicklungen der letzten Jahrzehnte führten dazu, dass Schwangerschaft und Geburt planbarer, später im Lebensverlauf realisierbar und stärker durch medizinische Massnahmen (z.B. Fortpflanzungsmedizin) beeinflussbar wurden. In internationalen Studien zu Frauengesundheit und/oder Kaiserschnitt wird deshalb oft auf den Zusammenhang zwischen der Medikalisierung von Schwangerschaft und Geburt und dem Anstieg der Kaiserschnittrate hingewiesen. 2.3.3 Medizinische Faktoren und Indikationen Medizinische Leitlinien für die Geburtshilfe Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Dokumente, die medizinische Fachpersonen in spezifischen klinischen Situationen bei der Entscheidungsfindung unterstützen und die Transparenz medizinischer Entscheide fördern. Sie sind für eine evidenzbasierte und qualitätsorientierte Medizin unerlässlich, da sie im Idealfall die neusten wissenschaftlichen Erkenntnisse zu Wirksamkeit und Risi- Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 17 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) ken der möglichen medizinischen Massnahmen in kritisch geprüfter Form abbilden. Leitlinien haben Empfehlungscharakter und sind nicht mit verbindlichen Richtlinien gleichzusetzen. Zur Kaiserschnittgeburt und zur Förderung der vaginalen Geburt liegen verschiedene internationale Leitlinien vor.8 Spezifische Leitlinien zur Unterstützung der Entscheidungsfindung bei der Wahl der Entbindungsart wurden in der Schweiz bislang nicht erarbeitet. Für Gynäkologinnen und Gynäkologen liegen von Seiten der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) jedoch «Expertenbriefe» zu spezifischen Themen wie «Schwangerschaft und HIV» oder «Beckenbodenprophylaxe in der Geburtshilfe» vor.9 Zudem wurden generelle Empfehlungen zur «Patientinnensicherheit in der operativen Gynäkologie und Geburtshilfe»10 sowie in Zusammenarbeit mit der Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) und der Schweizerischen Stiftung Patientenschutz (SPO) ein Leitfaden für Aufklärungsgespräche erarbeitet.11 Absolute und relative Indikationen für eine Kaiserschnittgeburt Der medizinische Entscheid, einen Kaiserschnitt durchzuführen, um damit das Leben des Kindes und/oder der Mutter zu retten oder schwerwiegende gesundheitliche Schäden zu vermeiden, gilt als «absolute Indikation». Solche Indikationen liegen gemäss einer Schätzung für Deutschland bei ca. 10% aller Entbindungen per Kaiserschnitt vor und werden in Fachkreisen nicht in Frage gestellt. Als «absolute Indikationen» werden unter anderem die Querlage des Kindes, ein Nabelschnurvorfall, ein drohender Gebärmutterriss oder eine Fehllage der Plazenta eingestuft. Somit geht bei ca. 90% aller Kaiserschnittgeburten eine Abwägung der geburtsmedizinischen Risiken einer Vaginalgeburt im Vergleich mit einer Entbindung per Kaiserschnitt voran. In diesen Fällen wird von sogenannten «relativen Indikationen» gesprochen. Dazu zählen unter anderem ein verzögerter Geburtsverlauf, ein pathologisches Herztonmuster des Kindes oder eine Mehrlingsschwangerschaft. In der internationalen Diskussion wird der starke Anstieg der Kaiserschnittrate der letzten 20 Jahren unter anderem auf eine Ausweitung der sogenannten «relativen Indikationen» für eine Entbindung per Kaiserschnitt zurückgeführt. Internationale Forschungsergebnisse zeigen eine deutliche Zunahme geburtsmedizinischer Interventionen bei unproblematisch verlaufenden Schwangerschaften von insbesondere älteren Gebärenden, ohne dass gleichzeitig eine Verbesserung der Gesundheit von Mutter und Kind messbar war. Für die Schweiz liegen keine ähnlichen Forschungsergebnisse vor. Zudem gibt es weder Leitlinien zur Definition von «absoluten» und «relativen» Indikationen, noch eine Einschätzung zu deren Anwendung bei einem Kaiserschnitt. Begleitdiagnosen einer Kaiserschnittgeburt in der Schweiz Die Auswertung der Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser der Jahre 2001 bis 2010 gibt einige Anhaltspunkte über Art und Häufigkeit der Begleitdiagnosen, die bei vaginalen Geburten und bei Kaiserschnittgeburten vorliegen. Allerdings wurden in 24% der Kaiserschnittgeburten und 29% der vaginalen Geburten keine Begleitdiagnosen angegeben. Gemäss den Daten der Medizinischen Statistik waren im Durchschnitt der Jahre 2001–2010 die Diagnosen «Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress (fetaler Gefahrenzustand) » (19.1 %), «Geburtshindernis durch Lageanomalie des Feten (Querlage, Beckenendlage)» (14.4%) «Festgestellte oder vermutete Anomalie des mütterlichen Beckens» (12.3%) und «Uterusnarbe» (11.2%; meist Folge eines Kaiserschnitts bei einer früheren Geburt) die häufigsten erfassten Begleitdiagnosen bei einer Kaiserschnittgeburt. Deutlich seltener erfasst wurden die Begleitdiagnosen «Misslungene Geburtseinleitung» (2.6%), «Mehrlingsschwangerschaft» (2.5%) und «Übertragene Schwangerschaft» (1.2%). 8 Zu ihnen zählen jene des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in Grossbritannien, der DGGG in Deutschland, des Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF in Frankreich und der Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). 9 vgl. http://sggg.ch/files/Expertenbrief%20No%2029.pdf sowie http://sggg.ch/files/Expertenbrief%20No%2020.pdf http://sggg.ch/de/members_news/1005 10 vgl. http://sggg.ch/files/Empfehlung_zur_Patientinnensicherheit_in_der_operativen_Gynaekologie_und_Geburtshilfe.pdf 11 vgl. http://sggg.ch/files/Leitfaden_zum_aerztlichen_Aufklaerungsprotokoll.pdf Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 18 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Im Vergleich mit den vaginalen Geburten wurden die folgenden Begleitdiagnosen bei Kaiserschnittgeburten häufiger erfasst: «Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens» (bei Kaiserschnittgeburten 72.6-mal häufiger als bei Vaginalgeburten), «Misslungene Geburtseinleitung» (20.7-mal häufiger), «Festgestellte oder vermutete Lageanomalie des Feten (Querlage, Beckenendlage)» (17.0mal häufiger). Die Begleitdiagnose «Mehrlingsschwangerschaft» wurde bei Kaiserschnittgeburten 7.7mal häufiger erfasst. Keine grösseren Unterschiede zeigen sich unter anderem bei folgenden Begleitdiagnosen: «Geburtsdauer von mehr als 18 (Erstgebärende) bzw. mehr als 12 Stunden (Mehrfachgebärende)» (bei 7.4% aller Vaginalgeburten und 8.5% bei Kaiserschnittgeburten), «Übertragene Schwangerschaft» (bei 1.6% aller Vaginalgeburten und 1.2% bei Kaiserschnittgeburten), «Diabetes in der Schwangerschaft» (bei 1.3% aller Vaginalgeburten und 2.2% bei Kaiserschnittgeburten). Die Ergebnisse der statistischen Modellrechnung des Obsan weisen – unter Berücksichtigung aller anderen Einflussfaktoren – auf eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt für folgende Begleitdiagnosen hin: «Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens», «Uterusnarbe», «Hindernis durch Lage der Plazenta» sowie «Geburtshindernis durch Lageanomalie des Feten (Querlage, Beckenendlage)». «Wunschkaiserschnitt» – Mythos oder Realität? Als «Wunschkaiserschnitt» versteht man einen Kaiserschnitt, der ohne medizinische Notwendigkeit, allein aus persönlichen oder beruflichen Gründen der werdenden Eltern, zu einem bestimmten und vorher vereinbarten Termin durchgeführt wird. Im Unterschied dazu erfolgt ein geplanter Kaiserschnitt, für den ebenfalls oft mehrere Tage oder gar Wochen vor der Geburt ein Termin festgelegt wird, aus medizinischen Gründen. Der «Wunschkaiserschnitt» ist abzugrenzen von einem Wunsch nach einer Kaiserschnittgeburt aufgrund einer starken Geburtsangst. Hierbei handelt es sich um eine psychisch motivierte medizinische Indikation für einen geplanten Kaiserschnitt, wenn die Angst auch nach einer psychologischen Beratung vor der Geburt und dem Angebot psychologischer Unterstützung unter der Geburt weiterbesteht. Schätzungen im Rahmen der deutschen Kaiserschnittstudie12 gehen davon aus, dass ca. 2% aller Kaiserschnittgeburten als «Wunschkaiserschnitte» einzustufen sind. Wird diese Schätzung auf die Schweiz übertragen, wären im Jahr 2010 von allen Kaiserschnittgeburten rund 500 als «Wunschkaiserschnitt» einzustufen. Diese Studie zeigt zudem auf, dass der weitaus grösste Teil der Frauen die Kaiserschnittgeburt in erster Linie als Notfalllösung sieht und hofft bei einer späteren Geburt vaginal gebären zu können. Vergleichbare Daten oder Schätzungen für die Schweiz liegen keine vor. 2.3.4 Bedeutung der Versorgungsstrukturen Kaiserschnittrate nach Spitalstatus Seit 2001 nahm die durchschnittliche Kaiserschnittrate sowohl in den öffentlichen (von 25.0% auf 30.5%) als auch in den privaten Kliniken (von 31.9% auf 41.0%) zu. Gleichzeitig ist in privaten Kliniken der Anteil an Kaiserschnittgeburten markant höher ist als in öffentlichen Spitälern. Dieses Ergebnis widerspiegelt sich auch im Bericht zu den Qualitätsindikatoren der Schweizer Akutspitäler.13 Die Ergebnisse der Modellrechnung des Obsan zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts in einem öffentlichen Spital halb so gross ist wie in einem Privatspital. Kaiserschnittrate nach Spitalstatus und Alter der Gebärenden Abbildung 8 zeigt, dass die Kaiserschnittrate bei Frauen ab 35 Jahren in Privatkliniken höher ist als in öffentlichen Spitälern. Gleichzeitig liegt der Anteil von Frauen über 35 Jahren auch bei einer Vaginalgeburt in Privatkliniken über jenem in öffentlichen Kliniken. Dieses Ergebnis könnte darauf hinweisen, dass 12 13 http://www.ipp.uni-bremen.de/downloads/abteilung2/projekte/GEK_Kaiserschnittstudie.pdf Bundesamt für Gesundheit. Qualitätsindikatoren der Schweizer Akutspitäler 2010. Bern Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 19 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Frauen ab einem höheren Alter – unabhängig vom Geburtsmodus – zur Entbindung eher eine Privatklinik wählen. Empirische Belege für diesen Zusammenhang gibt es nicht. Abb. 8: Spitalstatus, Entbindungsart und Anteil der über 35-jährigen Frauen, Schweiz 2001–2010 Kaiserschnittrate nach Spitaltyp Die Ergebnisse der Obsan-Modellrechnung zeigen beim Vergleich von Regional- und Kantonsspitälern mit Universitätsspitälern keinen Unterscheid in der Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt auf. Die um 1.2-mal bzw. 1.3-mal grössere Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt in den Universitätskliniken lässt sich durch die grössere Zahl von Risikogeburten, die an diese Kliniken überwiesen werden, erklären. Kaiserschnittrate nach Sprachregion Die Ergebnisse der Obsan-Modellrechnung zeigen aber auch, dass die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt in einem Spital in der deutschsprachigen Schweiz nicht signifikant höher ist als in einem Spital der französisch- oder italienischsprachigen Schweiz Rollenteilung in der Geburtshilfe Die OECD sieht einen Zusammenhang zwischen dem Grad der Medizinorientierung in der Geburtshilfe und der Rollenverteilung zwischen ärztlichen Geburtshelfer/-innen und Hebammen. In der Schweiz besitzen frei praktizierende Hebammen grosse Autonomie und Handlungskompetenz in der Betreuung normal verlaufender Schwangerschaften und Geburten (vgl. Geburtshäuser, Geburten mit Beleghebammen, von Hebammenteams geleitete Geburten). Bei der Betreuung einer Risikoschwangeren arbeitet die Hebamme unter ärztlicher Leitung. In der Schweiz findet der weitaus grösste Teil der Entbindungen in Spitälern statt. Ärztliche Geburtshelfer/-innen tragen auch aufgrund der haftpflichtrechtlichen Situation die Letztverantwortung bei einer Spitalgeburt (Ziff. 2.3.5). Ergebnisse einer Befragung von deutschschweizer Hebammen mit einer Anstellung in einem Spital aus dem Jahr 2008 zeigen, dass die Eigenständigkeit der Hebammen respektiert wird, die Rollen- und Kompetenzverteilung jedoch in vielen Spitälern nicht ausreichend klar formuliert ist. Die Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser lassen keine Überprüfung des Zusammenhangs zwischen der Medizinorientierung in der Geburtshilfe, der Rollenverteilung und deren Einfluss auf die Kaiserschnittrate zu, da die Daten zu den spitalseitigen Angaben keine diesbezüglichen Indikatoren Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 20 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) (z.B. Stellung der Hebammen) enthalten. Die Ergebnisse der Modellrechnung des Obsan weisen jedoch darauf hin, dass auf Ebene der Spitäler rund 16% der Unterschiede in der Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt weder durch soziodemographische Merkmale der Mutter noch durch medizinische Begleitdiagnosen oder weitere verfügbaren Informationen über die Spitäler (Typologie, Rechtsform) zu erklären sind 2.3.5 Haftpflicht- und strafrechtlicher Kontext In medizinischen Fachzeitschriften (Schweiz und Deutschland) werden im Zusammenhang mit der Zunahme der Kaiserschnittgeburten auch gestiegene Sicherheitsbedürfnisse von Seiten der Patientinnen und der Ärzteschaft diskutiert sowie auch haftpflichtrechtliche Fragen aufgeworfen. Wie bei allen wirtschaftlichen Aktivitäten kommt heute der Identifizierung, Bewertung und Bewältigung der Risiken mit Blick auf das Haftpflichtrecht auch bei der ärztlichen Tätigkeit deutlich mehr Bedeutung zu als dies früher der Fall war. Exemplarisch für diese Entwicklung im Bereich des Haftpflichtrechts in der Geburtshilfe steht der einschlägige Bundesgerichtsentscheid vom 9. Juli 201014, durch welchen ein Spital aufgrund der schweren Hirnschädigung eines neugeborenen Kindes als haftpflichtig erklärt und somit zur Zahlung von Schadenersatz und Genugtuung verpflichtet wurde. Grundsätzlich unterscheidet sich die Aktivität einer Gynäkologin bzw. eines Gynäkologen unter haftpflicht- und strafrechtlichen Gesichtspunkten nicht von jenen von Ärztinnen und Ärzten in anderen Fachgebieten: Generell haftet die Ärztin bzw. der Arzt nur bei einer Pflichtverletzung. Diese ist nur dann gegeben, wenn ein ärztliches Vorgehen nach dem allgemeinen fachlichen Wissensstand nicht mehr als vertretbar erscheint und damit ausserhalb der objektivierten ärztlichen Kunst steht. Medizinische Fachpersonen haben für jene Risiken, die immanent mit jeder ärztlichen Handlung (und auch mit der Krankheit) an sich verbunden sind, nicht einzustehen. Im Zusammenhang mit den steigenden Anforderungen an die ärztliche Sorgfaltspflicht kommen nicht nur der eigentlichen ärztlichen Tätigkeit (Anamnese, Diagnose und Behandlung), sondern auch der Pflicht zur umfassenden Aufklärung der Patientinnen und Patienten und der Pflicht zur Sicherstellung der notwendigen organisatorischen Massnahmen (gerade in einem Spital) grosse Bedeutung zu. Zudem muss es gelingen, diese Aktivitäten möglichst lückenlos dokumentieren zu können. Als Besonderheit ist bei der Gynäkologie mit Geburtshilfe zu beachten, dass sich eine bei der Geburt des Kindes eintretende Schädigung auf dessen gesamte Lebensspanne auswirkt. Hinzu kommt zudem, dass bei einer Geburt auch für die Mutter ein Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko besteht und somit letztlich die Gesundheit und das Leben zweier Menschen betroffen sein kann. Als Folge davon haben geburtshilfeleistende Gynäkologinnen und Gynäkologen heute innerhalb der Ärzteschaft in der Schweiz die höchsten Prämien für ihre Haftpflichtversicherung zu entrichten.15 Bei einer Verletzung der Sorgfaltspflicht im Rahmen einer Geburt haben medizinische Geburtshelfer/innen und Hebammen gegebenenfalls auch mit strafrechtlichen Sanktionen zu rechnen. Die weitere Entwicklung der Anwendung des Haftpflichtrechts in der geburtshilflichen Praxis ist nur schwer voraussehbar. Das Bundesgericht hat in seinen bisherigen Urteilen regelmässig betont, dass die Besonderheit der ärztlichen Kunst darin liegt, durch Wissen und Können auf einen erwünschten Erfolg hinzuwirken, ohne diesen garantieren zu müssen. In der Gesellschaft ist tendenziell eine Anspruchshaltung feststellbar, die auf den garantierten Erfolg der medizinischen Behandlung ausgerichtet ist. Nicht auszuschliessen ist zudem, dass die stetig zunehmenden Möglichkeiten der medizinischen Diagnostik auch in der Geburtshilfe zu einer häufigeren Inanspruchnahme des Haftpflichtrechts führen. Der Einfluss entsprechender Gerichtsurteile auf die Praxis der Geburtshilfe wurde bislang nicht untersucht. Somit bleibt die Frage offen, ob Gerichtsurteile mit Haftpflichtfolgen tendenziell eine Geburtshilfe mit zunehmenden geburtsmedizinischen Eingriffen – inklusive Kaiserschnittgeburt – fördern. 14 15 http://www.bger.ch/index/juridiction/jurisdiction-inherit-template/jurisdiction-recht/jurisdiction-recht-urteile2000.htm Gemäss Medizinalberufegesetz (MedBG) Art. 40 gehört der Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung zur Berufspflicht aller Personen, die einen universitären Medizinalberuf selbstständig ausüben. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 21 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 2.4 Folgen von Kaiserschnittgeburten Forschungsinstitutionen in Grossbritannien (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) und den USA (National Institute of Health, NIH) haben die wissenschaftliche Beweislage (empirische Evidenz) der gesundheitlichen Folgen eines geplanten Kaiserschnitts im Vergleich mit einer geplanten vaginalen Geburt beurteilt.16 Eine auf Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge basierende Beurteilung ist dabei jedoch nicht möglich. Die dafür notwendigen Forschungsprojekte (z.B. umfassende randomisierte Kontrollstudien) fehlen sowohl in der Schweiz als auch im Ausland. 2.4.1 Mütterliche Morbidität und Mortalität In der Schweiz treten lediglich nach 2 von 100 Geburten so grosse gesundheitliche Probleme bei der Mutter auf, dass eine Rehospitalisation notwendig wird. Bei einer Kaiserschnittgeburt ist diese Rate leicht höher (2.13% im Vergleich zu 1.93% bei einer Vaginalgeburt). Die häufigste Diagnose bei einer Rehospitalisation sind Brustentzündungen und Wochenbettfieber, gefolgt von Nachblutungen bei Vaginalgeburten und Infektionen der Wunde bei einer Kaiserschnittentbindung. Die Unterschiede zwischen den beiden Entbindungsarten sind gering. Gemäss Leitlinien zur Kaiserschnittgeburt zeigen sich die längerfristigen Folgen einer Kaiserschnittgeburt bei erhöhten Risiken in Folgeschwangerschaften und -geburten (v.a. Plazentastörungen, Plazenta vor dem Muttermund, Gebärmutterriss bei der Geburt). In den meisten Fällen ist deshalb eine engmaschigere Überwachung notwendig und das Risiko einer weiteren Kaiserschnittgeburt steigt. Gemäss der Obsan-Modellrechnung ist nach einer Kaiserschnittgeburt – unter Berücksichtigung aller weiteren Einflussfaktoren – die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Kaiserschnittgeburt 20-mal grösser als nach einer vaginalen Geburt. Weitere Forschungsdaten zu erhöhten gesundheitlichen Risiken bei Folgeschwangerschaften und Geburten nach einem Kaiserschnitt liegen in der Schweiz nicht vor. Bezüglich der Sterblichkeit der Mutter infolge einer Geburt weisen die Studien aus Ländern mit hochentwickelten Gesundheitssystemen keine Unterschiede zwischen den Entbindungsarten auf. In der Schweiz beträgt die Müttersterblichkeit im Jahr 2010 weniger als 4 Todesfälle pro 100'000 Geburten. 2.4.2 Kindliche Morbidität und Mortalität In der Schweiz mussten im Zeitraum von 2001 bis 2010 durchschnittlich 3 von 100 Neugeborenen innerhalb von 30 Tagen nach der Geburt rehospitalisiert werden. Dabei zeigen sich deutliche kantonale Unterschiede: bei knapp 5% lag die Rehospitalisationsrate in den Wohnkantonen Basel-Landschaft (5.2%) und Basel-Stadt (4.9%). In den Wohnkantonen Zug und Uri lag die durchschnittliche Rate bei je 1.5%. Die Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser lassen dabei jedoch keine Verbindung zur Entbindungsart herstellen. Im Datensatz der Neugeborenen wird die Geburtsart nicht erfasst und die beiden Datensätze «Mutter» bzw. «Kind» lassen sich nicht verknüpfen. Lungenfunktionsstörungen (Atemnotsyndrom) sind die wichtigsten gesundheitlichen Folgen einer Kaiserschnittgeburt für das Neugeborene. Sie führen kurzfristig zu erhöhtem medizinischem Betreuungsbedarf (z.B. Brutkasten), sind aber in den allermeisten Fällen nicht lebensbedrohend. Ungeachtet der Geburtsart treten Atemnotsyndrome in der Schweiz bei etwa 4 (3.8%) von 100 lebendgeborenen Kindern auf und sind für etwas mehr als 50% aller Hospitalisationen von Neugeborenen verantwortlich. Das Risiko eines Atemnotsyndroms nimmt mit zunehmender Schwangerschaftsdauer ab. Die Daten internationaler Studien zum erhöhten Risiko bei einem geplanten Kaiserschnitt im Vergleich zu einer geplanten Vaginalgeburt sind widersprüchlich, da nicht in allen Fällen bezüglich der Schwangerschaftsdauer (Gestationsalter) korrigiert wurde. Bei geplanten Kaiserschnitten nach der 39. Schwangerschaftswoche sind in den meisten Studien keine signifikanten Unterschiede zu einer Vaginalgeburt mehr feststellbar. Dies zeigen auch die bisher einzigen Forschungsergebnisse aus der Schweiz.17 Bei geplanten Kaiserschnittgeburten vor der 37. Schwangerschaftswoche waren die Risiken des Atemnot16 17 Vgl. http://guidance.nice.org.uk/CG132/Guidance/pdf/English und http://consensus.nih.gov/2006/cesareanabstracts.pdf http://pediatrics.aappublications.org/content/123/6/e1064.full.pdf Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 22 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) syndroms und der Verlegung auf die Neonatologie im Vergleich zu einer geplanten vaginalen Geburt signifikant erhöht. Bei den termingeborenen Säuglingen nach der vollendeten 39. Schwangerschaftswoche waren die beschriebenen Risiken statistisch nicht mehr nachweisbar. Leitlinien der Geburtshilfe empfehlen deshalb, geplante Kaiserschnittgeburten erst nach der 39. Schwangerschaftswoche durchzuführen. Resultate internationaler Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko verschiedener gesundheitlicher Langzeitfolgen für Kinder, die mit einem Kaiserschnitt geboren wurden. So haben diese Kinder eine um 20% erhöhtes Risiko an einem kindlichen Diabetes Typ 1 zu erkranken. Dies wird mit der Hypothese einer verzögerten Reifung des Immunsystems (weniger Kontakt mit mütterlichen Keimen als bei einer vaginalen Geburt) sowie einer unterschiedlichen Stressbelastung bei einer Kaiserschnittgeburt (plötzlicher Stress) als bei einer vaginalen Geburt (langsam sich aufbauender Stress) diskutiert. Zudem besteht ein bis zu 50% erhöhtes Risiko an Asthma zu erkranken. Dabei sind Kleinkinder asthmatischer Mütter aufgrund der bestehenden genetischen Vorbelastung besonders gefährdet. Die Ergebnisse internationaler Studien zur Mortalität18 von Neugeborenen in Abhängigkeit vom geplanten Geburtsmodus sind widersprüchlich. In der Schweiz lag die perinatale Mortalität im Jahr 2010 bei 7 pro 1000 Tot- und Lebendgeburten und jene der neonatalen Mortalität im Durchschnitt bei 3.1 pro 1000 Lebendgeburten. Die durchschnittliche Säuglingssterblichkeit betrug 2010 3.8 pro 1000 Lebendgeburten. Die Forschungsergebnisse aus der Schweiz deuten darauf hin, dass ein unterschiedliches Mortalitätsrisiko bei geplanten Kaiserschnittgeburten im Vergleich zu geplanten Vaginalgeburten nach der vollendeten 39. Schwangerschaftswoche nicht mehr signifikant messbar ist. Die Forschungsergebnisse aus der Schweiz zeigen jedoch bei einer geplanten Kaiserschnittgeburt vor der 37. Schwangerschaftswoche eine erhöhte Mortalität im Vergleich zur geplanten Vaginalgeburt. In diese Studie wurden keine bestehenden Schwangerschaftskomplikationen und Indikationen einer Kaiserschnittgeburt berücksichtigt 2.4.3 Geburtskosten Die Kosten einer Geburt sind stark von der Entbindungsart abhängig. In den in den Statistiken ausgewiesenen Kosten sind auch die Kosten für den anschliessenden stationären Aufenthalt im Spital enthalten. Gemäss Angaben der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser betrug 2010 die durchschnittliche Aufenthaltsdauer nach einer Vaginalgeburt 5.4 Tage (2001 5.9 Tage) und nach einer Kaiserschnittgeburt 7.4 Tage (2001 9.0 Tage). Bei beiden Entbindungsarten konnte in den letzten zehn Jahren ein leichter Rückgang bei der Aufenthaltsdauer festgestellt werden. Ob die Entbindung in einem öffentlichrechtlichen Spital oder in einem Privatspital stattfand, hatte keinen nennenswerten Einfluss auf die Aufenthaltsdauer. Während eine Geburt mittels Kaiserschnitt 2010 im Durchschnitt rund 9’900 Franken kostete, betrugen die durchschnittlichen Kosten für eine Vaginalgeburt im Spital knapp 6'200 Franken (Abbildung 9). Die Kostendifferenz ist in den letzten Jahren mehr oder weniger unverändert geblieben. Zum aktuellen Zeitpunkt (Herbst 2012) kann aufgrund fehlender Daten keine Aussage darüber gemacht werden, wie die Kostenunterschiede nach Einführung der neuen Fallpauschalen gemäss SwissDRG per 1. Januar 2012 ausfallen werden. 18 Die Mortalität wird in Abhängigkeit zum Lebensalter definiert. Mit der perinatalen Mortalität wird der Anteil Totgeburten und Todesfällen in den ersten sechs Lebenstagen je 1000 Lebend- und Totgeburten gemessen. Die neonatale Mortalität ist die Zahl Todesfälle bis 28 Tage nach Geburt je 1000 Lebendgeburten. Die Säuglingssterblichkeit ist die Zahl Todesfälle im ersten Lebensjahr pro 1000 Lebendgeburten. Vgl. auch http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/02/03/key/01.html Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 23 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abb. 9: Mittlere Kosten in Schweizer Franken pro Geburt nach APDRG, 2010 Die Qualität der zur Verfügung stehenden Daten der Fallkostenstatistik (geringe Fallzahlen, fehlende Repräsentativität) erlauben insgesamt keine weiteren Kostenberechnungen. Dies bedeutet, dass im vorliegenden Bericht weder Kosten in Zusammenhang mit Einflussgrössen einer Geburt (z.B. Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen) noch eine Schätzung der gesamten Spitalkosten einer Geburt abgebildet werden können. Ein wesentlicher Kostenfaktor kann auch die Verlegung des Neugeborenen auf die Intensivstation der Neonatologie sein. Allerdings besteht heute keine Möglichkeit diese Kosten im Rahmen einer statistischen Auswertung mit der Entbindungsart und den Kosten der Geburt selbst zu verknüpfen. 2.5 Handlungsansätze im Umgang mit geplanten Kaiserschnittgeburten Verschiedene Organisationen auf internationaler sowie nationaler Ebene, wie die WHO und die OECD aber auch Berufs- und Fachverbände im Bereich der Geburtshilfe und Neonatologie, weisen auf die Notwendigkeit hin, geplante Kaiserschnitte hinsichtlich ihrer Indikation zu überprüfen, dabei jedoch der Gesundheit von Mutter und Kind oberste Priorität einzuräumen. Auf verschiedenen Ebenen werden daher Überlegungen zu wirksamen Handlungsansätzen im Umgang mit geplanten Kaiserschnittgeburten unternommen und entsprechende Empfehlungen formuliert. Diese lassen sich wie folgt zusammenfassen: Beratung und Begleitung von Schwangeren und Information der Öffentlichkeit Die Beratung von Schwangeren auf wissenschaftliche Evidenz basieren sowie die Begleitung auf die Bedürfnisse der Patientinnen zentrieren (u.a. National Institute for Health and Clinical Excellence NICE). Die Öffentlichkeit verstärkt über die Vorteile der vaginalen Geburt informieren. Leitlinien und Qualitätssicherung Geburtsbezogene Diagnosekriterien in Anlehnung an Leitlinien standardisieren und regelmässig deren Anwendbarkeit überprüfen (u.a. NICE). Monitoring und Audits bei Indikationen einer geplanten Kaiserschnittgeburt einführen. Zweitmeinungen (Second Opinion) bei einer geplanten Kaiserschnittgeburt sowie Fallbesprechungen (Qualitätszirkel) zum Qualitätsstandard erklären (u.a. WHO, NICE). Interprofessionalität und Aufgabenteilung Interprofessionelle Zusammenarbeit der bei Schwangerschafts- und Geburtsbegleitung tätigen Berufsgruppen fördern (u.a. OECD, NICE). Aktive und kontinuierliche Geburtenbegleitung durch ein Hebammenteam. Delegation vermehrter Verantwortung an Hebammen für die Betreuung risikoarmer Schwangerschaften und Geburten (u.a. OECD). Aus- und Weiterbildung von Berufsfachleuten der Geburtshilfe Die Auseinandersetzung mit Vor- und Nachteilen medizinisch nicht indizierter Kaiserschnittgeburten vermehrt in die Aus- und Weiterbildung von ärztlichen Geburtshelferinnen aufnehmen (WHO). Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 24 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 3 Einschätzung der Expertinnen und Experten Der wissenschaftliche Grundlagenbericht wurde Expertinnen und Experten aus unterschiedlichen Bereichen (vgl. Ziff. 1.2) zur Stellungnahme unterbreitet. Im Nachgang wurden die Expertinnen und Experten zu einer Gesprächsrunde eingeladen. Im Folgenden werden die wichtigsten Ergebnisse dieser Diskussion dargestellt. 3.1 Einschätzung der aktuellen Situation In den schriftlichen Stellungnahmen und der Grundsatzdiskussion mit den Expertinnen und Experten bestand fachübergreifende Einigkeit darin, dass in der Debatte zu Handlungsbedarf und Massnahmen rund um die Kaiserschnittrate die Gesundheit von Mutter und Kind und die Vermeidung medizinisch nicht indizierter Kaiserschnittgeburten im Zentrum stehen müssen. Das Ziel sämtlicher Handlungsempfehlungen sollte nicht primär die Senkung der Kaiserschnittrate, sondern die Senkung der neonatalen Mortalität und Morbidität – ungeachtet der Geburtsart – sein. In der Einschätzung der Ergebnisse der wissenschaftlichen Analyse zeigten sich jedoch die unterschiedlichen Positionen der verschiedenen Berufsgruppen deutlich, wie die folgende Zusammenfassung zeigt. Einschätzung durch medizinische Fachpersonen der Gynäkologie Die Vertreter/-innen der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) weisen auf die steigende Kaiserschnittrate als ein weltweites Phänomen hin. Eine evidenzbasierte Erklärung der Zunahme der Kaiserschnittrate in der Schweiz kann aufgrund der mangelhaften Datenlage nicht gegeben werden. Zudem fehlt aus Sicht der befragten Fachpersonen der wissenschaftliche Nachweis, dass eine Kaiserschnittgeburt tatsächlich schädigender ist als eine vaginale Geburt. Aus fachärztlicher Sicht im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe besteht deshalb kein Handlungsbedarf zur Senkung der Kaiserschnittrate. Zur Erklärung der Situation in der Schweiz weisen die befragten Gynäkologinnen und Gynäkologen vor allem auf Einflussfaktoren auf Seite der Frauen, die miteinander in Verbindung gebracht werden müssen, hin. Dazu zählen unter anderem das steigende mütterliche Alter und die damit einhergehende Zunahme von Risiken unter der Schwangerschaft und Geburt (z.B. Schwangerschaftsdiabetes, Bluthochdruck, Übergewicht) sowie die Zunahme von Mehrlingsschwangerschaften und -geburten. Auch das gesteigerte Bedürfnis der Frauen nach einer selbstbestimmten Geburt und eine erkennbare abnehmende Risikobereitschaft sowie die Erwartungshaltung, dass ein gesundes Kind garantiert werden könne, sind als wichtige Einflussfaktoren zu werten. Zudem sind spezifische kindliche Risiken, zum Beispiel bei einer Geburt nach vorgängigen Kaiserschnittgeburten oder bei einer Beckenendlage, wissenschaftlich belegt. Auch spitalseitige Faktoren wie die regionalen und kantonalen Unterschiede oder jene zwischen öffentlichen und privaten Spitälern müssten genauer untersucht werden. Einschätzung durch Hebammen Aus Sicht des Schweizerischen Hebammenverbandes (SHV) liefern die Ergebnisse der wissenschaftlichen Analysen wichtige Hinweise zur Einordnung der Situation für die Schweiz. In Abgrenzung zur Haltung der SGGG (s.o.) betont der SHV, dass die hohe Kaiserschnittrate nach einer eingehenden Betrachtung und Beantwortung offener Fragen verlangt. Dazu zählt unter anderem die Frage der teilweise grossen kantonalen Unterschiede, die nicht hinreichend durch Merkmale der Frauen (z.B. Alter) erklärt werden können. Der internationale Vergleich wirft die Frage auf, ob die Schweiz mit ihrer im Vergleich zu nordeuropäischen Ländern hohen Kaiserschnittrate eine bessere perinatale Gesundheit von Mutter und Kind erzielt. Ein Kaiserschnitt ist aus Sicht des SHV ein invasiver Geburtseingriff, der zur Anwendung kommt wenn ein besseres Resultat zu erwarten ist als bei einer vaginalen Geburt. Die Statistik der Säuglingssterblichkeit der OECD weist keinen Zusammenhang zwischen einer hohen Kaiserschnittrate und einer tiefen Mortalität auf. Zudem ist in den letzten 10 Jahren bei stark steigender Kaiserschnittrate keine Abnahme der Säuglingssterblichkeit zu beobachten. Der SHV bedauert, dass diese Fragen aufgrund der mangelhaften Datenlage nicht abschliessend beantwortet werden können. Eine systematische Erfassung gesundheitsspezifischer Daten zu Mutter und Kind ist daher dringend notwendig. Des Weiteren braucht es u.a. weiterführende Forschungen, um eine evidenzbasierte Informationsarbeit leisten zu können. Zudem sollten die Kosten der verschiedenen Geburtsformen eingehender untersucht und Fehl- Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 25 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) anreize beseitigt werden. Die Stärkung der Interdisziplinarität und das Überdenken der Rollenverteilung zugunsten der Frau und des Kindes ist ein weiterer wichtiger Handlungsansatz aus Sicht des SHV. 3.2 Einschätzung des Handlungsbedarfs und Empfehlungen für weiterführende Massnahmen Wie bereits dargelegt (Ziff. 3.1) sehen die Expertinnen und Experten den Handlungsbedarf v.a. in der Wahrung der Gesundheit von Mutter und Kind, der Senkung der Mortalität und der Vermeidung medizinisch nicht notwendiger Kaiserschnitte. Die Sicherstellung der Qualität in der Geburtshilfe und die dazu notwendige Verbesserung der Datenlage (Statistik, Monitoring und Forschung) stehen somit im Zentrum der Diskussion zum Handlungsbedarf. Die Interdisziplinarität wird als Querschnittsaufgabe und Grundhaltung des professionellen Handelns verstanden. Die folgenden Schwerpunkte des Handlungsbedarfs und der Massnahmen geben die Sicht der Expertinnen und Experten wieder und entsprechen nicht zwangsläufig der Meinung des Bundesrates. Sie lassen sich wie folgt zusammenfassend darstellen: Statistik/Monitoring/Grundlagenforschung Bedarf nach qualitativ hochwertiger Datengrundlage (Statistik, Monitoring) für die Schweiz zu den Themen «Lebensanfang» und «Neantologie» Massnahmen Minimaldatensatz für den Aufbau einer Nationalen Perinatalstatistik erarbeiten. Möglichkeiten zur Verknüpfung der Datensätze zu Mutter und Kind, die im Rahmen der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser erfasst werden, prüfen. Möglichkeiten zur Verpflichtung der Spitäler (öffentlich und privat) prüfen, die Indikationsdaten für Kaiserschnittgeburten während einer definierten Dauer zu erfassen. In diese Erfassung ist auch die Unterscheidung nach geplantem und Notfall-Kaiserschnitt aufzunehmen. Monitorings in den Geburtskliniken zum Zeitpunkt eines geplanten Kaiserschnitts aufbauen, um damit die Umsetzung der Empfehlung «geplante Kaiserschnittgeburt und Vermeidung Atemnotsyndrom», zu prüfen. Bedarf nach Begleitforschung DRG und interdisziplinärer Forschung zu verschiedenen Themen von Schwangerschaft und Geburt Massnahmen Das Thema «Geburt» in die Begleitforschung zur Umstellung auf SwissDRG aufnehmen und zudem die Wirkung (Anreizfunktion) von Tarifsystemen für die eine oder andere Geburtsform untersuchen. Interdisziplinär ausgerichtete Grundlagenforschung und klinische Forschung zum Lebensanfang, den unterschiedlichen Geburtsorten (Spital, Geburtshaus, zu Hause) fördern. Insbesondere Förderung von Forschungsprojekten, die den Einfluss der unterschiedlichen Organisationsformen und Abläufe in den Spitälern auf die Wahl des Geburtsmodus untersuchen. Qualitätssicherung in der Geburtshilfe und Guidelines Bedarf an evidenzbasierten Empfehlungen und Sicherstellung des Wissenstransfers zwischen Forschung und Praxis Massnahmen Fachgesellschaften erarbeiten in einem interdisziplinären Prozess Leitlinien zur Kaiserschnittgeburt. Fachgesellschaften aktualisieren bestehende Leitlinien auf der Grundlage evidenzbasierter Daten (u.a. prospektive Studien, Audits) und stellen somit den Wissenstransfer von Forschung zu Praxis sicher. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 26 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Versorgung und Tarifstrukturen Bedarf nach Prüfung der Versorgungsabläufe und der Tarifsysteme Massnahmen Die GDK hat Richtlinien zu den Versorgungsabläufen einer Notfallentbindung erlassen, in denen die Geburtshäuser nicht berücksichtigt sind. Diese Richtlinien sollten jedoch auch für die Geburtshäuser gelten. Es gilt zu prüfen, inwiefern die Fallkosten einer vaginalen Geburt im Rahmen von SwissDRG die effektiven Vollkosten (d.h. inkl. den Leistungen zur Aufrechterhaltung der krankenhausbasierten Notfallbereitschaft (Vorhalteleistung) berücksichtigen. Die Einführung eines Einheitstarifs «Geburt» im Rahmen des SwissDRG wäre zu prüfen. Qualitätsanforderungen für Geburtsabteilungen festlegen (z.B. Mindestfallzahlen von Geburten pro Jahr (Strukturqualität). Interdisziplinarität und Bildung Bedarf nach verstärkter Zusammenarbeit der Fachgesellschaften Massnahmen Kommunikation und teamorientierte Zusammenarbeit der Fachpersonen im Bereich der Geburtshilfe stärken und Transparenz fördern. Die in Geburtshäusern tätigen Hebammen in diesen Prozess einbeziehen. Ein ganzheitliches Rollenverständnis bei allen Beteiligten im Rahmen der Geburtshilfe fördern und eine strikte Trennung der Zuständigkeiten von medizinischen Geburtshelfer/-innen und Hebammen vermeiden. Das Thema «Geburt» ist bereits in diversen Lehrplänen und Weiterbildungslehrgängen der Humanmedizin eingebunden. Zudem gibt es Lehrgänge für Hebammen an Fachhochschulen. In den Weiterbildungsangeboten wäre jedoch die Möglichkeit der Vertiefung des Themas «Geburt» auch unter dem Aspekt der Interdisziplinarität zu prüfen. Information und Gesundheitsförderung Bedarf nach verstärkter Information und Aufklärung zur Kaiserschnittgeburt und Unterstützung der Frauen im Entscheidungsprozess Massnahmen Transparente Informationstätigkeit auf der Basis wissenschaftlich fundierter Daten zu allen Geburtsformen verstärken. Frauen in Entscheidungsfindungsprozessen unterstützen, ihre Bedürfnisse besser wahrnehmen. Fachgesellschaften informieren Frauen umfassend zu verschiedenen Entbindungsmethoden und klären die Öffentlichkeit über die Faktenlage zum Thema «Wunschkaiserschnitt» auf. Bedarf nach umfassender Schwangerschafts- und Geburtsvorbereitung Massnahmen In der Schwangerschaftsbegleitung, Themen einer breiter gefassten Gesundheitsförderung und Prävention (z.B. Adipositas, Diabetes, Alkohol- und Tabakkonsum) frühzeitig aufnehmen und ein Screening auf Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes) im Rahmen der Grundversorgung etablieren. Das Thema «Lebensanfang» in die nationalen Präventionsprogramme aufnehmen. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 27 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 28 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz – Bericht in Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 4 Fazit aus Sicht des Bundesrates Der Bericht weist klar darauf hin, dass der Anteil der Kaiserschnittrate in der Schweiz und deren Folgen von verschiedenen Faktoren beeinflusst wird und deshalb nicht mit einfachen Ursache-WirkungsZusammenhängen erklärt werden kann. Der Bundesrat kann deshalb keine abschliessende Antwort zu den Ursachen und Auswirkungen der Kaiserschnittrate in der Schweiz geben. Es ist unbestritten, dass die medizintechnologische Entwicklung in der Geburtshilfe wesentlich dazu beigetragen hat, die Mütter- und Säuglingssterblichkeit während einer Geburt zu senken. Der Bundesrat teilt die Einschätzung der Expertinnen und Experten der Geburtshilfe, dass das Ziel sämtlicher Handlungsansätze im Umgang mit dem Kaiserschnitt dahin gehen muss, die Morbidität und Mortalität des Kindes und der Mutter weiter zu senken und die Qualität in der Geburtshilfe weiter zu fördern. Der Bundesrat erachtet es zudem als wichtig, die unmittelbaren gesundheitlichen Risiken einer Kaiserschnittgeburt für das Kind sowie die längerfristigen Folgen für Mutter und Kind nicht zu unterschätzen. Er fordert daher die Berufs- und Fachverbände der Geburtshilfe auf, die medizinische Indikation geplanter Kaiserschnittgeburten hinsichtlich ihrer Notwendigkeit zu überprüfen und die hierfür notwendigen Daten zu sammeln. Ein Kaiserschnitt ist ein geburtsmedizinischer Eingriff und liegt damit in der Verantwortung der medizinischen Fachpersonen in der Geburtshilfe. Die von den Expertinnen und Experten formulierten Handlungsempfehlungen zeigen, dass diese Verantwortung wahrgenommen wird und in einigen Bereichen verstärkt werden soll. Als besonders wichtige Aufgaben der Fachgesellschaften, die im Bereich der Geburtshilfe tätig sind, erachtet der Bundesrat folgende Massnahmen: die Ausarbeitung interdisziplinärer Empfehlungen zur Kaiserschnittgeburt, die auf evidenzbasiertem Wissen gründen und regelmässig aktualisiert werden; den Aufbau spitalinterner Monitorings zu den medizinischen Indikationen geplanter Kaiserschnittgeburten. Dabei soll auch die Umsetzung der Empfehlung, geplante Kaiserschnitte erst nach der 39. Schwangerschaftswoche durchzuführen, geprüft werden; die umfassende Information der Schwangeren, aber auch der Öffentlichkeit zu den Vor- und Nachteilen einer Kaiserschnittgeburt im Vergleich mit einer vaginalen Spontangeburt; die Aufnahme des Themas «Geburt» in die Begleitforschung des SwissDRG mit den hierfür verantwortlichen Stellen prüfen und die Relevanz sowie die Überprüfbarkeit bestimmter Forschungsfragen klären. In den Handlungsempfehlungen der Expertinnen und Experten wird eine Ausdehnung der Datenerhebung im Rahmen der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser angeregt. Im Rahmen dieser Statistik werden aktuell die Daten für die Erstellung der SwissDRG Fallgruppen erhoben. Der Bundesrat erachtet es als zwingend, diesen Erhebungsprozess ungehindert von äusseren Faktoren (zum Beispiel eine Erweiterung oder Veränderung der medizinischen Klassifikation) umzusetzen. Der Beitrag des Bundes zur Umsetzung der von den Expertinnen und Experten vorgeschlagenen Handlungsempfehlungen besteht darin: die Verbindungsmöglichkeit der Daten, die zu den Neugeborenen und den Müttern im Rahmen der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser erhoben werden, zu prüfen; die Schwangerschafts- und Geburtsthematik bei der geplanten Verlängerung des nationalen Programms »Migration und Gesundheit 2014–2017» zu berücksichtigen; den Lebensabschnitt «Schwangerschaft und Geburt» mittelfristig in die Ziele und Massnahmen der nationalen Präventionsprogramme aufzunehmen. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 29 Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Gesundheit BAG Direktionsbereich Gesundheitspolitik Kaiserschnittgeburten in der Schweiz Synthese wissenschaftlicher Analysen Grundlagenbericht zur Beantwortung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Impressum © Bundesamt für Gesundheit (BAG) Projektleitung Bundesamt für Gesundheit (BAG): Verena Hanselmann, Salome von Greyerz, Maya Züllig Der Synthesebericht entstand in Zusammenarbeit mit: Mirjam Angele, Michael Gerber, Felix Gurtner, Elvira Keller, Véronique Spicher, Christoph Streuli, Chantal Vuilleumier-Hauser, Petra Zeyen, Bundesamt für Gesundheit (BAG) Mandate Schweizerisches Gesundheitsobservatorium (Obsan): Marcel Widmer mit Unterstützung des Bundesamtes für Statistik (BFS): Patrick Schwab Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW): Claudia König (Projektleitung), Jessica Pehlke-Milde, Ursula Greuter und Rahel Gügler Fachliche Begleitung Reto Guetg, Doris Güttinger, Olivier Irion, Margrit Kessler, Beat Knuchel, Ewa Mariéthoz, Ricardo Pfister, Christine Roth, Daniel Surbek, Miriam Wetter Weitere Informationen und Bezugsquelle Bundesamt für Gesundheit (BAG) Direktionsbereich Gesundheitspolitik Abteilung Gesundheitsstragien Postfach, CH-3003 Bern Telefon +41 (0)31 323 87 66 E-Mail: [email protected] Internet: www.bag.admin.ch Dieser Bericht steht ausschliesslich in deutscher Sprache zur Verfügung. Er ist als PDF-Datei erhältlich unter http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/13641/index.html?lang=de Bern, 27. Februar 2013 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Inhaltsverzeichnis VERZEICHNISSE 4 1 6 AUSGANGSLAGE 1.1 Postulat 6 1.2 Vorgehen bei der Erarbeitung des wissenschaftlichen Grundlagenberichts 6 1.3 Einbezug von Expertinnen und Experten 6 1.4 Aufbau des Berichtes 8 AUFTRAG UND ZIELSETZUNGEN DER STUDIEN 9 2.1 Literaturstudie 2.1.1 Methodisches Vorgehen und thematische Eingrenzung 9 9 2.2 Vertiefungsanalyse 2.2.1 Methodisches Vorgehen, Begrenzungen und Interpretation der Ergebnisse 9 9 2 2.3 3 Abklärung zu haftpflicht- und strafrechtlichen Fragestellungen ERGEBNISSE 10 11 3.1 Geburten in der Schweiz – ein Überblick 3.1.1 Bevölkerungsentwicklung und Geburten 3.1.2 Entbindungsort, Entbindungsart und geburtsmedizinische Eingriffe 11 11 12 3.2 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz 3.2.1 Kaiserschnittgeburten im internationalen Vergleich 3.2.2 Kaiserschnittgeburten im kantonalen und regionalen Vergleich 12 12 14 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 Einflussfaktoren auf Kaiserschnittgeburten Soziodemografische und -ökonomische Faktoren Von der Geburtshilfe zur Geburtsmedizin Medizinische Faktoren und Indikationen Versorgungsstrukturen Kaiserschnittgeburten im Kontext des Haftpflicht- und des Strafrechts 16 17 20 23 28 30 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 Folgen von Kaiserschnittgeburten Mütterliche Morbidität und Mortalität Kindliche Morbidität und Mortalität Geburtskosten 32 33 34 36 3.5 Handlungsansätze im Umgang mit geplanten Kaiserschnittgeburten 37 4 FAZIT DER DATENANALYSE 39 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 5 43 ANHANG 5.1 Anhang I: Erläuterungen zur Literaturstudie und Vertiefungsanalyse 43 5.2 Anhang II: Detaillierte statistische Daten zu Geburten allgemein 46 5.3 Anhang III: Detaillierte statistische Daten zu Kaiserschnittgeburten 47 5.4 Anhang IV: Detaillierte Ergebnisse der multivariaten Modellrechnungen 50 5.5 Anhang V: Detaillierte statistische Daten zu Auswirkungen Kaiserschnittgeburten 53 5.6 Literatur 56 Verzeichnisse Abkürzungen ASK Allianz Schweizer Krankenversicherer APDRG All Patient Diagnosis Related Groups BAG Bundesamt für Gesundheit BFS Bundesamt für Statistik BEVNAT Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung CNGOF Collège national des gynécologues et obstétriciens français (Frankreich) DGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. Drees Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Frankreich) EDI Eidgenössisches Departement des Innern FMH Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte GDK Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren NICE National Institute for Health and Clinical Excellence (Grossbritannien) NIH National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services Obsan Schweizerisches Gesundheitsobservatorium OECD Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung Santésuisse Branchenverband Schweizer Krankenkassen SGGG Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe SHV Schweizerischer Hebammenverband SOGC Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Kanada) SPO Schweizerische Stiftung Patientenschutz SSP–SGP Swiss Society of Paediatrics WHO Weltgesundheitsorganisation ZHAW Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abbildungen Abbildung 3—1: Lebendgeburten und Alter der Mütter 19702010 11 Abbildung 3—2: Entwicklung der Kaiserschnittrate in der Schweiz, 2001–2010 13 Abbildung 3—3: Kaiserschnittraten in ausgewählten OECD-Mitgliedstaaten, 2009 14 Abbildung 3—4: Kaiserschnittrate nach Wohnkanton, Durchschnitt 2008–2010 15 Abbildung 3—5: Regionale Kaiserschnittrate (MedStat-Regionen), Durchschnitt 2008–2010 16 Abbildung 3—6: Kaiserschnittrate pro Altersgruppe, 2010 17 Abbildung 3—7: Entwicklung der Kaiserschnittrate nach Altersgruppen, 20052010 17 Abbildung 3—8: Anzahl und Anteil der Kaiserschnitte nach Versicherungsklasse und im Vergleich zur vaginalen Geburt, 2010 19 Abbildung 3—9: Kaiserschnittrate nach rechtlich-wirtschaftlichem Status des Betriebes, 20012010, in % 29 Abbildung 3—10: Spitalstatus, Entbindungsart und Anteil der über 35-jährigen Frauen, Schweiz 2001–2010 30 Abbildung 3—11: Mittlere Kosten in Schweizer Franken pro Geburt nach APDRG, 2010 37 Abbildung 5—1: Medianes Alter der Mutter bei der Geburt, nach Kanton und nach MedStat-Region, 2010 47 Abbildung 5—2: Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnittes im Vergleich zu einer vaginalen Geburt (Odds-Ratio) nach Ko-Faktoren, mit 95%-Vertrauensintervall 50 Abbildung 5—3: Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts im Vergleich zu einer vaginalen Geburt, nach Begleitdiagnosen (Odds-Ratio) 51 Abbildung 5—4: Anteil Rehospitalisationen der Mütter innerhalb 30 Tagen nach Austritt, nach vaginalen und Kaiserschnitt Geburten, Kantonen und Schweizer Mittelwert, 2003– 2010 53 Abbildung 5—5: Anteil an Rehospitalisationen der Neugeborenen innerhalb 30 Tagen nach Entlassung, nach Kanton, 2003–2010 54 Abbildung 5—6: Peri- und neonatale Mortalität, 19702010 54 Abbildung 5—7: Durchschnittliche Aufenthaltsdauer nach Entbindungsart und Spitalstatus, in Tagen, 2001–2010 55 Tabellen Tabelle 4—1: Überblick zu Einflussfaktoren und deren Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt 40 Evidenzbasierter Risikovergleich der gesundheitlichen Auswirkungen einer geplanten Kaiserschnittgeburt im Vergleich zu einer geplanten vaginalen Geburt 42 Tabelle 5—1: Fragestellungen und Methodik der Literaturstudie, ZHAW, Institut für Hebammen 43 Tabelle 5—2: Fragestellungen und Methodik der Vertiefungsanalyse, Obsan/BFS 44 Tabelle 5—3: Swiss DRG: Fallkostenpauschalen in der Geburtshilfe ab 1. Januar 2012 45 Tabelle 5—4: Geburten und Lebendgeborene nach Staatsangehörigkeit, Geschlecht und Kinder pro Frau 46 Lebendgeborene nach Entbindungsort und Entbindungsart, 2004/2010 47 Tabelle 4—2: Tabelle 5—5: Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Tabelle 5—6: Tabelle 5—7: Tabelle 5—8: Tabelle 5—9: Tabelle 5—10: Tabelle 5—11: Quotenverhältnis von Secio und Vaginalgeburt, nach Begleitdiagnosen, Durchschnitt 2001–2010 48 0 Begleitdiagnosen und Sectio-Rate >100 /00 im Vergleich mit der Vaginalgeburt, Durchschnitt 2001–2010, in Fällen, Anteil/1000 und Rate-Ratio 48 Vergleich häufigster Begleitdiagnosen bei höherem Gebäralter mit häufigsten Begleitdiagnosen bei Kaiser- schnittgeburten, 2010 zu 2001, sortiert nach SectioRate 2010 49 Odds-Ratio für die Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts im Vergleich zu einer vaginalen Geburt nach Co-Faktoren 52 Anteil an Rehospitalisationen der Mutter innerhalb 30 Tagen nach Entlassung, nach Entbindungsart und nach Kanton, 2003–2010 53 Anteil der 10 häufigsten Hauptdiagnosen nach einer Rehospitalisation der Mutter innerhalb 30 Tagen nach Entlassung, 2003–2010 54 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 1 Ausgangslage 1.1 Postulat Ständerätin Liliane Maury Pasquier reichte am 18. Dezember 2008 das Postulat «Zunahme der Kaiserschnittgeburten» (08.3935)[1] ein und wies in der Begründung insbesondere auf die Unterschiede zwischen dem Spitalstatus (öffentlich–privat) sowie auf Studienergebnisse zu möglichen gesundheitlichen Risiken von medizinisch nicht eindeutig indizierten Kaiserschnitten für die Neugeborenen und die Mutter hin. Der Bundesrat wurde aufgefordert: «Ursachen und Wirkungen der hohen Kaiserschnittrate in der Schweiz zu untersuchen sowie Möglichkeiten zu identifizieren, um den negativen Auswirkungen sowohl für Mutter und Kind als auch für das Gesundheitswesen entgegenzuwirken.»[1] Der Ständerat überwies das Postulat am 18. März 2009. In den Jahren 2008 und 2009 wurden zwei weitere parlamentarische Vorstösse zum Thema Kaiserschnitt eingereicht (Motion Fehr 08.4023[2]; Motion Scherrer 09.3686[3]), ohne dass ihnen jedoch Folge geleistet wurde. Der vorliegende Bericht wurde vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) erarbeitet, diese unter anderem auch auf der Grundlage von Resultaten von Studien, die vom BAG in Auftrag gegeben wurden. 1.2 Vorgehen bei der Erarbeitung des wissenschaftlichen Grundlagenberichts Vorabklärungen bei der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) und die erste Auswertung von Forschungsberichten durch das BAG zeigten zu grosse Datenlücken, um die Fragen des Postulats umfassend beantworten zu können. Im Auftrag des BAG erstellte das Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern (ISPM) deshalb eine Grobanalyse zur Machbarkeit von Forschungsprojekten, die der Beantwortung der im Postulat gestellten Fragen dienen sollten.[4] Von den vorgeschlagenen Projekten1 wurde – in Anbetracht der gegebenen Rahmenbedingungen sowie aufgrund des besten Kosten-Nutzen-Verhältnisses – vom BAG eine Literaturstudie ausgewählt. Den Auftrag dazu erhielt die Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW), Institut für Hebammen. Der Schlussbericht stand dem BAG Ende September 2011 zur Verfügung.[5] Diese Literaturstudie diente der Präzisierung weiterer Arbeiten: das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) übernahm mit Unterstützung des Bundesamtes für Statistik (BFS) den Auftrag einer vertieften Analyse zu den unterschiedlichen Kaiserschnittraten in der Schweiz. Der Schlussbericht dazu stand dem BAG Mitte März 2012 zur Verfügung.[6] BAG-intern beleuchtete die Abteilung Recht die Kaiserschnittgeburt im Kontext des Haftpflicht- und Strafrechts (Ziff. 3.3.5). Zusätzliche Auswertungen wurden durch die Redaktionsverantwortlichen gemacht, so unter anderem zu bevölkerungsbezogenen Daten sowie soziodemografischen Aspekten von Kaiserschnittgeburten. 1.3 Einbezug von Expertinnen und Experten Expertinnen und Experten aus verschiedenen Fachbereichen2 nahmen zum wissenschaftlichen Grundlagenbericht schriftlich Stellung. Diese Rückmeldungen sind in den hier vorliegenden Bericht eingeflossen. 1 2 Literaturstudie, prospektive Fallstudie und retrospektive Studie Fachverbände, andere Organisationen/Institutionen und Kantone: Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG), Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH), Swiss Society of Paediatrics (SSP–SGP), Schweizerischer Hebammenverband (SHV). Spitäler der Schweiz (H+), Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK), Branchenverband Schweizer Krankenkassen (santésuisse), Allianz Schweizer Krankenversicherer (ASK) und Schweizerische Stiftung Patientenschutz (SPO). Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 6 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Zudem nahmen die Expertinnen und Experten Ende Mai 2011 an einer Diskussionsrunde teil, um den Handlungsbedarf im Umgang mit geplanten Kaiserschnittgeburten zu definieren und daraus Empfehlungen und Massnahmen zu entwickeln. Die Ergebnisse der Diskussionsrunde sind im Bericht in Erfüllung des Postulates integriert. Exkurs: Auseinandersetzung mit dem Thema «Zunahme von Kaiserschnittgeburten» in der Schweiz Im Bericht Gebären in Schweizer Spitälern[7] wurden die Ergebnisse der ersten Auswertung aller Entbindungsdaten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser für das Jahr 2004 dargestellt. Dieser Bericht wies bereits auf die hohe Rate an Kaiserschnittgeburten in der Schweiz sowie auf grosse Unterschiede hin, so unter anderem im Spitalstatus, zwischen den Versicherungsmodi und den Wohnkantonen. Die Zunahme von Kaiserschnittgeburten ist in allen Industriestaaten und Schwellenländern zu beobachten. 2010 haben in der Schweiz 326 von 1000 Frauen (mit Wohnsitz in der Schweiz) mittels Kaiserschnitt (Sectio)3 entbunden, und damit wird die steigende Tendenz der letzten 10 Jahre fortgesetzt.[8] Mit einer Kaiserschnittrate von 32.6% belegt die Schweiz im Vergleich zu den OECD-Mitgliedstaaten einen der vorderen Ränge (Ziff. 3.2.1). Die Frage nach den Ursachen der Zunahme von Kaiserschnittgeburten und deren Auswirkungen wurde bislang in der Schweiz vor allem in den Fachgesellschaften der der Geburtshilfe, der Neonatologie und in den Medien (Stichwort «Wunschkaiserschnitt») diskutiert. Im Zentrum der kontrovers geführten Debatte stehen medizinische Fragen (Reichweite der medizinischen Indikation, sicherste Geburtsmethode, gesundheitliche Folgen für Mutter und Kind), gesellschaftliche Veränderungen (u.a. höheres Gebäralter, veränderte Einstellung und Anspruchshaltungen zur Geburt) und gesundheitspolitische Belange (kantonale und regionale Unterschiede, Kostentransparenz in der Geburtshilfe). In der Schweiz liegen kaum Forschungsergebnisse zur Beantwortung dieser Fragen vor. Zudem gibt es keine kontinuierliche Auswertung der Daten des Bundesamtes für Statistik (BFS) zu Kaiserschnittgeburten oder Geburten allgemein. Anders ist die Datenlage im Ausland (u.a. in Deutschland4 und in Grossbritannien): Nebst umfassenden Forschungsergebnissen und jährlichen Qualitätsindikatoren der Geburtshilfe liegen auch Leitlinien für Kaiserschnittgeburten vor.[9–11] Schwangeren Frauen in der Schweiz stehen aktuell zwei schriftliche Informationsangebote zur Kaiserschnittgeburt zur Verfügung: Ein Informationsblatt für Schwangere nach vorausgegangenem Kaiserschnitt. Dieses wurde 2007 gemeinsam von der SGGG und der Schweizerischen Patienten-Organisation (heute Schweizerische Stiftung Patientenschutz SPO) herausgegeben.[12] Aufklärungsprotokoll über Kaiserschnitt. Dieses Protokoll wird vor dem operativen Eingriff sowohl von der Frau wie dem/-r Operateur/-in unterzeichnet. Herausgegeben wurde es gemeinsam von der SGGG, der SPO und der Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH).[13] Für Gynäkologinnen und Gynäkologen liegen von Seiten ihrer Fachgesellschaft «Expertenbriefe» zu spezifischen Themen wie «Schwangerschaft und HIV», «Antibiotika», «Beckenbodenprophylaxe in der Geburtshilfe», ein Leitfaden für Aufklärungsgespräche und Empfehlungen zu Geburten bei Terminüberschreitung sowie zur Patientinnensicherheit vor.[14–19] In der Schweiz stehen keine expliziten Leitlinien zur Kaiserschnittgeburt für Fachpersonen in der Geburtshilfe zur Verfügung. Die Analyse der Artikel in Fachzeitschriften und Positionspapiere zeigt eine weitgehende Einigkeit darüber, dass die problemlose Spontangeburt das Beste für die Gesundheit von Mutter und Kind ist und ein Kaiserschnitt bei Erstgebärenden mit weiterem Kinderwunsch möglichst vermieden werden soll.[20] Die Meinungen zu Vor- und Nachteilen einer geplanten Kaiserschnittgeburt sind hingegen sehr unterschiedlich. 3 4 Von Seiten der medizinischen Geburtshelfer/-innen werden insbesondere medizinische Gründe geplanter Kaiserschnitte, aber auch mögliche gesundheitliche Risiken medizinisch nicht-indizierter Kaiserschnitte aufgeführt. Im Aufklärungsprotokoll (s.o.) vor einem geplanten Kaiserschnitt wird die Sicherheit dieser Geburts- Im vorliegenden Bericht werden die Begriffe «Kaiserschnitt», «Schnittentbindung», «Sectio caesarea» und «Sectio» synonym verwendet. Die deutsche GEK-Kaiserschnittstudie aus dem Jahr 2006 hat bei der Erarbeitung dieses Berichts zahlreiche Impulse vermittelt.[9] Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 7 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 1.4 methode für das Kind betont und auf das kleinere Risiko von Schädigungen für das Kind als bei einer vaginalen Geburt hingewiesen. Die häufiger auftretenden Atemprobleme der Neugeborenen nach einem Kaiserschnitt lassen sich durch die Terminplanung des Eingriffs, der frühestens 7 bis 10 Tage vor dem errechneten Termin durchgeführt wird, vermeiden.[13] Von einem Vertreter dieser Berufsgruppe wird vor der Banalisierung des Kaiserschnitts gewarnt, und die Spitäler werden dazu aufgerufen, ihre Kaiserschnittrate zu veröffentlichen.[21] Die Hebammen heben sowohl gesundheitliche Risiken für das Neugeborene nach einem geplanten Kaiserschnitt als auch Risiken für die Frau bei Folgeschwangerschaften nach Kaiserschnittgeburten hervor. Der Schweizerische Hebammenverband (SHV) stellt in seinem Positionspapier zur Kaiserschnittgeburt aus dem Jahr 2008 zudem auch die kontroverse Frage nach der besseren wirtschaftlichen Rentabilität eines Kaiserschnittes für die Entbindungskliniken.[22] Fachärztinnen und -ärzte für Neonatologie versuchen die Verdoppelung der Rate an hospitalisierten Neugeborenen aufgrund der Zunahme des Atemnotsyndroms in den vergangenen 30 Jahren zu erklären. Einen möglichen Zusammenhang sehen sie im gleichzeitigen Anstieg der Sectio-Rate von 5% auf 30% (Ziff.3.4.2).[23] Aufbau des Berichtes In diesem Bericht werden zunächst die Zielsetzungen, der Auftrag und das methodische Vorgehen der Studien vorgestellt (Ziff. 2). Es folgt die Darstellung der Ergebnisse. Dabei werden aktuelle Daten aus Statistik und Forschung in der Schweiz mit empirischen Forschungsergebnissen aus dem Ausland ergänzt (Ziff. 3). Im Fazit werden die Hauptergebnisse der Datenanalysen zusammenfassend dargestellt (Ziff. 4). Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 8 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 2 Auftrag und Zielsetzungen der Studien Die Studien sollten einen Überblick zu Einflussfaktoren und Auswirkungen der hohen Kaiserschnittrate ermöglichen. Die Resultate dokumentieren die Datenlage zu Kaiserschnittgeburten und den aktuellen Forschungsstand in der Schweiz und im Ausland. 2.1 Literaturstudie Der Auftrag des BAG an die ZHAW, Institut für Hebammen, bestand in der umfassenden Recherche und der Auswertung nationaler und internationaler Literatur. Ziele waren dabei die Dokumentation aktueller wissenschaftlicher Evidenz zum Thema «Kaiserschnittgeburten» und die Analyse des aktuellen Forschungsstandes zu den Einflussfaktoren sowie den Folgen von Kaiserschnittgeburten. 2.1.1 Methodisches Vorgehen und thematische Eingrenzung Es wurde sowohl eine systematische Recherche in internationalen Datenbanken als auch eine selektive Literaturrecherche in Schweizer Fachzeitschriften durchgeführt. Die Breite des Themas «Kaiserschnitt» und Fülle an Publikationen machte eine Eingrenzung der auszuwertenden Studien notwendig. Ausgehend von der Anforderung der medizinischen Evidenz wurden bestehende Metaanalysen5 von Beobachtungsstudien, systematische Reviews6 sowie verfügbare Daten der medizinischen Statistik einbezogen. Dabei wurden Forschungsergebnisse aus der Schweiz und aus Ländern mit vergleichbaren Gesundheitssystemen sowie ähnlichen sozialen Strukturen berücksichtigt (vgl. Ziff. 5.1). Inhaltlich zielte die Literaturstudie auf Themenbereiche, die ein Abbild der kontrovers geführten Diskussion sind und von der geburtshilflichen Praxis entsprechend unterschiedlich aufgenommen werden (z.B. Indikationsstellung für einen Kaiserschnitt, Beckenbodenprophylaxe, Atemnotsyndrom beim Neugeborenen). Die umfassende Darstellung aller gesundheitlichen Einflussfaktoren (z.B. HIV/Aids, Schwangerschaftsdiabetes) und möglichen Auswirkungen auf die Mutter, das Kind sowie das Gesundheitssystem im Zusammenhang mit der Geburtsmethode «Kaiserschnitt» war für diesen Grundlagenbericht nicht möglich. Die dargestellten Ergebnisse lassen viele Fragen offen und prospektive Fallstudien fehlen. Die Ergebnisse sind deshalb nicht als Empfehlungen für die Geburtshilfe zu verstehen. Um Empfehlungen erarbeiten zu können, braucht es weiterführende Analysen und die klinische Bewertung des aktuellen Forschungsstandes unter Einbezug der unterschiedlichen Fachdisziplinen. Ausführlichere Informationen zu Fragestellungen und Methodik sind in Ziffer 5.1 (Tab. 51) aufgeführt. 2.2 Vertiefungsanalyse Der Auftrag des BAG an das Obsan bestand in der Auswertung der Geburtsdaten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser (2001–2010) sowie der Fallkostenstatistik der patientenbezogenen Diagnosegruppen (APDRG) (2009/2010)7 und einer vertieften statistischen Analyse (Modellrechnung) von Erklärungsansätzen der unterschiedlichen Kaiserschnittraten in der Schweiz. Drei Ziele standen im Vordergrund: Erstens waren die kantonalen und regionalen Unterschiede der Kaiserschnittrate abzubilden (MedStat-Regionen). Zweitens war die Wahrscheinlichkeit verschiedener Einflussfaktoren für eine Kaiserschnittgeburt im Vergleich zur Vaginalgeburt zu berechnen. Drittens waren die mittleren Kosten dieser Entbindungsarten unter Einbezug verschiedener Einflussgrössen abzubilden. 2.2.1 Methodisches Vorgehen, Begrenzungen und Interpretation der Ergebnisse Die Vertiefungsanalyse des Obsan beruhte auf Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des BFS und den darin erfassten Lebendgeburten von Frauen mit Wohnsitz in der Schweiz, die im Spital stattfinden. Für den kantonalen und regionalen Vergleich wurden somit Daten zum Wohnort der Frau und nicht zum Behandlungsort der Frau verwendet. Das Kriterium «Wohnsitz Schweiz» führte dazu, dass sich 5 6 7 Vgl. Ziff. 5.1, Tabelle 51 Vgl. Ziff. 5.1, Tabelle 5–1 Der Datensatz der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser lässt sich mit der Fallkostenstatistik verbinden. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 9 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) die Daten zur Kaiserschnittrate leicht von jenen in der veröffentlichten Statistik des BFS unterscheiden. Diese erfasst auch Frauen mit Wohnsitz im Ausland, die in Schweizer Kliniken gebären.[24] Die regionalen Analysen basieren auf den sogenannten MedStat-Regionen der Medizinischen Statistik. Für den zeitlichen Rahmen dieser Auswertung wurden die Jahre 2008–2010 gewählt. Die Meldepflicht für die Daten aller Geburtshäuser gilt erst seit Januar 2011, jene der Erfassungspflicht durch das BFS seit Januar 2012.8 Geburten ausserhalb des Spitals wurden daher in der Vertiefungsanalyse nicht vollumfänglich einbezogen. Die Datengrundlage dieser Analyse umfasste 699'846 Geburten und entspricht einer Vollerhebung. In die statistische Modellrechnung (Multilevel-Modell, multivariate Analyse) zur Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung im Vergleich zur Vaginalgeburt wurden verschiedene Einflussfaktoren auf Seiten der Spitäler und auf Seiten der Gebärenden mit einbezogen. Die Ergebnisse der Modellrechnung lassen statistisch signifikante Zusammenhänge erkennen, sie lassen jedoch keine Aussagen zu absoluten Häufigkeiten der feststellbaren Unterschiede zu (Ziff. 5.4, Abb. 5–2, 5–3, Tab. 5–9). Der Datensatz der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser lässt sich mit der Fallkostenstatistik[25] die als Grundlage der Kostenanalysen dient, verbinden. Anhand der Fallkostenstatistik lassen sich die mittleren Kosten pro Spitalentbindung gemäss Fallpauschalen (All Patient Diagnosis Related Groups, APDRG) ausweisen (Ziff. 3.4.3).9 In die Abbildung der Geburtskosten können theoretisch Einflussgrössen (z.B. Geburtskomplikationen, Spitaltypologie) mit einberechnet werden. Das methodische Vorgehen bei der Vertiefungsanalyse und bei der Fallkostenstatistik ist jedoch durch verschiedene Faktoren begrenzt. Die Auswahl der näher zu analysierenden Einflussfaktoren der unterschiedlichen Kaiserschnittrate ist sowohl durch die Ergebnisse der Literaturstudie als auch durch die deskriptiven Auswertungen der Medizinischen Statistik des BFS begründet. Die deskriptive Abbildung zu den kantonalen und regionalen Unterschiede wurde auf die Jahre 2008–2010 eingegrenzt, da die MedStat-Regionen vor und nach 2008 nicht miteinander vergleichbar sind. Die Grenzen der Modellrechnung sind durch Einschränkungen in der Medizinischen Statistik und der Fallkostenstatistik gegeben. Aufgrund der eingeschränkten Datengrundlage sind die Auswertungen zur Fallkostenstatistik zu den Variablen Kaiserschnitt versus vaginale Geburt rein deskriptiv dargestellt (Ziff. 3.4.3) und weitere Einflussgrössen können in diesem Bericht nicht diskutiert werden. Ausführlichere Informationen zu Fragestellungen, Methodik und Grenzen der Vertiefungsanalyse sind in Ziffer 5.1 (Tab. 52) aufgeführt. 2.3 Abklärung zu haftpflicht- und strafrechtlichen Fragestellungen Die Abteilung Recht des BAG unternahm eine Analyse der Kaiserschnittrate im Kontext von Haftpflichtund Strafrecht. Zudem wurde die ärztliche Sorgfaltspflicht in der Geburtshilfe mit anderen ärztlichen Tätigkeiten verglichen und die Frage gestellt, ob zwischen dem zunehmenden Angebot der medizinischen Diagnostik in der Geburtshilfe und der Inanspruchnahme des Haftpflichtrechts ein Zusammenhang besteht. 8 9 In der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser werden die Geburtshäuser als «Spezialkliniken» erfasst. Bis Ende 2011 wurden in einigen Kantonen stationäre Spitalbehandlungen als APDRG erfasst. Dieses Erfassungssystem wurde per 1. Januar 2012 gesamtschweizerisch durch SwissDRG ersetzt. Die Fallpauschalen gelten sowohl für die Abrechnung von Spitalgeburten als auch für Geburten in Geburtshäusern. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 10 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 3 Ergebnisse 3.1 Geburten in der Schweiz – ein Überblick Die Beschreibung der Geburtensituation beinhaltet sowohl gesellschaftliche und personenbezogene als auch institutionelle Aspekte. Statistische Daten zum Thema «Geburt» werden in der Schweiz in verschieden Datenbanken erfasst: Die Daten zu Spitalentbindungen werden in der flächendeckenden jährlichen Medizinischen Statistik der Krankenhäuser gesammelt. Die Entbindungen werden nach der internationalen statistischen Klassifikation von Krankheiten und Gesundheitsproblemen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ICD-10-GM (Diagnosen) und der CHOP-Klassifikationen (Prozeduren) erfasst.[26-29] Bevölkerungsbezogene Daten zu Geburten (u.a. Anzahl Kinder pro Frau, Alter der Gebärenden) finden sich in der Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung (BEVNAT).[30;31] Daten zu Entbindungen in Geburtshäusern, zu ambulanten Spitalgeburten mit Beleghebammen und/oder Hausgeburten werden in der jährlichen Statistik der freiberuflichen Hebammen erfasst.[32] 3.1.1 Bevölkerungsentwicklung und Geburten Im Jahr 2010 wurden in der Schweiz 80‘290 Kinder lebend geboren und die Geburtenziffer10 ist in den letzten 10 Jahren mit rund 10 Lebendgeburten je 1000 Einwohner/-innen weitgehend stabil geblieben. Die ausländische Wohnbevölkerung in der Schweiz hat seit Jahrzehnten eine deutlich höhere Geburtenziffer. Sie zeigt zudem eine steigende Tendenz, während jene der Schweizer Bevölkerung stagniert (Ziff. 5.2, Tab. 54).[30] Seit Beginn der 1970er Jahre stieg der Altersdurchschnitt der Frauen bei einer Geburt von 27.7 Jahre auf 31.2 Jahre im Jahr 2010 an.[31] In der gleichen Zeitspanne hat sich der Anteil der 30- bis 34-jährigen Gebärenden praktisch verdoppelt, und fast jede dritte Frau (29.1%) war 2010 bei der Geburt ihres Kindes über 34 Jahre alt. Damit ist der Anteil dieser Altersgruppe seit den 1970er Jahren um das 2.5-fache gestiegen (vgl. Abb. 31).[30] Abbildung 3—1: Lebendgeburten und Alter der Mütter 19702010 in Prozent 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 1970 < 25 Jahre 1980 25 - 29 Jahre 1990 2000 30 - 34 Jahre 2010 > 34 Jahre Datenquelle: BFS, Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung (BEVNAT) 10 Die Geburtenziffer beschreibt die Anzahl Lebendgeborener pro Jahr bezogen auf 1000 Einwohner/-innen. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 11 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 3.1.2 Entbindungsort, Entbindungsart und geburtsmedizinische Eingriffe Der Vergleich der Bevölkerungsstatistik mit der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser zeigt, dass der grösste Anteil der Geburten in Spitälern erfolgt (Ziff. 5.2, Tab. 5–5). 2010 wurden von den insgesamt 80‘290 Lebendgeborenen 99 von 100 Kindern stationär in einem Spital und 1 von 100 Kindern entweder ambulant im Spital, in einem Geburtshaus oder aber zu Hause geboren. Die geringe Anzahl lässt im Rahmen des vorliegenden Berichts keine vertiefte Auswertung der Geburten ausserhalb eines Spitals zu.11 Im Jahr 2010 fanden von den insgesamt 78‘040 Spitalentbindungen über drei Viertel in öffentlich Spitälern statt (79.7%). Dabei hat sich in den letzten 10 Jahren der Anteil an Entbindungen sowohl in privaten Spitälern (von 20.9% zu 20.3% im Jahr 2010) als auch in öffentlichen Spitälern (von 79.1% zu 79.7% im Jahr 2010) kaum verändert. Nicht immer verläuft eine Geburt geplant und komplikationslos. Im Jahr 2010 waren gut die Hälfte aller Entbindungen (55.7%) vaginale Spontangeburten, bei den übrigen wurden geburtsmedizinische Eingriffe wie eine instrumentelle Geburt (mit Saugglocke oder Zange) (11.7%) oder eine Entbindung per Kaiserschnitt (32.6%) vorgenommen. Bei gut einem Fünftel (20.1%) der vaginalen Spontangeburten wurde ein Dammschnitt (Episiotomie) durchgeführt. In den vergangenen Jahren ist im Vergleich zur Spontangeburt der prozentuale Anteil sowohl bei den instrumentellen als auch bei den Kaiserschnittgeburten angestiegen (Ziff. 5.2, Tab. 55). Gravierende Komplikationen unter der Geburt (u.a. Plazentaablösung, drohender Gebärmutterriss) können eine Notfallsectio zur Folge haben. 3.2 Kaiserschnittgeburten in der Schweiz 3.2.1 Kaiserschnittgeburten im internationalen Vergleich An dieser Stelle wird die Entwicklung der Kaiserschnittrate12 in der Schweiz über die vergangenen zehn Jahre beschrieben. Dabei werden sowohl die kantonalen/regionalen Unterschiede als auch der internationale Kontext beleuchtet. Einbezogen werden Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des BFS sowie Daten der WHO und der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD), ohne dabei mögliche Einflussfaktoren zu diskutieren und zu bewerten. Die Schweizer Daten für das Jahr 2010 zeigen, dass 25'477 Frauen ihre Kinder per Kaiserschnitt zur Welt brachten. Seit dem Jahr 2009 und seit der Einführung der deutschen IDC-10-GM-Version gibt es bei den Diagnosen einer Sectio keine Differenzierung mehr in «primäre» und «sekundäre» Sectio. Das trifft auch auf die Kodierung der stationären Behandlung (Schweizerische Operationsklassifikation CHOP) zu.13[29] Eine «primäre» Sectio ist geplant und die Eröffnungsphase einer Geburt (Wehen, Blasensprung) hat noch nicht begonnen. Die Indikation für eine «sekundäre» Sectio erfolgt während des Geburtsverlaufs.[35] Die Kaiserschnittrate ist von 1998 bis 2008 kontinuierlich gestiegen und ist seither konstant (vgl. Abb.32). Die Ergebnisse der statistischen Vertiefungsanalyse (multivariaten Modellrechnung) des Obsan zeigen zudem, dass die Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung im Vergleich zur Vaginalgeburt von 2001 bis 2008 zugenommen hat und seither rückläufig ist (Ziff. 5.4, Abb. 52). Eine Erklärung hierfür kann nicht gegeben werden. 11 2010 wurden in der Schweiz 2950 Geburten vollständig von frei praktizierenden Hebammen betreut. Dies entspricht 3.7% der im Zivilstandsregister erfassten Geburten für das Jahr 2010. Der grösste Anteil dieser Geburten fand in Geburtshäusern (40.6% (1183 Fälle) und in Spitälern mit Beleghebammen (37.2% (1083 Fälle) statt.[32] 12 Die Kaiserschnittrate ist die Zahl der Kaiserschnittgeburten pro 100 Lebendgeburten.[33] 13 Die Kodierung erfolgt gemäss den Richtlinien des BFS und die Umstellung auf ICD-10-GM erfolgte im Rahmen der Einführung des SwissDRG-Systems.[27] Eine eindeutige Differenzierung der Kaiserschnittvarianten scheint zudem schwierig.[7:8-9] Auffallend ist, dass in Deutschland die gleichen Diagnoseklassifikation gelten, gemäss dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) (-301) werden primäre und sekundäre Sectio jedoch unterschieden.[10;34] Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 12 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 2010 lag der Anteil der Kaiserschnittgeburten auf das Total der Entbindungen bei 32.6% (Abb. 32). Damit übertrifft die Schweiz die von der WHO empfohlene Obergrenze an Kaiserschnittgeburten von 10– 15% um mehr als das Doppelte.14 Abbildung 3—2: Entwicklung der Kaiserschnittrate in der Schweiz, 2001–2010 in Prozent 45 40 35 30 32.6 25 20 22.7 15 10 5 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Für den internationalen Vergleich liegen unter anderem Zahlen der OECD vor. Diese basieren auf Daten der WHO bis ins Jahr 2009.15 Während 1990 in Ländern der OECD (Mitgliedstaaten und Partnerländer) noch 14 von 100 Frauen ihre Kinder mit einem Kaiserschnitt zur Welt brachten, sind es im Jahr 2009 etwas mehr als ein Viertel (25.8%) der gebärenden Frauen, die einen Kaiserschnitt hatten. Die Schweiz belegt in diesem internationalen Vergleich einen der vorderen Ränge. Unter den OECD-Mitgliedstaaten weist die Schweiz für 2009 mit 32,4% eine um mehr als 15 Prozentpunkte höhere Rate auf als die nordeuropäischen Länder (Finnland,15.7%), Norwegen und Schweden, je 17.1% oder die Niederlande, 14.3%) (Abb. 3–3).16[33:96;39] An der Spitze der OECD-Statistik stehen die OECD-Partnerländer Brasilien (47.4%) und die Volksrepublik China (46,2%).17 In den Nachbarländern der Schweiz ist die Kaiserschnittrate – ausser in Italien (38.4%) – im Jahr 2009 überall tiefer. Dabei verzeichnet Frankreich in den vergangenen 20 Jahren eine deutlich langsamere Zunahme der Kaiserschnittrate.18[41;42] 14 Die WHO hält an ihrer 1985 empfohlenen Obergrenze der Kaiserschnittrate von 10–15% fest.[36;37] Die leichte Abweichung (0.2%) der für diesen Bericht errechneten Rate ist auf die verwendeten Daten der Medizinischen Statistik zurückzuführen (vgl. Ziffer 2.2.1). 16 Gleichzeitig liegt die Säuglingssterblichkeit in der Schweiz gemäss OECD-Daten für das Jahr 2009 mit 4.3% über den Raten der Niederlande (3.8%), Norwegen (3.1%), Finnland (2.6%) oder Schweden (2.5%).[38] 17 China hat laut einer WHO-Studie für die Jahre 2007–2008 unter den untersuchten asiatischen Ländern sowohl die höchste Sectio-Rate (46.2%) als auch den höchsten Anteil an medizinisch nicht-indizierten Sectios (9.3% vor und 2.3% nach Geburtsbeginn). Sehr hohe Raten an Sectios verzeichnen auch Vietnam (35.6%) und Thailand (34.1%).[40] 18 2010 lag die Sectio-Rate in Frankreich bei 20.8%. Ähnlich wie in der Schweiz zeigen sich bedeutende regionale Unterschiede: die Rate in der Region von Paris betrug 2010 23.1% und im Norden Frankreichs 18.4%.[41] 15 Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 13 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abbildung 3—3: Kaiserschnittraten in ausgewählten OECD-Mitgliedstaaten, 2009 in Prozent Türkei 42.7 Mexiko 42.0 Italien 38.4 Südkorea 35.1 Portugal 33.0 Ungarn 32.5 Schweiz 32.4 Vereinigte Staaten 32.3 Australien 30.8 Deutschland 30.3 Luxemburg 29.7 Österreich 28.6 Slowakai 27.0 Kanada 26.6 Irland 26.0 OECD 25.8 Spanien 24.9 Vereinigtes Königreich 23.7 Frankreich 20.0 Belgien 17.3 Schweden 17.1 Norwegen 17.1 Finnland 15.7 Niederlande 14.3 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 Quelle: OECD Health at a Glance 2011. Bearbeitung durch BAG19 3.2.2 Kaiserschnittgeburten im kantonalen und regionalen Vergleich In den Jahren 2008–2010 betrug die durchschnittliche Kaiserschnittrate in den Kantonen20 32.7%. Die folgende Darstellung (Abb. 3–4) zeigt ein kohärentes Bild: Die weitaus höchste Rate an Schnittentbindungen (>35%) hatten Frauen aus den Kantonen Zug, Solothurn, Basel-Landschaft, Nidwalden und Schaffhausen. Umgekehrt wiesen Frauen in den Kantonen Jura, Neuenburg, Obwalden und Wallis die tiefsten Raten (<28%) auf. Im Jahr 2010 war die Kaiserschnittrate bei Frauen aus dem Kanton Zug mehr als doppelt so hoch als bei Frauen aus dem Kanton Jura (42.7% zu 19.2%). Die Anzahl Entbindungen innerhalb eines Kantons scheint keinen Einfluss auf die Kaiserschnittrate zu haben. So haben zum Beispiel die Kantone Nidwalden (hohe Sectio-Rate) und Obwalden (tiefe Sectio-Rate) eine etwa gleich tiefe Entbindungszahl (ca. 330 Geburten/Jahr) oder die Kantone Wallis (tiefe Sectio-Rate) und Bern (mittlere Sectio-Rate) eine etwa gleich hohe Entbindungszahl (ca. 3000 Entbindungen/Jahr). 19 Im Vergleich zur Originalabbildung sind nicht alle OECD-Mitgliedstaaten, die zwischen der Durchschnittsrate der OECD und den Niederlanden liegen, aufgeführt. 20 Diese Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des BFS beziehen sich auf den Wohn- und nicht den Behandlungsort. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 14 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abbildung 3—4: Kaiserschnittrate nach Wohnkanton, Durchschnitt 2008–2010 in Prozent ZG SO NW BL SH ZH SZ UR GL SG AI AG TI SCHWEIZ LU BE VD BS TG GR FR AR GE VS OW NE JU 40.2 37.3 36.4 36.4 35.7 35.0 35.0 34.2 33.2 33.1 33.1 33.1 32.9 32.7 32.7 32.7 31.7 31.1 31.0 30.9 30.8 30.8 30.5 27.4 26.6 26.2 18.7 0 10 20 30 40 Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Auch die Anzahl Entbindungskliniken pro Kanton steht in keinem sichtbaren Zusammenhang zur Kaiserschnittrate oder zu deren Entwicklung. So hatten im Jahr 2010 die Kantone mit den höchsten Kaiserschnittraten Zug (42.7%) und Solothurn (38.0%) je zwei Entbindungskliniken. Während es 2010 im Kanton Bern, bei einer Kaiserschnittrate von 32.5%, 13 Entbindungskliniken gab. Der Kanton Jura mit der tiefsten Kaiserschnittrate im Jahr 2010 (19.2%) hatte eine Entbindungsklinik wie auch die Kantone Glarus und Schaffhausen mit Kaiserschnittraten von 35.3% bzw. 36.4%. Bei der regionalen Verteilung der Kaiserschnittraten zeigt sich ein heterogenes Bild (Abb. 35): Der Unterschied innerhalb eines Kantons ist ähnlich gross wie jener zwischen den Kantonen. In den städtischen Wohnregionen (Zürich, Luzern, Bern) ist der Anteil Frauen, die mittels Kaiserschnitt gebären, in den Jahren von 2008 bis 2010 hoch. Dagegen bleibt der Anteil an Schnittentbindungen bei Frauen aus ländlichen Wohnregionen in fast allen Kantonen tief. Besonders deutlich zeigt sich dies im Wallis, im Jura und in Graubünden.21 21 Die MedStat-Regionen wurden 2008 vom BFS überarbeitet. Die Raumstrukturen vor und nach dem Jahr 2008 lassen sich daher nicht miteinander vergleichen. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 15 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abbildung 3—5: Regionale Kaiserschnittrate (MedStat-Regionen), Durchschnitt 2008–2010 in Prozent Datenquelle: BFS/Obsan, Medizinische Statistik der Krankenhäuser 3.3 Einflussfaktoren auf Kaiserschnittgeburten Verschiedene Faktoren beeinflussen den Entscheid für oder gegen eine Kaiserschnittgeburt. In der konkreten Situation sind nebst medizinischen (Indikationen) auch nicht-medizinische Faktoren (u.a. spitalinterne Abläufe, soziodemografische Faktoren) ausschlaggebend. Auf der Grundlage der bisherigen wissenschaftlichen Erkenntnisse kann weder eine Gewichtung der medizinischen und nicht-medizinischen Faktoren vorgenommen werden, noch lassen sich einfache Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge herleiten. Jedem Kaiserschnitt geht ein Entscheidungsprozess voraus, bei dem stets mehrere Einflussfaktoren eine Rolle spielen. Die Schwangere wird (ausser in Notfällen) frühzeitig in die Entscheidungsfindung einbezogen. Die letztendliche Verantwortung für den definitiven operativen Eingriff trägt im Einzelfall der Arzt bzw. die Ärztin. Es gilt zu beachten, dass für diesen Bericht vorwiegend Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser des BFS, aber kaum weitere Forschungsdaten aus der Schweiz mit einbezogen werden konnten. Für die Schweiz sind insbesondere die Ergebnisse der statistischen Vertiefungsanalyse des Obsan von Bedeutung: es kann aufgezeigt werden, dass gewisse Einflussfaktoren auf Seiten der Spitäler und der Gebärenden, deren Bedeutung bereits aus der Literaturstudie und den deskriptiven Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser hervorgeht, die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt stark beeinflussen. Damit ist eine gewisse Übertragbarkeit der literaturbezogenen Erkenntnisse, die fast ausschliesslich auf ausländischen Studien beruht, auf die Schweiz denkbar, ohne dass diese durch weitere empirische Untersuchungen belegt werden kann. In den nachfolgenden Ausführungen zu den Einflussfaktoren der hohen Kaiserschnittrate werden die Ergebnisse der Forschungsliteratur, der Abklärung haftpflicht- und strafrechtrechtlicher Fragen für die Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 16 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Schweiz sowie jene der statistischen Vertiefungsanalyse synthetisiert und zueinander in Verbindung gestellt. 3.3.1 Soziodemografische und -ökonomische Faktoren Forschungsergebnisse zeigen, dass das Alter der Gebärenden einen grossen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnitts hat.[9;43] Kaiserschnittrate und Gebäralter Seit einigen Jahrzehnten nimmt der Anteil gebärender Frauen, die älter als 30 Jahre sind, stetig zu (Ziff. 3.1.1, Abb. 31). Die Daten der Medizinischen Statistik lassen grosse Unterschiede der Kaiserschnittrate nach Altersgruppen erkennen. Im Jahr 2010 waren von allen in einem Spital gebärenden Frauen 15‘366 (19.7%) älter als 35 Jahre und der Anteil an den Kaiserschnittgeburten in dieser Altergruppe betrug 42%. Im Vergleich dazu waren im gleichen Jahr 11‘933 Frauen (15.3%) jünger als 26 Jahre und ihre Kaiserschnittrate betrug 26% (Abbildung 36). Abbildung 3—6: Kaiserschnittrate pro Altersgruppe, 2010 in Prozent 25.6 < 26 Jahre 28.7 26 - 30 Jahre 33.5 31 - 35 Jahre 42.5 > 35 Jahre 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Die Bedeutung des Einflussfaktors «Alter» zeigt sich auch im zeitlichen Verlauf der Kaiserschnittrate und bei gleichzeitiger Betrachtung aller Altersgruppen (Abb. 37). In den Jahren 2005–2010 ist die durchschnittliche Kaiserschnittrate von 28.9% auf 32.6% angestiegen. In allen Altersgruppen war dabei ein ähnlicher Anstieg zu verzeichnen und seit 2008 zeigt sich eine eher konstante Kaiserschnittrate in allen Altersgruppen. Abbildung 3—7: Entwicklung der Kaiserschnittrate nach Altersgruppen, 20052010 in Prozent 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 2005 2006 2007 2008 Durschnittliche Kaiserschnittrate > 35 Jahre 31-35 Jahre 26-30 Jahre 2009 2010 < 26 Jahre Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 17 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Frauen über 35 Jahre haben gemäss den Ergebnissen der statistischen Vertiefungsanalyse des Obsan eine um 1.7-mal grössere Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt als Frauen unter 26 Jahren (Ziff. 5.4, Abb. 52). Dieses Ergebnis wird mit den vermehrten Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, die ein höheres Alter mit sich bringen kann, in Verbindung gebracht. Zu diesen Komplikationen zählen insbesondere «Schwangerschaftsdiabetes und -bluthochdruck» (Hypertonie), «lebensbedrohende Stoffwechselerkrankungen» (Präklampsie, Eklampsie). Letztere ist eine mit Krampfanfällen verbundene Präklampsie) oder aber auch «Mehrlingsschwangerschaften».[44;45] Die Schwangerschaft und Geburt von Frauen höheren Alters wird deshalb engmaschiger betreut und die Geburt ist mit mehr medizinischen Eingriffen verbunden (vgl. auch Ziff. 3.3.3). In der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser werden diese Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen als Begleitdiagnosen einer Geburt erfasst. Deren Auswertung zeigt für die Zeitspanne 2001 bis 2010 folgende Veränderungen (vgl. Ziff. 5.3, Tab. 58): Alle oben genannten Begleitdiagnosen haben mit Ausnahme der «Eklampsie» seit 2001 zahlenmässig zugenommen Seit 2001 hat sich die Anzahl Fälle mit «Mehrlingsschwangerschaften» mehr als verdoppelt (von 497 zu 1‘141 Fällen) und jene mit «Schwangerschaftsdiabetes» verdreifacht (von 692 zu 1‘960 Fällen) (Ziff. 5.3, Tab. 58). Seit 2001 ist der Anteil an den Kaiserschnittgeburten mit der Begleitdiagnose «Mehrlingsschwangerschaft» von 2.3% zu 3.5% und mit «Schwangerschaftsdiabetes» von 1.8% zu 3.3% gestiegen. Bis ins Jahr 2010 ist der Anteil mit Begleitdiagnose «Eklampsie» an den Kaiserschnittgeburten dagegen von 0.2% auf 0.09% zurückgegangen. Gleichzeitig zeigen die Daten der Medizinischen Statistik, dass diese mit dem höheren Gebäralter in Zusammenhang gebrachten Begleitdiagnosen nicht so massgebend zugenommen haben, um zu den hauptursächlichen medizinischen Gründen (Indikation) einer Kaiserschnittgeburt zu zählen (vgl. Ziff. 5.3, Tab. 58) oder aber die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt stark zu beeinflussen (vgl. Ziff. 5.4, Abb. 53). Ein Teil der höheren Kaiserschnitt-Wahrscheinlichkeit bei höherem Gebäralter könnte durch den Faktor vorausgegangener Geburten (Parität, d.h. erst-, zweit-, drittgebärend etc.), bei denen zudem bereits eine Sectio erfolgt sein kann, erklärbar sein. Eine Schwangerschaft und Geburt nach früheren Kaiserschnitten (Status nach Kaiserschnitt) kann mit möglichen Komplikationen verbunden sein, die zu weiteren Kaiserschnittgeburten führen (vgl. Ziff. 3.4.1). Die Parität wird in der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser jedoch nicht abgebildet22, sodass diese Frage anhand der verfügbaren Daten nicht abschliessend beantwortet werden kann. Durchschnittsalter und regionale Unterschiede der Kaiserschnittrate Das durchschnittliche Alter der Frau bei der Geburt reicht für die Erklärung der regionalen Unterschiede in den Kaiserschnittraten nicht aus. Der Zusammenhang zwischen dem Alter der Mutter in einer bestimmten Region und der dortigen Kaiserschnittrate bestätigt sich nur bedingt und fällt statistisch betrachtet mit rund 30% gering aus (Ziff. 5.3, Abb. 51). Kaiserschnittrate und sozialer Status Wissenschaftliche Arbeiten zum Thema «Kaiserschnittgeburt» beziehen sich bis anhin meistens auf die Faktoren Alter und Versicherungsstatus, aber selten auf soziodemografische Faktoren wie zum Beispiel Bildungs- und/oder Migrationshintergrund der Frauen. Im Jahr 2010 machen Frauen mit einer Spitalzusatzversicherung (halbprivat/privat) einen Anteil von 16.8% (13‘125 Entbindungen) aller Spitalentbindungen aus. Die Kaiserschnittrate dieser Frauen ist mit 41.6% markant höher als bei allgemein versicherten Frauen (30.8%) (Abb. 38). Damit zeigen sich bei 22 Die Anzahl bereits erfolgter Geburten (Parität) ist im Datensatz der Gebärenden nicht enthalten. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 18 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) der Versicherungsklasse der Mütter23 – als sozio-ökonomischer Einflussfaktor – ähnliche Unterschiede wie beim Spitalstatus (öffentlich/privat) (Ziff. 3.3.4). Abbildung 3—8: Anzahl und Anteil der Kaiserschnitte nach Versicherungsklasse und im Vergleich zur vaginalen Geburt, 2010 Entbindungen in Prozent privat 41.4 4‘054 halbprivat 41.6 9‘071 allgemein 30.8 0 20 Kaiserschnittgeburt 64‘915 40 60 80 100 Vaginale Geburt Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Dieses Ergebnis stimmt mit der multivariaten Modellrechnung überein: Frauen in halb- bzw. privatversicherten Spitalabteilungen haben eine um fast 1.2-mal bzw. 1.3-mal grössere Wahrscheinlichkeit mittels Kaiserschnitt zu entbinden als allgemein versicherte Frauen (Ziff. 5.4, Abb. 52). Es ist davon auszugehen, dass Frauen mit einer Zusatzversicherung in einer guten Einkommenssituation leben. Entsprechende Auswertungen liegen für die Schweiz jedoch nicht vor. Erste Studienergebnisse auf der Basis des soziökonomischen Panels in Deutschland zeigen auf, dass ein mittleres und höheres Haushaltseinkommen mit einer deutlich höheren Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung verbunden ist. Noch grösser ist die Wahrscheinlichkeit für Frauen mit Übergewicht und für Frauen mit fehlender Berufsausbildung.[43] Auch hier liegen vergleichbare Ergebnisse aus der Schweiz nicht vor. Ergebnisse internationaler Studien zur Ungleichheitsforschung im Gesundheitsbereich weisen seit längerem auf den Zusammenhang von Faktoren sozialer Benachteiligung (z.B. fehlende Berufsausbildung) und einem schlechteren Gesundheitszustand (z.B. starkes Übergewicht) hin. Zurückgeführt wird dies unter anderem auf ungünstiges Gesundheitsverhalten und/oder unzureichende Inanspruchnahme von Angeboten der Gesundheitsversorgung.[46] In der Schweiz gewinnt das Thema «Gesundheitliche Ungleichheit» vor allem im Zusammenhang mit dem Querschnittthema «Migration und Gesundheit» zunehmend an Bedeutung. Gemäss nationalen und internationalen Studienergebnissen sind Menschen mit Migrationshintergrund stärker gesundheitlichen Benachteiligungen – auch bei Schwangerschaft und Geburt – ausgesetzt als dies bei der einheimischen Bevölkerung der Fall ist.[47–49] Exkurs: Reproduktive Gesundheit, Kaiserschnittgeburten und Migration Nationale und internationale Studien zur reproduktiven Gesundheit von Migrantinnen weisen auf einen schlechteren Schwangerschaftsverlauf sowie auf eine deutlich erhöhte Kaiserschnittwahrscheinlichkeit für Frauen mit Migrationshintergrund hin.[50-53] Auf den ersten Blick lassen die Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser24 solche Zusammenhänge nicht erkennen: bei allen Entbindungsarten bestehen für den Zeitraum 2001–2010 geringe Unterschiede zwischen Schweizerinnen und Ausländerinnen. Im Jahr 2010 lag der Anteil der Spitalentbindungen von Frauen mit einem Migrationshintergrund bei 35.1% (27‘400 Frauen). Ihre Kaiserschnittrate war mit 31.5% leicht tiefer als die Rate bei den Schweizerinnen (33.2%). 23 24 Dabei handelt es sich um die im Rahmen des Spitalaufenthaltes belegte Liegeklasse und nicht die Versicherungskategorie. Dabei wird differenziert nach: Schweiz, angrenzende europäische Staaten und Weltregionen. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 19 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Werden jedoch einzelne Ländergruppen betrachtet, zeigen die Ergebnisse der statistischen Vertiefungsanalyse des Obsan, z.B. für Frauen aus südamerikanischen Ländern eine rund 1.5-mal grössere, und bei Frauen aus Afrika und Italien eine beinahe 1.2-mal grössere Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung als bei Schweizerinnen.25 Gleichzeitig zeigen die Ergebnisse auch, dass Frauen aus Deutschland, Frankreich und Österreich eine rund 1.1mal kleinere und Frauen aus Ländern der ehemaligen Sowjetunion eine gut 1.2-mal kleinere Wahrscheinlichkeit haben, ihre Kinder mit einem Kaiserschnitt zu gebären als Schweizerinnen (Ziff. 5.4, Abb. 52, Tab. 59). Die Interpretation dieser Ergebnisse im internationalen Kontext (Ziff. 3.2.1) zeigt gewisse Parallelen: Brasilien, Mexiko und Italien weisen hohe Kaiserschnittraten aus. Es gibt jedoch auch südamerikanische Länder (z.B. Bolivien, Uruguay) mit einer Kaiserschnittrate unter 20% und für die meisten afrikanischen Länder weist die WHO eine Rate unter 10% aus. In vielen Entwicklungs- und Schwellenländern werden diese tieferen Raten auch auf den eingeschränkten Zugang zu einer sicheren operativen Entbindung zurückgeführt.[54] In der Forschungsliteratur wird deshalb darauf hingewiesen, dass die Ergebnisse zum Einflussfaktor «Migrationshintergrund» nicht einfach auf die Herkunftsländer zurückzuführen sind, sondern mit weiteren Faktoren des Migrationsstatus (z.B. Integrationsstatus, interkulturelle Verständigung in der Schwangerschafts- und Geburtsbegleitung) in Zusammenhang gebracht werden sollten.[51;55] 3.3.2 Von der Geburtshilfe zur Geburtsmedizin In allen OECD-Staaten konnte in den vergangenen Jahrzehnten die Mütter- und Säuglingssterblichkeit während der Geburt gesenkt werden.[33:68] Einen wesentlichen Beitrag dazu haben medizinische Entwicklungen in der Geburtshilfe geleistet.[56] In der deutschen GEK-Kaiserschnittstudie wird diese Entwicklung als Prozess von der Geburtshilfe hin zur Geburtsmedizin gesehen und wie folgt dargestellt:[9] Die Schnittentbindung war bis Mitte des 20. Jahrhunderts eine risikobehaftete Operation und diente nur der Rettung des Lebens der Mutter. Die Weiterentwicklung von Operations- und Narkosetechnik und Infektionsvorbeugung (Antibiotika) verringerten das mit einer Schnittentbindung verbundene Komplikationsrisiko für die Frau und es rückte die Indikation «Schnittentbindung zum Wohl des noch ungeborenen Kindes» stärker in den Fokus des medizinischen Interesses. Dank medizintechnischer Methoden (Cardiotokogramm CTG, Mikroblutanalysen) konnte der Zustand des ungeborenen Kindes überwacht werden und erste Schnittentbindungen zur Rettung des Kindes wurden unternommen. Die medizintechnologischen Entwicklungen der letzten Jahrzehnte führten dazu, dass Schwangerschaft und Geburt planbarer, später im Lebensverlauf realisierbar und stärker durch medizinische Massnahmen beeinflussbar werden. Exkurs: Fortpflanzungsmedizin und Kaiserschnittrate Ergebnisse einer umfassenden Metaanalyse der Perinatalerhebung im deutschen Bundesland Hessen für die Jahre 1990–2007 (N/Jahr= 50‘000–60‘000 Geburten) belegen eine um 75% erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung (OR= 1.74) nach einer vorgängigen künstlichen Befruchtung bei problemlosen EinlingsSchwangerschaften und eine erhöhte Sectio-Rate von 31.2% im Vergleich zu 24.7% bei Frauen ohne künstliche Befruchtung.[57] In der Schweiz liegen keine vergleichbaren Studien vor. Die statistischen Daten zur Fortpflanzungsmedizin zeigen jedoch Folgendes: seit 2002 (3467 Frauen) starker Zuwachs der Anzahl der behandelten Frauen (im Jahr 2010 6468 Frauen); eine Verdoppelung des Anteils Lebendgeborener infolge einer künstlichen Befruchtung (1.2% zu 2.4%); ein erhöhtes Durchschnittsalter der von diesem Angebot in Anspruch nehmenden Frauen (2009 bei 36 Jahren) und um 9-fach grössere Wahrscheinlichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft (2009 17%).[58;59] 25 Die Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser sind nur nach Ländergruppen sortiert. So können keine spezifischen Länder z.B. aus Südamerika oder Afrika genannt werden. Im Jahr 2010 haben insgesamt 1216 Frauen aus südamerikanischen Ländern im Spital entbunden und die Kaiserschnittrate liegt bei 42.9%. Aus afrikanischen Ländern haben 1313 Frauen und aus Italien 1946 Frauen im Spital entbunden. Die Kaiserschnittrate liegt bei afrikanischen Frauen bei 34,6% und bei Italienerinnen bei 35.7%. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 20 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Kaiserschnitt oder spontane Geburt: was wünschen sich Frauen? In internationalen Studien zu Frauengesundheit und/oder Kaiserschnitt wird die Medikalisierung von Schwangerschaft und Geburt in Zusammenhang mit der ansteigenden Kaiserschnittrate gestellt.[60;61] Forscherinnen in Deutschland beleuchten diese Entwicklung im Rahmen gesundheitspolitischer Reformprozesse der vergangenen Jahre und stellen dabei eine vermehrte Ausrichtung auf einen «Markt der Möglichkeiten» und eine Ausweitung der medizinischen Angebote, auch in der Geburtsmedizin, fest.[60] Wie die Debatte um den «Wunschkaiserschnitt» zeigt, werden schwangere und gebärende Frauen von der Ärzteschaft als zunehmend selbstbestimmende und konsumierende Klientinnen betrachtet (vgl. auch Ziff. 3.3.5).[9] In der Schweiz und im Ausland wird in der öffentlichen Diskussion die Zunahme des Kaiserschnitts meist mit der Präferenz der schwangeren Frauen für diesen Geburtsmodus (Stichwort «Wunschkaiserschnitt») erklärt. Systematische Literaturübersichten weisen darauf hin, dass Studienergebnisse zum «Wunschkaiserschnitt» stark divergieren[62;63] und diese Bezeichnung problematisch ist, weil keine Ergebnisse zur Wirksamkeit von Informationen zur Kaiserschnittgeburt vorliegen. Offene Forschungsfragen wären: Wie verstehen Frauen das erhaltene Wissen zu einer Schnittentbindung? Wie erleben sie die Teilnahme am Entscheidungsprozess und wie gehen sie mit Entscheidungskonflikten um?[64] Frauen wünschen sich in erster Linie ein gesundes Kind und eine natürliche und aktive Geburt, wie auch die Ergebnisse der GEK-Kaiserschnittstudie zeigen. Eine Mehrheit der befragten Frauen (68.9%) betrachten eine Schnittentbindung trotz Selbstbestimmungsrecht und fortschreitender Technologie in der Geburtshilfe in erster Linie als Notfalllösung, und sie hoffen, bei einer Folgeschwangerschaft das Kind mit einer vaginalen Geburt zu gebären. Erst- und Mehrgebärende unterscheiden sich in ihrer Einstellung zum Kaiserschnitt kaum.[9] Gemäss Ergebnissen von Studien in Deutschland und Frankreich erwarten Frauen von Fachpersonen der geburtshilflichen Versorgung in erster Linie emotionale Zuwendung, Gesprächsbereitschaft und kompetente sachgerechte Informationen.[9;65;66] Studien aus dem Ausland zeigen, dass Hebammen den Erwartungen nach Zuwendung und Gesprächsbereitschaft eher entgegenkommen und Hebammen auch psychosoziale Aspekte der neuen Rolle als Mutter im Gespräch aufnehmen.[9;67;68] Die GEKKaiserschnittstudie in Deutschland und die Erhebung der französischen «Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees)»26 zeigen, dass Frauen vor einer Schnittentbindung von Seiten der Ärzte und Ärztinnen zufriedenstellende Informationen zu technischen Aspekten der Operation erhalten. Als lückenhaft stufen die Frauen jedoch die Information zu Risiken für Mutter und Kind, die nach der Schnittentbindung auftreten können, ein.[9;66] Diese Ergebnisse weisen deutlich auf die ambivalente Situation, in der sich schwangere Frauen befinden, hin: obwohl sie die technischen Möglichkeiten in der Geburtshilfe kennen, wünschen sich die meisten Frauen eine natürliche Geburt und erachten den Kaiserschnitt auch für sich selbst nur als eine Option in einer Notfallsituation. Für die Schweiz liegen keine derartigen Resultate vor. Die Praxis in der Schweiz zeigt, dass der weitaus grösste Anteil schwangerer Frauen von medizinischen Fachpersonen begleitet wird. Die Dienstleistungen von frei praktizierenden Hebammen werden vor allem in der Phase nach der Geburt (Kontrolluntersuchungen und Beratung bei Fragen der Neugeborenenpflege und Stillen) in Anspruch genommen.[32] Medizinorientierung in der Geburtshilfe und Rollenverteilung der Akteure Die OECD sieht einen Zusammenhang zwischen dem Grad der Medizinorientierung in der Geburtshilfe und der Rollenverteilung zwischen ärztlichen Geburtshelfer/-innen und Hebammen.[69:68] In der Schweiz verfügen Hebammen über grosse Autonomie und Handlungskompetenz in der Betreuung normal verlaufender Schwangerschaften und Geburten (vgl. Geburtshäuser, Geburten mit Beleghebam- 26 Die Studie wurde Ende 2006 durchgeführt, und es wurden 2656 Frauen befragt. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 21 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) men, von Hebammenteams geleitete Geburten wie zum Beispiel in der Frauenklinik Bern27, in der Matérnité Triemli Zürich und im Universitätsspital Genf).[68] Bei der Betreuung einer Risikoschwangeren ohne Krankheitszeichen arbeitet die Hebamme unter ärztlicher Leitung. Das Gesetz schreibt hingegen vor, dass die Hebamme ihre Leistungen in einer Risikoschwangerschaft mit manifesten Krankheitszeichen nach ärztlicher Anordnung erbringt.[70] Internationale Studienergebnisse zum Vergleich einer kontinuierlichen Hebammenbetreung mit einer Betreuung durch medizinische Geburtshelfer/-innen zeigen, dass Hebammen in der Gruppe der «LowRisk»-Schwangerschaften und -Geburten eine qualitativ hochwertige Dienstleistung mit hoher Zufriedenheit der Patientinnen und niedriger Anzahl medizinischer Eingriffe unter der Geburt erbringen. Zudem waren bezüglich des Gesundheitszustandes von Mutter und Kind – im Vergleich mit der Betreuung durch medizinische Geburtshelfer/-innen – gleich gute Ergebnisse nachweisbar. Durch diese weniger starke Medizinorientierung könnten Geburtskosten eingespart werden.[68;69;71]. In der Schweiz findet der weitaus grösste Teil der Entbindungen in Spitälern und damit oft in einem stark hierarchisch strukturierten Umfeld statt. Ärztliche Geburtshelfer/-innen haben in Spitälern Weisungsbefugnisse28 und tragen auch aufgrund der haftpflichtrechtlichen Situation die Letztverantwortung bei einer Spitalgeburt (Ziff. 3.3.5). In der Schweiz wurden von der Kommission für Qualitätssicherung der SGGG «Empfehlungen zur Patientinnensicherheit in der operativen Gynäkologie und Geburtshilfe» erarbeitet. Diesen Empfehlungen zufolge gehört die Bearbeitung interprofessioneller Schnittstellen (medizinische Fachperson, Hebamme und Pflegende) sowie interdisziplinärer Schnittstellen (Gynäkologie, Anästhesie, Neonatologie) und eine offene Kommunikation zu den wesentlichen Voraussetzungen für die Verbesserung der Patientinnensicherheit.[18] Ergebnisse einer Befragung von Schweizer Hebammen29 mit einer Anstellung im Spital zeigen, dass die Eigenständigkeit der Hebammen respektiert wird, die Kompetenzverteilung jedoch in vielen Spitälern nicht ausreichend klar formuliert ist. Zudem weisen die Ergebnisse dieser Befragung auf eine eingeschränkte Handlungskompetenz der Hebammen in der Geburtsbegleitung hin.[73] Gemäss OECD ist eine hierarchisch strukturierte Rollenteilung in der Geburtshilfe ein Abbild einer stärker medizinorientierten Betreuung von Schwangerschaft und Geburt. Dagegen wird in Ländern (wie z.B. in den Niederlanden) mit einer weniger stark medizinorientierten Ausrichtung, den Hebammen mehr Verantwortung übertragen, oftmals auch in Zusammenarbeit mit Hausärztinnen und -ärzten.[68;69] Die Situation in den Niederlanden muss in einem engen Zusammenhang mit dem in Europa einzigartig hohen Anteil von Hausgeburten gesehen werden – die Rate betrug laut dem Europäischen Perinatalbericht aus dem Jahr 2008 im Jahr 2004 30%.[74] Laut Einschätzung der DGGG sind die Geburtsrisiken (notfallmässig bedingte Verlegung ins Spital mit anschliessender operativer und instrumenteller Entbindung, neonatale Mortalität) bei Hausgeburten erhöht.[75] Die DGGG begründet ihre Haltung mit Ergebnissen europäischer Projekte zur perinatalen Gesundheit (Peristat I und II) sowie aktuellen empirischen Studien zum Vergleich der perinatalern Morbidität und Mortalität in Abhängigkeit vom Geburtsort. Die nähere Betrachtung dieser internationalen Studienergebnisse zeigt auf, dass für diesen Vergleich auch der Schwangerschaftsverlauf und der Faktor Erst- oder Mehrfachgebärende (Parität) berücksichtigt werden muss. In den aktuellen Empfehlungen des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zur Kaiserschnittgeburt wird diesem Sachverhalt Rechnung getragen und zudem ein Zusammenhang zur Schnittentbindung hergestellt: «During their discussions about options for birth, healthy pregnant 27 Nach Auskunft des Co-Direktors und Chefarztes Geburtshilfe und feto-maternale Medizin der Universitätsklinik für Frauenheilkunde Bern, Prof. Dr. med. Daniel Surbek, entfallen ca. 3% aller Geburten auf Hebammengeburten. Damit werden sehr gute Erfahrungen gemacht, und die Sectio-Rate in diesem vorselektionierten Kollektiv liegt unter 10%. 28 In Deutschland hat die DGGG Empfehlungen zur Zusammenarbeit von «Arzt und Hebamme in der Geburtshilfe» erarbeitet. Darin kommt die hierarchische Rollenteilung und die Weisungsbefugnis der ärztlichen Geburtshelfer/-innen gegenüber den Hebammen deutlich zum Ausdruck: Hebammen übernehmen die Rolle von Gehilfinnen.[72] In der Schweiz liegen keine solchen Empfehlungen vor. 29 Es wurden Hebammen befragt, die in Spitälern der Deutschschweiz angestellt sind (N=184). In der Schweiz sind ca. 1400 Hebammen in Spitälern tätig. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 22 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) women with anticipated uncomplicated pregnancies should be informed that planning a home birth reduces the likelihood of CS.»[11: 13] Exkurs: Neonatales Outcome nach Geburtsort und Betreuungsform Die Ergebnisse der europäischen Projekte zur perinatalen Gesundheit (Peristat I und II) verzeichneten für die Niederlande Ende der 1990er Jahre eine der höchsten perinatalen Mortalitätsraten in Europa.[76] Im aktuellen europäischen Bericht zur perinatalen Gesundheit aus dem Jahr 2008 (Daten von 2004) wird darauf hingewiesen, dass die statistisch erkennbaren Unterschiede der fetalen und perinatalen Mortalität auch abhängig sind von differierenden Gesetzgebungen (z.B. Fristen des Schwangerschaftsabbruchs, Auflagen zur Erfassung der Daten mit oder ohne Mindestgeburtsgewicht von 500g für Lebendgeburten). So gehören die Niederlanden zu denjenigen Ländern, die Lebendgeborene auch unter einem Geburtsgewicht von 500g registrieren. Diese Länder (u.a. auch Dänemark, Ungarn und Deutschland) haben generell höhere neonatale Mortalitätsraten. Im Bericht wird kein Zusammenhang zwischen neonataler Mortalität und ausserklinischen Geburten hergestellt.[74] Die Resultate von Peristat I und II führte dazu, dass in den vergangenen Jahren der Zusammenhang zwischen dem Geburtsort, der Betreuungsform (Hausgeburt, Geburtshaus, von Hebammen geleiteter Gebärsaal oder reguläre klinische Geburtsabteilung) und der peri- und neonatalen Morbidität und Mortalität vermehrt empirisch untersucht wurde. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen fallen sehr unterschiedlich aus. In einer Metaanalyse (N=12, problemlose Schwangerschaften am Termin, keine Analyse der Parität, analysierte Studien Mitte 1970 bis Mitte 2006) wird eine signifikant höhere neonatale Mortalitiät für Hausgeburten im Vergleich zu Klinikgeburten aufgezeigt.[77] Die Ergebnisse einer aktuellen Kohortenstudie in den Niederlanden (N=697‘952, problemlose Schwangerschaften, 2000–2007) zeigen, dass im Vergleich mit der Spitalgeburt bei einer professionell begleiteten Hausgeburt grundsätzlich kein signifikant erhöhtes Risiko der frühen neonatalen Mortalität besteht. Eine erhöhte neonatale Mortalität kann durch gewisse Risiken (wie angeborene Missbildungen, zu tiefes Geburtsgewicht) ausgelöst werden.[78] In der kürzlich veröffentlichten Studie der «Birthplace in England Collaborative Group» (vgl. auch die Stellungnahme der DGGG zur Sicherheit bei Hausgeburten[75]) wurden 64‘538 Frauen ohne Schwangerschaftsrisiken einbezogen. Diese Frauen hatten zwischen 2008–2010 Einlinge am Termin entweder ausserklinisch (zu Hause, Geburtshaus), in den von Hebammen geleiteten Gebärsälen oder in regulären klinischen Geburtsabteilungen geboren. Die Resultate zeigen, dass Neugeborene von gesunden Mehrfachgebärenden, unabhängig von der Wahl des Geburtsortes, einen gleich guten Gesundheitszustand erreichen. Bei den Erstgebärenden hingegen ist der kindliche Gesundheitszustand (inkl. Mortalität) bei einer Geburt ausserhalb der regulären klinischen Geburtsabteilung leicht schlechter. Bei den geplanten ausserklinischen Geburten machen Erstgebärende den grössten Anteil (45%) an Verlegungen in eine reguläre klinische Geburtsabteilung aus. Dabei findet die Verlegung zu 35% noch vor Geburtsbeginn statt. Von den Mehrfachgebärenden müssen 12% verlegt werden, und bei der Hälfte der betroffenen Frauen geschieht dies vor Geburtsbeginn. Die Studienergebnisse zeigen zudem, dass der Anteil an Frauen mit einer vaginalen Spontangeburt (d.h. ohne jegliche medizinische Geburtseingriffe) je nach Geburtsort stark variiert: von 58% in regulären Geburtsabteilungen, 76% in den von Hebammen geleiteten Gebärsälen, 83% im Geburtshaus und 88% bei Hausgeburt).[79] In der Schweiz lassen sich die literaturbezogenen Ausführungen zum Zusammenhang der Rollenverteilung und der Medizinorientierung in der Geburtshilfe durch Daten der Medizinischen Statistik der Schweiz nicht reproduzieren. Entsprechende Indikatoren (z.B. Stellung der Hebammen) bei den spitalseitigen Angaben werden in der Statistik nicht erfasst. Die Ergebnisse der statistischen Vertiefungsanalyse des Obsan weisen jedoch darauf hin, dass auf Ebene der Spitäler rund 16% der unterschiedlichen Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung weder durch soziodemographische Merkmale der Mutter noch durch medizinische Begleitdiagnosen oder weitere verfügbaren Informationen über die Spitäler (Typologie, Rechtsform) erklärbar sind (Ziff. 5.4, Abb. 52). 3.3.3 Medizinische Faktoren und Indikationen Die WHO setzt die Obergrenze der Kaiserschnittrate bei 10 bis 15%.[36;37] Internationale Forschungsprojekte gehen der Frage nach, inwieweit die über diese Obergrenze hinausgehenden Kaiserschnittraten Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 23 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) zu einem verbesserten, gleich bleibenden bzw. schlechteren mütterlichen und kindlichen Gesundheitszustand beitragen. Hinweise zur Beantwortung dieser Frage finden sich in den Leitlinien zur Kaiserschnittgeburt. Leitlinien (Guidelines) in der Geburtshilfe Leitlinien werden auf der Basis der klinischen Evidenz erarbeitet. Sie sind somit im Idealfall ein Abbild der neuesten, kritisch geprüften wissenschaftlichen Erkenntnisse in einem Fachgebiet. Leitlinien unterstützen medizinische Fachpersonen in der Entscheidungsfindung, ob eine Massnahme medizinisch notwendig (indiziert) ist oder nicht und können dadurch die Transparenz medizinischer Entscheide fördern. Die wissenschaftlich fundierten Leitlinien sollen zu grosse Unterschiede und Fehler in der Behandlung sowie unnötige Kosten verhindern.[6] Leitlinien haben Empfehlungscharakter und sind nicht mit verbindlichen Richtlinien gleichzusetzen.[80] In der Geburtshilfe gibt es Leitlinien zu verschiedensten Themenbereichen. Zum Thema «Schnittentbindungen» und «Förderung der vaginalen Geburt» liegen verschiedene internationale Leitlinien vor.30 In der Schweiz liegen von Seiten der SGGG, nebst den bereits genannten «Expertenbriefen», den Richtlinien und dem Leitfaden für ein Aufklärungsgespräch (Ziff. 1.4) keine aktuellen Leitlinien zum Kaiserschnitt vor. Absolute und relative Indikationen einer Schnittentbindung Zwingende Gründe einer Schnittentbindung, um das Leben und die Gesundheit des Kindes und/oder der Mutter zu retten oder schwerwiegende gesundheitliche Schäden zu vermeiden, gelten als «absolute Indikationen». Solche Indikationen machen laut Schätzung der DGGG ca. 10% aller Schnittentbindungen aus und werden in Fachkreisen nicht in Frage gestellt.31 Bei ca. 90% aller Schnittentbindungen steht laut DGGG eine Abwägung der geburtsmedizinischen Risiken einer vaginalen Geburt im Vergleich zu einem Kaiserschnitt im Vordergrund. Es handelt sich somit um «relative Indikationen» einer Kaiserschnittgeburt. Hierzu zählen unter anderem verzögerter Geburtsverlauf, pathologisches Herztonmuster des Kindes, Präklampsie.[82] Der «Wunschkaiserschnitt», der in den Medien, in Fachdiskursen und in politischen Vorstössen (09.3686 Motion Scherrer[3]) als einer der Hauptgründe für den Anstieg der Kaiserschnittrate genannt wird, definiert die DGGG als ein Kaiserschnitt der allein durch eine terminliche Planung der Geburt motiviert ist.[82] Diese Indikation liegt gemäss Schätzung der Autorinnen der deutschen GEK-Kaiserschnittstudie bei ca. 2% aller Schnittentbindungen vor.32[9:88] Der «Wunschkaiserschnitt» ist klar abzugrenzen von einem Wunsch nach einer Schnittentbindung aufgrund einer starken Geburtsangst (Tokophobie). Diese ist laut NICE dann eine psychisch motivierte medizinische Indikation für einen geplanten Kaiserschnitt, wenn die Angst auch nach einer psychologischen Beratung vor der Geburt und dem Angebot psychologischer Unterstützung unter der Geburt weiterbesteht.[81;82] Gerade im medizinischen Diskurs sollte deswegen der häufig diskutierte «Wunschkaiserschnitt» nicht mit der psychisch indizierten Schnittentbindung gleichgesetzt werden.[82] In der Schweiz gibt es weder eine Einschätzung zu den «absoluten» und «relativen» Indikationen noch eine Überprüfung derer Anwendung bei einer Schnittentbindung. Die Analyse der Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser zu den Begleitdiagnosen einer Geburt zeigen erste Hinweise auf Indikationen von Kaiserschnittentbindungen, ohne dass diese dabei im ursächlichen Sinne dargestellt werden. 30 Zu ihnen zählen jene des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)[81]) in Grossbritannien, der DGGG[82] in Deutschland, des Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF[83] in Frankreich, der Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC)[84]. 31 Vgl. Leitlinien DGGG[82:3]: eine absolute Indikation für eine Sectio ist unter anderem gegeben durch Begleitdiagnosen wie Querlage, Placenta praevia, Nabelschnurvorfall, drohende Uterusruptur und HELLP-Syndrom. (Dies ist keine abschliessende Aufzählung. A.d.Red.) 32 In der Schweiz gibt es keine aktuelle Schätzung. Für das Jahr 2004 lag die grobe Schätzung der «Wunschkaiserschnitte» – ohne eine nähere Angabe zu Definition – auf der Grundlage der Kodierung grob bei 11%.[7:19] Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 24 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Begleitdiagnosen eines Sectio in der Schweiz Die medizinische Statistik der Krankenhäuser 2001–2010 gibt einige Anhaltspunkte über Art und Häufigkeit der Diagnosen, die bei vaginalen Geburten und bei Kaiserschnittgeburten vorliegen. Allerdings wurden in 24% der Kaiserschnittgeburten und 29% der vaginalen Geburten keine Begleitdiagnosen angegeben. Darüber hinaus gibt es keine systematische Auswertung der Begleitdiagnosen bei Schnittentbindungen. Die nachfolgenden Angaben geben somit wichtige Hinweise über die Verteilung der Begleitdiagnosen. 33 Im Durchschnitt der Jahre 2001–2010 wurden bei einer Kaiserschnittgeburt die Diagnosen «Geburtshindernis durch eine Anomalie des mütterlichen Beckens» 72mal häufiger und «Misslungene Geburtseinleitung» 20mal häufiger erfasst als bei einer Vaginalgeburt (Rate Ratio34) (Ziff. 5.3, Tab. 5–6). Den grössten Anteil der definierten Begleitdiagnosen an den Kaiserschnittgeburten machten die Diagnosen «Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress (fetal distress, fetaler Gefahrenzustand)» (19.1% Sectio-Rate), «Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten» (14.4% Sectio-Rate), «Betreuung Mutter Anomalie Beckenorgane» (12.3% Sectio-Rate) und «Betreuung Mutter nach Uterusnarbe» (11.2% Sectio-Rate) aus (Ziff. 5.3, Tab. 57). Ein anderes Bild zeigt sich, wenn die Veränderung der Begleitdiagnosen 2010 zu 2001 betrachtet wird. 2010 wurden in 16.5% und 2001 in 24.3% der Kaiserschnittgeburten keine Begleitdiagnose angegeben. Bei den Vaginalgeburten betrug der Anteil fehlender Begleitdiagnosen und 2010 19.7% und 2001 noch 39.1%. Bei den erfassten Begleitdiagnosen geht der folgende Vergleich von den vier Diagnosen aus, die im Jahr 2010 und 2001 den grössten Anteil an den Kaiserschnittgeburten ausmachten (vgl. Ziff. 5.3, Tab. 58): 2010 fiel der grösste Anteil der Sectios auf die Begleitdiagnose «Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress (fetal distress, fetaler Gefahrenzustand)» (20.8% Sectio-Rate) gefolgt von «Betreuung der Mutter bei Anomalie Beckenorgane» (15.9% Sectio-Rate), «Betreuung Mutter nach Uterusnarbe» (14.6% Sectio-Rate) und «Geburtshindernis durch Lage- Haltungs- und Einstellungsanomalie des Feten» (11.8% Sectio-Rate). 2001 machte die Begleitdiagnose «Geburtshindernis durch Lage- Haltungs- und Einstellungsanomalie des Feten» den grössten Anteil an Sectios (18.8%) aus. An zweiter Position lag die Begleitdiagnosen «fetal distress» (18.6% Sectio-Rate) gefolgt von «Betreuung der Mutter bei Anomalie Beckenorgane» (12.5% SectioRate) und «Betreuung Mutter nach Uterusnarbe» (11.7% Sectio-Rate). Dieser Vergleich zeigt somit folgendes: Der Anteil fehlender Begleitdiagnosen ist sowohl bei Kaiserschnitt- als auch bei Vaginalgeburten zurück gegangen. Im Jahr 2010 machten die gleichen vier Begleitdiagnosen den grössten Anteil an Sectios aus wie bereits im Jahr 2001. Dabei ist ein leichter (zwischen 2.2% bis 3.5%) anteilmässiger Zuwachs festzustellen. Den einzigen rückläufigen Anteil an den Kaiserschnittgeburten verzeichnet die Begleitdiagnose «Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten» Zudem zeigt der Vergleich der Jahre 2010 zu 2001 auch, dass der grösste anteilmässige Zuwachs der Begleitdiagnosen einer Kaiserschnittgeburt auf die Diagnose «Protrahierte Geburt» (2001: 4.8% und 2010: 11.3% Sectio-Rate) und «Betreuung Mutter bei Lage und Einstellungsanomalien des Feten» (2001: 6.1% und 2010: 11.2% Sectio-Rate) fällt (Ziff. 5.3, Tab. 58). Die Ergebnisse der statistischen Modellrechnung des Obsan weisen – unter Berücksichtigung aller anderen Einflussfaktoren auf Seiten der Mutter und auf Seiten der Spitäler – auf eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt bei den folgenden Begleitdiagnosen: «Geburtshindernis wegen Anomalie des mütterlichen Beckens», «Betreuung der Mutter bei Uterusnarbe», «Hindernis durch Lage 33 Ersichtlich ist dies mit der Kategorie «weitere Begleitdiagnose». In die detaillierte Auswertung wurden die zweistelligen ICD-10 Codes der Gruppen O10-O16, O20-O26, O30-O36, O40-O48, O60-O75, O85-O99 sowie die dreistelligen ICD-10 Codes O26.0; O34.2 und O69.0 einbezogen. 34 Die Rate Ratio beschreibt das Verhältnis zwischen dem Anteil der Kaiserschnittgeburten und jenem der Vaginalgeburten (Quote). Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 25 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) der Plazenta (Plazenta Praevia)», «Geburtshindernis durch Lage- Haltungs- und Einstellungsanomalien (Querlage, Beckenendlage)» (Ziff. 5.4, Abb. 53). Die Ergebnisse aus der Schweiz entsprechen weitgehend den Erhebungen, die in den vergangenen 20 Jahren in Deutschland und den USA durchgeführt wurden.[9;10;85–87] In der internationalen Diskussion wird der starke Anstieg der Kaiserschnittrate in den letzen 20 Jahren auf die stärkere Bedeutung der sogenannten «relativen Indikationen» in der medizinischen Geburtshilfe zurückgeführt und ein Paradigmenwechsel festgestellt.[9;60;82;85] Paradigmenwechsel und «Interventionskaskade» in der Geburtshilfe In der deutschen GEK-Kaiserschnittstudie[9] wird mit Hinweis auf die häufigen Begleitdiagnosen einer Sectio «protrahierte Geburt» und «Geburtsstillstand» der Kaiserschnitt als Endresultat einer Interventionskaskade, unter anderem von Geburtseinleitung, Periduralanästhesie (PDA), mütterlicher Erschöpfung und Geburtsstillstand, gesehen. Laut NICE wird der Einfluss der PDA auf die Zunahme der Kaiserschnitte kontrovers diskutiert.[11:111] Exkurs: Periduralanästhesie (PDA) In den NICE-Leitlinien wird darauf hingewiesen, dass eine epidurale Schmerzbekämpfung unter der Geburt kein erhöhtes Risiko für eine Sectio darstellt.[81] Als Basis dieser Empfehlung dienen zwei systematische Reviews, bei denen randomisierte Kontrollstudien miteinbezogen wurden. Diese Studien erreichen den höchsten Grad an Evidenz. [11] Aktuelle Daten aus der Enquête nationale périnatale 2010 in Frankreich zeigen, dass die PDA in fast vier von fünf Geburten (77.8%) nach spontanem Geburtsbeginn zur Schmerzlinderung eingesetzt wird.[41:81] In den Jahren 2009–2010 hat in Frankreich jede fünfte Frau mit einer Schnittentbindung geboren. Mit dieser Sectio-Rate liegt Frankreich im internationalen Vergleich im unteren Mittelfeld.[33;41] Für die Schweiz liegen keine Daten vor. In internationalen Studien wird die Frage dieser Interventionskaskade und deren Folgen sowohl für die Mutter und das Kind diskutiert. Dabei wird der Zusammenhang zwischen der medizinisch nicht begründeten (elektiven) Geburtseinleitung35 bei sogenannten «Low-Risk»-Schwangerschaften und der Parität sowie dem Alter der Gebärenden untersucht. Die Ergebnisse dieser Studien lassen sich wie folgt zusammenfassen: In den USA zeigte die Auswertung einer Perinatalstatistik (N=7001), insbesondere für Erstgebärende, eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung nach einer elektiven Geburtseinleitung.[88] Zudem wird auf den Bedarf an weiteren qualitativen Daten (z.B. prospektive Fallstudien) hingewiesen, um evidenzbasierte Ergebnisse zu erhalten.[89] In Deutschland wurden Daten der niedersächsischen Perinatalerhebung über den Zeitraum 1984–1999 (N>1 Mio.) ausgewertet. Die Ergebnisse zeigen eine Zunahme geburtsmedizinischer Interventionen insbesondere bei 36 «normal» verlaufenden Schwangerschaften und bei älteren Gebärenden ohne gleichzeitige Verbesserung der mütterlichen und/oder kindlichen Morbidität und Mortalität. Der Anteil der «Risikoschwangeren» betrug 1999 74%. Nur bei 6.7% der Frauen wurden keine geburtsmedizinischen Interventionen unternommen. Die Analyse zu Wahrscheinlichkeitsfaktoren einer Geburtseinleitung ergibt, dass die «Muttermundweite» (>1 cm) bei Aufnahme in den Gebärsaal und die «Überschreitung des Termins» die wichtigsten Erklärungsfaktoren für Geburtseinleitungen sind. Demgegenüber hat der Altersfaktor keinen ausreichenden Erklärungswert und auch bei Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften ist kein signifikanter Unterschied feststellbar. Über 60% der Geburtseinleitungen betreffen Geburten nach der 41. Schwangerschaftswoche.[90] Exkurs: Zusammenhang Anstieg Kaiserschnittrate und Veränderungen im Risikoprofil der Frauen Studienergebnisse aus den USA zeigen, dass der starke Anstieg der Sectio-Rate in den Jahren Jahre 1991–2002 zur Hälfte durch geplante Sectios zu begründen ist. Die dafür wichtigsten Einflussfaktoren waren ein grösserer Anteil älterer Gebärender, der Anstieg des Anteils an Mehrlingsgeburten und die Veränderungen in der medizini35 36 Davon ausgenommen sind Geburtseinleitungen nach Terminüberschreitung (ab 41. Schwangerschaftswoche) (s.u.). Die Einteilung in zwei Gruppen «Normal» bzw. «Risiko» erfolgte gemäss WHO-Kriterien.[90] Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 26 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) schen Praxis. Die Studie belegt hingegen keinen bedeutsamen Zusammenhang (Korrelation) zwischen dem Anstieg der Sectio-Rate und Veränderungen im mütterlichen Risikoprofil (Alter, Herkunft, Begleitdiagnosen). So hatten z.B. Frauen der Altersgruppe 35 bis 39 Jahre bereits Anfang der 1990er Jahre eine hohe Sectio-Rate von 38.6%, und 10 Jahre später betrug die Rate für die gleiche Altersgruppe bereits 42.4%. Im gleichen Zeitraum hatten sich jedoch der Anteile der Komplikationen an der Sectio-Rate kaum verändert (z.B. Diabetes 36.9% (1991) zu 39.3% (2002); Bluthochdruck 36.9% (1991) zu 34.8% (2002)). Die Herkunft der Frauen war ebenfalls ein entscheidender Einflussfaktor: Frauen aus Südamerika oder afrikanischer Herkunft hatten über den gesamten Zeitraum die höchsten Sectio-Raten.[91] In Schottland zeigt die Auswertung von Daten einer Geburtsklinik (Zeitraum 1988–1997, N=28‘484), dass geburtshilfliche Risiken bei älteren Gebärenden häufiger sind und diese Frauen auch eine erhöhte Inanspruchnahme der geburtshilflichen Versorgung aufweisen. Die logistische Modellrechnung zeigt aber auch, dass das Alter allein keine Erklärung für die erhöhte Inzidenz an Interventionen bietet.[92] Ergebnisse älterer internationaler Kohortenstudien (u.a. mit Schweizer Beteiligung)[93;94] sowie einer Literaturreview [95] zu den Folgen einer elektiven Geburtseinleitung und aktuelle Studienergebnisse sind widersprüchlich: während die älteren Studien darauf hinweisen, dass nicht eindeutig begründete Geburtseinleitungen zu einem schlechteren Geburtsverlauf (u.a. Geburtsstillstand) führen und das Risiko einer Schnittentbindung erhöhen können, resultieren aus einer aktuellen umfassenden Kohortenstudie aus Schottland gegenteilige Ergebnisse. In dieser Studie wurden im Zeitraum 1981–2007 (N>1.2 Mio) die Wirkung einer Geburtseinleitung (elective induction of labour) zwischen der 37. und 41. Schwangerschaftswoche (SSW) und der zuwartenden Geburtsbegleitung (expectant management) bei Einlingsschwangerschaften auf die kindliche und mütterliche Gesundheit untersucht. Die Ergebnisse weisen – für elektive Geburtseinleitungen, verglichen mit der abwartenden Geburtsbegleitung – für alle untersuchten SSW eine geringere Wahrscheinlichkeit der perinatalen Mortalität, keine signifikante Verminderung der Wahrscheinlichkeit einer vaginalen Geburt, jedoch eine signifikant höhere Verlegungsrate in die Neonatologie nach.[96] In der Schweiz liegen keine vergleichbaren Forschungsergebnisse vor. Bei Terminüberschreitung und Übertragung werden in der Schweiz die Leitlinien der DGGG zu Geburtseinleitungen angewendet.[17;97] Gemäss DGGG fehlt bislang die empirische Evidenz, dass bei problemlosen Schwangerschaften eine Geburtseinleitung oder ein zusätzliches Herztonmuster-Screening bei Schwangerschaften ab 39+0 und 41+0 SSW die kindliche Gesundheit verbessert. Basierend auf Ergebnissen von Metaanalysen wird hingegen ab der 41. SSW sowohl von der DGGG als auch von NICE[81] eine Einleitung empfohlen. Diese trägt wesentlich dazu bei, die perinatale Mortalität signifikant zu verringern, ohne dabei die Sectio-Rate zu erhöhen. Die Auswertung der Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser zeigt, dass im Zusammenzug der Jahre 2001–2010 die Begleitdiagnose «misslungene Geburtseinleitung» bei einer Kaiserschnittgeburt über 20mal häufiger (Rate Ratio) erfasst wurde als bei einer Vaginalgeburt (vgl. Ziff. 5.3, Tab. 56). Demgegenüber betrug der durchschnittliche Anteil dieser Diagnose an der Sectio-Rate im genannten Zeitraum lediglich 2.6%. Wird die Veränderung über 10 Jahre betrachtet, zeigt sich ein Anstieg dieser Begleitdiagnose am Anteil der Sectio-Rate: 2001 führte eine «misslungene Geburtseinleitung» in 1.2% und 2010 in 4.3% zu einer Sectio. Im internationalen Diskurs werden die häufigsten durch Komplikationen beim Ungeborenen indizierten Gründe einer Schnittentbindung – pathologische Herztonmuster und Beckenendlage – seit einigen Jahren kritisch beleuchtet. Dabei wird sowohl der Mehrwert einer Sectio in diesen Fällen für den optimalen Verlauf einer Geburt als auch ihr Einfluss auf die ansteigende Kaiserschnittrate hinterfragt. Ein Zusammenhang zwischen einem kontinuierlichen Herztonmuster-Screening (CTG) und den vermehrten geburtsmedizinischen Eingriffen (instrumentelle Geburt und Kaiserschnitt) ist laut einer Cochrane Review empirisch nachgewiesen.[98] In den NICE-Guidelines zur Sectio wird kontinuierliches CTG mit einer erhöhten Sectiowahrscheinlichkeit in Verbindung gebracht.[81;82;99] Laut DGGG kann das CTG-Monitoring unter der Geburt dazu beitragen, die perinatale Mortalität und die neonatale Morbidität signifikant zu reduzieren (u.a. Senkung Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 27 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Zerebralparesen). Pathologische Befunde des CTG unterliegen einem breiten Interpretationsspielraum und sollten standardmässig durch weitere (teilweise invasive) Untersuchungen der Sauerstoffsättigung des Fötus abgesichert werden[100], was jedoch nicht der Fall zu sein scheint.[85;101] 37 Die Beckenendlagengeburt gilt seit einer im Jahr 2000 veröffentlichten Studie als absolute Indikation für einen geplanten Kaiserschnitt. Re-Analysen[104-106] zeigen nun, dass eine vaginale Beckenendlagengeburt bei entsprechenden strukturellen und organisatorischen Rahmenbedingungen sowie einer angemessenen Qualifikationen der Geburtshelfer/-innen als der Sectio gleichwertig zu beurteilen ist. Derzeit zeichnet sich in Europa ein heterogenes Bild bezüglich der geburtshilflichen Expertise und der Bereitschaft, vaginale Beckenendlagengeburten zu begleiten, ab. Von Seiten der medizinischen Geburtshelfer/-innen wird zudem betont, dass viele Frauen – trotz Aufklärung über mögliche Massnahmen bei einer Beckenendlage – eine Sectio wünschen. Dies führt bei dieser Begleitdiagose ebenfalls zur Senkung der vaginalen Geburt und verringert Ausbildungsmöglich38 keiten und die Aneignung der entsprechenden Qualifikation. Die Erkenntnisse aus dem aktuellen wissenschaftlichen Diskurs finden Aufnahme in verschiedenen Leitlinien der Geburtshilfe.[81;82;99] Der Anspruch einer auf Evidenzen beruhenden Qualitätsverbesserung der klinischen Praxis im Bereich der Geburtshilfe kommt in den Leitlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zur Kaiserschnittgeburt am deutlichsten zum Ausdruck: «Healthcare professionals have to provide evidence based information for women about the risks and benefits of both planned and unplanned caesarean section. To advise women appropriately they need to be aware of specific indications for caesarean section, effective management to avoid unnecessary caesarean section and reduce morbidity from caesarean section, and birth after a caesarean section.»[107:1] Von Fachgesellschaften wird die Ausweitung der medizinischen Indikationen auch im Kontext institutionell-organisatorischer Rahmenbedingungen der geburtshilflichen Versorgung diskutiert. Die DGGG hält in ihren Leitlinien fest, dass organisatorische Gründe innerhalb eines Spitals eine relativ indizierte Schnittentbindung rechtfertigen.[82] In der Schweiz belegt eine Auswertung von Geburtsdaten über die vergangenen Jahrzehnte: Geburten am Wochenende verzeichnen einen eindeutigen Rückgang und jene unter der Woche eine deutliche Zunahme des Kaiserschnitts.[108] Dies ist zu einem grossen Teil auf den Anstieg der geplanten Kaiserschnitte, die unter der Woche stattfinden, zurückzuführen. Differenzierte Angaben können aufgrund fehlender nationaler Daten nicht gemacht werden. In Deutschland zeigt der letzte Qualitätsbericht zur Geburtshilfe[10] für das Jahr 2010 eine gleichmässige Verteilung aller Geburten unter der Woche. Der Anteil sekundärer Kaiserschnitte unter der Woche ist hingegen signifikant höher als am Wochenende (40,9% zu 27,2%). Eine Erklärung dafür gibt es nicht. 3.3.4 Versorgungsstrukturen Die Kaiserschnittrate steht in engem Zusammenhang mit dem Spitalstatus (private bzw. öffentliche Trägerschaft) und dem Versicherungsstatus der Gebärenden. Die Ergebnisse der statistischen Vertiefungsanalyse zur Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts zeigen hingegen weder einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Anteil der Schnittentbindung und der Typologie eines Spitals (Universitäts-, Kantons- oder Regionalspital) noch einen signifikanten Unterschied zwischen den Sprachregionen, in dem sich ein Spital befindet (Ziff. 5.4, Abb. 52). Kaiserschnittrate nach Spitalstatus In privaten Kliniken ist der Anteil an Schnittentbindungen markant höher als in öffentlichen Spitälern und der Zeitvergleich der Jahre 2001–2010 zeigt, dass der Anstieg der durchschnittlichen Kaiserschnittrate unterschiedlich stark verlief: in den öffentlichen Spitälern stieg die Rate von 25% auf 30.5% und in den privaten Kliniken von 31.9% auf 41.0% an (Abb. 39). 37 38 Die randomisierte prospektive Studie «Term Breech Trial».[102;103] Persönliche Mitteilung des Co-Direktors und Chefarztes Geburtshilfe und feto-maternale Medizin der Universitätsklinik für Frauenheilkunde Bern, Prof. Dr. med. Daniel Surbek. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 28 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abbildung 3—9: Kaiserschnittrate nach rechtlich-wirtschaftlichem Status des Betriebes, 20012010, in % in Prozent 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Öffentlich oder subventioniert Privat 2007 2008 2009 2010 Total Sectio Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Dieses Ergebnis widerspiegelt sich auch im Bericht Qualitätsindikatoren Schweizer Akutspitäler 2010, der Fallzahlen und Raten einzelner Spitäler enthält. In einzelnen Privatkliniken entbindet fast jede zweite Frau ihr Kind mit einem Kaiserschnitt.[109] Die Ergebnisse der statistischen Modellrechnung zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts in einem öffentlichen Spital halb so gross ist wie in einem Privatspital (Ziff. 5.4, Abb. 5–2). Kaiserschnittrate nach Spitalstatus und Alter der Gebärenden Bei Frauen ab 35 Jahren ist die Kaiserschnittrate in Privatspitälern höher als in öffentlichen Spitälern. Gleichzeitig liegt der Anteil von Frauen über 35 Jahren auch bei Vaginalgeburten in Privatspitälern über jenem in öffentlichen Spitälern (Abb. 310). Dieses Ergebnis könnte darauf hinweisen, dass Frauen ab einem höheren Alter – unabhängig vom Geburtsmodus – eher private Kliniken zur Entbindung wählen. Empirische Belege für diesen Zusammenhang gibt es nicht. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 29 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abbildung 3—10: Spitalstatus, Entbindungsart und Anteil der über 35-jährigen Frauen, Schweiz 2001–2010 in Prozent 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 2001 2002 2003 2004 2005 Privatspital: Vaginale Geburt Öffentliches Spital: Vaginale Geburt 2006 2007 2008 2009 2010 Privatspital: Kaiserschnittgeburt Öffentliches Spital: Kaiserschnittgeburt Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Kaiserschnittrate nach Spitaltyp Die Ergebnisse der statistischen Analyse weisen darauf hin, dass Regional- und Kantonsspitäler keine signifikant kleinere Wahrscheinlichkeit von Kaiserschnittgeburten aufweisen als Universitätsspitäler (Ziff. 5.4, Abb. 52). Die um 1.2-mal bzw. 1.3-mal grössere Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt in den Universitätskliniken lässt sich durch die grössere Zahl an Risikogeburten, die an diese Kliniken überwiesen werden, erklären. Zudem liegt die errechneten Werte im Bereich des statistischen Zufalls. 3.3.5 Kaiserschnittgeburten im Kontext des Haftpflicht- und des Strafrechts In medizinischen Fachzeitschriften (Schweiz und Deutschland) werden im Zusammenhang mit der Zunahme der Kaiserschnittgeburten auch gestiegene Sicherheitsbedürfnisse von Seiten der Patientinnen und der Ärzteschaft diskutiert sowie haftpflichtrechtliche Fragen aufgeworfen.[82;110;111] Das Selbstbestimmungsrecht der Frau in der Geburtshilfe Schwangere Frauen werden zunehmend als Kundinnen des Gesundheitssystems wahrgenommen, die sich selbstbestimmt für den jeweiligen Geburtsmodus entscheiden (vgl. 3.3.2). Schwangere müssen von der Ärztin/dem Arzt bei der Wahl des Geburtsmodus in den Abwägungsprozess miteinbezogen werden. Das patientinnengerechte Aufklärungsgespräch dient der Entscheidungsfindung mit dem Ziel, zu einer geteilten Entscheidungsfindung («shared decision making») zu kommen.[16] Eine schwangere Frau kann sich im Rahmen ihres Selbstbestimmungsrechts auch aus persönlichen oder beruflichen Motiven für eine Schnittentbindung (letzteres wird als «Wunschkaiserschnitt» bezeichnet) entscheiden. Hierzu ist in medizinischen Fachkreisen gemäss den Ergebnissen der deutschen GEK-Kaiserschnittstudie die Meinung unterschiedlich: Einige sehen dies als legitimen Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts der schwangeren Frau. Andere sehen darin auch die Gefahr, «die Hierarchien in der ärztlichen Praxis auszublenden und die Verantwortung auf die Frauen abzuwälzen.»[9:12] Die Empfehlungen gehen daher in Richtung umfassender ärztliche Beratung der Frau über die möglichen Risiken einer Schnittentbindung für Frau und Kind.[82] Wie wichtig Frauen ihr Selbstbestimmungsrecht bei der Wahl der Geburtsmethode ist, zeigen die Ergebnisse der deutschen GEK-Kaiserschnittstudie deutlich: fast zwei Drittel (61.1%) der befragten Frauen betonten das Selbstbestimmungsrecht einer Frau für eine Schnittentbindung auch ohne medizinischen Grund.[9;112] Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 30 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Aspekte des Haftpflicht- und des Strafrechts In den Antworten auf die parlamentarischen Vorstösse von Jacquelin Fehr (08.5392[113] bzw. 08.4023[2]), Liliane Maury Pasquier (08.3935[1]) und Marcel Scherer (09.3686[3]) zur Entwicklung der Kaiserschnittraten in der Schweiz hat der Bundesrat ausgeführt, dass deren Zunahme auch juristische Gründe hat. Im Zentrum der bundesrätlichen Überlegungen stehen haftungsrechtliche Risiken, die von der Ärztin bzw. vom Arzt im Rahmen der Qualitätssicherung (Risk-Management)[114:340ff] minimiert werden. Aus juristischer Sicht stehen die haftpflichtrechtlichen Aspekte bei der Wahl des Geburtsmodus zweifellos im Vordergrund (die strafrechtlichen Folgen sind dabei nicht ganz ausser Acht zu lassen). Wie bei allen wirtschaftlichen Aktivitäten kommt heute der Identifizierung, Bewertung und Bewältigung der Risiken mit Blick auf das Haftpflichtrecht auch bei der ärztlichen Tätigkeit bedeutend mehr Bedeutung zu als dies früher der Fall war. Diese Tendenz findet ihren Niederschlag in der Gerichtspraxis zum Arztrecht, so auch im Bereich der Geburtshilfe. Exemplarisch für diese Entwicklung im Bereich des Haftpflichtrechts steht der einschlägige Bundesgerichtsentscheid vom 9. Juli 2010[115], durch welchen ein Spital aufgrund der schweren Hirnschädigung eines neugeborenen Kindes als haftpflichtig erklärt und somit zur Zahlung von Schadenersatz und Genugtuung39 verpflichtet wurde. Die behandelnden Ärzte bzw. Ärztinnen hatten bei der Geburt des Kindes auf die indizierte Diagnostik einer Schnittentbindung verzichtet. Demgegenüber wies das Bundesgericht in einem anderen Entscheid vom 25. Oktober 2011[117] die Sorgfaltspflichtverletzungsklage und die Genugtuungsforderungen der Eltern gegen das Spital ab. Diese Urteile verdeutlichen die von den Gerichten gestellten hohen Anforderungen auch mit Bezug auf die Organisation eines Spitals, nicht zuletzt mit Blick auf die Qualitätssicherung in einem 24-Stunden-Betrieb. Grundsätzlich unterscheidet sich die Aktivität einer Gynäkologin bzw. eines Gynäkologen unter haftpflicht- und strafrechtlichen Gesichtspunkten nicht von jenen von Ärztinnen und Ärzten in anderen Fachgebieten: Generell haftet die Ärztin bzw. der Arzt nur bei einer Pflichtverletzung.[115;117] Diese ist nur dann gegeben, wenn ein ärztliches Vorgehen nach dem allgemeinen fachlichen Wissensstand nicht mehr als vertretbar erscheint und damit ausserhalb der objektivierten ärztlichen Kunst steht. Medizinische Fachpersonen haben für jene Risiken, die immanent mit jeder ärztlichen Handlung (und auch mit der Krankheit) an sich verbunden sind, nicht einzustehen. Eine medizinische Handlung ist rechtlich betrachtet eine gefahrengeneigte Tätigkeit. Diesem Umstand ist auch haftpflichtrechtlich Rechnung zu tragen.[118:605f] Im Zusammenhang mit den steigenden Anforderungen an die ärztliche Sorgfaltspflicht kommen nicht nur der eigentlichen ärztlichen Tätigkeit (Anamnese, Diagnose und Behandlung), sondern auch der Pflicht zur umfassenden Aufklärung der Patientinnen und Patienten und der Pflicht zur Sicherstellung der notwendigen organisatorischen Massnahmen (gerade in einem Spital) grosse Bedeutung zu. Zudem muss es gelingen, diese Aktivitäten möglichst lückenlos dokumentieren zu können. Als Besonderheit in der Gynäkologie mit Geburtshilfe ist zu beachten, dass sich eine bei der Geburt des Kindes eintretende Schädigung auf dessen gesamte Lebensspanne auswirkt. Demgegenüber betrifft ein aus der Behandlung einer erwachsenen Person herrührender Schaden lediglich den verbleibenden Lebensabschnitt. Zu berücksichtigen ist in diesem Kontext, dass die Lebenserwartung behinderter Personen insgesamt gestiegen ist, weshalb der geburtsbedingte Schaden aufgrund der sehr lange zu erbringenden Pflege- und Betreuungsleistungen in finanzieller Hinsicht sehr hoch ausfallen kann, wie der oben aufgeführte Bundesgerichtsentscheid zeigt. Hinzu kommt zudem, dass bei einer Geburt auch für die Mutter ein Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko besteht und somit letztlich die Gesundheit und das Leben zweier Menschen betroffen sein kann. Als Folge davon haben geburtshilfeleistende Gynäkologinnen und Gynä- 39 Die eingeklagte Forderung belief sich auf über 10 Millionen Franken, wovon die veranschlagten Heim- und Pflegekosten für das Kind rund 8 Millionen Franken und der IV-Regress mehr als 2.5 Millionen Franken ausmachten.[116:1965]. Die tatsächliche Höhe der Schadenersatz- und Genugtuungsleistungen muss im Rahmen eines Vergleichs bzw. gegebenenfalls durch ein Gerichtsurteil noch festgelegt werden. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 31 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) kologen heute innerhalb der Ärzteschaft in der Schweiz die höchsten Prämien für ihre Haftpflichtversicherung zu leisten.40[111:20] Bei einer Verletzung der Sorgfaltspflicht im Rahmen einer Geburt haben medizinische Geburtshelfer/innen und Hebammen gegebenenfalls auch mit strafrechtlichen Sanktionen zu rechnen.41 Die weitere Entwicklung der Anwendung des Haftpflichtrechts in der geburtshilflichen Praxis ist nur schwer voraussehbar. Das Bundesgericht hat in seinen bisherigen Urteilen regelmässig unterstrichen, dass die Besonderheit der ärztlichen Kunst darin liegt, durch Wissen und Können auf einen erwünschten Erfolg hinzuwirken, ohne diesen garantieren zu müssen. In der Gesellschaft ist tendenziell eine Anspruchshaltung feststellbar, die auf den garantierten Erfolg der medizinischen Behandlung ausgerichtet ist. Nicht auszuschliessen ist zudem, dass die stetig zunehmenden Möglichkeiten der medizinischen Diagnostik auch in der Geburtshilfe zu einer häufigeren Inanspruchnahme des Haftpflichtrechts führen. Der Einfluss entsprechender Gerichtsurteile auf die Praxis der Geburtshilfe wurde bislang nicht untersucht. Es stellt sich somit die Frage, ob Gerichtsurteile mit Haftpflichtfolgen tendenziell eine Geburtshilfe mit zunehmenden geburtsmedizinischen Eingriffen – inklusive Kaiserschnittgeburt – fördern. 3.4 Folgen von Kaiserschnittgeburten Die WHO betont die Zusammenhänge zwischen medizinisch nicht indizierter Schnittentbindungen, den gesundheitlichen Folgen für die Mütter und den Entwicklungsstand des jeweiligen Gesundheitssystems. Die Ergebnisse internationaler Forschungsprojekte zeigen: je tiefer dieser Entwicklungsstand ist, umso gravierender sind die gesundheitlichen Folgen. Zudem wird von der WHO auf den empirisch nachweisbaren Zusammenhang zwischen der zunehmenden Antibiotikaresistenz42 in der Geburtshilfe und den ansteigenden Sectio-Raten hingewiesen.[54] Die Forschung zu den gesundheitlichen Folgen eines Kaiserschnitts ist jedoch durch verschiedene methodologische und methodische Herausforderungen gekennzeichnet. Aussagen zu kausalen Zusammenhängen bedingen in der Regel randomisierte Kontrollstudien (RCT). Gemäss einer Cochrane-Review ist eine unverzerrte Beurteilung der Vor- und Nachteile eines geplanten Kaiserschnitts ohne medizinische Indikation im Vergleich zu einer geplanten vaginalen Geburt zu Zeit nicht möglich und es besteht der Bedarf nach weiteren Forschungsprojekten (z.B. Beobachtungsstudien, Synthese qualitativer Daten).[124] Forschungsinstitutionen in Grossbritannien (NICE) und in den USA (NIH) haben die empirische Evidenz der gesundheitlichen Folgen einer geplanten Schnittentbindung im Vergleich zu einer Vaginalgeburt für Mutter und/oder Kind beurteilt. Deren Ergebnisse fliessen in die folgenden Ausführungen ein.[11;125;126] Nach Einschätzung von Vertreter/-innen der medizinischen Geburtshilfe und der Neonatologie in der Schweiz dürfen die gesundheitlichen Risiken nach einer Kaiserschnittgeburt (mütterlicherseits auch im Hinblick auf Folgeschwangerschaften) nicht unterschätzt werden.[20;23] Es ist daher ein wichtiges Ziel in der Geburtshilfe, eine erstmalige Schnittentbindung – vor allem bei fehlender medizinischer Indikation – zu vermeiden.[20] In der Schweiz liegen erste empirische Erkenntnisse zur gesundheitlichen Situation für Neugeborene nach einer Schnittentbindung vor.[127] Auf der gesundheitsökonomischen Ebene zeigen sich die Folgen der Kaiserschnittgeburt darin, dass die Geburtskosten (v.a. bei einer Sectio mit Komplikationen) markant höher sind als jene der Vaginalgeburten (Ziff. 3.4.3). 40 Gemäss Medizinalberufegesetz (MedBG) Art. 40 gehört der Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung zur Berufspflicht aller Personen, die einen universitären Medizinalberuf selbstständig ausüben.[119] 41 Urteil des Kreisgerichtes Wil vom 13. Juni 2012[120] (vgl. auch NZZ 15.8.2012[121]) und Bundesgerichtsurteil vom 3. März 2009[122]. 42 Empfehlungen in Deutschland weisen darauf hin, dass mit einer Sectio die Indikation für eine intraoperative Antibiotikaprophylaxe gegeben ist[123] und die Daten für 2010 zeigen, dass dies fast in 90% der Kaiserschnittgeburten der Fall war.[10] Für die Schweiz fehlen diesbezügliche Daten. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 32 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 3.4.1 Mütterliche Morbidität und Mortalität Der Schweiz wird im internationalen Vergleich ein Gesundheitssystem von sehr hohem Niveau attestiert.[128] Gesundheitliche Probleme nach Entbindungen, die zu Wiedereintritten ins Spital (Rehospitalisation) der Mutter führen, sind mit ca. 2% selten. In der Schweiz müssen Frauen nach einer Kaiserschnittgeburt etwas häufiger rehospitalisiert werden als nach einer Vaginalgeburt, dies zeigt sich in fast allen Kantonen (Ziff. 5.5, Tab. 510, Abb. 54). Bei den Müttern sind im Zeitraum 2003–2010 die häufigsten Begleitdiagnosen einer erneuten Spitalbehandlung Brustentzündungen und Wochenbettfieber, dabei gibt es einen geringen Unterschied zwischen den Entbindungsarten (Ziff. 5.5, Tab. 511). Vorausgegangene Kaiserschnittgeburten («Status Sectio») können erhöhte gesundheitliche Risiken bei einer Folgegeburt in sich bergen.[129] Daher stellt sich die Frage nach der sichersten Geburtsmethode. Gemäss den deutschen Leitlinien zur Kaiserschnittgeburt ist eine vorangegangene Schnittentbindung eine relative Indikation für eine erneute Sectio.[82] NICE empfiehlt bei einer geplanten vaginalen Geburt nach «Status Sectio», bei der eine Geburtseinleitung erfolgt, eine konsequente Überwachung von Mutter und Kind (inkl. CTG). NICE begründet dieses Vorgehen durch das grössere Risiko eines Gebärmutterrisses (Uterusruptur).[81;82;99] Neueste Ergebnisse einer nicht randomisierten Kontrollstudie in Australien (N=2345) weisen für eine geplante Sectio nach «Status Sectio» – im Vergleich zu einer geplanten Vaginalgeburt – auf deutlich geringere negative gesundheitlichen Folgen für Kind (inkl. Mortalität) und Mutter hin.[130] In der Schweiz liegen keine empirischen Befunde zur Beantwortung dieser Frage vor. Die Ergebnisse der statistischen Vertiefungsanalyse des Obsan weisen für die Begleitdiagnosen «Uterusnarbe nach einem vorausgegangenem chirurgischen Eingriff», «Plazenta praevia» und «vorzeitige Plazentalösung» eine 15- bis 20-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung aus (Ziff. 5.4, Abb. 53). Sowohl «Plazenta praevia» wie «Plazentastörungen» zählen gemäss DGGG zu den mit «Status Sectio» einhergehenden Geburtsrisiken.[129] Der Kaiserschnitt wird in der öffentlichen und fachlichen Diskussion insbesondere im Hinblick auf seine Schutzwirkung auf den Beckenboden und damit der Prävention einer Urin- und Stuhlinkontinenz diskutiert. Eine vaginale Spontangeburt führt signifikant häufiger zu Harndrangproblemen, Belastungsinkontinenz (15–30%), Veränderungen der Beckenstatik und 3% bis 5% häufiger zu Stuhlinkontinenz als eine Schnittentbindung.[19] Daher wird von der SGGG ein Beckenbodentraining bereits während der Schwangerschaft und insbesondere nach der Geburt empfohlen, da diese einen präventiven Nutzen erzielen können. In den NICE-Guidelines wird insbesondere auf das grössere Risiko der Urininkontinenz nach einer Vaginalgeburt hingewiesen, ohne dass spezifische Empfehlungen zur Prävention von Urin- und Stuhlinkontinenz formuliert werden.[11] Die divergierenden Studienresultate aus dem In- und Ausland lassen lediglich den Schluss zu, dass keine allgemeine Empfehlung zur präventiven Wirkung eines geplanten Kaiserschnitts auf die Urininkontinenz[131;132] oder die Stuhlinkontinenz abgegeben werden kann.[133] Studienergebnisse bestätigen den positiven Zusammenhang zwischen der Anzahl Kinder, die eine Frau bereits geboren hat (Parität) und der Urininkontinenz. Bei Frauen mit drei oder mehr Kindern gibt es keine Unterschiede mehr bezüglich der Geburtsmodi. Ebenso wenig lassen sich statistisch signifikante Unterschiede zwischen den verschiedenen Geburtsmodi (inbegriffen geplante Sectio versus Notfallsectio) und der Stuhlinkontinenz nachweisen. Die mütterliche Mortalitätsrate bei Geburten bewegt sich zwischen 14 Todesfällen pro 100'000 Lebendgeburten in industrialiserten Ländern und 290 Todesfällen pro 100'000 Lebendgeburten in Entwicklungsländern.[134] In der Schweiz liegt diese Rate im Jahr 2010 bei 3.7 pro 100‘000 Geburten.[135] Ergebnisse von Literaturstudien zeigen keinen signifikanten Unterschied der mütterlichen Sterblichkeit beim Vergleich einer Schnittentbindung mit einer Vaginalgeburt.[136] Dabei ist jedoch zu beachten, dass in Studien zur mütterlichen Mortalität beim Kaiserschnitt bestehende gesundheitliche Risiken (Begleiterkrankungen bzw. Komorbiditäten) oft nicht berücksichtigt werden können, da die hierzu notwendige Unterscheidung zwischen primärem und sekundärem Kaiserschnitten fehlt.[137] Auch Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 33 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Studien zu Todesursachen, die in direktem Zusammenhang mit einer Sectio stehen (Sectioletalität) kommen zum Ergebnis, dass kein signifikant höheres Sterberisiko aufgrund einer geplanten Sectio im Vergleich mit einer Vaginalgeburt besteht.[138;139] 3.4.2 Kindliche Morbidität und Mortalität Der Anteil der Rehospitalisationen von Neugeborenen innerhalb von 30 Tagen nach der Geburt ist gering und beträgt im Zeitraum von 2001–2010 3.12%. Dabei zeigen sich jedoch markante kantonale Unterschiede (Ziff. 5.5, Abb. 55). Die Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser lassen dabei jedoch keine Verbindung zur Entbindungsart herstellen.43 In der Schweiz liegen erste Ergebnisse einer nationalen Studie44[140] zur Zunahme von Neuerkrankungen (Inzidenz) infolge von Lungenfunktionsstörungen (Atemnotsyndrom) bei Neugeborenen vor. Im Jahr 2004 befanden sich 2751 Neugeborene aufgrund dieser Morbidität in einer neonatologischen Abteilung. Dies entsprach 52.7% aller hospitalisierten Neugeborenen und 3.8% der lebendgeborenen Kindern (über alle Gewichtsgruppen verteilt). Damit hatte sich die Rate des Atemnotsyndroms über einen Zeitraum von 30 Jahren verdoppelt. Im gleichen Zeitraum verringerte sich die durch das Atemnotsyndrom bedingte Mortalitätsrate von 15.5% auf 3.5%. Der Geburtsmodus wurde in dieser Studie nicht berücksichtigt. Der Anstieg des Atemnotsyndroms wird im Zusammenhang mit dem gleichzeitigen Anstieg der Kaiserschnittgeburtenrate diskutiert, da das Risiko, dieses Krankheitsbild zu entwickeln, nach einer Sectio deutlich höher ist als nach einer Vaginalgeburt und zudem in Abhängigkeit zum Gestationsalter steht.[141] Die Resultate einer Multi-Center-Studie in den USA (19 Zentren, Daten vom 1999–2002, N=13‘258) Einlingsschwangerschaften am Termin, Geburten mittels wiederholter geplanter Sectios, Entbindung vor 39. Schwangerschaftswoche, Einschluss von mütterlichen und kindlichen Einflussfaktoren) belegen ein signifikant erhöhtes Atemnotsyndrom für Neugeborene, die mittels geplanter Sectio vor der 39. SSW und nach Ende der 40. SSW und ohne Anzeichen einer beginnenden Geburt zur Welt kommen. Bei einer Sectio in der 40. SSW war das Atemnotsyndrom nicht mehr signifikant erhöht.[142] Ergebnisse einer Kohortenstudie am Universitätsspital Genf Vergleichbare Ergebnisse zeigen die Resultate der 2009 publizierten Kohortenstudie am Universitätsspital Genf. In dieser Studie wurden 56‘549 prospektiv erhobene Daten hinsichtlich der klinisch relevanten Morbidität und Mortalität nach eine geplanter Sectio in Abhängigkeit zum Gestationsalter (geschichtet: 34. SSW bis < 37. SSW sowie ≥ 37. SSW bis 42. SSW) untersucht und in Vergleich mit einer Vaginalgeburt gestellt. Die Ergebnisse zeigen, dass das Risiko eines Atemnotsyndroms bei einem geplanten Kaiserschnitt (KS)45 sowohl am Termin (KS 3.5% vs. VG 1.7%) als insbesondere vor Ende der 37. SSW (KS 18.9% vs. VG 8.8%) höher ist als bei einer Vaginalgeburt (VG). Morbidität und Mortalität (s.u.) stehen jedoch in starkem Zusammenhang mit dem Gestationsalter und sind, unabhängig vom Geburtsmodus, zwischen der 38. und 40. SSW (Termingeburten) am niedrigsten. So zeigen die Ergebnisse, dass die niedrigste Rate des Atemnotsyndroms in der 39. SSW bei geplanten Vaginalgeburten und in der 38. SSW für geplante Sectios verzeichnet wurde. Die Studienergebnisse belegen zudem, dass Neugeborene, die durch einen Kaiserschnitt vor Ende 37. SSW zur Welt kommen, ein signifikant höheres Risiko auf die neonatologische Abteilung verlegt zu werden als dies bei vaginal geborenen Kindern der Fall ist (KS 46% vs. VG 25% bei Geburten). Bei den termingeborenen Kindern ist jedoch die höhere Verlegungsrate nach eine Kaiserschnitt im Vergleich zu einer Vaginalgeburt (KS 9.6% vs.VG 5.6%) nicht mehr signifikant messbar. Werden die Folgen einer Notfall-Sectio mit denen einer geplanten Sectio verglichen, weisen die Ergebnisse dieser Genfer Studie für Neugeborene nach einem geplanten Kaiserschnitt ein vergleichbares Ausmass an Atmungser- 43 Im Datensatz der Neugeborenen wird die Geburtsart nicht erfasst, und die beiden Datensätze «Mutter», «Kind» lassen sich nicht verbinden.[26] 44 Es wurden Daten von fast allen neonatalen Intensivstationen und pädiatrischen Kliniken in der Schweiz erhoben. 45 Ein Kaiserschnitt vor Geburtsbeginn wurde als geplanter Kaiserschnitt definiert. Ein Kaiserschnitt nach Geburtsbeginn wurde zur Gruppe der geplanten Vaginalgeburten gezählt. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 34 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) krankungen nach, aber weniger Atemnotsyndrom und weniger Verlegungen auf die Neonatologie. In die Studie nicht eingeschlossen wurden Indikationen der Schnittentbindung.[127] NICE sieht die empirische Evidenz des Atemnotsyndroms – sowohl vor dem Termin als auch am Termin[11:117] – bestätigt und leitet daraus folgende Empfehlungen zu einer geplanten Sectio ab: «The risk of respiratory morbidity is increased in babies born by CS before labour, but this risk decreases significantly after 39 weeks. Therefore planned CS should not routinely be carried out before 39 weeks».[11:118] Im Gegensatz zu den Leitlinien von 2004[126] lässt sich gemäss NICE 2011 für das Atemnotsyndrom generell kein signifikanter Unterschied zwischen den Geburtsarten – geplante Sectio versus geplante Vaginalgeburt – feststellen.[11:55] Dahingegen besteht im Vergleich der Geburtsarten weiterhin ein signifikant erhöhtes Verlegungsrisiko auf die neonatologische Abteilung nach einer geplanten Sectio. Die vorbeugende Wirkung einer Schnittentbindung zur Vermeidung eines frühkindlichen Hirnschadens (Zerebralparese infolge Sauerstoffmangels) wird international kritisch diskutiert. Die Auswertung europäischer Daten (1980–1998) weist darauf hin, dass trotz zunehmeder Kaiserschnittgeburten die Häufigkeit des Krankheitsbildes «frühkindlicher Hirnschaden» in Europa weitgehend konstant blieb.[143] Inwiefern hierbei die Verdoppelung des Anteils der Kinder mit einem Geburtsgewicht unter 1000g im Zeitraum der vergangenen 20 Jahren (1990 0.2%, 2010 0.4%) einen Beitrag leistet, wird in diesem Bericht nicht weiter untersucht.[144] In den NICE-Leitlinien 2011 wird betont, dass kindliche Hirnfunktionsstörungen multifaktoriell bedingt und zum grössten Teil auf Entwicklungsstörungen in der vorgeburtlichen Phase zurückzuführen sind. Gemäss NICE sind nur ca. 10% der Zerebralparesen durch Schädigungen unter der Geburt bedingt und der Zusammenhang zwischen einer hohen Kaiserschnittrate und einer tiefen Rate an Hirnlähmungen (Zerebralparesen) lässt sich empirisch nicht belegen.[11:162f] Studienergebnisse zur Häufigkeit von Sectios im Vergleich zur Vaginalgeburt in sogenannten «Hochrisikogruppen» (Beckenendlage, Frühgeburt) zeigen keine signifikanten Unterschiede. Bei Geburten nach «Status Sectio» besteht nur eine sehr geringe empirische Evidenz, dass eine geplante Re-Sectio im Vergleich zur geplanten Vaginalgeburt ein geringeres Risiko von Hirnschädigungen in sich birgt.[11:190] Resultate internationaler Studien weisen auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit verschiedener gesundheitlicher Langzeitfolgen für Kinder, die mit einem Kaiserschnitt geboren wurden, hin. Ergebnisse einer Metaanalyse und einer systematischen Literaturreview weisen darauf hin, dass per Kaiserschnitt geborene Kinder eine um 20% erhöhte Wahrscheinlichkeit haben, an einer kindlichen Diabetes Typ 1 zu erkranken. [145;146] Dies wird mit der Hypothese einer verzögerten Reifung des Immunsystems (weniger Kontakt mit mütterlichen Keimen als bei einer vaginalen Geburt) sowie einer unterschiedlichen Stressbelastung bei einer Schnittentbindung (plötzlicher Stress) als bei einer vaginalen Geburt (langsam sich aufbauender Stress) diskutiert.[145;146] Zudem belegen Resultate internationaler Kohortenstudien aus Norwegen und den Niederlanden46 eine bis zu 50% erhöhte Wahrscheinlichkeit der Erkrankung an Asthma. Dabei spielt auch die erbliche Vorbelastung eine Rolle: Kleinkinder asthmatischer Mütter sind besonders gefährdet.[147;148] Ergebnisse internationaler Studien zur Mortalität von Neugeborenen in Abhängigkeit vom geplanten Geburtsmodus können nicht abschliessend beurteilt werden, da die empirische Evidenz als zu gering eingestuft wird.[125] Ergebnisse einer US-amerikanischen Kohortenstudie zu risikoarm eingestuften Geburten weisen in Bezug auf geplante Schnittentbindungen (im Vergleich zu vaginalen Geburten) auf eine um 70% erhöhte Sterbewahrscheinlichkeit in den ersten vier Wochen nach der Geburt (neonatal) hin.[149] 46 In einer norwegischen Kohortenstudie wurden Daten von 1'756'700 als Einling geborene Kinder der Jahrgänge 19671988 bis zu ihrem 18. Altersjahr (oder spätestens bis 2002) ausgewertet.[147] In einer niederländischen Kohortenstudie wurden Daten von 2‘917 Kinder bis zu ihrem 8. Altersjahr erfasst. Von diesen Kindern entwickelten 12.4% (N=362) Asthma. Diese Daten wurden in die Modellrechnung zum Risiko einer Asthmaerkrankung in Abhängigkeit von der Geburtsmethode einbezogen.[148] Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 35 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Gemäss NICE 2011 sind die Studienergebnisse zum Vergleich der neonatalen Mortalität nach einer geplanten Schnittentbindung im Vergleich zu einer geplanten Vaginalgeburt widersprüchlich und zum Teil von zu geringer empirischer Evidenz.[11:162] In der Schweiz liegt im Jahr 2010 die perinatale Sterblichkeit bei 7 pro 1000 Tot- und Lebendgeburten und jene der neonatalen Sterblichkeit im Durchschnitt bei 3.1 pro 1000 Lebendgeburten. Die durchschnittliche Säuglingsterblichkeit beträgt 2010 3.8 pro 1000 Lebendgeburten.47 Im Vergleich zu 1970 sind diese Todesraten stark gesunken, wobei der markanteste Rückgang bei der peri- und neonatalen Sterblichkeit zwischen den Jahren 1970 (perinatale Mortalität 18.1/1000; neonatale Mortalität 10.7/1000) und 1980 (perinatale Mortalität 9.5/1000; neonatale Mortalität 5.9/1000) verzeichnet werden konnte. Alle drei Sterblichkeitsraten sind bei ausländischen Kindern höher als bei Kindern schweizerischer Herkunft (Ziff. 5.5, Abb. 56).[150] Die Ergebnisse der Kohortenstudie am Universitätsspital Genf zeigen, dass die Mortalität, unabhängig vom Geburtsmodus, zwischen der 38. und 40. Schwangerschaftswoche (SSW) am niedrigsten ist. Gemäss den Studienergebnisses ist das Mortalitätsrisiko nach einer geplanten Sectio (5.4 pro 1'000 Lebendgeburten (14/2'574) höher im Vergleich zu einer geplanten Vaginalgeburt (1.4 pro 1'000 Lebendgeburten (76/53'256).48) Aufgrund der niedrigen Fallzahlen war das erhöhte Mortalitätsrisiko nicht in beiden untersuchten Gruppen (Termin < 37. SSW bzw. Termingeburten) statistisch relevant nachweisbar. Beim Vergleich zwischen einem Notfallkaiserschnitt und einem geplanten Kaiserschnitt bei Termingeburten zeigt die Studie hingegen keinen signifikanten Unterschied in der Mortalität.[127] Die Autorinnen und Autoren bewerten die Ergebnisse zur Mortalität trotz kleiner Fallzahlen und mangelhafter statistischer Signifikanz wie folgt: «Although this was not statistically significant throughout all GA [gestational age] strata and in the late-preterm group because of small numbers, it was significant in the larger term group and overall in the cohort».[127: e1069] Die Frage nach dem sichersten Geburtsmodus für das Kind, wenn die Frau bereits einen Kaiserschnitt hatte, wurde im Rahmen von Cochrane-Reviews und Metaanalysen untersucht. Die zu untersuchenden Gruppen der in den Metaanalysen eingeschlossenen Studien sind jedoch nur bedingt vergleichbar und weisen Risiken für einen Bias auf. Dies lässt gemäss den Autoren keine zuverlässigen Schlussfolgerungen zu.[151] Gemäss NICE und DGGG ist für termingeborene Kinder die geringere neonatale Mortalität bei einer geplanten Sectio im Vergleich zu einer geplanten Vaginalgeburt nach bereits erfolgten Schnittentbindungen (Status Sectio) empirisch belegt.[11;129] Für ähnliche Ergebnisse hinsichtlich der perinatalen Mortalität fehlen empirisch valide Ergebnisse.[11:192] Mit zunehmendem Schwangerschaftsalter steigt das Risiko einer Totgeburt. Statistische Modellrechnungen zeigen, dass eine rechtzeitig geplante Entbindung (vaginal oder per Kaiserschnitt) bei 39 Schwangerschaftswochen das Risiko einer Totgeburt nicht zu senken vermag.[152] 3.4.3 Geburtskosten Geburtskosten sind stark abhängig von der Entbindungsart, wie bereits eine erste ungefähre Schätzung der Kosten über die Fallpauschalen (APDRG) für das Jahr 2004[7] gezeigt hat. In den Geburtskosten ist auch die Aufenthaltsdauer nach der Entbindung enthalten. Wie die Medizinische Statistik der Krankenhäuser für das Jahr 2010 zeigt, bleiben Frauen nach einer Schnittentbindung durchschnittlich 7.4 Tage im Spital. Diese Aufenthaltsdauer ist damit um 2 Tage länger als nach einer Vaginalgeburt. Generell ist in den vergangenen zehn Jahren bei beiden Entbindungsarten eine Verkürzung der Aufenthaltsdauer zu erkennen (Ziff. 5.5, Abb. 57). 47 Mit der perinatalen Mortalität wird der Anteil Totgeburten und Todesfällen in den ersten sechs Lebenstagen je 1000 Lebend- und Totgeburten gemessen. Die neonatale Mortalität ist die Zahl der Todesfälle bis 28 Tage nach Geburt je 1000 Lebendgeburten. Die Säuglingssterblichkeit ist die Zahl Todesfälle im ersten Lebensjahr pro 1000 Lebendgeburten. 48 RR: 3.8 (95% CI: 2.2-6.8); adjustiertes RR: 2.1 (95% CI: 1.1-4.1)[127] Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 36 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Betrachtet man die Kosten pro Geburt so sind vergleichbare Kostendifferenzen zwischen Kaiserschnittgeburten und vaginalen Geburten wie bei der ersten Auswertung der Daten von 2004 auszumachen.[7] Während eine Geburt mittels Kaiserschnitt durchschnittlich rund 9’900 Franken kostet, betragen die durchschnittlichen Kosten für eine Vaginalgeburt im Spital gut 6‘200 Franken (Abb. 311).[25] Abbildung 3—11: Mittlere Kosten in Schweizer Franken pro Geburt nach APDRG, 2010 in CHF Vaginale Geburt 5'526 ohne komplizierende Diagnosen 6'961 mit komplizierenden Diagnosen Kaiserschnitt 8'855 mit Komplikationen 11'043 ohne Komplikationen 0 2'000 4'000 6'000 8'000 10'000 12'000 Datenquelle: BFS, Statistik diagnosebezogener Fallkosten Ab Januar 2012 kommen für die Abrechnung von Geburtskosten gesamtschweizerische Fallpauschalen (SwissDRG) zur Anwendung. Für Spitalgeburten werden 6 DRG und für Geburten in Geburtshäusern 2 DRG verwendet. Ausführlichere Informationen zu Fragestellungen und Methodik sind in Ziffer 5.1 (Tab. 53) aufgeführt. Ein wesentlicher Kostenfaktor kann auch die Verlegung des Neugeborenen auf die Intensivstation der Neonatologie sein. Diese Kosten sind im Bericht nicht aufgeführt, denn Neugeborene werden nur bei der ersten Hospitalisierung (Geburt) erfasst. Eine Verlegung und/oder Wiedereinlieferung ist in der Statistik ein neuer Behandlungsfall. Weder gesundheitliche Probleme noch Kosten einer Verlegung nach der Geburt auf die Neonatologie können auf der Basis der aktuellen Datengenerierung mit der Entbindungsart in Verbindung gebracht werden.[7:8] Die beschränkte Datenlage der Fallkostenstatistik (geringe Fallzahlen, fehlende Repräsentativität) erlauben insgesamt keine weiteren Kostenberechnungen. Dies bedeutet, dass im vorliegenden Bericht weder Kosten in Zusammenhang mit Einflussgrössen einer Geburt (z.B. Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen) noch eine Schätzung der gesamten Spitalkosten einer Geburt abgebildet werden können. 3.5 Handlungsansätze im Umgang mit geplanten Kaiserschnittgeburten Internationale Organisationen wie die WHO[36;54], die OECD[33], staatliche Gesundheitsorganisationenoder Forschungszentren (NICE[81], NIH[125], Haute Autorité de Santé (HAS)[153]), Berufs- und Fachverbände im Bereich der Geburtshilfe und Neonatologie (u.a. DGGG, SOGC, SHV, SSP) weisen auf die Notwendigkeit hin, geplante Kaiserschnitte hinsichtlich ihrer evidenzbasierten Indikation zu überprüfen. Hierbei gilt es, die Stabilität der mütterlichen und/oder kindlichen peri- und postnatalen Gesundheit aufrechtzuerhalten und nicht zu gefährden. Internationale Studienergebnisse weisen auf erste erfolgreiche Strategien hin.[154] Auf verschiedenen Ebenen werden daher Überlegungen zu wirksamen Handlungsansätzen im Umgang mit geplanten Kaiserschnittgeburten unternommen und entsprechende Empfehlungen formuliert. [11;54;68;71;154] Diese lassen sich wie folgt zusammenfassen: Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 37 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Beratung und Begleitung von Schwangeren und Information der Öffentlichkeit Die Beratung von Schwangeren auf wissenschaftliche Evidenz basieren sowie die Begleitung auf die Bedürfnisse der Patientinnen zentrieren[11;153;154] Die Öffentlichkeit verstärkt über die Vorteile der vaginalen Geburt informieren[154] Leitlinien und Qualitätssicherung Geburtsbezogene Diagnosekriterien in Anlehnung an Leitlinien standardisieren und regelmässig deren Anwendbarkeit überprüfen[11;154] Monitoring und Audits bei Indikationen einer geplanten Kaiserschnittgeburt einführen[154] Zweitmeinungen (Second Opinion) bei einer geplanten Sectio[11;54;154] sowie Fallbesprechungen (Qualitätszirkel) zum Qualitätsstandard erklären[154] Interprofessionalität und Aufgabenteilung Interprofessionelle Zusammenarbeit der bei Schwangerschafts- und Geburtsbegleitung tätigen Berufsgruppen fördern[11;68;69;71] Aktive und kontinuierliche Geburtenbegleitung durch ein Hebammenteam[154] Delegation vermehrter Verantwortung an Hebammen für die Betreuung risikoarmer Schwangerschaften und Geburten[68;71] Aus- und Weiterbildung von Berufsfachleuten der Geburtshilfe Die Auseinandersetzung mit Vor- und Nachteilen medizinisch nicht indizierter Kaiserschnittgeburten vermehrt in die Aus- und Weiterbildung von ärztlichen Geburtshelferinnen aufnehmen[54] Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 38 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 4 Fazit der Datenanalyse Eine eindeutige Antwort auf die unterschiedlichen Ursachen für die hohe Rate an Kaiserschnittgeburten in der Schweiz kann in diesem Bericht nicht gegeben werden. Die Analyse der Daten zeigt jedoch klar, dass der hohe Anteil an Kaiserschnittgeburten nicht mit Ursache-Wirkungs-Zusammenhängen beurteilt werden kann und in der Schweiz in vielen Bereichen noch Datenlücken bestehen. Ebenso wenig können die Einflussfaktoren einer Kaiserschnittgeburt hinsichtlich ihrer Bedeutung gewichtet werden. Kaiserschnittrate in der Schweiz im internationalen Vergleich Mit einer Kaiserschnittrate von über 30% liegt die Schweiz wie viele Industriestaaten weit über der von der WHO empfohlenen Obergrenze von 10–15%. Unter den der OECD-Mitgliedstaaten weist die Schweiz eine deutlich höhere Rate auf als zum Beispiel die nordischen Ländern oder Frankreich, ohne dass hierfür Gründe angegeben werden können. Kantonale und regionale Unterschiede der Kaiserschnittrate im zeitlichen Verlauf Die Analyse der kantonalen und regionalen Unterschiede zeigt über die Jahre hinweg ein kohärentes Bild. Hervorzuheben sind folgende Ergebnisse: Die Unterschiede innerhalb eines Kantons sind genauso gross wie zwischen den Kantonen. Eine hohe Kaiserschnittrate wird in städtischen und eine tiefere Rate in ländlichen Wohnregionen beobachtet. Die Ergebnisse der statistischen Modellrechnung zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Schnittentbindung in den Sprachregionen gleich hoch ist. Der statistisch klar erkennbare Einflussfaktor «Alter» genügt nicht, um die kantonalen und regionalen Unterschiede zu erklären. Einflussfaktoren bei den Frauen und bei den Versorgungsstrukturen Die deskriptive Auswertung der Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser zeigt, dass die Kaiserschnittrate in Privatkliniken signifikant höher ist als in öffentlichen Spitälern und privat versicherte Frauen eine deutlich höhere Rate als allgemeinversicherte Frauen haben. Das Gebäralter hat sich in den letzen Jahrzehnten stark verändert: der Anteil älterer Gebärenden steigt und bei den Frauen über 35 Jahren ist der Anteil an Kaiserschnittgeburten am höchsten. Jeder Kaiserschnittgeburt geht ein Entscheidungsprozess voraus, bei dem nebst medizinischen (Indikationen) auch nicht-medizinische Faktoren wie zum Beispiel spitalinterne Abläufe und soziodemografische Aspekte eine Rolle spielen. Bislang wurden Analysen solcher Entscheidungsprozesse auch aufgrund fehlender Daten nicht durchgeführt. Internationale Forschungsprojekte zur Zunahme der Kaiserschnittgeburten und zum Stellenwert möglicher Einflussfaktoren für diese Entwicklung weisen klar darauf hin, dass diese sowohl bei den Frauen als auch im Bereich der medizinischen Versorgung in der Schwangerschafts- und Geburtsbegleitung vorhanden sind. Teilweise unterschiedliche Versorgungssysteme (z.B. Studien aus den USA) und fehlende prospektive Fallstudien in der Schweiz erlauben keine direkte Übertragung dieser ausländischen literaturbezogenen Erkenntnisse auf die Schweiz. Dennoch erbringen sie einen wichtigen Erkenntniswert in Verbindung mit der statistischen Vertiefungsanalyse des Obsan: Deren Ergebnisse zeigen, dass gewisse Einflussfaktoren auf Seiten der Spitäler und auf Seiten der Frauen, die bereits aus der Literaturstudie und der deskriptiven Auswertung der Daten der Medizinischen Statistik hervorgehen, die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt stark beeinflussen. Dies gilt für die Faktoren Versicherungsstatus (Spitäler und Gebärende), zeitliche Entwicklung, Soziodemografie (Alter, Herkunft) und einzelne Begleitdiagnosen. Auffallend bei den Ergebnissen der Vertiefungsanalyse sind zwei Aspekte: einerseits zeigt die Grösse eines Spitals (Spitaltypologie) eine geringe Bedeutung zur Erklärung der Unterschiede in der Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt. Andererseits ist auf Ebene der Spitäler ein gewisser Prozentsatz der unterschiedlichen Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt weder durch soziodemografische, medizinische oder weitere Faktoren auf Spitalebene (wie Rechtsform) erklärbar. Dies deutet auf die Bedeutung der Spitalkultur als Einflussfaktor einer unterschiedlichen Wahrscheinlichkeit einer Sectio hin. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 39 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Die in der Analyse des Obsan untersuchten Einflussfaktoren auf Seiten der Frauen und auf Seiten der spitalbezogenen Versorgung auf die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt können wie folgt zusammenfassend dargestellt werden: Tabelle 4—1: Überblick zu Einflussfaktoren und deren Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt Einflussfaktoren Höhere Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts im Vergleich zu einer Vaginalgeburt Einflussfaktoren auf Seiten der Frauen Alter > 35 Jahre 1.7-mal grösser bei Sectio Alter >31–35 Jahre 1.2-mal grösser Migrationshintergrund «Südamerika» 1.5-mal grösser Migrationshintergrund «Afrika, Italien» 1.2-mal grösser Versicherungsklasse privat 1.3-mal grösser Begleitdiagnosen bis 60 Mal grösser Wunschkaiserschnitt Keine Daten Einflussfaktoren auf Seiten der spitalbezogenen Versorgung Spitaltypus nicht signifikant messbar Spitalstatus privat 1.9-mal grösser Sprachregion Kein signifikanter Unterschied Spitalkultur (nicht erklärbare Unterschiede der Wahrscheinlichkeit für eine Sectio auf der Ebene Spitäler) 16% Von der Geburtshilfe zur Geburtsmedizin – ein Paradigmenwechsel Medizintechnologische Entwicklungen der letzten Jahrzehnte haben wesentlich dazu beigetragen, die Mütter- und Säuglingssterblichkeit unter der Geburt zu senken. Diese Entwicklungen haben jedoch auch dazu geführt, dass Schwangerschaft und Geburt später im Lebenslauf planbar und durch medizinische Eingriffe stärker beeinflusst werden. Bei ca. 90% der Kaiserschnittgeburten steht die Abwägung geburtsmedizinischer Risiken einer Vaginalgeburt im Vergleich zu einem Kaiserschnitt im Vordergrund. Ausländische Studienergebnisse weisen darauf hin, dass diese sogenannten «relativen Indikationen» für einen Kaiserschnitt bei gesunden Schwangeren und Einlings-Termingeburten in den vergangenen Jahrzehnten eine stärkere Bedeutung erhalten haben. Die Schnittentbindung wird als Ergebnis einer Interventionskaskade gesehen. Internationale Forschungsergebnisse zeigen auf, dass geburtsmedizinische Interventionen (u.a. elektive Geburtseinleitung) vor allem bei problemlos verlaufenden Schwangerschaften und älteren Gebärenden zunahmen, ohne dass hierfür eine ausreichende medizinische Begründung gegeben werden konnte. In der Schweiz fehlen derartige empirische Untersuchungen. Die Auswertung der in der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser erfassten Begleitdiagnosen einer Geburt zeigt zwar eine klare Zunahme gewisser Diagnosen, die mit dem höheren Gebäralter in Verbindung gebracht werden (u.a. Schwangerschaftsdiabetes, Mehrlingsschwangerschaften). Im gesamten Vergleich der Begleitdiagnosen zählen diese Begleitdiagnosen jedoch nicht zu den an oberster Stelle stehenden medizinischen Gründen (Indikationen) für eine Kaiserschnittgeburt. Zudem wird der Einflussfaktor Alter bei gleichzeitiger Betrachtung der kantonalen und regionalen Unterschiede geringer. Die aktuelle Auswertung der Begleitdiagnosen einer Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 40 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Kaiserschnittgeburt zeigt, dass in den vergangenen zehn Jahren die Begleitdiagnosen «Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress (fetal distress, fetaler Gefahrenzustand)», «Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten», «Betreuung Mutter Anomalie Beckenorgane» und «Betreuung Mutter nach Uterusnarbe» den grössten Anteil an Schnittentbindungen verzeichneten. Die Ergebnisse der Analyse der zunehmenden Kaiserschnittrate im Kontext des Haftpflicht- und Strafrechts weist auf die Bedeutung einer gesellschaftlichen Anspruchshaltung sowie der medizinischen Diagnostik hin: in der Gesellschaft ist tendenziell eine Anspruchshaltung auf den garantierten Erfolg einer medizinischen Behandlung vorhanden. Zudem könnten die stetig zunehmenden Möglichkeiten der medizinischen Diagnostik auch in der Geburtshilfe zu einer häufigeren Inanspruchnahme des Haftpflichtrechts führen. Der Einfluss entsprechender Gerichtsurteile auf die Praxis der Geburtshilfe wurde bislang nicht untersucht. Die Frage, ob Gerichtsurteile mit Haftpflichtfolgen tendenziell eine Geburtshilfe mit zunehmenden geburtsmedizinischen Eingriffen – inklusive Kaiserschnittgeburt – fördern, kann nicht beantwortet werden. Der «Wunschkaiserschnitt» – Realität oder Mythos? Im Ausland zeigen Befragungen von Frauen zu ihren Wünschen bezüglich Schwangerschafts- und Geburtsbegleitung und Geburtsmethoden deutlich, dass die meisten Frauen eine natürliche, aktive Geburt mit einem gesunden Kind wünschen. Dabei möchten sie eine einfühlsame, gesprächsbereite und kompetente Begleitung erleben. Gleichzeitig sehen sie sich mit den technischen Möglichkeiten in der Geburtshilfe konfrontiert. Ausländische Befragungsergebnisse von Frauen nach einer Kaiserschnittgeburt ergeben, dass die betroffenen Frauen von ihren medizinischen Geburtshelfer/-innen ausreichende Information zu den technischen Aspekten einer Schnittentbindung erhielten. Demgegenüber empfanden sie die Information zu möglichen Risiken für Mutter und Kind als lückenhaft. Zudem betrachtet eine Mehrheit der befragten Frauen trotz Selbstbestimmungsrecht und fortschreitender Technologie in der Geburtshilfe eine Schnittentbindung in erster Linie als Notfalllösung. Die Frauen hegen zudem die Hoffnung, bei einer Folgeschwangerschaft, das Kind mit einer vaginalen Geburt zu gebären. In Deutschland ergeben Schätzungen zum «Wunschkaiserschnitt» eine sehr geringe Rate von ca. 2%. In Leitlinien zur Kaiserschnittgeburt wird der Wunschkaiserschnitt dahingehend definiert, dass er einzig durch die Terminplanung der Frau (und ihres Partners) motiviert ist. Damit grenzt sich der «Wunschkaiserschnitt» klar von der Kaiserschnittgeburt, die infolge starker Geburtsangst – und somit medizinisch indiziert – durchgeführt wird, ab. Zudem muss betont werden, dass Studienergebnisse zum «Wunschkaiserschnitt» stark divergieren und für eine klare Einteilung in diese Kategorie der Kaiserschnittgeburten Ergebnisse zu Entscheidungsprozessen oder zur Wirksamkeit von Informationen vor einer Geburt fehlen. Gesundheitliche Folgen einer Kaiserschnittgeburt Die Frage nach den gesundheitlichen Folgen einer geplanten Schnittentbindung im Vergleich zu einer vaginalen Geburt kann wie bereits bei den Einflussfaktoren nicht ursächlich beantwortet werden, da die hierzu notwendigen empirischen Daten fehlen. Die Ergebnisse der verschiedenen Analysen zeigen jedoch deutlich: jeder Kaiserschnitt erhöht das Risiko für eine nachfolgende Schnittentbindung. Eine vorangegangene Schnittentbindung ist gemäss den Leitlinien der DGGG eine relative Indikation für eine erneute Sectio. Daher ist es ein wichtiges Ziel in der Geburtshilfe, einen erstmaligen Kaiserschnitt – vor allem bei mangelhafter medizinischer Indikation und weiterem Kinderwunsch – zu vermeiden. Die WHO betont den empirisch nachweisbaren Zusammenhang zwischen der Antibiotikaresistenz in der Geburtshilfe und der ansteigenden Kaiserschnittrate. In der Schweiz fehlen diesbezügliche Daten. Zu Auswirkungen einer geplanten Kaiserschnittgeburt im Vergleich zu einer geplanten Vaginalgeburt für das Kind liegen sowohl internationale wie nationale Studienergebnisse vor. Gemäss internationalen Leitlinien zur empirischen Evidenz in der Geburtshilfe zeigen neueste Studien zum Atemnotsyndrom und der Mortalität entweder keinen signifikanten Unterschied oder es bestehen widersprüchliche Ergebnisse von Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 41 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) geringer empirischer Evidenz. Für die Schweiz konnte eine Studie von mittlerem Evidenzgrad (gemäss NICE-Standards) erste signifikante Forschungsergebnisse erarbeiten. Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass die messbar erhöhten Risiken (Atemnotsyndrom, Verlegung auf die Neonatologie und Mortalität) einer geplanten Schnittentbindung im Vergleich mit einer Vaginalgeburt durch eine geplante Schnittentbindung nach vollendeter 37. Schwangerschaftswoche stark minimiert werden können. Nach vollendeter 39. Schwangerschaftswoche waren die erwähnten Risiken im Vergleich «geplante Sectio» versus «geplante Vaginalgeburt» nicht mehr signifikant messbar. Internationale Studienergebnisse weisen zudem auf mögliche gesundheitliche Langzeitfolgen für Kinder, die per Kaiserschnitt geboren wurden, hin. Diese Kinder haben eine signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeit, an Asthma oder Diabetes I zu erkranken. Erklärt wird dies durch eine mangelhafte Stimulation des Immunsystems (v.a. bei Diabetes I) und eine zusätzliche höhere Gefährdung jener Kinder, deren Mütter an Asthma leiden. In der öffentlichen und fachlichen Diskussion wird die Kaiserschnittgeburt hinsichtlich ihrer schützenden Wirkung auf den Beckenboden diskutiert. In internationalen Leitlinien zur Geburtshilfe wird zwar auf das grössere Risiko der Urininkontinenz nach einer Vaginalgeburt hingewiesen. Dennoch kann eine Kaiserschnittgeburt zur Prävention des Beckenbodens (Urin- und Stuhlinkontinenz) aufgrund fehlender empirisch gesicherter Evidenz nicht empfohlen werden. Die in diesem Bericht aufgenommenen Aspekte gesundheitlicher Folgen der geplanten Kaiserschnittgeburt im Vergleich zur geplanten Vaginalgeburt dienen dazu, die gegenwärtig kontrovers geführte Diskussion abzubilden. Zusammenfassend lassen sich aufgrund aktuellster wissenschaftlicher Evidenz folgende gesundheitliche Auswirkungen, die signifikant messbar sind, darstellen: Tabelle 4—2: Evidenzbasierter Risikovergleich der gesundheitlichen Auswirkungen einer geplanten Kaiserschnittgeburt im Vergleich zu einer geplanten vaginalen Geburt Evidenzbasierter Risikovergleich (nach statistischer Signifikanz) Internationale Studien CH-Studien/Daten (NICE Vollversion 2011)[11]) (Daten Med.Stat. Krankenhäuser 2001–2010; de Luca et al. 2009 [127] Mutter Rehospitalisation Mutter/Kind divergierend höher nach Sectio niedriger nach Sectio niedriger nach Sectio kein Unterschied höher nach Sectio divergierend keine Daten kein Unterschied keine Daten höher nach Sectio höher nach Sectio vor Termin kein Unterschied höher nach Sectio vor Termin divergierend höher nach Sectio vor Termin kein Unterschied - Asthma höher nach Sectio - Diabetes I höher nach Sectio - Nachblutungen Wundinfektionen Prävention Beckenboden Sterblichkeit Kind Verlegung auf Neonatologie Atemnotsyndrom Neonatale Mortalität Frühkindlicher Hirnschaden Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 42 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 5 Anhang 5.1 Anhang I: Erläuterungen zur Literaturstudie und Vertiefungsanalyse Tabelle 5—1: Fragestellungen und Methodik der Literaturstudie, ZHAW, Institut für Hebammen Forschungsleitende Fragestellungen Fragestellungen A) Wie sieht die Kaiserschnittrate in der Schweiz, im Vergleich zu Referenzländern, aus? B) Welche Faktoren (u.a. medizinische, soziodemografische und versicherungstechnische) können die Zunahme der Kaiserschnittgeburten erklären? Frage A) Systematische C) Welches sind die gesundheitlichen Konsequenzen für Mutter und Kind? D) Was bedeutet die zunehmende Kaiserschnittrate für das Gesundheitssystem? Datenbanken Recherche in Daten- Bundesamt für Statistik (BFS): Medizinische Statistik der Krankenhäuser banken nationaler und Bundesamt für Statistik (BFS): Schwab & Zwimpfer (2007) internationaler Statisti- Euro-Peristat ken WHO-Statistiken Fragen B, C, D) Systematische Literaturre- Datenbanken PubMed/Medline cherche für die Jahre Cinhal 2000–2011 in engli- Banque des données en santé publique scher, französischer Cochrane und deutscher Sprache Suchbegriffe (MeSH Terms in Medline): Kaiserschnittgeburt: caesarian section, cesarian section, cesarean section, caesarean section, césarienne. Ursachenfaktoren: indication, predictors und causes Gesundheitliche Folgen: outcome, adverse effects und consequences und aus den Ergebnissen konkrete Fragestellungen abgeleitet (z. B. respiratory distress) Relevante Studien führten zu einer lateralen Suche über ähnliche Studien oder zitierte Artikel Selektive Literaturrecherche für Zeitraum 2000–2011 Auswahlkriterien und Bewertungsgrundlage für Dokumentation Fachzeitschriften in deutscher und französischer Sprache Schweizerische Ärztezeitung (CH) Revue médicale Suisse (CH) Swiss Medical Forum (CH) Swiss Medical Weekly (CH) Paediatrica (2007–2011) (CH) Geburtshilfe und Frauenheilkunde (2005–2011) (D) Der Gynäkologe (D) Hebamme.ch (2005–2011) (CH) Zudem wurde in Tageszeitungen und im Internet recherchiert. Kriterien Studienergebnisse von Relevanz für die Schweiz (Studien aus der Schweiz oder Referenzländern). Einbezogene Studien: 12 Systematische Reviews: Dabei handelt es sich um Sekundäranalysen von Primärstudien. Alle verfügbaren Primärstudien werden systematisch nach ausgewählten Kriterien identifiziert, kritisch bewertet und Ergebnisse deskriptiv oder quantitativ (Meta-Analyse) zusammengefasst. Einbezogene systematische Reviews und Reviews: 23 Meta-Analysen: statistisches Verfahren, um quantitative Studienergebnisse von Einzelstudien mit derselben Fragestellung zusammenzufassen und dadurch Aussagekraft zu erhöhen. Einbezogene Metaanalysen: 7 Dokumentation auf Grundlage des PRISMA-Statements Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 43 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Fokussierung und Kriterien für fokussierte Themen weiterführende Spezifi- Thema wird in Aufklärungs- und Informationsmaterialien ( entspricht der Meinung von Exper- zierung tinnen und Experten) anders bewertet als in Leitlinien (entspricht der wissenschaftlichen Evidenz) Tabelle 5—2: Fragestellungen und Methodik der Vertiefungsanalyse, Obsan/BFS Forschungsleitende Sind regionale Unterschiede über die Zeit hinweg konstant oder variieren diese willkürlich? Fragestellungen Welche Faktoren beeinflussen die Wahrscheinlichkeit für einen Kaiserschnitt? Welchen Einfluss haben soziodemografische Faktoren, medizinische Faktoren und strukturelle Faktoren? Umfang der Datenbasis Wie stark variieren die Kosten der Geburten, insbesondere der Kaiserschnittggeburten? Was sind die Erklärungsfaktoren für die Kostenunterschiede? Der Datensatz der Medizinischen Statistik für die Jahre 2001–2010 699'846 Geburten, Vollerhebung Verbindung mit der Fallkostenstatistik möglich Fallkostenstatistik 17'440 Geburten (AP–DRG) keine repräsentative Erhebung keine Erfassung von Kosten von Privatkliniken, bzw. von privat und halb-privat versicherten Patienten und Patientinnen Verzerrung der Daten möglich Regionale Variationen - Basis für regionale Analysen MedStat Regionen Datenschutz gewährleistet 706 Regionen basierend auf den Postleitzahlen Analysekategorien Mutterseitige Faktoren Alter, Versicherungsstatus und Nationalität (Schweiz – Nachbarländer – Weltregionen) (Migrationshintergrund) Region (Kanton oder Medstat) Jahr Begleitdiagnosen O10.- Vorher bestehende Hypertonie, welche die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett kompliziert O14.- Präeklampsie O15.- Eklampsie O24.- Diabetes mellitus in der Schwangerschaft O30.- Mehrlingsschwangerschaft O32.-, O64.- Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten O33.-, O65.- Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens O34.2 Betreuung der Mutter bei Uterusnarbe durch vorangegangenen chirurgischem Eingriff O42.- Vorzeitiger Blasensprung O44.- Plazenta Praevia O45.- Vorzeitige Plazentalösung O60.1 Vorzeitige spontane Wehen mit vorzeitiger Entbindung O63.-, O75.5, O75.6 Protrahierte Geburt O68.- Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress O69.0 Nabelschnurvorfall Spitalseitige Faktoren privat vs. öffentlich/öffentlich-subventioniertes Spital Typologie des Spitals Sprachregion eines Spitals Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 44 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Modell hierarchisches Multilevel-Modell Level 1 mutterseitige Faktoren Level 2 spitalseitige Faktoren binäre abhängige Variable (Kaiserschnitt vs. vaginale Geburt) unabhängigen Variablen sind unterschiedlicher Ausprägung Modellwahl durch Tendenz innerhalb eines Spitals ähnlich zu behandeln begründet Berechnung Wahrscheinlichkeit Kaiserschnittgeburt: Level 1 (Mütter): Logit (Pr[Y1/0|X1-i]) = 0j + 1Xij + eij ( 1 ) Level 2 (Spitäler): 0j = 00 + 01Kaiserschnittj + 04Zj + u0j (2) Berechnung der Kosten (geplant): Level 1 (Mütter): Yij = 0j + 1Xij + eij (3) Level 2 (Spitäler): 0j = 00 + 01Kaiserschnittj + 04Zj + u0j (4) i = Patientinnen und Patienten und j = Spitäler; e = zufälliger Fehler auf Ebene Patientinnen und Patienten, u = zufälliger Fehler auf Ebene Spitäler; X = Einflussfaktoren Mutter, Z = Einflussfaktoren Spitäler Methodische Begren- Kein Einbezug vorgängiger Geburten der Mutter (Parität) (fehlende Datenbasis) zungen Unvollständige Erfassung der Begleitdiagnosen einer Geburt Fallkostenstatistik 2009: Entbindungsdaten von 25 Spitälern (N=16'997). Dies entspricht rund 27% aller Geburten in allgemein versicherten Spitalabteilungen in der Schweiz. Zu geringe Datenbasis für ursprünglich vorgesehene Modellrechnung zu signifikanten Einflussgrössen auf Geburtskosten Tabelle 5—3: Swiss DRG: Fallkostenpauschalen in der Geburtshilfe ab 1. Januar 2012 Definition DRG = Kostengewicht x Baserate Baserate = Kosten für einen theoretischen, durchschnittlichen Spitalaufenthalt. Variiert nach Kanton und Art des Spitals Vorteil: Die Relation zwischen einzelnen Kategorien von Kaiserschnitten und vaginalen Geburten ist gesamtschweizerisch konstant, während die absoluten Kosten (für die Krankenversicherer) je nach Art des Spitals und nach Kanton etwas differieren. Swiss DRG Version 1 und DRG Bezeichnung CW (=Kostengewicht) Baserate (Bsp) 1 CHF Preis (Bsp.) CHF Preis Krankenversiche-rung (Bsp.) 2) CHF Sectio caesarea ohne kompli- 0.831 9‘500.00 7‘894.50 3‘868.31 0.548 9‘500.00 5‘206.00 2‘550.94 0.444 9‘500.00 4‘218.00 2‘066.82 Preis, Lesebeispiel Akutspital O01F zierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen (SSW), ohne komplexe Diagnose O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose Geburtshaus O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose 1) Beispiel einer prov. Festgesetzten Baserate im Kanton Zürich für nicht universitäre Akutspitäler und Geburtshäuser 2) Duale Finanzierung durch Kantone und Krankenversicherer; der Kantonsanteil im Kt. ZH beträgt 51% Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 45 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Fallpauschalen für Geburten Anzahl DRG Kostengewichte Mittlere Verweildauer (min./max.) (min./max.) Kaiserschnitt 6 0.831/1.767 5.7/13.6 Vaginale Geburt, Spital 6 0.548/1.157 4.1/9.0 Vaginale Geburt Ge- 2 0.444/0.543 4.1/4.8 Neugeborenes, Spital 42 0.213/37.216* 4.1/118.3* Neugeborenes, Geburt- 2 0.178/0.305 4.1/5.6 burtshaus shaus** *Geburtsgewicht <600g/mit Eingriff ** ohne Neugeborene, die in ein Spital verlegt werden Datenquelle: SwissDRG 2012 5.2 Anhang II: Detaillierte statistische Daten zu Geburten allgemein Tabelle 5—4: Geburten und Lebendgeborene nach Staatsangehörigkeit, Geschlecht und Kinder pro Frau 1960 1970 1980 1990 2000 Total Geburten (lebendund totgeborene Kinder) Total Lebendgeborene je 1000 Einwohner/-innen (Rohe Geburtenziffer) 2006 2007 2008 2009 2010 72'491 73'529 75'685 77'166 79'136 94'372 99'216 73'661 83'939 78'458 73'371 74'494 76'691 78'286 80'290 17.7 16.1 11.7 12.5 10.9 9.8 9.9 10 10.1 10.4 59'361 Staatsangehörigkeit Schweizer/-in 83'004 69'529 61'668 67'440 56'885 54'490 55'818 57'086 58'205 Je 1000 Einwohner/-innen 17.4 13.5 11.4 12 9.8 9.2 9.3 8.1 8.2 8.3 Ausländer/-in 11'368 29'687 11'993 16'499 21'573 18'881 18'676 19'605 20'081 20'929 Je 1000 Einwohner/-innen 23.7 30.2 13.2 15 15.2 12.2 11.8 17 16.8 17.6 48'187 46'185 51'235 47'981 37'717 35'944 42'914 41'025 40'402 38'056 37'766 35'605 38'184 36'310 39'549 37'142 40'407 37'879 41'111 39'179 2.44 2.1 1.55 1.59 1.5 1.44 1.46 1.48 1.5 1.54 1.53 1.55 1.28 1.3 1.3 1.3 1.3 1.42 1.7 1.78 2.14 1.86 1.86 1.86 1.86 1.91 Geschlecht Knaben Mädchen Anzahl Kinder je Frau (zusammengefasste Geburtenziffer) Schweizerin - Ausländerin - 1971: 1.82 1971: 2.90 Datenquelle: BFS/BEVNAT *) umfasst lebend- und totgeborene Kinder Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 46 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Tabelle 5—5: Lebendgeborene nach Entbindungsort und Entbindungsart, 2004/2010 2004 2010 73'082 80‘290 Spitalentbindungen (Total) 68'137 78‘040 Lebendgeborene im Spital 72'125 79‘325 98.7 98.8 957 965 1.3 1.2 5'519 9‘124 Lebendgeborene (Total) Entbindungsort Anteil in % Lebendgeborene ausserhalb Spital Anteil in % Entbindungsart Instrumentell Anteil in % Sectio Anteil in % Vaginale Spontangeburt Anteil in % 8.1 11.7 19'396 25‘447 28.5 32.6 43'222 43‘469 63.4 55.7 Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser 5.3 Anhang III: Detaillierte statistische Daten zu Kaiserschnittgeburten Abbildung 5—1: Medianes Alter der Mutter bei der Geburt, nach Kanton und nach MedStat-Region, 2010 29 <= 28 30 29 31 30 32 31 32 33 34 35 Kanton MedStat-Region Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser, Obsan © Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 47 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Tabelle 5—6: Quotenverhältnis von Secio und Vaginalgeburt, nach Begleitdiagnosen, Durchschnitt 2001–2010 ICD-10Kode Total (N) Total Sectio (N) Rate bei Sectio (/1000) Total Vaginalgeburten (N) Rate bei Vaginalgeburt (/1000) Rate Ratio* Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens O65.- 16‘455 15‘950 75.2 505 1 72.64 Misslungene Geburtseinleitung O61.- 6‘139 5‘525 26.1 614 1.3 20.7 Betreuung Mutter bei Lage und Einstellungsanomalien des Feten 032.- 17‘355 15‘292 72.1 2‘063 4.2 17.05 Betreuung Mutter bei Missverhältnis Fetus–Becken O33.- 5‘623 4‘954 23.4 669 1.4 17.03 Betreuung Mutter nach Uterusnarbe O34.2 28‘015 23‘867 112.5 4‘148 8.5 13.23 Placenta Praevia O44.- 3626 3087 14.6 539 1.1 13.17 Betreuung Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane O34.- 32‘074 26‘110 123.1 5‘964 12.2 10.07 699‘846 212‘075 Bezeichnung Total Geburten Ø 2001–2010 487‘771 Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser *Rate Ratio: Quotenverhältnis, bei dem die Raten der Sectio und Vaginalgeburt zueinander in ein Verhältnis gestellt werden. Je höher der Wert, umso stärker ist die Indikation für eine Sectio. Es sind alle Werte > 10 abgebildet. Tabelle 5—7: 0 Begleitdiagnosen und Sectio-Rate >100 /00 im Vergleich mit der Vaginalgeburt, Durchschnitt 2001–2010, in Fällen, Anteil/1000 und Rate-Ratio ICD-10Kode Total (N) Total Sectio Rate bei Sectio (/1000) Total Vaginalgeburten Rate bei Vaginalgeburt (/1000) Rate Ratio - 190‘585 50‘257 237.0 140‘328 287.7 0.82 Komplikationen Wehen und «fetal distress» O68.- 112‘642 40‘531 191.1 72‘111 147.8 1.29 Geburtshindernis durch Lage, Haltungs- und Einstellungsanomalie des Feten O64.- 39‘581 30‘570 144.1 9‘011 18.5 7.8 Betreuung Mutter bei Anomalie Beckenorgane O34.- 32‘074 26‘110 123.1 5‘964 12.2 10.07 Betreuung Mutter nach Uterusnarbe O34.2 28‘015 23‘867 112.5 4‘148 8.5 13.23 699‘846 212‘075 Bezeichnung Keine der obigen Total Geburten Ø 2001-2010 487‘771 Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 48 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Tabelle 5—8: Vergleich häufigster Begleitdiagnosen bei höherem Gebäralter mit häufigsten Begleitdiagnosen bei Kaiserschnittgeburten, 2010 zu 2001, sortiert nach Sectio-Rate 2010 Häufigste Begleitdiagnosen bei höherem Gebäralter, sortiert nach Anteil Kaiserschnitt 2010, Vergleich 2010 - 2001 Bezeichnung ICD10 Code 2001 2010 Total (N) Sectio (N) Rate Sectio/1000 VG (N) Rate VG/1000 Total (N) Sectio (N) Rate Sectio/1000 VG (N) Rate VG/1000 Mehrlingsschwangerschaft O30.- 1‘141 881 34.6 260 4.9 497 382 23.5 115 2.5 Präklampsie O14.- 1‘277 876 34.4 401 7.6 685 512 31.5 173 3.8 Schwangerschaftsdiabetes O24.- 1‘960 841 33 1‘119 21.3 692 296 18.2 396 8.8 Schwangerschaftshypertonie O13.- 789 334 13.1 455 8.7 530 260 16.0 270 6.0 Eklampsie O15.- 33 24 0.9 9 0.2 44 35 2.2 9 0.2 78‘040 25‘447 61‘345 16‘241 Total Spitalentbindungen 52‘593 45‘104 Begleitdiagnosen mit höchstem Anteil an Kaiserschnittgeburt, sortiert nach Sectio 2010, Vergleich 2010/2001 ICD10 Code 2001 2010 Total (N) Sectio (N) Rate Sectio/1000 VG (N) Rate VG/1000 Total (N) Sectio (N) Rate Sectio/1000 VG (N) Rate VG/1000 Komplikationen Wehen und «fetal distress» O68.- 14‘972 5‘285 207.7 9‘687 184.2 8‘435 3‘018 185.8 5‘417 120.1 Weitere Begleitdiagnosen* - 14‘589 4‘209 165.4 10‘380 197.4 21‘739 3‘944 242.8 17‘795 394.5 Betreuung Mutter Anomalie Beckenorgane O34.- 4‘367 4‘060 159.5 307 5.8 2‘735 2‘028 124.9 707 15.7 Betreuung Mutter nach Uterusnarbe O34.2 3‘843 3‘716 146.0 127 2.4 2‘467 1‘895 116.7 572 12.7 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalie des Feten O64.- 3‘944 3‘016 118.5 928 17.6 3‘867 3‘058 188.3 809 17.9 Protrahierte Geburt O63.- 8‘976 2‘888 113.5 6‘088 115.8 2‘538 776 47.8 1‘762 39.1 O32.- 3‘079 2‘860 112.4 219 4.2 2‘138 992 61.1 1‘146 25.4 78‘040 25‘447 61‘345 16‘241 Betreuung Mutter bei festgestellter oder vermuteter Lage-, & Einstellungsanomalie des Feten Total Spitalentbindungen 52‘593 45‘104 Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser *Diese Kategorie umfasst Begleitdiagnosen, die nicht in die detaillierte Auswertung miteinbezogen wurden. Ausgewertet wurden zweistellige ICD-10 Codes der Gruppen O10-O16, O20-O26, O30_O36, O40-O48, O60-O75, O85-O99 sowie dreistelligen ICD-10 Codes O26.0; O34.2 und O69.0. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 49 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 5.4 Anhang IV: Detaillierte Ergebnisse der multivariaten Modellrechnungen Abbildung 5—2: Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnittes im Vergleich zu einer vaginalen Geburt (Odds-Ratio) nach Ko-Faktoren, mit 95%-Vertrauensintervall 0 A lt e r ( R e f . u n t e r 2 5 ) : 0 .5 1 1 .5 2 2 .5 26 - 30 31 - 35 über 35 N a t io n a lit ä t ( R e f . C H ) : D e u t s c h la n d F r a n k r e ic h I t a lie n Ö s t e r r e ic h W e lt r e g io n e n ( R e f . C H ) : O s te u ro p a N o r d a m e r ik a E h e m . S o w je t u n io n O s t a s ie n A f r ik a S ü d a m e r ik a V e r s ic h e r u n g ( R e f . a llg . ) : J a h r (R e f. 2 0 0 1 ): h a lb p r iv a t p r iv a t 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 S p it a lt y p ( R e f . U n is p it a l) : K a n t o n s s p it . R e g io n a ls p it . S p e z ia lk lin ik e n S p r a c h r e g io n ( R e f . la t . C H ) : D -C H S p it a ls t a t u s ( R e f . ö f f e n t l. ) : p r iv a t Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser, Obsan © Allgemeines lineares Modell mit binärer Verteilung und einem Logit-Link. Die Begleitdiagnosen (vgl. Abb. 5–3) sowie die Regionen wurden im Modell mitberücksichtigt, in der Grafik aber nicht ausgewiesen. Die Regionen weisen insgesamt einen signifikanten Einfluss auf die Kaiserschnittraten aus (p<0.0001). Unter Spezialkliniken sind drei Geburtshäuser (keine Kaiserschnittgeburten) und drei Privatkliniken aufgeführt. Die Odds-Ratio misst die Stärke eines Zusammenhangs zweier Merkmale. Lesebeispiel: Die rote Referenzlinie 1 stellt den Referenzwert dar. Eine Ausprägung über 1 bedeutet eine höhere Wahrscheinlichkeit, eine Ausprägung zwischen 0 und 1 eine tiefere. Eine Odds-Ratio von 2 eine doppelt so grosse, eine OR von 0.5 eine halb so grosse Wahrscheinlichkeit. Ausserdem zeigen die Vertrauensintervalle an, ob die Werte signifikant sind oder nicht: wenn ein Vertrauensintervall den Wert 1 überschneidet, so ist die Abweichung nicht signifikant unterschiedlich zum Referenzwert. Detaillierte Daten in Tabelle 5–9 Die geschätzte Varianz zwischen den Spitälern (VA) beträgt 0.615, die Varianz der Patientenfaktoren (Residuen, (VI)) ist im logisti49 schen Modell konstant und beträgt 3.29. Damit lässt sich der Intraclass-Korrelationskoeffizient berechnen , als Mass für den Anteil der Spitäler an der gesamten Varianz. Dieser beträgt rund 16.1%, d.h. die Varianz zwischen den Spitälern bestimmt zu 16%. die gesamte Varianz. 49 2 ICC = VA / (VA + VI), wobei VI = π /3 = 3.2899 Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 50 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abbildung 5—3: Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts im Vergleich zu einer vaginalen Geburt, nach Begleitdiagnosen (Odds-Ratio) 0 O 1 0 .- V o rh e r b e s te h e n d e H y p e rto n ie , d ie S c h w a n g e rs c h a ft, G e b u rt u n d W o c h e n b e tt k o m p liz ie rt 10 30 60 5 .2 1 .9 O 3 0 .M e h rlin g s s c h w a n g e rs c h a ft 8 .3 O 3 2 .-, O 6 4 .- G e b u rts h in d e rn is d u rc h L a g e -, H a ltu n g s - u n d E in s te llu n g s a n o m a lie n d e s F e te n 1 4 .9 O 3 3 .-, O 6 5 .- G e b u rts h in d e rn is d u rc h A n o m a lie d e s m ü tte rlic h e n B e c k e n s 6 1 .1 O 3 4 .2 B e tr e u u n g d e r M u tte r b e i U te ru s n a rb e d u rc h v o ra n g e g a n g e n e n c h iru rg is c h e n E in g riff 2 3 .7 0 .8 2 2 .2 O 4 4 .- P la z e n ta P ra e v ia O 4 5 .- V o rz e itig e P la z e n ta lö s u n g 1 3 .8 O 6 0 .1 V o rz e itig e s p o n ta n e W e h e n m it v o rz e itig e r E n tb in d u n g 1 .2 O 6 3 .-, O 7 5 .5 , O 7 5 .6 P ro tra h ie rte G e b u rt 1 .3 O 6 8 .- K o m p lik a tio n e n b e i W e h e n u n d E n tb in d u n g d u rc h fe ta le n D is tre s s 1 .7 O 6 9 0 .- N a b e ls c h n u rv o rfa ll 50 3 .6 O 1 5 .- E k la m p s ie O 4 2 .- V o r z e itig e r B la s e n s p r u n g 40 2 .4 O 1 4 .- P rä e k la m p s ie O 2 4 .- D ia b e te s m e llitu s in d e r S c h w a n g e rs c h a ft 20 4 .9 Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser, Obsan © Dasselbe Modell wie in Abbildung 52. Detaillierte Daten in Tabelle 59. Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 51 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Tabelle 5—9: Odds-Ratio für die Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts im Vergleich zu einer vaginalen Geburt nach Co-Faktoren Ko-Faktoren Odds-Ratio 95% Confidence Limits Alter (Ref. unter 25) 26–30 31–35 über 35 1.065 1.247 1.748 1.042 1.221 1.707 1.089 1.275 1.79 Deutschland 0.902 0.868 0.937 Frankreich 0.874 0.828 0.921 Nationalität (Ref. CH) Italien 1.207 1.163 1.252 Österreich 0.906 0.814 1.009 Weltregionen (Ref. CH) Osteuropa 0.834 0.811 0.857 Nordamerika 0.892 0.815 0.976 Ehem. Sowjetunion 0.812 0.745 0.885 Ostasien 1.045 1.001 1.091 Afrika 1.276 1.221 1.333 Südamerika 1.544 1.474 1.619 Versicherung (Ref. allg.) halbprivat 1.163 1.138 1.188 privat 1.301 1.261 1.342 2002 1.168 1.13 1.208 2003 1.23 1.19 1.271 2004 1.235 1.196 1.277 2005 1.303 1.261 1.346 2006 1.44 1.394 1.488 2007 1.481 1.434 1.53 2008 1.541 1.49 1.593 2009 1.469 1.42 1.519 2010 1.323 1.278 1.37 Jahr (Ref. 2001) Spitaltyp (Ref. Universitätsspital) Kantonsspital 0.759 0.394 1.462 Regionalspital 0.868 0.452 1.668 Spezialkliniken 0.356 0.157 0.805 D-CH 1.058 0.807 1.388 Öeffentlich 1.897 1.537 2.341 O10.- Vorher bestehende Hypertonie, welche die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett kompliziert 2.4 2.285 2.511 O14.- Präeklampsie 3.6 3.368 3.869 O15.- Eklampsie 5.2 3.896 6.964 O24.- Diabetes mellitus in der Schwangerschaft 1.9 1.784 1.973 Sprachregion (Ref. lat. CH) Spitalstatus (Ref. privat) Begleitdiagnosen O30.- Mehrlingsschwangerschaft 8.3 7.743 8.881 O32.-, O64.- Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten 14.9 14.548 15.242 O33.-, O65.- Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens 61.1 57.27 65.246 O34.2 Betreuung der Mutter bei Uterusnarbe durch vorangegangenen chirurgischen Eingriff 23.7 22.771 24.588 O42.- Vorzeitiger Blasensprung 0.8 0.777 0.815 O44.- Plazenta Praevia 22.2 20.013 24.633 15.216 O45.- Vorzeitige Plazentalösung 13.8 12.467 O60.1 Vorzeitige spontane Wehen mit vorzeitiger Entbindung 1.2 1.145 1.34 O63.-, O75.5, O75.6 Protrahierte Geburt 1.3 1.25 1.311 O68.- Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress 1.7 1.698 1.76 O69.0- Nabelschnurvorfall 4.9 4.031 5.981 Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser , Obsan © Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 52 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 5.5 Anhang V: Detaillierte statistische Daten zu Auswirkungen Kaiserschnittgeburten Tabelle 5—10: CH Anteil an Rehospitalisationen der Mutter innerhalb 30 Tagen nach Entlassung, nach Entbindungsart und nach Kanton, 2003–2010 Total Sectio Vaginalgeburt 2.01% 2.18% 1.93% Total Sectio Vaginalgeburt 2.48% AG 1.77% 1.87% 1.72% NW 2.72% 3.23% AI 1.39% 0.83% 1.65% OW 1.93% 3.65% 1.35% AR 2.12% 2.63% 1.91% SG 2.28% 2.31% 2.27% BE 2.06% 2.12% 2.03% SH 2.20% 2.53% 2.02% BL 2.48% 2.42% 2.51% SO 2.13% 2.33% 2.03% BS 2.17% 1.96% 2.25% SZ 2.21% 2.38% 2.12% FR 1.48% 1.81% 1.34% TG 2.17% 2.19% 2.17% GE 2.47% 2.51% 2.45% TI 1.58% 1.95% 1.41% GL 2.36% 2.97% 2.07% UR 1.40% 0.83% 1.70% GR 2.38% 2.70% 2.25% VD 1.33% 1.67% 1.19% JU 1.19% 1.50% 1.12% VS 1.59% 2.03% 1.43% LU 2.36% 2.33% 2.38% ZG 2.00% 2.06% 1.97% NE 1.33% 1.53% 1.27% ZH 2.29% 2.50% 2.19% Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Abbildung 5—4: Anteil Rehospitalisationen der Mütter innerhalb 30 Tagen nach Austritt, nach vaginalen und Kaiserschnitt Geburten, Kantonen und Schweizer Mittelwert, 2003–2010 4.0% Kantone, vaginale Geburten Schweiz, vaginale Geburten Kantone, Kaiserschnitte 3.5% Schweiz, Kaiserschnitte 3.0% 2.5% 2.18% 2.0% 1.93% 1.5% 1.0% 0.5% UR AI JU NE VD FR AG TI BS VS ZG TG BE SG LU SO SZ BL ZH GE SH AR GR GL NW OW 0.0% Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser, Obsan © Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 53 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Tabelle 5—11: Anteil der 10 häufigsten Hauptdiagnosen nach einer Rehospitalisation der Mutter innerhalb 30 Tagen nach Entlassung, 2003–2010 Hauptdiagnosen nach ICD10 Vaginale Geburt, % Nichteitrige Mastitis im Zusammenhang mit der Gestation Puerperalfieber Spätblutung und späte Nachgeburtsblutung Untersuchung und Beobachtung aus nicht näher bezeichnetem Grund Nichteitrige Mastitis im Zusammenhang mit der Gestation: ohne Angabe von Schwierigkeiten beim Anlegen Sonstige Wochenbettkomplikationen, anderenorts nicht klassifiziert Abszess der Mamma im Zusammenhang mit der Gestation Einling, Geburt im Krankenhaus Infektion der Wunde nach operativem geburtshilflichem Eingriff Entzündliche Krankheiten der Mamma Sectio, % 14.74 6.85 7 2.68 2.87 10.83 6.45 2.9 3.24 2.77 2.48 2.28 1.97 0.39 1.08 2.15 2.12 1.66 4.07 1.11 Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Abbildung 5—5: Anteil an Rehospitalisationen der Neugeborenen innerhalb 30 Tagen nach Entlassung, nach Kanton, 2003–2010 5% 4% 3.12% 3% 2% 1% UR AI ZG SH AR OW SZ Kantone NW LU GL ZH TG SG SO FR AG NE JU BE VS TI VD GE GR BL BS 0% Schweiz Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser, Obsan © Abbildung 5—6: Peri- und neonatale Mortalität, 19702010 1970 1980 1990 2000 2010 18.1 9.5 7.7 6.6 7.0 Schweiz 17.0 9.2 7.1 6.4 6.7 Ausland 20.6 11.3 10.4 7.0 7.9 10.7 5.9 3.8 3.6 3.1 Schweiz 10.2 5.8 3.5 3.6 3.0 Ausland 12.1 6.3 5.1 3.5 3.5 Perinatale Mortalität* Je 1000 Lebend- und Totgeburten Neonatale Mortalität* Je 1000 Lebendgeburten Datenquelle: BFS/BEVNAT *Perinatale Mortalität: Totgeburten und Todesfälle < 7 Tage nach Geburt / Neonatale Mortalität: Todesfälle bis 28 Tage nach Geburt Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 54 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) Abbildung 5—7: Durchschnittliche Aufenthaltsdauer nach Entbindungsart und Spitalstatus, in Tagen, 2001–2010 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Vaginale Geburt Privates Spital Vaginale Geburt Öffentliches Spital Kaiserschnittgeburt Privates Spital Kaiserschnittgeburt Öffentliches Spital Datenquelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser Bundesamt für Gesundheit 27. Februar 2013 Seite 55 von 63 Wissenschaftlicher Grundlagenbericht zur Erfüllung des Postulates Maury Pasquier (08.3935) 5.6 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] Literatur 08.3935 – Postulat Maury Pasquier Zunahme von Kaiserschnittgeburten. 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