Überblick über Schlafstörungen und deren Behandlung im Alter

Abschlussarbeit
ÖÄK Diplomlehrgang
Geriatrie
Wissenschaftliche Leitung:
Prof. Dr. Franz Böhmer
Prim. Univ. Prof . Dr. Monika Lechleitner
Rückfragen:
Österreichische Akademie der Ärzte GmbH
Weihburggasse 2/5
A-1010 Wien
Tel.: +43 1 512 63 83
Überblick über Schlafstörungen und
deren Behandlung im Alter
Abschlussarbeit Diplomkurs Geriatrie
Dr. Elke Litscher
[email protected]
Juni 2012
1
Zielsetzung
Ziel der Arbeit ist es, einen Überblick über physiologischen Schlaf sowie dessen Störungen zu geben. Hauptaugenmerk liegt hierbei auf physiologischen
sowie pathologischen Veränderungen im Alter. Vor allem auf die im Alter
häufigen Störungen im Wach- Schlafrhythmus, deren Ursachen und mögliche
therapeutische Ansätze möchte ich näher eingehen.
2
Grundlagen des physiologischen Schlafs
Im Schlaf durchläuft der Körper 90 minütige Schlafzyklen, die nach den Regeln von Rechtschaffen und Kales mittels Elektroenzephalographie (EEG),
Elektromyographie (EMG) und Elektrookulographie (EOG) in Schlafstadien
I-IV sowie Rapid Eye Movement (REM) Schlaf eingeteilt werden können. Dies
erlaubt den standardisierten Vergleich von Ergebnissen aus Schlaflaboren
weltweit (Abb. 1).
Während des Durchlaufens der Stadien I-IV sinkt der Muskeltonus zunehmend,
bis es in der REM Phase mit Ausnahme der Augenmuskulatur zur völligen
Muskelatonie kommt. Im Hypnogramm eines gesunden Erwachsenen zeigt
sich, dass im Laufe der Nacht die Tiefschlafphasen III und IV immer mehr
abnehmen und gegen Morgen nicht mehr erreicht werden (Abb. 2).
1
2 Grundlagen des physiologischen Schlafs
2
Abb. 1: Definition der Schlafstadien, sowie des Wachzustandes anhand der
Parameter EEG, EMG und EOG [10]
Aber nicht nur die Schlafphasen wiederholen sich zyklisch, der gesamte WachSchlafrhythmus des Menschen unterliegt grundlegend zwei miteinander interagierenden Prozessen. Einem schlafabhängigen homöostatischen und einem
schlafunabhängigen zirkadianen Prozess. Der homöostatische Prozess regelt
sich über Aufbau von Schlafdruck, also zunehmender Müdigkeit in Abhängigkeit
von der verstrichenen Zeit seit dem letzten Erwachen. Der zirkadiane Prozess
beschreibt unsere innere Uhr, einer Periode die beim Menschen durchschnittlich 24,2 Stunden beträgt [4].
Um sich auf durchschnittlich 16 Stunden Aktivität und 8 Stunden Schlaf zu
synchronisieren braucht der Körper äußere und innere Zeitgeber.
Das Zentrum der inneren biologischen Uhr liegt im Nucleus suprachiasmaticus im Hypothalamus. Er liegt über dem Chiasma opticum und ihn erreichen
Impulse aus dem retinohypothalamischen Trakt. Somit ist Licht einer der
wichtigsten äußeren zeitgebenden Faktoren. Durch Zerstörung des Nucleus
suprachiasmaticus geht aber nicht nur die zeitliche Taktung verloren, son-
3 Veränderungen des Schlafs im Alter
3
Abb. 2: Idealtypisches Schlafprofil eines jungen Erwachsenen
[24]
dern es kommt auch zu Störungen der Körperkerntemperaturregulation und
zu einer Änderung in den Hormonspiegeln von Cortison und Melatonin [17].
Lichtabhängig wird über den Nucleus suprachiasmaticus die Freisetzung des
Hormons Melatonin gesteuert, welches über Serotonin aus der Aminosäure
Tryptophan in der Epiphyse metabolisiert wird. Melatonin erreicht nachts
die höchsten Spiegel von 60-200pg/ml und sinkt am Tag auf Tiefstwerte von
zirka 3-10pg/ml [27]. Es ist ein wichtiger Induktor der Tiefschlafphase. Die
Körperkerntemperatur wiederum sinkt im Laufe der Nacht, um am frühen
Morgen ihren Tiefpunkt zu erreichen, und steigt im Laufe des Tages mit dem
Höhepunkt am Nachmittag wieder an.
3
Veränderungen des Schlafs im Alter
Erholsamer Schlaf ist essentiell für Lebensqualität und Wohlbefinden. Im
Alter verändert sich das Schlafmuster, jedoch sind nicht alle Veränderungen pathologisch. In der Praxis sollte bei schlafgestörten Patienten also zuerst eine genaue Anamnese erhoben werden um über möglicherweise normale
Altersveränderungen aufklären zu können und unnötige Medikamentengaben
zu vermeiden. Um die Schlafqualität zu messen, werden verschiedene Testmethoden herangezogen. Ein international etablierter Test ist der Pittsburgh
Schlafqualitätsindex (PSQI) der mithilfe eines Fragebogens retrospektiv über
3 Veränderungen des Schlafs im Alter
4
vier Wochen die subjektive Schlafqualität und Störungen des Schlafes beurteilt [3]. Insgesamt 18 Elemente wie Einschlaflatenzzeit, Schlaflänge, subjektive Schlafqualität, Schlafstörungen, Einnahme von Schlafmedikation werden zur quantitativen Auswertung herangezogen und 7 Komponenten zugeordnet, die jeweils eine Wertebereich von 0 bis 3 annehmen können. Der
Gesamtscore ergibt sich aus der Summation der Komponentenscores und
kann von 0 bis 21 variieren, wobei eine höhere Ausprägung einer verringerten
Schlafqualität entspricht 1 .
3.1
Physiologische Veränderungen im Alter
Der Schlaf verändert sich im Alter auf mehreren Ebenen. Die zirkadiane
Ebene beschreibt die zeitliche Verteilung des Schlafs auf 24 Stunden. Hier
kommt es durch häufigeres Schlafen unter Tags, also „Nickerchen“, zu einem
geringeren Schlafdruck abends. Außerdem verbringen Senioren viel mehr Zeit
im Bett ohne zu schlafen. Diese verminderte Schlafeffizienz kommt durch längere Einschlafzeit und leichteres nächtliches Erwachen zustande. Das nächtliche Erwachen, sogenannte Arousals, entstehen durch Abnahme der Tiefschlafstadien III und IV und kommen bei Älteren wesentlich häufiger vor als
bei jungen Erwachsenen [20]. Weitere altersphysiologische Veränderungen der
Schlafstruktur finden sich auf Schlafphasenebene. Hier kommt es insgesamt
zu Abnahme des REM Schlafanteils und zum früheren Einsetzen der ersten
REM Phase. Auch die typische Abnahme der Tiefschlafphasen III und IV
durch Amplitudenabnahme im EEG zählen hierzu. Der zyklische Wechsel
zwischen REM und Non REM Phasen bleibt jedoch auch im Alter erhalten
[21].
3.2
Pathologische Veränderungen im Alter
Pathologische Schlafveränderungen können durch eine Vielzahl von auslösenden Faktoren hervorgerufen werden. Während Frauen häufiger über subjektive Ein- und Durchschlafstörungen berichten, weisen hingegen Männer
häufiger objektivierbare Durchschlafstörungen zum Beispiel durch das Schlafapnoe Syndrom auf. In einer Studie von Morgan et al. [18] konnte gezeigt
werden, dass die Mortalität älterer Menschen mit Schlafstörungen sogar um
das 1,6 bis 2 fache im Vergleich zu älteren guten Schläfern erhöht ist. Neben
somatischen oder psychischen Erkrankungen kann es auch durch Änderung
1
http://www.charite.de/dgsm/dgsm/fachinformationen_frageboegen_psqi.php
3 Veränderungen des Schlafs im Alter
5
der Lebensumstände wie Verlust des Partners oder Berentung zu Schlafstörungen kommen. Außerdem können eine Vielzahl von Medikamenten Insomnie induzierend wirken. Hier zu erwähnen sind vor allem durchblutungsfördernde Mittel (Dihydroergotamin), Antihypertensiva (Beta Blocker), Antibiotika (Gyrasehemmer), Antihistaminika (Theophyllin) und Glukocortikoide [8].
3.2.1
Schlafbedingte Bewegungsstörungen
Im Alter kommt es zu einer deutlichen Zunahme von organisch bedingten
Schlafstörungen. Hierzu zählen das Restless Legs Syndrome und das obstruktive Schlafapnoe Syndrom.
Das Restless Legs Syndrom tritt ab dem 60. Lebensjahr mit einer Prävalenz von zirka 26% bei Männern und 60% bei Frauen auf. Hierbei handelt
es sich um eine zentralnervöse Störung, vermutlich im Dopaminsystem. Es
kommt mit zunehmendem Alter vor allem nachts zu Mißempfindungen wie
Ziehen, Schmerzen, Kribbeln und Jucken in den Beinen. Dadurch müssen die
Patienten immer wieder aufstehen und herumgehen. Nahe zu alle Betroffenen weisen auch periodische Beinbewegungen auf wodurch sie nachts häufiger
erwachen und längere Einschlaflatenzen zeigen [25] (Abb. 3).
Die Behandlung mit Dopaminagonisten ist in allen Altersgruppen Mittel der
Wahl, Levo-Dopa ist jedoch wegen Augmentation und Toleranzentwicklung
schwierig [9]. Therapieansätze mit Pregabalin (Lyrica® ) haben ebenfalls Wirkung gezeigt [1].
Weitere Bewegungsstörungen die zu gestörtem Schlaf führen können sind
Morbus Parkinson und Chorea Huntington.
3.2.2
Schlafbedingte Atemstörungen
Das obstruktive Schlafapnoesyndrom betrifft zirka 4% der Bevölkerung wobei
Männer 8 mal häufiger betroffen sind [8]. Die Anzahl der Apnoe- und Hypopnoephasen pro Stunde werden im Apopnoe Hypopnoe Index erfasst. Bei
über 70 jährigen Männern weist sogar ein Viertel einen kritischen Apnoe
Hyperpnoe Index von >5 pro Stunde auf was in weiterer Folge zu exzessiver Tagesmüdigkeit führt. Das obstruktive Schlafapnoesyndrom erhöht aber
auch das Risiko für Hypertonie und koronare Herzkrankheit, ist mit dem
3 Veränderungen des Schlafs im Alter
6
Abb. 3: Typisches Schlafmuster eines Patienten mit Restless Legs Syndrom
(rot) im Vergleich zu einem Gesunden (blau). Man sieht deutlich die
vermehrten Arousals und das fehlen von Tiefschlafphasen.
http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:Schlafstadien_
einer_nacht.png&filetimestamp=20060328160436
Demenziellen Syndrom assoziiert und kann einem ischämischen Insult vorausgehen [22].
Das zentrale Schlafapnoe Syndrom kommt bei zerebralen Störungen wie
Mikroangiopathien, Tumoren und entzündlichen ZNS Erkrankungen vor.
Therapie der Wahl ist in beiden Fällen die nasale Maskenbeatmung mit Überdruck (nCPAP) [8].
3.2.3
Sekundäre Schlafstörungen bei chronischen Erkrankungen
Chronische Erkrankungen haben oftmals negativen Einfluss auf den Schlaf.
Von Herz- Kreislauferkrankungen, die zum Beispiel zu vermehrtem nächtlichen Harndrang führen, über Atemprobleme durch chronisch obstruktive
Lungenerkrankungen (COPD) bis zu nächtlichen Schmerzen existieren eine
Vielzahl ungünstiger Faktoren. Auch Medikamente können sich negativ auf
den Schlaf auswirken. So kann eine Gabe von Diuretika am Abend zu Nykturie und dadurch bedingtem nächtlichen Erwachen führen. Bei der rheumatoiden Arthritis oder anderen skelettalen und muskulären Erkrankungen kommt
es häufig zu schmerzbedingtem nächtlichen Erwachen. Neben abendlicher
Diuretikagabe können auch somatische Störungen der Nykturie zugrunde lie-
3 Veränderungen des Schlafs im Alter
7
gen. So führen Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus, aber auch Niereninsuffizienz und Blasenentleerungsstörungen zu nächtlichem Harndrang. Die
Patienten wachen dadurch vermehrt auf und können oft nur verzögert wieder
einschlafen. Nykturie stellt zusätzlich auch einen Risikofaktor für nächtliche
Stürze dar [7].
3.2.4
Zirkadiane Wach- Schlafrhythmusstörungen
Zirkadiane Wach- Schlafrhythmusstörungen kommen bei gesunden Erwachsenen vorübergehend als „Jetlag“, oder bei Schichtarbeitern vor. Im Alter
beobachtet man sie vor allem bei Depressiven oder Demenzkranken.
Depressive Störungen sind in der akuten Phase sehr häufig mit Ein- und
Durchschlafstörungen verbunden. Hier kommt es vor allem durch die verringerte Aktivität und Aufmerksamkeit zur Störung des zirkadianen Rhythmus.
Aber nicht nur bei Depressionen, auch durch Verlust von sozialen Kontakten
geht die „soziale Rhythmisierung“ verloren. So konnte gezeigt werden, dass
der Verlust des Partners oder die Berentung sich gravierend auf den WachSchlafrhythmus auswirken können [20]. Aktivitäten und Interessensaustausch
nehmen bei sozial isolierten ähnlich wie bei depressiven alten Menschen drastisch ab. So kommt es zur früheren Erschöpftheit und Müdigkeit. Durch die
gesteigerte Tagesmüdigkeit nicken Ältere tagsüber oft ein, was abends zu
einem verringerten Schlafdruck führt, wodurch es zu längeren Einschlafzeiten kommt. Häufigeres nächtliches Erwachen und frühzeitiges Erwachen in
den Morgenstunden bedingt dann wiederum gesteigerte Tagesmüdigkeit. Der
Circulus vitiosus ist geschlossen.
Am häufigsten werden Störungen im Wach- Schlafrhythmus jedoch bei dementen Älteren gefunden [16]. Schlafstörungen bei Demenzkranken objektiv zu erfassen, ist aus mehreren Gründen schwierig. Das EEG zeigt bei
Demenz meist unspezifische Verlangsamungen, weiters sind standardisierte
Fragebögen über das subjektive Empfinden oft nicht anwendbar.
In einer Studie von Fetveit [6] wurde mittels Aktigraphie versucht Schlafstörungen bei Demenzkranken in einem Altersheim zu erfassen. Dazu wurden sogenannte Aktivitätsarmbänder mit piezoelektrischen Beschleunigungsaufnehmern verwendet um körperliche Aktivität während des Tages und der
Nacht zu messen. Die Schlafeffizienz (also der prozentuale Anteil des Schlafs
an der Gesamtbettzeit), die gesamte Wachzeit, Anzahl und Länge der nächt-
4 Auswirkungen von Schlafstörungen
8
lichen Wachphasen, die Einschlaflatenzzeit und der Zeitpunkt des Erwachens
wurden registriert. Die Aktivitätsarmbänder wurden dann von 29 dementen
Personen mit durchschnittlichem Mini Mental Status Testergebnis (MMSE)
von 13,4% über 14 Tage getragen, die Zubettgehzeit und Aufstehzeit wurden
vom Personal erfasst. Die Studie zeigte deutlich fragmentierten Nachtschlaf
bei allen Teilnehmern und dadurch geringe Schlafeffizienz.
Wichtigster exogener chronobiologischer Schrittmacher ist wie schon besprochen Tageslicht. Alte Menschen verbringen weniger Zeit im Freien und bei
Messungen in Altersheimen konnte man feststellen, dass die Bewohner unter
Tags nur unzureichender Lichtstärke ausgesetzt waren. Um den zirkadianen
Rhythmus aufrechtzuerhalten muss ein Wechsel von Tag und Nacht bestehen.
Dies ist aber nur bei ausreichender Luxstärke möglich. Bei einer Lux Anzahl
von >1000 konnte gezeigt werden, dass die nächtlichen Arousals deutlich
geringer waren und sich die Tagesaktivität verbesserte [23].
4
Auswirkungen von Schlafstörungen
All diese Unterbrechungen der Schlafkontinuität führen zu deutlicher Beeinträchtigung der Lebensqualität und erhöhter Tagesmüdigkeit. Durch die
erhöhte Tagesmüdigkeit steigt aber wiederum das Sturzrisiko beträchtlich an.
Stürze im Alter sind per se leider häufig. 30-40% der ab 80 Jährigen stürzen zumindest einmal pro Jahr und die Folgen können fatal sein. Gefürchtet
sind vor allem Schenkelhalsbrüche weil sie die Patienten immobilisieren und
in weiterer Folge oft unsicher und ängstlich machen. Außerdem verursachen
sie hohe Kosten für das Gesundheitssystem. Neben Alter, weiblichem Geschlecht, Medikamenteneinnahme, Gangunsicherheiten und Depression sind
auch Schlafstörungen ein latenter Risikofaktor [12]. Einerseits kommt es durch
die vermehrte Tagesmüdigkeit zu erhöhtem Sturzrisiko, andererseits führen
Schlafstörungen auch primär zu vermehrten Stürzen, da das nächtliche Aufstehen oft im Dunkeln erfolgt, das Schuhwerk nicht optimal ist und Hindernisse leichter übersehen werden. In einer Studie von Dew et al. [5] konnte sogar gezeigt werden, dass Schlafstörungen zu erhöhten Mortalitätsraten
führen. Umso wichtiger erscheint es, Schlafstörungen ernst zu nehmen und
bestmöglich zu therapieren.
5 Therapie von Schlafstörungen im Alter
5
9
Therapie von Schlafstörungen im Alter
Das Ziel jeglicher Therapie von Schlafstörungen ist es nicht nur die Qualität des Nachtschlafs zu verbessern sondern auch die Wachheit tagsüber. Der
Teufelskreis aus gestörtem Nachtschlaf und daraus folgender erhöhter Tagesmüdigkeit muss durchbrochen werden um einen geregelten Wach- Schlafrhythmus zu ermöglichen.
So kann man oftmals auch durch nichtmedikamentöse Therapie die Lebensqualität geriatrischer Patienten verbessern und gerade im Hinblick auf die
steigende Verschreibungshäufigkeit von Schlafmitteln im Alter sollten alle
nichtmedikamentösen Maßnahmen ausgeschöpft werden.
5.1
Nichtmedikamentöse Therapiemöglichkeiten
Hierzu zählen zu allererst eingehende Aufklärung und Beratung sowie die
Reduktion von möglichen Störfaktoren. Auf ausreichende Schlafhygiene sollte geachtet werden, wie zum Beispiel die Vermeidung von Alkohol, Koffein
sowie Nikotin vor dem Zubettgehen. Weiters sollten exzessive „Nickerchen“
untertags sowie zu frühes Zubettgehen vermieden werden und auf ausreichend körperliche Aktivität geachtet werden [26] [19]. Im weiteren werde ich
nun auf zwei durch Studien fundierte nicht medikamentöse Therapiemöglichkeiten näher eingehen.
5.1.1
Lichttherapie
Die Effekte von Licht als exogener Schrittmacher sind heutzutage ausreichend bewiesen [4] [14]. Vor allem Demenzkranke brauchen äußere Rhythmisierung durch strukturierte Tagesabläufe, ausreichende Beleuchtung und
soziale Aktivitäten [15].
Die Lichttherapie kann somit bei allen Störungen der zirkadianen Rhythmik
zum Einsatz kommen. So ist die Beleuchtungsstärke des Umgebungslichts für
die Impulse an den Nucleus suprachiasmaticus ausschlaggebend für die zirkadiane Rhythmisierung. Ältere, vor allem in Pflegeheimen lebende Menschen
verbringen jedoch viel weniger Zeit im Freien und die Beleuchtungsstärke in
Innenräumen ist oftmals schlecht. So konnte in einer Studie von Shochat [23]
mit 66 in einer Pflegeinstitution lebenden Menschen gezeigt werden, dass die
mittlere Beleuchtungsstärke unter Tags nur 54 Lux betrug und im Durchschnitt die Bewohner nur 10,5 Minuten pro Tag in einer Umgebung mit
5 Therapie von Schlafstörungen im Alter
10
über 1000 Lux verbrachten. In dieser Studie eingeschlossen waren vorwiegend Patienten mit schwerer Demenz. 17% der Patienten waren sogar nie
Lichtstärken über 1000 Lux ausgesetzt. Weiters wurden in dieser Studie die
Aktivitätslevel unter Tags und die Zahl der nächtlichen Arousals gemessen,
mit dem Ergebnis, dass mit längerer Zeit bei höherer Lichtstärke nicht nur
die Aktivität gesteigert wurde sondern auch die Anzahl der nächtlichen Arousals vermindert wurde. So könnte die Lichttherapie mit geeigneten Lampen
in Pflegeinstitutionen den Schlaf der Bewohner positiv beeinflussen, sofern
möglich sollten auch Aufenthalte im Freien gefördert werden.
5.1.2
Musiktherapie
Lai konnte in [13] zeigen, dass regelmäßiges Hören von ruhiger Musik bei
gesunden Älteren (zwischen 60 und 83 Jahren) nicht nur die Schlafqualität,
sondern auch die Schlaflänge und Schlafeffizienz günstig beeinflusst, sowie
auch zu weniger Schlafstörungen und weniger Tagesmüdigkeit führt.
In der Studie wurden nur zu Hause lebende, gesunde Ältere eingeschlossen.
Die Teilnehmer waren in Taiwan oder China geboren, hatten Schlafstörungen (also >5 Punkte im Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI)2 ), waren
nicht schwerhörig und hatten keine Schlafapnoe. Ausgeschlossen wurden Teilnehmer mit Parkinson, Alzheimer, depressiven Störungen, Asthma oder primären Schlafstörungen. Weiters alle, die Hypnotika, Beruhigungsmittel, Antidepressiva, Anticholinergika, Antihistaminika oder Melatonin einnahmen und
auch solche, die vor dem Einschlafen 30 Minuten meditierten oder mehr als
1,4 mg/kg Koffein 10 Stunden vor Bettzeit zu sich nahmen. Vor Beginn der
Studie lag der PSQI Wert bei der Musikgruppe bei 6-16, bei der Kontrollgruppe bei 6-15. Über 3 Wochen hörten die Teilnehmer der Musikgruppe
über 45 Minuten beruhigende Musik mit 60-80 bpm zum Einschlafen, also
nach dem Zubettgehen bei geschlossenen Augen, während die Teilnehmer der
Kontrollgruppe nur ihren Schlaf in Logbüchern aufzeichnete ohne Musik zu
hören. Die Logbücher wurden in beiden Gruppen nach dem Aufstehen geführt
und beinhalteten die Zubettgehzeit, die Einschlaflatenz, die Aufstehzeit, die
Anzahl der Schlafstunden und bestehende Schmerzen. Jede Woche wurden
die Logbücher eingesammelt und neue ausgegeben. Aktivitätsarmbänder oder
Temperaturmessungen wurden in dieser Studie nicht verwendet, ausgewertet
wurden nur subjektive Eindrücke aus den Schlaftagebüchern. Für die Auswertung wurden die Teilnehmer in Responder und non Responder eingeteilt.
Bei Respondern fielen die PSQI Werte in den Normalbereich (also <5). In
2
http://www.charite.de/dgsm/dgsm/fachinformationen_frageboegen_psqi.php
5 Therapie von Schlafstörungen im Alter
11
der Musikgruppe sank der PSQI bei knapp der Hälfte der Teilnehmer in den
Normbereich, wobei 53% schlechte Schläfer blieben. Dazu muss gesagt werden, dass Teilnehmer mit leichteren Schlafstörungen eher profitierten. Musik
kann somit leichte Schlafstörungen positiv beeinflussen, ist leicht anzuwenden
und hat keinen hohen Kostenaufwand.
5.2
Medikamentöse Therapiemöglichkeiten
Freiverkäufliche Schlafmittel wie Baldrianpräparate werden von Patienten oft
eigenständig ausprobiert und von Ärzten meist als erste medikamentöse Therapie empfohlen. Studien zur Sicherheit dieser Präparate stehen jedoch noch
aus [8].
Im Weiteren werde ich ohne Anspruch auf Vollständigkeit einige der wichtigsten für die Insomniebehandlung in Frage kommenden Medikamente abhandeln.
5.2.1
Benzodiazepine
Sie wirken am GABA Rezeptor und binden an eine der α1,2,3,5 Isoformen.
Neben der sedierenden und anxiolytischen Komponente bei geringer Dosierung haben sie daher dosisabhängig auch muskelrelaxierende und antikonvulsive Effekte. Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit sind zum Beispiel
Triazolam (Halcion® ), und Midazolam (Dormicum® ), mit langer Halbwertszeit Flunitrazepam (Rohypnol® ) und Bromazepam (Lexotanil® ).
Bei älteren Patienten ist die Anwendung jedoch mit einigen Risiken verbunden. Kurzwirksame Benzodiazepine wirken nur bei Einschlaf-, jedoch nicht
bei Durchschlafstörungen und führen eher zu „Rebound Insomnie“, bei länger
wirksamen kann es zu vermehrter Tagesmüdigkeit und bei eingeschränkter
Nierenfunktion zu Kumulationseffekten kommen. Weiters erhöht die muskelrelaxierende Wirkung das Sturzpotential und damit die Frakturgefahr. Vor
allem bei geriatrischen, demenzkranken Patienten kann es außerdem zu paradoxen Reaktionen mit Antriebssteigerung und Erregungszuständen kommen
[11]. Benzodiazepine verändern das Schlafmuster. Es kommt zu Abnahme
der Tiefschlafphasen (Stadium III und IV), Zunahme des Leichtschlafs (Stadium II), sowie Abnahme des REM Schlafs. Nach plötzlichem Absetzen kann
es deshalb zu „REM Rebound“ Phänomenen kommen. Das sind vermehrte
REM Phasen mit Unruhe bis hin zu Alpträumen, was bei geriatrischen Patienten wiederum in Verwirrtheitszustände mit erhöhter Sturzgefahr münden
kann.
5 Therapie von Schlafstörungen im Alter
12
Ein weiterer negativer Aspekt der Benzodiazepine ist die Toleranzentwicklung mit Wirkungsabnahme bereits nach wenigen Wochen.
5.2.2
Neuere Benzodiazepin Rezeptoragonisten
Die neueren benzodiazepinähnlichen Substanzen Zolpidem und Zolpiclon weisen gerade für ältere Menschen ein besseres Nutzen- Risikoverhältnis auf. Sie
wirken wie die Benzodiazepine am GABA Rezeptor, hier jedoch selektiv an
der α1 Untereinheit. Dies verursacht weniger unerwünschte Nebenwirkungen wie Muskelrelaxation und Atemdepression. Aufgrund ihrer mittellangen
Halbwertszeit sind sie auch für Durchschlafstörungen geeignet [11].
Bei Einsatz von Benzodiazepinen sollte also vor allem bei geriatrischen Patienten den neueren Benzodiazepin- Rezeptoragonisten der Vorzug gegeben
werden, weiters sollte wegen dem bekannten Abhängigkeitspotential die Anwendungsdauer 4 Wochen nicht überschreiten.
5.2.3
Antidepressiva
Bei Schlafstörungen im Zusammenhang mit depressiven Erkrankungen können sedierende Antidepressiva zum Einsatz kommen. Die schlaffördernde
Wirkung tritt im Gegensatz zur antidepressiven Komponente schon in den
ersten Nächten ein. Die hypnotische Wirkung beruht auf einem H1 Antagonismus, in Kombination mit einem postsynaptischen 5-HT2 Antagonismus
[26]. Es kommen vor allem trizyklische Antidepressiva vom Amitriptylin Typ
zur Anwendung: Amitriptlin (Saroten® ), Doxepin (Aponal® ), Trimipramin
(Stagnyl® ). Oft ist die Behandlung jedoch durch die anticholinergen Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Schwitzen, Miktionsbeschwerden, Obstipation limitiert. Wegen möglicher kardiotoxischer und blutbildverändernder
Nebenwirkungen sind außerdem regelmäßige Kontrollen von Puls, Blutdruck,
EKG, Blutbild, Leber- und Nierenfunktionsparametern nötig [26].
5.2.4
Neuroleptika
Von Interesse sind hier vor allem die niederpotenten, wenig antipsychotisch
wirksamen Neuroleptika. Sie wirken nicht nur schlaffördernd, sondern auch
auf psychomotorische Erregungszustände und Verwirrtheit. Als Nebenwirkungen
können jedoch orthostatische Dysregulationen auftreten, die bei Älteren wiederum zu erhöhter Sturz- und Frakturgefahr führen, sowie extrapyramidal
5 Therapie von Schlafstörungen im Alter
13
motorische Störungen wie Frühdyskinesien oder Parkinsonoid ausgelöst werden [21]. Atypische Neuroleptika wie Quetiapin (Seroquel® ) und Olanzapin
(Zyprexa® ) können in Dosierungen wirken, die noch unter dem antipsychotisch wirksamen Bereich liegen. Auch hier sind jedoch regelmäßige Blutbildkontrollen sowie EKG Kontrollen wegen der Gefahr von QT Verlängerungen
unbedingt vonnöten [26].
5.2.5
Melatonin
Melatonin ist ein Chronotherapeutikum. In Österreich ist es bisher nur für
Schlafstörungen bei Patienten >55 Jahren zugelassen. Bei der Therapie muss
man beachten, dass die Einnahme jeden Abend zur selben Zeit stattfinden muss, um eine Wirkung zu erzielen. In einem Evidence Report von
Buscemi [2] wurde Melatonin als Mittel gegen Schlafstörungen untersucht,
wobei festzustellen war, dass Melatonin bei kurzfristiger Anwendung weder
bei primären Schlafstörungen noch bei sekundären Schlafstörungen signifikante Verbesserung brachte. Einzig bei Patienten mit verlängerter Schlaflatenzzeit könnte es Verbesserung in der Einschlaflatenzzeit geben. Weiters
gibt es Evidenz, dass zugeführtes Melatonin in der kurzzeitigen Anwendung
als sicher zu Betrachten ist, also sehr gut verträglich ist und eine große therapeutische Breite besteht, in der Langzeitanwendung über Monate und Jahre
fehlt jedoch bisher ausreichende Evidenz. Auch der genaue Wirkmechanismus
von exogen zugeführtem Melatonin auf die Schläfrigkeit ist noch unklar. Als
mögliche Wirkmechanismen werden eine Beeinflussung des endogenen zirkadianen Schrittmachers, eine Reduktion der Körperkerntemperatur sowie eine
direkte Wirkung auf die schlafregulierenden Strukturen im Hirn diskutiert.
Für geriatrische Aspekte interessant ist eine Studie aus dem Jahr 2001 von
Zhdanova et al. [27], die sich auf Personen über 50 Jahre konzentrierte. In
dieser doppelblinden, Plazebo kontrollierten Studie wurde Melatonin in der
Dosierung von 0,1mg, 0,3mg und 3mg jeweils 30 Minuten vor der Zubettgehzeit eingenommen und die Melatoninspiegel im Blut während der Nacht
stündlich gemessen. Weiters wurden die Teilnehmer mittels EEG, EOG sowie
EMG überwacht. Die nasale und orale Luftzirkulation wurde gemessen und
die Gesamtschlafdauer, die Einschlaflatenz, die Schlafeffizienz, die Anzahl der
nächtlichen Arousals, die Zeit in den jeweiligen Schlafstadien, sowie die Körperkerntemperatur erfasst.
Es konnte gezeigt werden, dass bei gesunden Probanden ohne vorbestehende
Schlafstörung Melatonin keine Effekte zeigte, dass jedoch bei Schlafgestörten
mit 0,3mg Melatonin die Schlafeffizienz signifikant verbessert werden konnte.
6 Zusammenfassung
14
Die hohe Dosierung von 3mg brachte keine weitere Verbesserung des Nachtschlafes, jedoch führte sie zu erhöhten Melatoninspiegeln am darauffolgenden
Tag mit gleichzeitigem Absinken der Körperkerntemperatur. So könnten also
Patienten mit altersbedingten Schlafstörungen und vorbestehenden niedrigen Melatoninspiegeln sehrwohl von oral zugeführtem Melatonin vor dem
Zubettgehen in einer Dosierung von 0,3mg profitieren. Insgesamt bin ich der
Meinung, dass die Studienlage zum Thema Melatonin zur Zeit noch inkonsistent und das Abwarten weiterer Studien vonnöten ist.
6
Zusammenfassung
Wenn ein älterer Patient mit vermeintlichen Schlafstörungen die Ordination
aufsucht, sollte der praktizierende Arzt nicht vorschnell zu Schlafmitteln greifen. Gerade in der Geriatrie wo wir es vor allem mit multimorbiden Patienten zu tun haben sind Multimedikation und Medikamenteninteraktionen
immer zu berücksichtigen und wenn möglich zu vermeiden. Eine ausführliche Anamnese und Erhebung der eingenommenen Medikamente führt oftmals eine Vielzahl von „Störfaktoren“ zutage. Allein die Aufklärung über
die physiologischen Veränderungen des Schlafes im Alter und einige wenige
Veränderungen im Alltag können die Lebensqualität grundlegend verbessern.
• „Nickerchen“ unter Tags sollten nicht länger als 30 Minuten dauern
• Vor allem Pensionisten sollten auf geregelte Tagesabläufe mit guter
Strukturierung achten
• soziale Kontakte und Interessen fördern die Aufmerksamkeit und verhindern Tagesmüdigkeit
• ausreichende Beleuchtung und Aufenthalte im Freien rhythmisieren die
innere Uhr
• bei Einschlafschwierigkeiten zunächst zu nichtmedikamentösen Alternativen wie Musiktherapie greifen
• Schlafstörende Medikamente wie abendliche Diuretika absetzen und für
ausreichende Schmerztherapie bei skelettalen Erkrankungen sorgen.
6 Zusammenfassung
15
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