Psychotherapiewissenschaftliche Forschung

PSYCHOTHERAPIEWISSEN-SCHAFTLICHE
FORSCHUNG AN DER SFU WIEN
S CHWERPUNKTE , P ROFIL
UND
P ROJ EKTE
Michael B. Buchholz
Zusammenfassung: In einem ersten Schritt wird das psychotherapiewissenschaftliche Profil der SFU als
Kombination von quantitativer und qualitativer Forschung beschrieben. Dies ergibt sich aus einer
knappen Darstellung der Forschungslage. Sodann werden qualitative Methoden und ihr präziser Wert für
die Untersuchung von therapeutischer Konversation, Narration und Metapher unter Hinweis auf
Literatur dargestellt. In einem dritten Schritt wird beschrieben, wie die an der SFU bestehenden
Ressourcen (Ambulanz, Studierende, Lehrende, externe Therapeuten und Experten) in das SFU spezifische Forschungsprofil kostengünstig eingebunden werden können. Zentral e Organisationspunkte
bilden Forschungsgruppen, deren Zusammensetzung und Aufgaben herausgestellt werden. Das
quantitative Forschungsziel wird am Projekt einer gesundheitsökonomischen Forschungsgruppe knapp
präzisiert; das qualitative Forschungsziel wird umfangreich bei einem Projekt zur BorderlineKommunikation verdeutlicht.
P SYCHOTHERAP IEWISSENS CHAFTLICHE F ORSCHUNG
Seit mehreren Jahren artikulieren Stimmen prominenter Forscher in der Psychotherapie,
zwischen qualitativen und quantitativen Forschungsmethoden müsse verstärkt ein Gleichgewicht
hergestellt werden, wolle man wirklich verstehen, was den therapeutischen Prozeß und das
Zustandekommen therapeutischer Effekte ausmache. Strupp (1996) hatte die Rückkehr zu
Einzelfallstudien gefordert, Henry (1998) – Mitautor der großen Vanderbilt-Studien in den USA
– sah sogar die Gefahr einer Zerstörung therapeutischer Kompetenzen, falls die bestehende
therapeutische Profession ausschließlich von evidenz-basierter Forschung dominiert werden
sollte. Ähnlich äußerte sich kürzlich Jürgen Kriz (2004), Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats
Psychotherapie bei der deutschen Bundesregierung. Franz Caspar, Schüler von Grawe,
formulierte in seinem bislang unveröffentlichten Beitrag auf dem Psychotherapeutentag in
Giessen (September 2004) eine grundlegende Kritik an den Forschungsstrategien der
„randomized controlled trials“ (RCT), wovon ein Punkt hieß, die RCT-überprüfbaren Variablen
erfassten nicht mehr als etwa 20% der Varianz dessen, was in psychotherapeutischen Sitzungen
geschehe. Ein anderer Kritikpunkt ist, daß die RCT-Strategie eine immer weiter gehende
Manualisierung therapeutischer Methoden im Interesse der Aufrechterhaltung interner Validität
fordere, während damit zugleich therapeutische Kompetenz, der „klinische Blick“ und die
selbständige Entscheidungsbefugnis des Praktikers eingeschränkt, ja sogar nachweislich
verschlechtert werde; der so geschaffene Konflikt zwischen interner und externer Validität mache
deutlich, daß eine ausschließliche Orientierung an empirischen Standards den Anforderungen
einer professionellen Praxis nicht genügen könne. Manualisierungen könnten nicht die Lösung
sein, sondern sorgfältige Ausbildungen von Therapeutenpersönlichkeiten.
In den USA ist eine heftige Diskussion zu dieser Frage entbrannt; die Strategie, therapeutische
Methoden nur dann anzuerkennen, wenn sie „empirically supported“ (EST) seien, wird vehement
und mit sehr guten Argumenten in Zweifel gezogen (Überblick bei Buchholz 2000). Ein Beispiel
ist der Furore machende Beitrag von Drew Westen et al. (2004), auf den sich Caspar auch
verstärkt bezog. Westen und seiner Mitautorinnen vertreten mit Nachdruck, daß eine
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experiment-analoge Forschung in der Psychotherapiewissenschaft ihren Vorherrschaftsanspruch
zugunsten von Forschung in „natural settings“ zurückzustellen habe.
Der deutsche „Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen“ (SVR)
stellte bereits in seinem Bericht an die Bundesregierung (1999, S. 79) fest, daß selbst in der
Medizin
„nur etwa 4% aller ambulant und stationär erbrachten Dienstleistungen dem Anspruch auf belastbare Evidenz genügen, 45%
genügen einfacheren Evidenzkriterien und für den ‚Rest’ (rechnerisch 51%) gibt es heute keine wissenschaftliche Evidenz“ (SVR
1999, S. 79).
Der SVR schlug jedoch nun keineswegs eine Erhöhung der Prozentrate evidenzbasierter
Dienstleistungen vor, sondern war zu der Einschätzung gelangt, wonach
„das ätiologische Krankheitsverständnis einer Revision zugunsten eines konditionalen
Krankheitsverständnisses, nach dem Krankheit wesentlich von den Lebensumständen, vom Lebensstil
und der patientenseitigen Interpretation abhängt“ (SVR 1999, S. 68)
Zwei Arten des Krankheitsverständnisses werden hier gleichberechtigt nebeneinander gestellt:
ein ätiologisches, das sich an den naturwissenschaftlich erforschbaren Zusammenhängen des
menschlichen Körpers orientiert und ein konditionales Krankheitsverständnis, das die Person des
Patienten mit ihren Sinndeutungsregistern einbezieht. Es ist demnach nicht mehr sinnvoll, diese
beiden Zugangsweisen gegeneinander auszuspielen, sie befinden sich vielmehr in einem
komplementären Ergänzungsverhältnis. Innerhalb der Forschungsmethoden entspricht dem die
Unterscheidung von quantitativer und qualitativer Forschung.
Um sein Verständnis dieser Zusammenhänge noch prägnanter zu vertreten, hat der SVR ganz
klar gestellt, dass evidenzbasierte Medizin der Ergänzung durch eine – wie es dort heißt –
„narrative-based medicine“ (nbM) bedarf. Sie stützt sich nicht auf naturwissenschaftliche
Evidenz, sondern auf Auslegung und Phänomenologie. Die Anwendung naturwissenschaftlicher
Erkenntnisse erhalte „ihren Sinn“ nämlich „erst in einem System völlig anderer Denk- und
Bewertungsstrukturen, nämlich dem Leben des individuellen Patienten und dem
gesellschaftlichen Umfeld“ (SVR, 1999, S. 66). Die Fähigkeit zu einer sinnvollen Integration von
Erkenntnissen aus beiden Zugängen wird vom SVR als „case expertise“ beschrieben und deren
Ausbildung bei Ärzten gefordert, nicht also nur die einseitige Ausrichtung auf
naturwissenschaftliche Medizin. Zur „case expertise“ gehöre nicht nur „EBM“, also
evidenzbasierte Medizin, sondern auch eine narrativ basierte Medizin, die als NbM abgekürzt
wird. NbM muß v.a. die subjektiven Krankheitstheorien von Patienten berücksichtigen, weil diese
Einfluß auf Krankheitsverhalten, compliance (Buchholz 2004) und Kooperation mit dem Arzt
haben.
„In der NbM wird ärztliches Handeln als ein deutender Vorgang betrachtet, der narrative Fähigkeiten erfordert, um die
‚Geschichten’ der Patienten und der Kliniker mit objektivierbaren medizinischen Befunden (z.B. Testergebnissen) zu verbinden.
Die Akkumulation fallbezogener Erfahrungen (case expertise) befähigt den klinisch tätigen Arzt, bei der klinischen
Entscheidungsfindung die angemessenste medizinische Maxime auszuwählen. Unter case expertise ist hierbei die Fähigkeit des
Arztes zu verstehen, die Geschichten und die ‚Krankheitsskripte’ (aber auch die klinischen Anekdoten der Kollegen) zu verstehen
und zutreffend zu deuten. Schwierigkeiten der Ärzte, wissenschaftliche Erkenntnisse im Kontext der klinischen Begegnung mit
den Patienten angemessen umzusetzen, entstehen aus der Sicht der NbM vor allem dann, wenn das narrativ-deutende Paradigma
aufgegeben wird und sich klinisches Handeln ausschließlich auf externe wissenschaftliche Evidenz stützt“ (SVR 1999, S. 67)
Dieser deutlichen Forderung nach Ergänzung der Evidenzbasierung durch einen narrativverstehenden Zugang - wie er in verschiedenen Studien (Bauer-Wittmund 1996, Konitzer 1999,
Schachtner 1999) mit qualitativen Mitteln am Beispiel der Untersuchung ärztlicher Aktivitäten
belegt wurde - hat der Sachverständigenrat seinem nächsten Bericht noch einen weiteren
prägnanten Akzent verliehen:
"Angesichts der in vielen Studien belegten und erfahrungsgestützten Beobachtung, daß Deutungen,
Erwartungen, Wunsch- und Zielvorstellungen des Patienten sowie weitere psychosoziale Faktoren im
Informations- und Deutungsaustausch zwischen Patient und Arzt den Krankheitsverlauf maßgeblich
mitsteuern, ist eine stärkere Beachtung der personalen Interaktion als Qualitätskriterium ärztlicher
Interventionen erforderlich." (SVR 2000/2001)
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Was hierfür die Medizin und ärztliche Praxis als erforderlich angesehen wird, darf wohl
problemlos auch für eine im Entstehen befindliche Psychotherapiewissenschaft übernommen
werden: Die Erforschung biographischer Narrative von Patienten ebenso wie die Fallgeschichten
von Therapeuten und das sorgfältige Studium therapeutischer Interaktionen in naturalistischen
settings muß einen Schwerpunkt einer psychotherapiewissenschaftlichen Forschung bilden, die
sich auf der Höhe der Zeit bewegt. Hinzu kommt eine Evaluation therapeutischer Maßnahmen,
die sich partiell standardisierter Methoden der quantitativen Forschung bedienen muß, um
Zusammenhänge zwischen Prozeß und outcome feststellen zu können. Auch eine Kooperation
mit neurowissenschaftlichen Methoden etwa zur Synchronisation von neuronalen
Erregungsmustern bei Therapeut und Patient gehört in das breite Spektrum einer
psychotherapiewissenschaftlichen Forschungsgesamtkonzeption. Das kann hier im Detail nicht
beschrieben werden, der Schwerpunkt soll hier zunächst bei der knappen Darstellung qualitativer
Methoden liegen.
QUALITATIVE METHODEN
Diese Methoden haben neuerdings erheblichen Rückhalt in der community der
Psychotherapieforschung erhalten. Überblicksarbeiten konnten zeigen (Frommer, Langenbach,
Streeck 2004; Rennie 2004, Streeck und Frommer 2003, Frommer und Rennie 2001), daß
qualitative Forschungsmethoden erhebliche Erkenntnisgewinne in verschiedenen Sektionen der
Psychotherapieforschung ermöglichten. Insbesondere bei der Untersuchung bestimmter
therapeutischer Aktivitäten wie der Deutung und deren Vorbereitung hat eine qualitative Arbeit
(Peräkylä 2004) beachtliche Befunde ermitteln können, indem der Autor zeigte, wie der
Therapeut Strukturgleichheiten aus Kindheit, aktueller Übertragungsbeziehung und
Schilderungen
der
außertherapeutischen
Beziehungen
zusammen“schaut“,
diese
Strukturgleichheiten heraushebt und sie dann dem Patienten gegenüber als eine Deutung seiner
eigenen Aktivität formuliert. Auch hier kam es dem Autor auf den methodischen Dreischritt von
Äußerung des Patienten – Reaktion des Therapeuten – Antwort des Patienten an. Diese finnische
Studie, mit den methodischen Mitteln der sog. Konversationsanalyse betrieben zeigt, daß die
Vorbereitung einer Deutung geschieht, indem der Therapeut Strukturgleichheiten zwischen drei
verschiedenen Situationen herstellt: der narrativen Schilderung einer Beziehung des Patienten zu
einer Figur der außertherapeutischen Welt, zu einer Kindheitsbegebenheit und zur aktuellen
Beziehung in der therapeutischen Sitzung selbst. Fallen diese drei Momente zusammen, kann eine
therapeutische Wirkung mit gleichsam geringem Kraftaufwand erreicht werden. Das ist
bemerkenswert deshalb, weil hier das von Menninger beschriebene „Dreieck der Einsicht“
gefunden wird und zugleich mit dem Begriff einer „Szene“ gearbeitet wird, wie ihn Alfred
Lorenzer (1970) symbol- und sprachtheoretisch entwickelte. Es ist anzunehmen, daß finnische
Behandler die Texte von Lorenzer nicht kennen, aber umso beachtlicher, daß ihre Praxis dem
entspricht. Beachtlich ist auch, daß „interaktive Szenen“ in Studien, die die Entwicklung von
Primatenbabies mit menschlichen Babies vergleichen, als Grundlage für Spracherwerb und
„kulturelle Vererbung“ (Tomasello 2002, Donald 1990) angesehen werden. Interaktion und ihre
Verdichtung bzw. Weiterentwicklung hin zu höheren Niveaus der Intersubjektivität ist das Ziel
einer jeden Psychotherapie, wie der prominente Säuglingsforscher Daniel Stern (2004) in seiner
Theorie des „present moment“ nachhaltig unterstreicht. Zu deren Untersuchung bietet die
Video-Technik erhebliche Vorteile, die einem Quantensprung in der Forschung gleichkommen;
es ist wahrscheinlich kein Zufall, daß „baby-watcher“ wie Trevarthen, Stern, Tronick, Beebe und
Lachmann und viele andere zu ihren bahnbrechenden Befunden erst kommen konnten, nachdem
sie von dieser Technologie Gebrauch machten, die andererseits in einem anderen Feld, der
Methodologie der Konversationsanalyse, ebenfalls in Gebrauch gekommen war.
Konversationsanalyse ist eine im Gefolge von Harvey Sacks (Jefferson 1992, Silverman 1998)
seit den 1970er Jahren entwickelte präzise Beobachtung konversationeller Abläufe, die sich
zunächst mit Fragen der Gesprächsorganisation befasste – wie wird das Rederecht („turn-
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taking“) übergeben (Atkinson und Heritage 1984), wie werden Gespräche beendet oder eröffnet,
wie werden gemeinsame thematische Relevanzen festgelegt. Die baby-watcher würden hier von
„shared focal attention“ sprechen. Kurz, es geht darum, wie gemeinsame „Welten“ durch
„Konversation“ hergestellt werden und wie beständig im Gespräch darauf verwiesen wird, daß
man sich noch „im gleichen Film“ befindet. Diese Forschungsmethodik ist auf psychiatrische
Interviews und Gesprächsführungspraxis (Bergmann 1980, 1985) angewandt worden und auf
viele andere therapeutisch relevante Gebiete, etwa auf die Übermittlung von Diagnosen (Heath
1992) im Fall von körperlichen Erkrankungen, auf die Handhabung des Widerstands (Buchholz
1992, Streeck 1995), auf die Vermittlung moralischer komplexer Standpunkte in
Beratungskontexten (Bergmann, Goll, Wiltschek 1998), auf die Mitteilung von Träumen
(Buchholz 2000). Methodisch ähnelt sie den Beobachtungsmethoden der baby-watcher.
Während die konversationsanalytischen Autoren ihren Schwerpunkt eher auf formale Abläufe
der Interaktionsorganisation legen, heben die Arbeiten zur therapeutischen Narration die
Bedeutung sowohl biographischer Lebensinhalte als auch subjektiver Krankheitstheorien hervor.
Die Arbeiten dazu sind Legion und können hier nicht im Einzelnen aufgeführt werden.
Mehr und mehr hat sich jedoch herausgestellt, daß in solchen Narrativen einer rhetorischen
Figur, der Metapher, eine besondere Bedeutung zukommt. Metaphern wirken als „Attraktoren“,
ihnen kommt eine mächtige organisierende, handlungsleitende, affektregulierende und
identitätsbestimmende Kraft zu. Es macht einen Unterschied, ob jemand zum Ausdruck bringt,
daß er sein Leben als Last oder als Spiel metaphorisiert. Es macht einen Unterschied, ob er AIDS
als „Risiko“ oder als „Gefahr“ auffasst, denn einmal kann er selbst Einfluß nehmen, das andere
mal ist er eher hilflos ausgesetzt (Hahn, Eimbter, Jacob 1996). Es macht einen Unterschied, ob
jemand seine Ehe als eine Art geschäftliches Unternehmen oder als spirituelle Reise auffasst und
wenn Menschen mit solchen unterschiedlichen metaphorischen Konzepten sich begegnen, sind
Konflikte programmiert (Eckert, Hahn, Wolf 1989, Quinn 1982, Quinn, Newfield, Protinsky
1985).
Die sich in Metaphern artikulierende kognitive Welt- und Selbstauffassung hat die
Aufmerksamkeit der kognitiven Linguistik (Lakoff und Johnson 1998, 1999) gefunden, die einen
erheblichen Einfluß auf therapeutische Konzeptualisierungen nahmen (Buchholz 1996/2003,
Cox und Theilgaard 1987). Mit den neuartigen Konzeptualisierungen durch die Kognitive
Linguistik konnten weltweit erstmalig therapeutische Metaphern analysiert werden und dies auch
an einem größeren Textkorpus (Buchholz und von Kleist 1997).
Eigene Arbeiten mit der neu entwickelten Metaphernanalyse an konkretem Transkriptmaterial
(Buchholz 1996/2003) therapeutischer Dialoge sowie an den Transkriptionen von
Supervisionssitzungen (Buchholz und Hartkamp 1997) und an Interviews mit stationären
Patienten und ihren Therapeuten (Buchholz und v. Kleist 1997) machten, ebenso wie die
metaphernanalytischen Untersuchungen an Therapietranskripten deutlich, daß hier empirisch
vieles genau „unter die Lupe“ (Wolff 1994) gelegt werden kann und so in den Blick gerät, was
kategorialen Auswertungsverfahren (wie ZBKT, SASB) entgeht. Ein Vergleich dieser kategorialen
Verfahren mit den genannten qualitativen Methoden am Beispiel ein und desselben
Therapietranskripts (Buchholz 1995) ergab sogar, daß die kategorialen Verfahren „aufgeben“
mussten, weil sie die Komplexität des Geschehens in einer Supervisionsgruppe im SASB-System
nicht abbilden konnten. Dies wurde von den Vertretern der entsprechenden Verfahren während
mehrerer Tagung zur Qualitativen Psychotherapieforschung erfreulicherweise umstandslos
zugestanden.
Mit qualitativen Methoden - zur Konversation, Narration und zur Metapher - liegen also
bereits erhebliche Erfahrungen vor.
Qualitative Verfahren erweisen sich als die Methode der Wahl, will man Narration und
Interaktion untersuchen. Auch hier stehen verschiedene Varianten zur Verfügung, über die
hervorragende Handbücher (Flick, v. Kardorff et al. 1991, König und Zedler 1995, Meloy 1994)
praxisnah informieren. Solche Verfahren haben vor allem einen Vorteil (Buchholz und Streeck
1999): sie werden als kliniksnah empfunden, sensibilisieren enorm für die subtilen Feinheiten
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interaktiver Abstimmungen bzw. von deren Scheitern und erweisen auf diese Weise gleichsam
„nebenbei“ einen beachtlichen Nutzen bei der Ausbildung von angehenden Therapeuten.
Zugleich werden diese in einer anerkannten Forschungsmethode geschult, was den Studenten
der neuen Universität helfen sollte, ihre Abschlussarbeiten in qualitativer Empirie anzufertigen.
GRUNDLAGEN DER FORSCHUNGSPRAXIS AN
DER SFU WIEN
Ein so ausgerichtetes psychotherapiewissenschaftliches Forschungsprofil der SFU muß v.a.
dafür Sorge tragen, daß die entsprechenden Materialien erhoben werden können. Zwei Arten von
Daten müssen miteinander kombiniert werden: Quantitative und qualitative Daten.
Quantitative Daten sollten im Rahmen der Ambulanz, wo Studierende ihre Behandlungen unter
Supervision ausführen, routinemäßig erhoben werden. Dazu gehört eine umfangreiche
Eingangsdiagnostik mit einem zu entwickelnden Dokumentationsbogen (enthält Daten zum
Überweisungskontext, Beruf, Alter, Mit- und Vorbehandlern, Diagnose nach ICD oder DSM,
eine Einschätzung der Schwere der Störung). Hier könnte auf vorhandene Erfahrungen
zurückgegriffen werden; ich habe ein Dokumentationssystem bereits mitentwickelt (Sachsenröder
et al. 1993).
Weiter sollten die Patienten einen Beschwerdebogen (v. Zerssen) und die Symptom-Check-List
(SCL-90) ausfüllen; über weitere Instrumente sollten unter Gesichtspunkten der
Forschungsökonomie und der Zumutbarkeit für Patienten spätere Entscheidungen getroffen
werden. Diese Daten dienen der Erfassung des Ausgangszustandes vor Behandlungsbeginn und
sie sollten am Ende der Behandlung, ggf. zu späteren Katamneseuntersuchungen herangezogen
werden können.
Qualitative Daten sind in erster Linie textlicher Natur, aber auch Videographien. Zur
Produktion textlicher Daten werden Studierende verpflichtet, wenigstens 8 von ihnen selbst
durchgeführte therapeutische Sitzungen vom Tonband abzuschreiben; die Überprüfung der
Genauigkeit erfolgt durch einen zweiten Studierenden, der gegenzeichnet. Die so entstehenden
Transkripte werden in eine Text-Datenbank analog zu der in Ulm bestehenden eingespeist und
stehen verschiedenen Forschungsgruppen sowohl der SFU als auch von außerhalb zur
Verfügung, gegen Dokumentationsnachweis und datenrechtliche Sicherheitsverpflichtungen.
Jedes Transkript wird mit Signen unter Trennung von Klar- und Codenamen der Patienten und
Therapeuten versehen, so daß es unter „Stichworten“ wieder aufgefunden werden kann. Dazu
gehören mindestens das Datum der Aufzeichnung, Transkribent und Gegenleser, Diagnose, eine
kurze Zusammenfassung der Stunde, die Anzahl der therapeutischen Sitzung und weitere, im
einzelnen noch zu bestimmende Merkmale. Hier wird die Zusammenarbeit mit Erhard
Mergenthaler von der Ulmer Textbank wünschenswert und möglich sein.
Um auch Transkripte von therapeutischen Sitzungen mit erfahrenen Therapeuten zu erhalten,
werden diese zu Kooperationen gebeten. Sie können an Forschungsgruppen teilnehmen, wenn
sie wenigstens zwei (den genannten Bedingungen entsprechende) Transkripte in die Datenbank
einspeisen. Die Zustimmung ihrer Patienten zu organisieren, liegt in ihrer Hand.
Vergleichbare Überlegungen gelten für die videographierten Daten. Hier ist lediglich die
Anschaffung der technischen Voraussetzungen (Videoanlage) erforderlich sowie die besondere
schriftliche Zustimmung der Patienten, denn auf dem Video bleiben sie identifizierbar. Größere
rechtliche Probleme sollten sich hier nicht ergeben. Grundsatz muß sein: wer von den Patienten
sich nicht aufzeichnen lassen möchte, kann und wird nicht dazu gezwungen.
FORSCHUNGSGRUPPEN
Die Auswertung der Daten erfolgt in verschiedenen Forschungsgruppen, die sich mit je
bestimmten Zielen zusammensetzen und über längere Zeit, teils mit Drittmitteln unterstützt,
organisieren. An Forschungsgruppen nehmen teil
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Studierende, insbesondere jene, deren Behandlungen untersucht werden; aus ihrer
Teilnahme sollen Abschlussarbeiten entstehen
- Lehrende Methodiker – qualitativ und/oder quantitativ. Aus ihrer Teilnahme sollen
Forschungsberichte entstehen
- Erfahrene Therapeuten aus dem Umfeld der SFU, die sich durch Einbringen eigener
Transkripte zur Teilnahme berechtigt haben. Aus ihrer Teilnahme sollen klinisch anregende
Berichte an die therapeutische Profession gelangen
- Zusätzliche „Berater“, über deren Teilnahme jede Forschungsgruppe im einzelnen
entscheidet. Aus ihrer Teilnahme sollen Kooperationen mit externen Institutionen
entstehen.
Forschungsgruppen konstituieren sich mit spezifischen, aber durchaus weit gefassten Aufgaben
für längere Zeit; Studierende müssen dabei evtl. wegen ihres Abschlusses ausgewechselt werden
können.
-
EIN QUANTITATIVES PROJEKT
Ein Projekt aus dem Bereich der quantitativen Daten, das von einer Forschungsgruppe initiiert
werden sollte, kann hier nur grob skizziert werden:
Bekannt ist, daß gesundheitsökonomische Daten über die Wirkungen von Psychotherapie fast
nicht verfügbar sind. Die Studie der Deutschen Psychoanalytischen Vereinigungn (DPV) unter
der Federführung von Leuzinger-Bohleber hat kürzlich mit ersten Veröffentlichungen dazu
begonnen (Leuzinger-Bohleber, Stuhr et al. 2001, Beutel, Rasting et al. 2004). Die erheblichen
Schwierigkeiten bei der Erfassung und Abgleichung von Versicherten-Daten bei den Kassen
erhellt daraus, daß bei der ursprünglichen Datenerhebung der DPV-Studie 1201 Patienten im
screening einbezogen waren, letztendlich aber nur von 41 Patienten vollständige VersichertenDatensätze erhoben werden konnten. Es wäre außerordentlich verdienstvoll, wenn hier eine
Kooperation zwischen der SFU und Experten der Versicherungen langfristig aufgebaut und
gesichert werden könnte, die endlich verlässlich die ökonomischen Wirkungen von
Psychotherapie erfassen könnte. Dazu gehören Veränderungen der Inanspruchnahme von
ärztlichen Kontakten durch Versicherte vor und nach Psychotherapie, Reduzierung von
Arbeitsausfalltagen, Medikamentengebrauch, Krankenhausaufenthalte (nicht unfallbedingt) sowie
weitere Variablen. Die Forschungsgruppe sollte diese Daten nach Möglichkeit diagnosespezifisch
erheben. Die Details eines solchen Projekts sind von immenser statistischer, aber auch rechtlicher
Komplexität, das sie hier nicht ausgearbeitet werden können. Aber ein Forschungsschwerpunkt
an der SFU sollte durchaus hier liegen.
Ein qualitatives Projekt soll im folgenden freilich in den Details beschrieben werden. Es dient
so konkret wie möglich der Veranschaulichung der ins Auge gefassten Forschungsstruktur an der
SFU. Es bezieht sich auf Borderline-Kommunikation, kann aber in analoger Weise auf andere
Problemstellungen therapeutischer Interaktion übertragen werden.
EIN QUALITATIVES PROJEKT: BORDERLINEKOMMUNIKATION
Zur Ausgangslage: Das klinische Bild der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist
gekennzeichnet von einem durchdringenden Muster der schwierigen Affektregulierung,
scheiternder Impulskontrolle, hoher Instabilität in menschlichen Beziehungen und einem
schwankenden Selbstbild.
Die DSM-IV-Definition bezieht sich auf „a pervasive pattern of instability of mood,
interpersonal relationships, self-image and affects and marked impulsivity“ (APA 1994). Nach
dem DSM-III müssen von 9 Kriterien der BPS wenigstens 5 erfüllt sein. Skodol et al. (2002)
haben darauf hingewiesen, daß auf diese Weise 151 Kombinationen entstünden, während es rein
rechnerisch hingegen 256 Kombinationen sind (Bateman und Fonagy 2004). Das hat zur Folge,
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daß die gleiche Diagnose an Personen vergeben werden kann, die überhaupt nur ein einzelnes
gemeinsames Merkmal aus dieser Liste haben, eine Situation, die jeden Diagnostiker zutiefst
unbefriedigt lassen muß. Auch ist dieser hohe Grad an Heterogenität ein Hindernis für die
psychopathologische Forschung, die nicht mehr sicher sein kann, was miteinander verglichen
wird. Kernberg (1977) hat dieser Situation mit dem „Strukturellen Interview“ abzuhelfen
versucht, doch liegen keine Reliabilitätsstudien dazu vor.
Die Prävalenzrate der BPS schwankt nach unterschiedlichen Angaben zwischen 0,2% und 1,8%
(bezogen auf die Gesamtbevölkerung); die meisten Studien stammen hierzu aus den USA. Eine
norwegische Studie (Torgersen et al. 2001) erbringt hingegen nur 0,7%. Bezogen auf klinische
Institutionen liegen die Prävalenzraten jedoch wesentlich höher. Unter den ambulant behandelten
Patienten wird diese Diagnose nach unterschiedlichen Befunden an 8-11% der Patienten
vergeben, bei stationär aufgenommenen Patienten sind es 14-20%, von forensischen Patienten
erhalten 60-80% diese Diagnose (Blackburn et al. 1990, Dolan und Coid 1993).
Das klinische Bild wird meist in einer charakteristischen Weise beschrieben, indem auf
„Weltsicht“ und „Kognition“ dieser Patienten eingestellt wird: Borderline-Patienten denken in
Schwarz-Weiß-Schemata, sie halten die Welt für gefährlich und böswillig, sich selbst für machtlos
und gefährdet. Eine ihr Selbstkonzept deutlich prägende Überzeugung ist die, wertlos und total
unannehmbar zu sein. Von ihrer Biographie teilen sie typischerweise mit, in Gefahren gelebt zu
haben (Schläge, Unfälle), sich immer noch als kleines Kind zu fühlen und nicht genügend
versorgt worden zu sein: „niemand war für mich da“.
Hier gibt es eine beachtliche Koinzidenz der Befundlage aus Kognitions- und
Bindungsforschung. Die Behauptung nämlich, „niemand war für mich da“, wird durch die
Bindungsforschung gestützt. Nickell et al. (2002) fanden, daß ein charakteristisches Muster bestehend aus Fehlen von Besorgtheit, bei gleichzeitiger „overprotection“ durch die Mutter und
ein ängstlich-ambivalentes Bindungsmuster – am meisten mit der Borderline-Diagnose
kovariierte. Da die Bindungstheorie für frühkindlich erworbene Bindungsmuster eine hohe
Stabilität über die Zeit postuliert, sollte man erwarten, daß hier ein stabiler Befund erhoben sei.
Dem ist mitnichten so. Denn dem steht wiederum entgegen, daß andere Autoren die BorderlineDiagnose als eine charakteristische Ausweitung an sich „normaler“ Persönlichkeitsmerkmale
ansehen, wie z.B. Feindseligkeit, Narzißmus, emotionale Dysregulation, Abhängigkeit von
Belohnungen, Unlustvermeidung usw. Untersucht man die Stabilität der Diagnosen über mehrere
Jahre (McDavid und Pilkonis 1996), muß man feststellen, dass die Stabilität der Diagnose selbst
mit den Erhebungsmethoden stärker variiert als einem lieb sein kann. Bateman und Fonagy
(2004, S. 9) schreiben: „In general, the stability of BPD has a strong inverse relationship with the
length of follow-up“. Je später der zweite Meßzeitpunkt erfolgt, umso weniger stabil ist die
Diagnose. Es ist deshalb kein Wunder, daß manche Forscher zum Borderline-Phänomen seufzen,
die Störung sei ebenso instabil wie die Befundlage zu ihrer Erforschung.
DIE THERAPEUTISCHE PRAXIS
Dennoch bleibt bei erfahrenen Klinikern das Gefühl, einen Borderline-Patienten unabhängig
von diagnostischen Kategorien oder Dimensionen gleichsam „riechen“ zu können. Spricht man
mit ihnen über ihre Erfahrungen mit solchen Patienten, dann teilen sie relativ homogen mit, daß
sie unter Streß geraten, daß sie sich vor der nächsten Sitzung leicht ängstigen, nicht wissen, ob sie
ihre Wut, die sie zugleich als deutlich induziert erleben, beherrschen können und ob sie
überhaupt etwas werden ausrichten können. Borderline-Patienten scheinen demnach ein hohes
interaktives Potential anderen Menschen gegenüber zu haben. Diese Beobachtung legt es nahe,
den beschriebenen diagnostischen Unschärfen abzuhelfen, indem man sich auf die interaktive
Praxis von Borderline-Patienten auch von der Forschungsseite her verstärkt einstellt. Dazu soll
das hier vorgeschlagene Projekt dienen.
In Umkehrung der gewohnten Praxis könnte man meinen, Borderline-Patienten sind versierte,
aber verdeckte „Streß-Interviewer“; es ist nicht der Therapeut, der seinen Patienten unter Streß
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setzt, um verdeckte Persönlichkeitsanteile hervorkommen zu sehen, sondern es ist umgekehrt der
Borderline-Patient, der seinen Therapeuten unter Streß setzt und bei diesem die Angst auslöst,
nicht „gut“ zu sein, daß also seine negativsten Eigenschaften hervor gekitzelt werden könnten.
Charakteristisch aber für solche Gespräche mit therapeutischen Kollegen ist auch, daß diese
meist nicht anzugeben wissen, wie eigentlich ein Patient dies macht. Therapeuten können zwar
über diese Effekte berichten oder ihre Techniken des Selbst- und Affektmanagement darstellen
(Kernberg empfahl einmal in einem Vortrag, man solle sich getrost vorstellen, wie man seinen
aggressiven Patienten „aus dem Fenster wirft“, damit man weiter ruhig zuhören könne; dabei
allerdings ließ er offen, wie eine solche imaginative Selbstberuhigungstechnik, so hilfreich sie sein
mag, mit einer gleichzeitig geforderten Gegenübertragungsanalyse zu vereinbaren sein könnte).
Die Wirkungen beim oder auf den Therapeuten sind, so scheint es, immer klar – aber wie sie
erzielt werden, was der Patient genau sagt, wie er es sagt und auf welche Weise er den Therapeuten in
Verwirrung und komplizierte Affektlagen stürzt, bleibt in den meisten Fällen dubios und kaum
zu eruieren. Hinzu kommt, daß Therapeuten deshalb auch meist nicht zu berichten wissen, was
sie ihren Patienten eigentlich gesagt haben. Mitchell (1997) hat die einschlägigen Fallberichte
gesichtet und dabei lediglich Formeln der Art gefunden, daß dem Patienten „sein Verhalten
gedeutet“ oder „mit ihm darüber gesprochen“ worden sei. Nie wird genau beschrieben, wie
behandelt wurde. Auch dieser Befund verweist auf einen beträchtlichen Mangel bei der
Wahrnehmung und Handhabung des interaktiven Potentials des Boderline-Patienten. Hier gibt es
eine echte Forschungslücke.
Das ist deshalb interessant, weil eine Arbeit von Shaw (2004) neuerdings gezeigt hat, daß
Therapeuten über ihre körperlichen Reaktionen sehr genaue Auskunft geben können und diese als
„receiver“ für latente Botschaften ihres Patienten einzusetzen vermögen. Aber über das interaktive
Geschehen während der Sitzung wissen sie, wie auch Meyer (1990) schon auffiel, wenig.
Luborsky (2001) hatte gezeigt, daß Therapeuten nur geringe Prozentanteile dessen erinnern und
als relevant schildern können, was verglichen mit einem Tonbandmitschnitt tatsächlich während
einer Stunde geschehen ist. Diese sowieso schmale Fähigkeit zur präzisen Erinnerung an das
interaktive Geschehen scheint unter dem Streß der Borderline-Interaktion weitgehend verloren
zu gehen und muß deshalb als passagère, therapeutenseitige Symptombildung aufgefaßt werden.
Das ist Therapeuten unter dem Streß nicht vorzuwerfen. Vielmehr scheinen sie sich in einer
double-bind-ähnlichen Beziehungsfalle zu befinden. Wenn sie emotional engagiert bleiben,
geraten sie unter immensen Streß, wenn sie sich emotional distanzieren, können sie kaum noch
hilfreich sein. Die Beforschung der interaktiven Potenz des Borderline-Patienten muß deshalb
danach trachten, Lösungen für die therapeutische Praxis insbesondere dieser Beziehungsfalle zu
erreichen.
Die klinischen Konzepte sind bislang nicht unbedingt geeignet, hier hilfreich weiter zu wirken.
Insbesondere kann das, was mit „projektiver Identifizierung“ beschrieben wird, als Phänomen
wohl nicht bestritten werden; immer wieder macht jeder Kliniker die Erfahrung, daß er höchst
intensiv einen Affektzustand erlebt, von dem sich nach und nach herausstellt, daß es sich um
einen einst dissoziierten Selbstzustand seines Patienten handelt, den dieser beim Therapeuten
„deponiert“ hatte. Auch hier freilich bleibt vollkommen unklar, wie und auf welche Weise genau
das eigentlich geschieht. Denn ein Selbstzustand ist kein „Ding“, das man beim anderen
tatsächlich „deponieren“ könnte; diese anschauliche Metaphorik ist in diesem Fall eher Ausdruck
der beobachtenden Hilflosigkeit, die nicht anzugeben vermag, was auf der interaktiven Ebene
genau geschieht.
Wer dieser Lage abhelfen möchte, tut danach gut daran, sich von einer immer verfeinernden
Diagnose individueller Persönlichkeitsanteile nicht mehr die Lösung zu erhoffen, sondern eher
von einer sorgfältigen und genauen Beachtung der Borderline-Interaktion und BorderlineKommunikation.
9
ZIELE
Die Ziele des hier zu skizzierenden Forschungsprogramms ergeben sich aus dieser Befundlage:
1.
Sicherung des Befundes: Interviews mit Therapeuten über ihre Erfahrungen mit
Borderline-Patienten. Dieses Ziel gehört zu den Vorarbeiten.
2.
Genaue und umfangreiche Materialsicherung von typischen Borderline-Äußerungen,
Schilderungen und kommunikativen Verwirrungen durch Transkription therapeutischer
Sitzungen
3.
Registrierung der transkribierten therapeutischen Reaktionen
4.
Registrierung der Antworten des Patienten auf die therapeutischen Reaktionen.
5.
Anhand der Antworten des Patienten kann ein Überblick erlangt werden, welche
therapeutischen Reaktionen welche Wirkungen erreichen und wie sie diese erreichen. Ein
Borderline-Interaktiosmuster (BIM) besteht somit aus drei interaktiven „Zügen“ bzw.
Komponenten: a) Äußerung des Patienten, b) Reaktion des Therapeuten c) Antwort des
Patienten.
6.
Aufstellung eines Inventars von verschiedenen BIMs und deren klinische Bewertung
7.
Sensibilisierung von auszubildenden Therapeutinnen und Therapeuten für diese
Interaktions- und Kommunikationsmuster (BIM) durch geeignete Fortbildungsangebote
8.
Evaluation, ob so ausgebildete Therapeuten diese Muster rascher erkennen und sie als
typisch wahrnehmen mit der Folge, gelassener darauf reagieren und therapeutisch handeln
zu können
METHODE
An der Ausbildungsinstitution der Sigmund-Freud-Privatuniversität werden von
Auszubildenden auch Borderline-Patienten unter Supervision behandelt. Das sichert die
Diagnose; Patienten von Auszubildenden werden meist auch von erfahrenen Behandlern
interviewt. Die Auszubildenden werden verpflichtet, im Rahmen ihrer Ausbildung, nicht nur
Protokolle ihrer Behandlungssitzung anzufertigen, sondern genaue Transkripte von
Tonbandaufzeichnungen ihrer therapeutischen Gespräche. Auf diesem Wege sollten pro Jahr
etwa 40 Transkripte angefertigt werden können.
Erfahrene Kollegen können ihrerseits gebeten werden, solche Transkripte anzufertigen, die mit
denen der Ausbildungsteilnehmer in einen Text-Datenpool zusammen fliessen, wobei jedes
Transkript individuell mit einem Signum des Behandlers, des Patienten und dem
Aufnahmedatum sowie weiteren Kennzeichen versehen wird.
Eine Forschungsarbeitsgruppe – bestehend aus
-
den Therapeuten, die das jeweilige Transkript angefertigt haben,
den Weiterbildungsteilnehmern, die sich an diesem Projekt beteiligen sowie
Anleitern, die über Erfahrung in der Textanalyse verfügen
Und erfahrenen Klinikern
macht sich mit den Methoden der Qualitativen Forschung (s.o.) bekannt. Voraussetzung der
Teilnahme für Studenten an einer Forschungsarbeitsgruppe ist, daß entsprechende Kurse im
Studium absolviert wurden.
Sind etwa 40 transkribierte Sitzungen hinsichtlich der Suche nach den drei Komponenten der
BIM in der Arbeitsgruppe analysiert, wird vermutlich ein Sättigungsgrad erreicht sein; das
bedeutet, neue Befunde scheinen sich nicht zu ergeben. An diesem Zwischenstopp hat die
Gruppe die Aufgabe, die gefunden Muster zu sammeln und den Versuch zu machen, sie zu
ordnen.
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MÖGLICHE ERGEBNISSE
So gewonnene Ergebnisse haben naturgemäß ein anderes Format als in der quantitativen
Forschung, die ihre Befunde in Form von statistischen Clustern präsentieren kann. In der
qualitativen Forschung sieht die Befunddarstellung anders aus, hier werden Muster (der
Interaktion, des Narrativs, des Metapherngebrauchs) beschrieben und untersucht, ob und
inwieweit sie eine Ordnung oder ein Ordnungssystem bilden.
Eine solche Ordnung kann etwa die Definitionsmacht des Borderline-Patienten beschreiben und
insbesondere die Art und Weise, wie er sie beansprucht. Dazu liegt bereits eine Studie von
Streeck (2001) vor. Ein anderes Muster kann den Kampf um das Rederecht beschreiben, wer wem in
welcher Weise ins Wort fällt und dabei zugleich dem anderen die „Schuld“ für die
„Unhöflichkeit“ zuweist. Ein weiteres Muster könnte Rechtfertigungsstrategien beschreiben oder die
Eskalation zur gegenseitigen Schuldzuweisung, die in solchen Behandlungen nicht selten ist.
Auf therapeutischer Seite könnten Strategien der Vermeidung, der ungewollten Eskalation, des
ängstlichen Rückzugs, der Erpressbarkeit, der Beruhigung usw. beobachtet und in ihren
interaktiven Feinheiten genau beschrieben werden. Dabei kommt es hier an dieser Stelle noch
nicht darauf an, diese therapeutischen Reaktionen bereits vollständig aufzulisten, sondern hier
muß eine Anschauung von der Art der zu erwartenden Ergebnisse genügen in der Erwartung,
daß auch noch ganz andere therapeutische Reaktionen gefunden werden können.
In einem weiteren Schritt werden die gefundenen Muster zu einer übergeordneten Theorie
gebündelt; dieser Schritt entspricht der axialen Codierung in der „Grounded Theory“.
WEITERE PRÜFSCHRITTE
Der nächste Schritt überprüft diese Theorie und die Muster an neuem Transkriptionsmaterial
von etwa 20 therapeutischen Sitzungen. Sollte sich ergeben, daß neue Muster gefunden werden,
muß die Theorie modifiziert und die selektive Codierung, die der Ermittlung der BIM dient,
fortgesetzt werden. Wenn die Theorie hingegen „gesättigt“ ist, also vorläufig keine neuen Muster
gefunden werden können, sondern lediglich neue Beispiele für bekannte Muster, beginnt der
nächste Schritt.
Therapeuten werden mit dieser Theorie und ihren Beispiel-Mustern vertraut gemacht; dabei
werden sie zunächst um Stellungnahmen gebeten. Wenn sie ihrerseits solche Muster validieren
können und in ihnen einen Wert für die klinische Praxis erkennen können, beginnt die Arbeit
einer weiteren Gruppe (die z. T. aus den Mitgliedern der qualitativen Forschungsgruppe bestehen
kann), ein Fortbildungsprogramm zu entwerfen, damit jüngere therapeutische Kolleginnen und
Kollegen darin geschult werden können.
Im letzten Schritt werden die von den so geschulten Therapeuten durchgeführten Therapien
mit Borderline-Patienten einer Evaluation unterzogen. Diese Evaluation kann mit StandardMeßmethoden der Psychotherapieforschung erfolgen. Dem Vorschlag von Westen et al (2004)
folgend, kann eine Gruppe von Therapeuten eine speziell für die Beobachtung von BIMs
ausgerichtete Supervision erhalten, eine andere Gruppe von Therapeuten arbeitet ohne diese
Supervision. Aus dem Vergleich beider Gruppen resultiert dann eine Ermittlung der speziellen
Effektstärke von BIM-geschulten Therapeuten. Ein solches vergleichendes design soll auch
Auskünfte darüber geben, ob eher BIM-spezifische oder unspezifische Interventionen für die
erzielten Effekte verantwortlich zu machen sind.
Zusätzlich wären wiederum von den supervidierten und nicht-supervidierten Therapiesitzungen
Transkripte anzufertigen, die einer weiteren qualitativen Analyse unterzogen werden können.
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