Facharztprüfung Innere Medizin - ReadingSample - Beck-Shop

Reihe, FACHARZTPRÜFUNGSREIH
Facharztprüfung Innere Medizin
Facharztprüfung
Bearbeitet von
Berthold Block
3. kompl. überarb. Aufl. 2008. Taschenbuch. ca. 544 S. Paperback
ISBN 978 3 13 135953 7
Format (B x L): 17 x 24 cm
Zu Inhaltsverzeichnis
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– Anlage von 2 großlumigen venösen Zugängen und Volumengabe
(Elektrolytlösungen, Plasmaexpander),
Notfalldiagnostik:
– Endoskopie mit therapeutischen
Möglichkeiten,
Frage 1078
.......................................
wodurch wird das Spät-Dumping-Syndrom
? Und
hervorgerufen?
!
i Spät-Dumping-Syndrom:
– reduzierte Speicherfunktion des Magens,
– rasche Passage von Kohlenhydraten mit anschließender rascher Resorption,
– überschießende Insulinsekretion,
– reaktive Hypoglykämie,
– Auftreten 2 – 3 h nach Nahrungsaufnahme.
weitere Maßnahmen:
– Magensonde,
Notfalllabor:
– Hb, HKT,
– Kreatinin, Elektrolyte,
– Gerinnung,
Flüssigkeitsbilanz:
– Bestimmung von Ein- und Ausfuhr,
Blut:
– Blutgruppenbestimmung und Anforderung von 4 Blutkonserven.
Frage 1079
.......................................
können Sie einem Patienten mit Früh-Dum? Wie
ping helfen?
!
Frage 1077
.......................................
einem Patienten wurde wegen einer Ulcus? Bei
ventriculi-Perforation eine / -Resektion mit Bill2
3
roth-II-Anastomose durchgeführt. In den Wochen
nach der Operation klagt er über postprandiale
Beschwerden, Druck im Oberbauch, Schmerzen,
dann häufig Schwindel und Kollapsgefühl. Woran
denken Sie?
!
An das Früh-Dumping-Syndrom.
Durch eine reaktive Hypoglykämie.
In erster Linie durch diätetische Maßnahmen, bei
Versagen dieser Maßnahmen und anhaltenden Beschwerden über einen Zeitraum von 12 Monaten hinaus: operative Sanierung in Erwägung ziehen.
i Therapie beim Früh-Dumping:
Diät:
– häufige und kleine Mahlzeiten,
– kohlenhydratarm,
– wenig Flüssigkeit mit der Mahlzeit.
Bei über ein Jahr anhaltenden Beschwerden chirurgische
Sanierung in Erwägung ziehen.
Operationen:
i Früh-Dumping-Syndrom:
– meistens nach Billroth-II-Operation,
– Ursache: osmotisch bedingte Sequestration von
Flüssigkeit aus der Zirkulation in das Darmlumen mit
Hypovolämie und Hypotonie; eine zusätzliche Rolle
spielt die Überdehnung des Jejunums,
– Beschwerden: Schmerzen, Hypotonie, Kollapsneigung, Palpitationen.
– Umwandlungsoperation in
Billroth I,
– Umwandlungsoperation in
Roux-Y-Anastomose,
– Verengung des Anastomosenrings.
Darm
Frage 1080
.......................................
?
!
Zu Ihnen kommt eine 23-jährige Patientin. Sie berichtet über Durchfälle, die seit etwa 8 Wochen
bestehen, immer wieder habe sie auch Blut- und
Schleimabgänge beobachtet. Die Frequenz liegt
bei 5 – 8 Stühlen/d. Die Konsistenz ist weich bis
wässrig. Woran denken Sie und welches ist die
wichtigste Untersuchung, die Sie durchführen?
Chronisch entzündliche Darmerkrankung. Es sollte
eine hohe Koloskopie mit Inspektion des terminalen
Ileums erfolgen.
i Anamnestische Besonderheiten bei Morbus Crohn
(MC) und Colitis ulcerosa (CU):
Durchfall:
– MC: meistens ohne Blut,
– CU: meistens mit Blut und Schleim,
Schmerzen:
– MC: rechter Unterbauch wie
Appendizitis,
– CU: oft geringer, diffus,
Nikotin:
– MC: gehäuft Raucher,
– CU: Raucher erkranken seltener,
familiäre Häufung:
– MC: häufiger,
– CU: seltener.
..........
179
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Darm
Ersttherapie:
Frage 1081
.......................................
i Makroskopische Veränderungen bei Morbus Crohn:
Sie uns allgemein etwas zur Symptomatik
? Können
der Colitis ulcerosa sagen?
!
Akutphase:
Leitsymptome sind die blutigen Diarrhoen, häufig
bestehen auch Tenesmen. Seltener sind hochakute,
fieberhafte Krankheitsbilder.
i Symptomatik der Colitis ulcerosa:
–
–
–
–
–
–
–
[B]
Blutige Diarrhoen,
Erhöhte Stuhlfrequenz,
Vermehrter Stuhldrang,
Nächtliche Defäkation,
Tenesmen,
Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung,
Fieber.
– Rötung,
– aphthoide Läsionen in sonst
unauffälliger Schleimhaut,
– Fissuren,
– Stenosen,
– Ulzerationen,
– pflastersteinartiges Relief,
chronische Phase:
– entzündliche Pseudopolypen,
– Strikturen,
– Fistelbildungen,
Verteilungsmuster:
– segmental,
– diskontinuierlich,
– Aussparung des Rektums.
Gastrointestinaltrakt
4
Frage 1082
.......................................
führen eine Koloskopie durch und sehen fol? Sie
gende Veränderungen (Abb. 46). Die Veränderungen finden sich bevorzugt im Rektum und Sigma,
ab der linken Flexur bis zum Zäkum zeigt sich unauffällige Kolonschleimhaut. Worum handelt es
sich auf der Basis des makroskopischen Befundes?
!
Frage 1084
.......................................
Basislaboruntersuchungen führen Sie bei
? Welche
der o. g. Patientin durch?
!
Colitis ulcerosa.
i Endoskopische Veränderungen bei Colitis ulcerosa:
Akutphase:
–
–
–
–
–
–
Ziel der Laboruntersuchungen ist es, das Maß der
entzündlichen Aktivität einzuschätzen, Komplikationen zu erfassen und die Krankheit differenzialdiagnostisch gegenüber anderen Durchfallursachen abzugrenzen.
i Stufenschema der Labordiagnostik chronisch entzündlicher Darmerkrankungen:
Rötung,
Schwellung,
aufgehobene Gefäßzeichnung,
erhöhte Vulnerabilität,
flache Fibrinbeläge,
Ulzerationen,
Basisdiagnostik:
– Blutbild und Differenzialblutbild,
– BKS, CRP, Eiweißelektrophorese,
erweiterte Diagnostik:
– alkalische Phosphatase, γ-GT,
– p-ANCA, Ferritin,
– Elektrolyte,
– fettlösliche Vitamine, Folsäure,
Vitamin B12,
chronische Phase:
– entzündliche Pseudopolypen,
– Rarifizierung des Gefäßbildes,
– Rarifizierung der Haustrierung
(Fahrradschlauchphänomen),
weitergehende Untersuchungen je nach spezieller
Fragestellung:
– Autoantikörperdiagnostik,
– rheumatologische Diagnostik,
– Gerinnungsdiagnostik u. a.
[B]
Verteilungsmuster:
– immer im Rektum beginnend,
– kontinuierlich,
– Pankolitis in ca. 25 %.
Frage 1083
.......................................
?
Wie unterscheiden Sie anhand des makroskopischen Befundes den Morbus Crohn von einer Colitis ulcerosa?
!
Das Rektum ist beim Morbus Crohn meist ausgespart,
der Verlauf ist diskontinuierlich, segmental, die Einzelveränderungen finden sich oft in unauffälliger
umgebender Schleimhaut.
Frage 1085
.......................................
?
Können Sie uns sagen, welche Parameter für den
Aktivitätsindex der Entzündung herangezogen
werden?
!
Keine.
i Es sind zahlreiche Aktivitätsindizes untersucht worden, keiner hat sich in der klinischen Routine durchsetzen können [B].
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Frage 1089
.......................................
haben jetzt über die endoskopischen Unter? Wir
suchungen gesprochen sowie über die Blutunter-
Sie die typischen histologischen Charakte? Kennen
ristika von Colitis ulcerosa und Morbus Crohn?
!
suchungen. Reichen diese Untersuchungen aus bei
der Erstdiagnostik?
Histologie bei Colitis ulcerosa und Morbus Crohn:
Nein. Außerdem sollten bakteriologische Untersuchungen in der Initialdiagnostik und beim fulminaten
Schub durchgeführt werden [B].
Colitis ulcerosa: –
–
–
–
i Stuhluntersuchungen in der Erstdiagnostik und beim
fulminaten Schub:
1. Stuhlkulturen auf pathogene Keime (Yersinia enterocolica, Salmonellen, Shigellen, Campylobacter,
E. coli),
2. Clostridium difficile Toxin A,
3. CMV-Infektion (Immunhistologie aus PE, Antigennachweis im Blut, PCR im Blut oder Stuhl).
[B]
Morbus Crohn: – entzündliches Infiltrat,
– überwiegend Lymphozyten, Plasmazellen und eosinophile Granulozyten, weniger neutrophile Granulozyten,
– epitheloidzellige Granulome,
– die Veränderungen können die
gesamte Darmwand betreffen.
Differenzialdiagnose epitheloidzelliger Granulome:
– Morbus Crohn,
– infektiöse Enterokolitiden: Yersinien, Campylobacter
jejuni, Chlamydien.
Die histologischen Veränderungen bei Colitis ulcerosa
und bei Morbus Crohn sind nicht pathognomonisch und
dürfen nur im Zusammenhang mit den übrigen Befunden interpretiert werden.
Frage 1087
.......................................
Sie uns noch einmal sagen, wie Sie die
? Können
endoskopische Diagnostik durchführen?
!
entzündliches Infiltrat,
Hyperämie,
Kryptenabszesse,
die Veränderungen betreffen
Mukosa und Submukosa,
Es sollte immer eine komplette Ileo-Koloskopie
durchgeführt werden mit Probenentnahmen aus terminalem Ileum und jedem Kolonsegment.
i Endoskopische Erstdiagnostik bei Colitis ulcerosa:
1. Komplette Ileoskopie (diskontinuierlicher Befall?
backwash-Ileitis?),
2. Probenentnahmen auch aus makroskopisch unauffälliger Schleimhaut (auch hier u. U. entzündliche
Veränderungen, Gefahr, die Krankheitsausdehnung
zu unterschätzen).
[B]
Frage 1088
.......................................
Frage 1090
.......................................
extraintestinalen Symptome treten bei der
? Welche
Colitis ulcerosa auf?
!
Häufig sind Erkrankungen der Haut, der Augen, der
Gelenke.
i Extraintestinale Manifestationen der Colitis ulcerosa:
Haut:
– Erythema nodosum,
– Pyoderma gangraenosum,
– Sweet-Syndrom (akute febrile
neutrophile Dermatose),
Augen:
– Episkleritis,
– anteriore Uveitis,
– Konjunktivitis,
Mund:
– aphthöse Stomatitis,
Gelenke:
–
–
–
–
Gallenwege:
– primär sklerosierende Cholangitis.
Untersuchung sichert die Diagnose einer
? Welche
Colitis ulcerosa?
!
Keine.
i Die Diagnose der Colitis ulcerosa, ebenso wie die des
Morbus Crohn, setzt sich aus mehreren Bausteinen zusammen. Die wichtigsten sind:
– makroskopischer Befund mit Morphologie der Einzelläsionen und Verteilungsmuster,
– histologischer Befund,
– Verlauf.
Monarthritis,
Polyarthritis,
Sakroileitis,
selten Bild der ankylosierenden
Spondylitis,
..........
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Darm
Frage 1086
.......................................
Frage 1091
kollagene Kolitis:
– wässrige Diarrhö, makroskopisch
häufig unauffällig, histologischer
Nachweis des subepithelial gelegenen Kollagenbandes,
.......................................
welche Komplikationen im Langzeitverlauf
? Durch
sind die Patienten mit Colitis ulcerosa besonders
gefährdet?
!
Kolorektales Karzinom, sklerosierende Cholangitis,
cholangiozelluläres Karzinom.
mikroskopische Kolitis:
– ältere Frauen, makroskopisch unauffällig, histologischer Befund,
i Kolorektales Karzinom bei Colitis ulcerosa:
Gastrointestinaltrakt
4
– kumulatives Risiko: 18% nach 30 Jahren Kolitisdauer,
– Risikoindikatoren: Dauer der Kolitis (länger 8 Jahre), Ausdehnung der Kolitis (bevorzugt bei Pankolitis), Lebensalter (Krankheitsbeginn im frühen Lebensalter), Begleitkomplikationen (Assoziation mit
primär sklerosierender Cholangitis),
– Früherkennung: nach 8-jähriger Krankheitsdauer
(Pankolitis) bzw. 15-jähriger Krankheitsdauer (linksseitige Kolitis) hohe Koloskopien alle 2 Jahre mit
mindestens 40 Stufenbiopsien, weitere Kontrollen
nach histologischem Befund,
– bei hochgradigen Dysplasien: Indikation zur
elektiven Kolektomie prüfen.
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC):
– Auftreten bei 3% der Patienten mit Colitis ulcerosa,
– häufig Assoziation mit HLA-DR3 und -B8,
– 80 % der Patienten mit PSC haben gleichzeitig eine
Colitis ulcerosa,
– Laborwerte: Gamma-GT, AP, p-ANCA,
– Diagnose: in der ERC oder MRC perlschnurartige
Gangunregelmäßigkeiten, Leberbiopsie: periduktale
Fibrose, entzündliche Infiltrate und Gallengangproliferationen.
Frage 1092
.......................................
Differenzialdiagnosen der Colitis ulcerosa
? Welche
kennen Sie?
!
Crohn-Kolitis, infektiöse Kolitis, medikamentöse Kolitis, ischämische Kolitis, kollagene Kolitis u. a.
i Differenzialdiagnose der Colitis ulcerosa:
Crohn-Kolitis:
– Verteilungsmuster, Histologie,
infektiöse Kolitis:
– plötzlicher Beginn, Keimnachweis,
Verlauf,
pseudomembranöse Kolitis:
– Nachweis von Membranen, vorausgegangene Antibiotikabehandlung, Clostridium-difficileNachweis,
medikamentös bedingte Kolitis:
– NSAR, Salicylate, Gold, Zytostatika,
ischämische Kolitis:
– alte Patienten, bekannte Gefäßerkrankung,
Strahlenkolitis: – vorausgegangene Bestrahlung des
befallenen Gebietes,
Amöbenkolitis: – Amöbennachweis.
Frage 1093
.......................................
Medikamente stehen Ihnen für die Be? Welche
handlung der Colitis ulcerosa zur Verfügung?
!
Salicylate, Corticosteroide, Azathioprin,
Cyclosporin A.
i Medikamente bei Colitis ulcerosa:
1. Salicylate:
– Sulfasalazin (Azulfidine):
Prinzip: Sulfasalazin wird im oberen GI-Trakt kaum
resorbiert, im Kolon wird die Substanz gespalten, der
Salicylanteil (Mesalazin) verbleibt im Dickdarm. Das
Sulfapyridin wird resorbiert, in der Leber metabolisiert und im Urin ausgeschieden. Bei geringer und
mäßig aktiver Colitis ulcerosa kann Sulfasalazin eine
Remission induzieren.
Nachteil: durch den Sulfatanteil hohe Nebenwirkungsrate.
– Mesalazin (Retardpräparat der 5-Aminosalicylsäure = 5-ASA):
5-ASA-Präparate sind deutlich nebenwirkungsärmer,
durch unterschiedliche Galenik wird versucht, möglichst viel Wirkstoff an den Entzündungsprozess zu
bringen. Es bestehen 3 verschiedene Möglichkeiten,
das Präparat an den Ort des Geschehens zu bringen:
a) pH-abhängige Verkapselung, Freisetzung im terminalen Ileum oder Kolon (Salofalk, Claversal),
b) pH-unabhängige Freisetzung durch Umhüllung
mit Ethylzellulose: kontinuierliche Freisetzung im
Gastrointestinaltrakt,
c) Kopplung der 5-ASA an ein Trägermolekül (Dipentum, ein 5-ASA-Dimer), Freisetzung im Zäkum.
Applikationsmodus: 5-ASA-Präparate können p. o.,
als Klysma oder als Zäpfchen verabreicht werden.
2. Corticosteroide:
– Prednisolon:
im akuten Schub der Colitis ulcerosa sehr gut wirksam,
Nachteil: systemische Nebenwirkungen, ungeeignet
zur Langzeittherapie.
– Budesonid:
Vorteil: gute Wirksamkeit, weniger systemische Nebenwirkungen infolge eines hohes First-pass-Effektes
in der Leber.
Applikationsmodus: per os, Klysmen.
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aus: Block u. a., Facharztprüfung Innere Medizin (ISBN 9783131359537) © 2009 Georg Thieme Verlag KG
bei beginnendem toxischem Megakolon:
– Cyclosporin A i. v. in Erwägung ziehen,
– frühzeitig chirurgisches Konsil.
Frage 1096
.......................................
einem 19-jährigen Patienten wird eine Colitis
? Bei
ulcerosa diagnostiziert mit linksseitigem Befall.
Seit drei Monaten hat er 5-ASA-Präparate sowie
Corticosteroide erhalten. Trotzdem halten die Beschwerden an, es bestehen weiterhin blutige Diarrhoen und krampfartige Schmerzen. Was liegt hier
vor?
Frage 1094
.......................................
?
!
Sie betreuen einen Patienten mit einer Colitis ulcerosa, der einen akuten Schub durchmacht. Endoskopisch sehen Sie eine Pankolitis. Es bestehen
5 Durchfälle pro Tag, Blutbeimengungen, Schleim,
mäßiges Krankheitsgefühl, keine stärkeren
Schmerzen. Wie behandeln Sie diesen Patienten?
!
i Chronisch aktiver Verlauf der Colitis ulcerosa:
– Persistieren der klinischen Symptomatik trotz adäquater Therapie,
– Eine international verbindliche Definition besteht
nicht,
– Steroidrefraktärität: Wirkungslose Therapie mit Corticosteroiden,
– Steroidabhängigkeit: Notwendigkeit dauerhafter
Corticosteroidmedikation.
Es liegt ein gering- bis mäßiggradiger Schub mit Befall des gesamten Kolons vor. Behandlung: Aminosalicylate oral, 3 – 4 g/d.
i Therapie des gering- bis mäßiggradigen Schubes der
Colitis ulcerosa:
ausgedehnte Kolitis:
– Aminosalicylate oral, 3 – 4 g/d [A],
– alternativ: Corticosteroide oral, 40 – 60 mg
Prednisolon,
distale Kolitis (Linksseitenkolitis):
– Aminosalicylate lokal, 1 – 4 Klysmen/d
sowie Suppositorien 1 g/d [A],
– alternativ: Corticoide lokal als Schaum oder
Klysma.
Ein chronisch aktiver Verlauf.
Frage 1097
.......................................
?
Angenommen, der Mann hätte auf 60 mg Prednisolon angesprochen, bei Unterschreiten der Dosis
unter 20 mg käme es dann aber immer wieder zu
Beschwerden. Der Patient kommt aber subjektiv
mit 20 – 25 mg gut zurecht. Was tun Sie?
!
Steroide trotzdem ausschleichen und absetzen.
i Eine langfristige Steroidbehandlung ist nicht zu vertreten [C].
[LL DGVS]
Frage 1095
.......................................
würden Sie einen Patienten behandeln, bei
? Wie
dem eine distale Colitis ulcerosa mit Befall der
letzten 30 cm vorliegt mit ausgeprägten Ulzerationen, massivem Blutabgang und schwerem Krankheitsgefühl?
!
Corticosteroide oral oder parenteral (100 mg Prednisolon), zusätzlich Aminosalicylate lokal als Klysmen.
i Therapie des schweren Schubes der Colitis ulcerosa:
ausgedehnte Kolitis, Pankolitis:
– Corticosteroide oral oder parenteral:
40 – 60 mg Prednisolon/d,
– schrittweise Reduktion,
[A]
distale Kolitis (Linksseitenkolitis):
– Corticosteroide oral oder parenteral:
40 – 60 mg Prednisolon,
– Aminosalicylate lokal (Klysma),
[B]
Frage 1098
.......................................
? Sondern? Was machen Sie stattdessen?
!
Ich leite eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin ein.
i Vorgehen bei steroidabhängigem Verlauf:
1. Azathioprin 2 – 2,5 mg/kg KG/d [A],
2. 6-Mercaptopurin 1 – 1,5 kg KG/d [C].
Frage 1099
.......................................
haben den Mann jetzt drei Monate mit Azat? Sie
hioprin behandelt, eine wesentliche Besserung ist
noch nicht eingetreten. Was tun Sie jetzt?
!
Ich behandele weiter.
i Ein Therapieversagen ist frühestens nach 6 Monaten
beurteilbar [A].
..........
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aus: Block u. a., Facharztprüfung Innere Medizin (ISBN 9783131359537) © 2009 Georg Thieme Verlag KG
Darm
3. Immunsuppressiva:
– Azathioprin:
in aller Regel gut verträglich, Wirksamkeit erst nach
ca. 8 Wochen beurteilbar, indiziert bei Steroidabhängigkeit oder Steroidresistenz.
Applikationsmodus: p. o.
– Cyclosporin A:
insgesamt schlechte Datenlage, Applikation bei
hochakutem Schub einer Kolitis.
Applikationsmodus i. v. oder p. o.
Frage 1100
.......................................
? Ist Azathioprin nicht ziemlich toxisch?
!
Frage 1104
.......................................
betreuen einen 24-jährigen Patienten, bei dem
? Sie
vor 2 Jahren eine distale Colitis ulcerosa diagnos-
Doch, ja. Aber über die Länge der Zeit sind die Steroidnebenwirkungen unangenehmer. Es werden
unter einer Azathioprinbehandlung aber regelmäßig
Blutbild- und Leberwertkontrollen durchgeführt.
tiziert worden war. Er hatte die Medikation nur
etwa Jahr genommen und dann abgesetzt. In der
Zwischenzeit hatte er keinerlei Beschwerden. Jetzt
hatte er wieder eine erhöhte Stuhlfrequenz von
4 – 5 Stühlen pro Tag sowie etwas Blutauflagerungen. Führen Sie eine erneute Spiegelung durch
oder behandeln Sie ohne vorausgegangene Spiegelung?
i Kontrolluntersuchungen unter Azathioprinbehandlung:
– Blutbild (bei Leukozyten < 2.500: Absetzen),
– GOT (bei progredientem Anstieg: Absetzen der Therapie),
– Zunächst engmaschig, später 3-monatlich,
– Bei klinischem Hinweis auf Pankreatitis: Lipase
(Azathioprin-induzierte Pankreatitis).
!
i Bei Rezidiven wird die Indikation zur Therapie anhand der Klinik gestellt [C]. Kontrollendoskopien
ohne therapeutische oder prognostische Konsequenzen sind beim akuten Schub nicht indiziert.
Frage 1101
4
.......................................
haben einen Patienten mit akutem Schub bei
? Sie
Pancolitis ulcerosa behandelt. Er ist jetzt in Remis-
Gastrointestinaltrakt
sion. Welches Medikament ist am besten geeignet
zur Remissionserhaltung?
!
Frage 1105
.......................................
diagnostizieren bei einem jungen Mann eine
? Sie
distale Colitis ulcerosa mit einer Ausdehnung von
etwa 15 cm. Die entzündlichen Veränderungen
sind sehr stark ausgeprägt, es bestehen erhebliche
Blutauflagerungen beim Stuhlgang. Behandeln Sie
topisch jetzt mit 1 g Mesalazin, 2 g oder 4 g?
5-ASA-Präparate.
i Remissionserhaltende Therapie bei Colitis ulcerosa:
Mesalazin 1 – 2 g/d, mindestens 2 Jahre, evtl. länger.
Die verschiedenen 5-ASA-Präparate sind gleichwertig [A].
Frage 1102
.......................................
?
Wie stellen Sie eigentlich fest, ob eine Remission
vorliegt?
!
Allein aufgrund der klinischen Parameter.
Ohne vorausgegangene Spiegelung.
!
Mit 1 g.
i Hohe Dosen sind zur Erzielung einer Remission bei
distaler Colitis ulcerosa nicht wirksamer als 1 g [A].
Frage 1106
i Remission bei der Colitis ulcerosa:
1. Abwesenheit von Diarrhoe (nicht mehr als drei Stühle
pro Tag),
2. Kein sichtbarer Blutabgang,
3. Keine intestinalen oder extraintestinalen Beschwerden.
[C]
.......................................
lange führen Sie eine remissionserhaltene Be? Wie
handlung durch?
!
Zwei Jahre [A].
i Der Wert einer längeren Behandlung ist nicht belegt.
Frage 1107
.......................................
Frage 1103
.......................................
wann sollten Sie dann die nächste Kontroll? Und
spiegelung durchführen?
!
Überhaupt nicht.
i Routinemäßige Verlaufsspiegelungen sind bis zum
Zeitpunkt der Karzinomprophylaxe nicht notwendig
[LL DGVS].
haben bisher über medikamentöse Behand? Wir
lungen gesprochen. Welche Ernährungsempfehlungen geben Sie dem Patienten?
!
Keine speziellen.
i Ein Wert ernährungstherapeutischer Maßnahmen
bei Colitis ulcerosa ist nicht belegt [A]. Es gelten die
gleichen Empfehlungen wie für Gesunde. Aber: wenn
nötig Eisensubstitution.
184 . . . . . . . . . .
aus: Block u. a., Facharztprüfung Innere Medizin (ISBN 9783131359537) © 2009 Georg Thieme Verlag KG
Frage 1108
.......................................
i Crohns Disease Activity Index:
Wodurch ist ein Patient mit einem langjährigen
? Verlauf
einer Colitis ulcerosa besonders gefährdet?
Stühle: – ungeformte Stühle, tägliche Anzahl,
Summe über 7 Tage,
!
Bauchschmerzen:
– tägliche Einzelbewertung, Summe über
7 Tage,
Durch das Kolonkarzinom, die PSC und das Cholangiokarzinom bei PSC.
i Kolonkarzinom bei Colitis ulcerosa:
Allgemeinbefinden:
– tägliche Einzelbewertung, Summe über
7 Tage,
Nach 10 Jahren: 2%,
Nach 20 Jahren: 8%,
Nach 30 Jahren: 18%.
DGVS]
andere Symptome:
– Gelenkschmerzen,
– Augensymptome,
– Haut- oder Mundläsionen,
– Fissuren,
– Fisteln in der Analregion oder
perirektale Abszesse,
– andere Fisteln,
– Körpertemperatur über 37,5 °C,
– Einnahme von Antidiarrhoika,
– tastbare Resistenz im Abdomen,
– Hämatokrit (normaler Hämatokrit minus
Hämatokrit des Patienten),
– Körpergewicht nach Formel
(1 minus Gewicht/Standardgewicht).
Anhand der Summe wird eingeteilt in ruhende Erkrankung, Remission, aktive Erkrankung oder sehr schwerer
Schub.
Frage 1109
.......................................
? Ist das Risiko für alle Patienten gleich?
!
Nein.
i Es ist abhängig von der Ausdehnung der Kolitis und
dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer
PSC.
Kolonkarzinomrisiko bei Colitis ulcerosa ist abhängig
von:
– Dauer der Erkrankung,
– Ausdehnung,
– Vorliegen einer PCS,
– Die PSC erhöht das Kolonkarzinomrisiko und sie prädisponiert
zum Cholangiokarzinom.
Frage 1112
.......................................
Frage 1110
.......................................
? Spielt dieser Index für Sie eine Rolle?
? Und wie reagieren Sie auf diese Zahlen?
!
!
i Der generelle Einsatz der Aktivitätsindizes in der
Durch regelmäßige Kontrollendoskopien mit Probenentnahme.
Nein, eher weniger.
täglichen Praxis ist nicht erforderlich, sondern in klinischen Studien relevant [C].
i Endoskopische Karzinomvorsorge bei Colitis ulcerosa:
1.
2.
3.
4.
[B]
(Sub)-totale Colitis: Beginn nach 8-jährigem Verlauf,
Linksseitige Colitis: Beginn nach 15-jährigem Verlauf,
Dann jährliche komplette Koloskopie,
Stufen-PE (40 – 50).
Frage 1111
.......................................
?
Was sagt Ihnen der „Crohns Disease Activity Index“ (CDAI)?
!
Es handelt sich um einen Index, der sich aus klinischen und laborchemischen Parametern zusammensetzt und der das Ausmaß der Entzündung abschätzbar machen soll. In ihm werden berücksichtigt: Körpergewicht und körperliche Befindlichkeit, das Ausmaß der Durchfälle, Crohn-assoziierte extraintestinale Symptome, das Ausmaß der medikamentösen
Durchfallbehandlung sowie der Hämatokrit.
Frage 1113
.......................................
?
Welche Medikamente werden beim Morbus Crohn
eingesetzt?
!
Aminosalicylate, Corticosteroide, Azathioprin,
Methotrexat, Infliximab, Metronidazol.
i Infliximab:
– TNF-Antikörper mit günstiger Wirkung auf Fistelbildungen bei Morbus Crohn,
– Nebenwirkungen: immunsuppressiver Effekt, Risiko
der Exazerbation von Infektionen, Antikörperbildung
gegenüber der Substanz, allergische Reaktionen.
Metronidazol:
– Aktivität gegenüber anaeroben Darmbakterien, Wirksamkeit bei niedrig bis mäßig aktivem Morbus Crohn,
Wirksamkeit bei Perianalläsion und Abszessen,
– Problem sind die Nebenwirkungen: Übelkeit,
Alkoholintoleranz, dosisabhänigige Polyneuropathie,
die u. U. auch nach Absetzen des Präparates persistieren kann.
..........
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aus: Block u. a., Facharztprüfung Innere Medizin (ISBN 9783131359537) © 2009 Georg Thieme Verlag KG
Darm
–
–
–
[LL
Frage 1114
.......................................
i Extraintestinale Manifestationen bei Morbus Crohn:
behandeln Sie einen Patienten mit schwerem
? Wie
Schub eines Morbus Crohn mit Dünndarmbefall?
!
gering- bis mäßiggradiger Schub:
– Prednisolon oral: 30 – 60 mg/d, wöchentliche Reduktion der Tagesdosis um 10 mg für
6 Wochen, dann weiteres verlangsamtes
Ausschleichen [A],
– alternativ: Aminosalicylate p. o. 4 g/d [A],
ileozäkaler Befall:
– Budesonid p. o. 9 mg/d [A],
Augen:
–
–
–
–
Haut:
– Erythema nodosum,
– Pyoderma gangraenosum.
Episkleritis,
Iritis,
Uveitis,
Keratitis,
Frage 1117
.......................................
Dünndarmbefall:
– enterale bilanzierte Diät,
distale Kolitis Crohn:
– Aminosalicylate lokal 1 – 4 g/d,
4
– mit 15 – 20 % relativ häufig,
– Arthritis,
– ankylosierende Spondylitis
(meistens HLA-B27 positiv),
Glucocorticoide p. o. oder i. v.
i Medikamentöse Behandlung des Morbus Crohn:
Gastrointestinaltrakt
Gelenke:
schwerer Schub:
– Corticosteroide p. o. oder i. v. 60 mg/d [A],
bei ungenügendem Ansprechen:
– Infliximab (TNF-Antikörper) i. v.,
– Cyclosporin-Dauerinfusion,
– Antibiotika,
– parenterale Ernährung.
?
Sie behandeln einen Patienten mit einem akuten
Schub eines Morbus Crohn. Welche Laboruntersuchung führen Sie durch?
!
Blutbild (Anämie, Entzündungsaktivität) Entzündungsparameter, Parameter zur Fahndung nach
Mangelerscheinungen und Komplikationen.
i Blutbild:
– Leukozytose, Thrombozytose,
Anämie,
Entzündungsparameter:
– BSG, CRP,
Frage 1115
Mangelerscheinungen:
– Vitamin B1, MCV, Vitamin B12,
Eisen, Zink, Gerinnung, Cholesterin.
.......................................
sich der akute Schub eines Morbus Crohn
? Lässt
durch eine Ernährungstherapie beeinflussen?
!
Ja. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa lässt sich die
entzündliche Aktivität bei Morbus Crohn durch eine
komplett parenterale Ernährung oder eine enterale
Formula-Diät beeinflussen.
i Ernährung bei Morbus Crohn:
– die alleinige Ernährungstherapie ist der Steroidtherapie unterlegen,
– die Ernährungstherapie kann als parenterale oder
enterale Therapie durchgeführt werden,
– Problem der parenteralen Ernährung: Kathetersepsis
und Thrombose im Bereich der katheterisierten Vene,
– wegen des schlechten Geschmacks wird die enterale
Ernährungstherapie über Dünndarm-Ernährungssonden, die endoskopisch gelegt werden, durchgeführt.
Frage 1116
.......................................
extraintestinalen Manifestationen
? Welche
Morbus Crohn kennen Sie?
!
des
Gelenkbeteiligung, Augenbeteiligung, Hautbeteiligung.
186 . . . . . . . . . .
aus: Block u. a., Facharztprüfung Innere Medizin (ISBN 9783131359537) © 2009 Georg Thieme Verlag KG
i Toxisches Megakolon:
– lebensgefährliche Komplikation bei
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa,
Können Sie uns etwas sagen zur chirurgischen
? Therapie
des Morbus Crohn?
!
Risikofaktoren: – vorausgegangene Behandlung mit
Loperamid, Opiaten oder Spasmolytika,
– vorausgegangene Koloskopie, vorausgegangener Kolonkontrasteinlauf,
Nach langjährigem Verlauf müssen sich die meisten
Patienten mindestens einmal einer Operation unterziehen. Eine operative Heilung ist nicht möglich. Rezidive sind häufig. Operationen haben daher immer
nur palliativen Charakter. Wenn operiert wird, sollten
möglichst darmsparende Operationstechniken zum
Einsatz kommen.
Problem:
– Durchwanderungsperitonitis oder
Kolonperforation mit Peritonitis,
Therapie:
– orale Nahrungskarenz, Magensonde, parenterale Ernährung,
– antibiotische Behandlung, vorsichtige Gabe von Prokinetika,
– bei ungenügendem Ansprechen
der Therapie innerhalb der nächsten Stunden zügig Indikation zur
Kolektomie stellen,
Letalität:
– bis 30%.
i Operationsindikationen:
– Perforation mit Peritonitis,
– schwere Blutungen,
– therapierefraktäres toxisches Megakolon,
– Uretherkompression durch Konglomerattumor,
– enterovesikale Fistel,
– hochgradige entzündliche oder narbige Stenosen.
Perianale Fisteln sollten sehr zurückhaltend operiert
werden wegen der Gefahr einer Sphinkterschädigung.
Langzeitproblem: Kurzdarmsyndrom mit chologener
Diarrhö und Steatorrhö infolge des Verlustes von Gallensäure. Damit erhöhtes Risiko für Calciumoxalatsteine
in der Niere und Gallensteine. Der Vitamin-B12-Mangel
führt zur megaloblastären Anämie.
Frage 1119
.......................................
Sie eine remissionserhaltende
? Kennen
beim Morbus Crohn?
!
Therapie
Frage 1121
.......................................
werden perianale Fisteln bei Morbus Crohn
? Wie
behandelt?
!
i Behandlung perianaler Fisteln bei Morbus Crohn:
–
–
–
–
Eine remissionserhaltende Therapie bei Morbus Crohn
gelingt deutlich schlechter als bei der Colitis ulcerosa.
i – Azathioprin ist indiziert bei Patienten mit steroidabhängigem Verlauf [A], chronisch aktivem Verlauf [A]
und Fisteln [B],
– Nach Remissionseinleitung mit Glucocorticoiden
sollte sich die Ausschleichphase über 4 – 6 Monate
hinziehen; die Wirksamkeit einer Dauertherapie mit
Corticosteroiden ist nicht belegt [A],
– Aminosalicylate sind bei medikamentös induzierter
Remission nicht wirksam [A].
Frage 1120
.......................................
!
Metronidazol (cave: Nebenwirkung Polyneuropathie),
TNF-Antikörper (Infliximab),
Cyclosporin,
chirurgische Therapie (zurückhaltend, Risiko: Sphinkterschädigung).
Frage 1122
.......................................
verhält es sich mit dem Kolonkarzinomrisiko
? Wie
bei Morbus Crohn?
!
Wahrscheinlich ist es erhöht, aber deutlich weniger
als bei der Colitis ulcerosa.
i Die Inzidenz des Kolonkarzinoms ist bei Morbus
Crohn im langjährigen Verlauf höher als bei der
Normalbevölkerung. Detaillierte Angaben hierzu liegen nicht vor. Der Nutzen von Überwachungsprogrammen ist ungewiss [C].
Ihnen ins Krankenhaus kommt ein 28-jähriger
? Zu
Patient, der berichtet, bei ihm sei ein Morbus
Crohn bekannt. Er war im Urlaub gewesen und
hatte für die Rückreise Loperamid eingenommen,
da es in den letzten Tagen zu stärkeren Durchfällen gekommen war. Jetzt klagt er über Fieber und
Schmerzen im Abdomen. Bei der Untersuchung
finden Sie einen massiv geblähten, druckschmerzhaften Bauch und klingende Darmgeräusche. Im
Blutbild sehen Sie eine Leukozytose von 16.000/µl.
Woran denken Sie?
Konservativ: Metronidazol, TNF-Antikörper.
Frage 1123
.......................................
?
In Ihre Praxis kommt eine 52-jährige Frau. Sie berichtet, seit dem Vortag unter wässrigen Durchfällen zu leiden. Vorher habe im Wesentlichen Wohlbefinden bestanden. Welche Fragen interessieren
Sie besonders bei der Anamneseerhebung?
An die Entwicklung eines toxischen Megakolons.
..........
187
aus: Block u. a., Facharztprüfung Innere Medizin (ISBN 9783131359537) © 2009 Georg Thieme Verlag KG
Darm
Frage 1118
.......................................
!
Angesichts des akuten Krankheitsbildes denke ich an
eine primär harmlose Gastroenteritis. Mich interessieren Fragen nach der Natur und dem Ausmaß des
Beschwerdebildes, nach möglichen Infektionsquellen,
nach anderen möglichen Durchfallursachen sowie
nach komplizierenden Begleiterkrankungen.
i Erreger der akuten Gastroenteritis:
i Anamnese bei akuter Gastroenteritis:
Gastrointestinaltrakt
4
– Beginn der Beschwerden und bisheriger Verlauf,
– Ausmaß des Beschwerdebildes: bei Durchfall: Konsistenz, Frequenz, Blutabgang, Schleimabgang, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Fieber,
– Infektionsquelle: Auffälligkeiten der Speisen in den
letzten Tagen (Eierspeisen, unzureichend gekochte
Speisen), Erkrankungen im Umfeld, Auslandsaufenthalte,
– Medikamentenanamnese: insbesondere vorausgegangene Antibiotikatherapie,
– Begleiterkrankungen: Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Nierenerkrankung, Erkrankungen mit eingeschränktem Immunsystem, Diabetes mellitus u. v. a.
Frage 1124
.......................................
Patientin hat keine relevanten Vorerkrankun? Die
gen. Sie ist die einzige Erkrankte innerhalb ihrer
Familie, keine Auslandsaufenthalte. Wie gehen Sie
weiter vor?
!
Ich beschränke mich auf die körperliche Untersuchung, insbesondere auf den abdominellen Befund.
Wenn hier, wie ich es erwarte, kein hochgradig pathologischer Befund besteht und wenn keine ausgeprägte Exsikkose vorliegt, beschränke ich mich auf
rein symptomatische Maßnahmen und verzichtete
auf eine intensivierte Therapie.
i Das Beschwerdebild der akuten Gastroenteritis braucht
meistens nicht durch eine intensivierte Diagnostik abgeklärt zu werden, insbesondere kann in aller Regel auf
eine Stuhluntersuchung verzichtet werden.
Stuhluntersuchungen sollten besonderen Fällen vorbehalten sein:
– Kleinepidemien, mehrere gleichartige Erkrankungen
im Umfeld, Salmonellen?
– blutige Diarrhöen nach einer vorausgegangenen Antibiotikerbehandlung: antibiotika-assoziierte Diarrhö?
– Durchfälle nach Tropenaufenthalt: Parasiten, Amöben, pathogene Bakterien?
– schwerer, lang anhaltender oder hochfieberhafter
Verlauf: Sepsis?
Kennen Sie die häufigsten Erreger einer akuten
? Gastroenteritis?
!
Häufig Viren (bis 50 %), Bakterien, Parasiten, enterotoxininduzierte Durchfallerkrankungen.
–
–
–
–
Rotaviren,
Adenoviren,
Astroviren,
Norwalkviren,
Bakterien:
–
–
–
–
–
–
Salmonellen,
Shigellen,
Yersinien,
Campylobacter,
Escherichia coli,
Clostridium difficile,
Parasiten:
– Entamoeba histolytica,
– Cryptosporidium parvum,
– Giardia lamblia,
Enterotoxinbildner:
– Staphylococcus aureus,
– Clostridium perfringens,
– Bacillus cereus.
Frage 1126
.......................................
? Wie behandeln Sie die o. g. Patientin?
!
Zunächst nur durch Flüssigkeitssubstitution und Substitution von Natrium, Kalium und Glucose.
i Zusammensetzung der sog. WHO-Rehydratationslösung:
Natrium 90 mmol/l, Kalium 20 mmol/l, Chlorid
80 mmol/l, Citrat 30 mmol/l, Glucose 20 g/l.
Frage 1127
.......................................
infektiösen Gastroenteritiden sind bei Er? Welche
regernachweis meldepflichtig?
!
Vereinfacht gesagt: alle.
i Namentliche Meldepflicht bei Krankheitsverdacht,
Erkrankung und Tod:
– Salmonellen,
– Shigellen,
– Campylobacter jejuni,
– Yersinia enterocolitica,
– darmpathogene E. coli,
– Cryptosporidium parvum,
– Giardia lamblia,
– Rotaviren,
– Vibrio cholerae.
Frage 1125
.......................................
Viren:
Frage 1128
.......................................
?
Sie haben bei einem 42-jährigen Mann, der in Tunesien im Urlaub war, wegen einer Durchfallerkrankung eine Stuhlkultur durchgeführt. Hier
haben Sie Campylobacter jejuni nachweisen können. Wie gehen Sie vor?
188 . . . . . . . . . .
aus: Block u. a., Facharztprüfung Innere Medizin (ISBN 9783131359537) © 2009 Georg Thieme Verlag KG
!
Lediglich symptomatische Behandlung durch Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution, falls erforderlich.
i Therapie der Campylobacter-jejuni-Infektion:
– leichte Verläufe symptomatisch,
– schwere Verläufe und Verläufe bei Patienten mit
Immundefizienz: Erythromycin 4 × 500 mg,
– Ciprofloxazin wird hier nicht empfohlen wegen der
hohen Resistenzentwicklung, eine Alternative zum
Erythromycin ist Azithromycin.
Frage 1131
.......................................
behandeln Sie einen Patienten, bei dem im
? Wie
Rahmen einer akuten Enteritis enteropathogene
E. coli nachgewiesen werden?
!
Symptomatisch.
i Behandlung von E.-coli-Infektionen:
– enteropathogene E. coli (EPEC), enterotoxische E. coli
(ETEC), enteroinvasive E. coli (EIEC) und enterohämorrhagische E. coli (EHEC): alle symptomatisch,
– schwer verlaufende Infektionen mit EPEC, ETEC und
EIEC können mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol behandelt werden,
– EHEC sollen nicht antibiotisch behandelt werden.
Frage 1129
.......................................
hätten Sie diesen Patienten behandelt, wenn
? Wie
Sie nicht Campylobacter nachgewiesen hätten,
sondern Salmonellen?
Zunächst nur symptomatisch. Bei schweren, komplizierten Verläufen, insbesondere bei Patienten mit
supprimiertem Immunsystem: Behandlung mit Ciprofloxazin 2 × 500 mg/d über 7 Tage.
Frage 1132
.......................................
Sie haben einen 67-jährigen Patienten vor 10
? Tagen
wegen einer exazerbierten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung stationär aufgenommen. Da es während des stationären Aufenthaltes zu Fieber und eitrigem Auswurf gekommen
war, haben Sie eine Behandlung mit einem Antibiotikum eingeleitet. Fünf Tage später klagt der
Patient über massive wässrige Durchfälle. Woran
denken Sie im Hinblick auf die Durchfälle?
i Antibiotische Behandlung der Salmonellenenteritis:
– möglichst keine antibiotische Behandlung (diese
kann den Krankheitsverlauf verlängern und zur Dauerausscheidung des Erregers führen),
– bei komplizierten Verläufen Ciprofloxazin,
– bei Dauerausscheidern Ciprofloxazin 2 × 500 mg
über 4 Wochen.
Frage 1130
.......................................
?
!
Wie behandeln Sie einen Patienten mit dem Bild
einer akuten Enteritis, bei dem enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC) nachgewiesen wurden?
Symptomatisch, Antibiotika sollen nicht gegeben
werden, Motilitätshemmer sind kontraindiziert.
i Enterohämorrhagische E. coli:
Toxin:
– Produktion des Shigella-like-toxin
(SLT, Verotoxin),
Übertragung:
– Infektion über infizierte Rinder, durch ungenügend aufbereitete Milch, Nahrung,
Verlauf: – bei Erwachsenen häufig asymptomatisch,
u. U. blutig-wässrige Durchfälle,
– bei Kindern häufig wässrige Durchfälle,
Komplikationen:
– hämolytisch urämisches Syndrom (HUS):
hämolytische Anämie, Thrombozytopenie,
akutes Nierenversagen,
– thrombotisch thrombozytopenische Purpura (TTP): hämolytisch urämisches Syndrom
plus zerebrale Symptome,
!
Antibiotika-assoziierte Durchfälle.
i Der Patient zeigt 2 häufige nosokomiale Erkrankungen:
Pneumonie und Durchfallerkrankung.
Frage 1133
.......................................
groß ist der Zeitraum, in dem Sie eine anti? Wie
biotika-assoziiierte Diarrhö nach Antibiotikabehandlung vermuten können?
!
Tage bis Wochen.
i Eine antibiotika-assoziierte Diarrhö kann bis zu 2 Monate
nach Antibiotikaeinnahme auftreten.
Frage 1134
.......................................
? Wie gehen Sie diagnostisch vor?
!
Untersuchung auf Clostridium difficile.
i Nosokomiale Diarrhö:
– die wichtigste Differenzialdiagnose bei nosokomial
erworbenen Diarrhöen ist die Clostridium-difficile-Infektion,
– die bakteriologische Untersuchung auf andere bakterielle Infektionen ist insbesondere wichtig im Hinblick auf eine nosokomiale Häufung von Durchfallerkrankungen, z. B. Salmonellosen.
Therapie:
– Antibiotika sollten nicht gegeben werden
(vermehrte Toxinfreisetzung),
– Motilitätshemmer sind kontraindiziert.
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aus: Block u. a., Facharztprüfung Innere Medizin (ISBN 9783131359537) © 2009 Georg Thieme Verlag KG
Darm
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