Muster_beitrag - MESANTIS 3D Dental

Im Fokus
Der aktuelle Stand
bildgebender Verfahren
Betrachtungen aus Sicht der implantologischen Behandlungsplanung
Durch die Einführung der digitalen Volumentomographie vor zirka zehn Jahren in die ZahnInteraktive
Lerneinheit mit zwei
heilkunde wurde im Bereich der dentalen Implantologie eine heftige Diskussion entfacht,
Fortbildungspunkten
welche bildgebenden Verfahren in diesem Zusammenhang eingesetzt werden sollten. Häunach den Richtlinien der
BZÄK-DGZMK unter
fig propagieren Besitzer von DVT (Digitaler Volumentomograph)-Scannern den Einsatz der
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Technologie und Nicht-Besitzer avancieren zu Gegnern. Wenn man die meist emotional
geführte Diskussion objektiv analysiert, kristallisieren sich zunächst drei unterschiedliche Meinungen heraus:
1. Eine Panoramaschichtaufnahme (PSA) reicht für die Implantatplanung völlig aus.
2. Eine digitale Volumentomographie (DVT) sollte der Standard bei der Behandlungsplanung in der dentalen Implantologie sein.
3. Eine Computertomographie (CT) sollte bei der dreidimensionalen Implantatplanung einem DVT vorgezogen werden.
Der nachfolgende Beitrag soll die anstehenden Fragen beantworten.
Indizes: Implantatplanung, Implantatschablone, digitale Volumentomographie, CAD/CAM-Technik
Ein Beitrag von Prof. Dr. Axel Bumann, Berlin
Panoramaschichtaufnahme
Betrachtet man die aktuellen Meinungen historisch,
dann war die PSA bei der Planung von Implantaten
jahrelang der sogenannte „Standard“. Seit Ende
der 1980er Jahre wurde zusätzlich in „schwierigen“
Fällen eine CT in der Behandlungsplanung eingesetzt. Seit einigen Jahren versucht nun die DVT in
diese Domänen einzudringen. Somit „kämpft“ die
DVT – historisch gesehen – momentan an zwei
Fronten. Eine wissenschaftlich orientierte Disziplin
wie die Zahnmedizin tut – nicht zuletzt auch im Hinblick auf die weitere zukünftige politische Akzeptanz – gut daran, weniger emotionale und dafür
mehr fachlich fundierte wissenschaftliche Diskussionen zu führen. Aus diesen Erkenntnissen heraus
ergibt sich gegenwärtig die Frage, ob wissenschaftliche fundierte Erkenntnisse vorliegen, welche die
Argumentation der oben genannten drei Lager
unterstützen oder entkräften.
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„Eine PSA reicht für die Implantatplanung im Normalfall völlig aus, nur in schwierigen Fällen müssen
weitergehende Aufnahmen angefertigt werden“.
Dies ist eine sehr weit verbreitete Aussage in der
Zahnmedizin. Bei genauer Überlegung stellt sich
jedoch die Frage, wie ein/e Behandler/in im Einzelfall ohne eine dritte Dimension entscheiden soll, ob
ein Fall einfach oder schwierig ist.
Eine konventionelle Panoramaschichtaufnahme
verfügt bekanntermaßen wegen der vorhandenen
Distorsionen und Vergrößerungsfaktoren nur über
eine eingeschränkte Aussagekraft. Die Fehler variieren mit der Größe und Form der knöchernen
Strukturen. Darüber hinaus ist die Aussagekraft
einer Panoramaschichtaufnahme hinsichtlich zahlreicher Parameter sehr eingeschränkt:
Im Fokus
Abb. 1
Aus einem DVT generierte Panoramaschichtdarstellung eines Patienten mit einer Aplasie des
Zahns 35 und einem
Odontom regio 33
Abb. 2
Aus einem DVT generierte präimplantologische Panoramaschichtdarstellung einer Patientin mit Mesialinklination
38 und 48 sowie Elongation 16 und 26
1. Die Relation von Weisheitszähnen zum N. alveolaris inferior kann in 34 Prozent der Fälle nicht
korrekt beurteilt werden [1].
2. Eine zuverlässige Beurteilung der Kiefergelenke
ist aufgrund von 45 Prozent falschen Befunden
nicht möglich [2].
3. Palatinal verlagerte Eckzähne können in 37 Prozent der Fälle nicht korrekt beurteilt werden [3].
4. Die Beurteilung der Achsenstellung der Zähne ist
absolut unzuverlässig [4, 5].
5. Apikale Veränderungen können in Panoramaschichtaufnahmen nicht sicher beurteilt werden,
34 Prozent werden nicht erkannt [6].
6. Endodontologen übersehen in Panoramaschichtaufnahmen in 40 Prozent der Zähne mindestens
einen Wurzelkanal [7].
Nach den vorliegenden Untersuchungen ist somit
ein Drittel bis die Hälfte aller Panoramaschichtaufnahmen für die zahnärztliche Diagnostik nicht hinreichend aussagekräftig. Damit wird klar, dass der
langjährig hochstilisierte „Goldstandard Panoramaschichtaufnahme“ einem „Goldstandard“ nicht
annähernd gerecht wird. Im Umkehrschluss könnte
man natürlich argumentieren, dass die Hälfte aller
Panoramaschichtaufnahmen für die zweidimensionale Diagnostik verwertbar wäre. Es bleibt aber das
praktische Problem, wie der/die Behandler/in in
der täglichen Praxis differenzieren soll, ob es sich
im vorliegenden Fall nun gerade um eine aussagekräftige oder nicht aussagekräftige Panoramaschichtaufnahme handelt.
Digitale Volumentomographie
Die aus einem DVT generierten Panoramaansichten weisen keinerlei Distorsionen und Vergrößerungsfaktoren auf. Außerdem gibt es keine Überlagerungen durch kontralaterale Strukturen oder die
Halswirbelsäule (Abb. 1 und 2).
Dass bei einem dreidimensionalen Problem 3DInformationen hilfreicher sind als 2D-Informationen, ist wohl allgemein unstrittig (Abb. 3 bis 6).
Deswegen wird von den Gegnern bei der möglichen Anwendung einer DVT immer eine erhöhte
Strahlenbelastung ins Feld geführt. Die effektive
Dosis – berechnet nach den ICRP-Gewichtungsfaktoren von 2007 – schwankt zwischen den einzelnen
DVT-Geräten beträchtlich, sie liegt zwischen
13µSv (Mikrosievert) und 1073 µSv. Für Panoramaschichtaufnahmegeräte schwanken die effektiven
Dosen
nach
ICRP
2007
zwischen
10 µSv und 54 µSv. Daraus folgt konsequenterweise, dass es DVT-Geräte gibt, mit denen man 3DAufnahmen anfertigen kann, die die gleiche oder
eine niedrigere effektive Dosis erzeugen wie PSAGeräte.
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Abb. 3a Aus einem DVT generierte präimplantologische Panoramaschichtdarstellung einer Patientin mit fehlendem Zahn 46 sowie Retention
und Verlagerung der Zähne 18, 28, 38 und 48. Die exakte Relation der
Wurzeln der Zähne 38 und 48 zum N. alveolaris inferior ist in einer
Panoramaschichtdarstellung nicht möglich
Abb. 3b Typischer Auszug aus einem Mesantis-Implantatreport zum
bildunterstützten Aufklärungsgespräch für den Überweiser und seinen
Patienten. 3D-gerenderte Darstellung der Implantatsimulation regio 46
mit Ansicht von bukkal, lingual und okklusal
Abb. 3d Kombinierte Darstellung der regio 46 in der Horizontalebene
(oben links), Coronalebene (oben rechts) und im 3D-Rendering (unten
rechts) sowie die Darstellung der zu erwartenden Knochendichte in 1
mm Abstand von der Implantatoberfläche (unten links)
Abb. 3c
Darstellung der regio 46 in transversalen
Schichten. Die metrischen Angaben dienen
dem Überweiser zur Orientierung und einfacheren Implantatplanung. Ebenso ist die
Darstellung des N. alveolaris inferior für
den Überweiser sehr hilfreich
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Im Fokus
Abb. 4a Ausschnitt einer aus einem DVT generierten Panoramaschichtdarstellung vor Implantologie. In der regio 35 deutet der Befund auf einen
vollständigen Knochenverlust hin und in regio 37 gibt es in der zweidimensionalen Darstellung keinen Hinweis auf irgendwelche Probleme
Abb. 4b
3D-gerenderte Darstellung mit drei Ansichten
nach simulierter Implantation in regio 35 und 37
Abb. 4c Darstellung transversaler Schichten in regio 35.
Erst durch die dreidimensionale Darstellung wird deutlich,
dass die linguale Knochenlamelle vollständig erhalten ist.
Die metrischen Angaben helfen dem Überweiser bei der
konkreten Implantatplanung
Abb. 4d Darstellung transversaler Schichten in regio 37.
Erst durch die dreidimensionale Darstellung wird deutlich,
dass es in dieser Region eine ausgeprägte Stufenbildung
gibt. Bei vertikaler Insertion eines Implantates würde es
zur lingualen Perforation kommen. Hier muss der Behandler im Einzelfall entscheiden, ob eine angulierte Insertion
im Hinblick auf die Suprakonstruktion und deren Relation
zum Gegenkiefer vereinbar ist
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Im Fokus
Abb. 5b
Darstellung sagittaler
Schichten aus der regio
38 mit Darstellung des
N. alveolaris inferior.
Durch die geistige
Rekonstruktion der einzelnen Schichten könnte
man ableiten, dass der
N. alveolaris inferior
lingual von der Wurzel
des Zahnes 38 verläuft
Abb. 5a 3D-gerenderte Darstellung des verlagerten und
retinierten Zahnes 38 aus einem typischen Mesantis-Weisheitszahn-Report. Nur die dritte Dimension (rechts) bringt
die therapeutisch relevante Information, dass der N.
alveolaris inferior lingual von Zahn 38 verläuft und die
Wurzeln den Nerv nicht umschlingen
Abb. 5c
Darstellung transversaler
Schichten im Bereich der
koronalen Hälfte des
Zahnes 38. In diesem
Bereich gibt es keinen
direkten Kontakt des N.
alveolaris inferior zum
Zahn 38
Abb. 5d
Darstellung transversaler
Schichten im Bereich
der apikalen Hälfte des
Zahnes 38. In diesem
Bereich gibt es einen
direkten Kontakt des N.
alveolaris inferior zum
Zahn 38. Der Nerv verläuft lingual vom Zahn
38, aber die Wurzeln
umschließen den
Nerv nicht
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Im Fokus
Abb. 6a Konventionelle Panoramaschichtaufnahme eines Patienten mit
unklarem Befund regio 21. Anhand dieser Aufnahme ist keine eindeutige Diagnose möglich
Abb. 6b Digitale Volumentomographie desselben Patienten wie in Abbildung 6a. In der okklusalen Ansicht (links) sind in regio 21 zwei Mesiodentes zu erkennen. Der Zahn 21 liegt vor dem Zahn 22. Die Zähne
16 und 26 weisen tief kariöse Defekte auf
Abb. 8
Simulierte Implantation
im Bereich des Oberkiefers nach Sinuslift (oben)
mit Darstellung der zu
erwartenden Knochendichte in 1mm Abstand
von der Implantatoberfläche (unten)
Abb. 7 Typischer Mesantis-Implantat-Report. Damit der Überweiser nach
Anfertigung der DVT-Aufnahme nicht unnötig viel Zeit einer mit komplizierten Viewersoftware vor dem Computer verbringen muss, erstellt
Mesantis dem Überweiser fertig ausgearbeitete Reports im PDF-Format,
damit er die Datei selbst mit älteren PCs schnell und einfach kostenlos öffnen kann. Planung in der Axialschicht (oben links), in der Coronalebene
(oben rechts), 3D-Ausrichtung der Implantate in der 3D-gerenderten Aufnahme (unten rechts) und Darstellung der zu erwartenden Knochendichte
in 1mm Abstand von der Implantatoberfläche (unten links)
Abb. 9 Aufbereitetes DVT zur Implantatplanung im dritten
Quadranten unter Verwendung einer Schablone mit Titanröhrchen. Die simulierten Implantate werden exakt entlang
der Längsachse der Röhrchen gesetzt, damit der Überweiser die von ihm gewählte Implantatposition evaluieren kann
Abb. 10 Aufbereitetes DVT zur Planung von drei Implantaten im dritten Quadranten bei reduziertem vertikalem Knochenangebot unter Verwendung einer Schablone mit Titanröhrchen. Der mesial inklinierte Zahn 38 kann mit einer
segmentierten festsitzenden kieferorthopädischen Teilspange innerhalb von acht Monaten aufgerichtet werden
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Im Fokus
Abb. 11 DVT zur Implantatplanung im Oberkiefer unter Verwendung
einer Schablone mit Titanröhrchen
Abb. 12 DVT zur Implantatplanung im vierten Quadranten unter Verwendung einer Schablone mit röntgenopaken Zähnen zur Festlegung
der optimalen Implantatposition in Abhängigkeit von der zukünftigen
Suprakonstruktion
Computertomographie
Unabhängig vom Mehrwert der dreidimensionalen
Informationen wäre eine wissenschaftlich akzeptable Strahlenbelastung bei Anwendung der DVT
gewährleistet und somit auch dem §2c der Röntgenverordnung (RöV) Genüge getan. Die wissenschaftliche Diskussion sollte sich also nicht so sehr
um die Frage „ob DVT“, sondern vielmehr um die
Frage „welches DVT“ drehen.
Wendet man die DVT im Rahmen der Implantatplanung an, dient sie im Wesentlichen zur Visualisierung und Vermessung der knöchernen Ausgangssituation sowie zur Visualisierung implantatprothetischer Behandlungsplanungen und zur Knochendichtebestimmung. Im Rahmen der allgemeinen
DVT-Bildgebung können verschiedene Techniken
zur Implantatplanung eingesetzt werden:
- 3D-Aufnahme ohne Hilfsmittel (Abb. 7 und 8)
- 3D-Aufnahme mit Metallkugel (nicht empfehlenswert)
- 3D-Aufnahme mit Sofortschablone und Titanröhrchen
- 3D-Aufnahme mit tiefgezogener Folie und Titanröhrchen (Abb. 9 bis 11)
- 3D-Aufnahme mit vorbereiteter Schablone
(NobelBiocare, Simplant)
- 3D-Aufnahme mit vorbereiteter Schablone
(Med3D/Hafner)
- Schablone und Setup mit radioopaken Zähnen
(Abb. 12)
Durch diese breite Selektion kann das jeweils individuelle Optimum für die Implantatplanung eines
Patienten generiert werden.
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„Eine computergestützte Planung auf der Basis
dreidimensionaler Röntgenverfahren sollte mit
Hilfe der dentalen Volumentomographie (DVT)
durchgeführt werden.“ Dies ist ein Zitat aus der im
August 2009 publizierten S1-Empfehlung der
DGZMK sowie aller weiteren zahnmedizinischen
Fachgesellschaften in Deutschland und konstatiert
damit klar den aktuellen Stand der Wissenschaft,
was in der Zukunft auch forensische Bedeutung für
diejenigen hat, die aus alter Gewohnheit weiterhin
die CT im Rahmen der dentalen Implantatplanung
einsetzen. Dass die CT wegen der deutlich höheren
Strahlenbelastung im Einzelfall eine höhere Detailwiedergabe ermöglicht, mag zwar richtig sein, aber
die Dosis könnte man auch bei der DVT zur Verbesserung der Detailwiedergabe erhöhen. Somit
entfällt dieses häufig angeführte Argument. Mit
sogenannten „Low-Dose-Protokollen“ lässt sich die
effektive Dosis bei Anwendung einer CT zwar signifikant reduzieren, aber vergleichende aktuelle
Studien beweisen, dass diese reduzierte Dosis
immer noch signifikant über der eines „Low-DoseDVTs“ liegt.
Kostenübernahme durch Krankenkassen
Krankenkassen zahlen eine Panoramaschichtaufnahme und bei gegebener Indikation auch eine
Computertomographie. Bei DVTs gibt es häufig
noch langwierige Diskussionen mit Sachbearbeitern und sog. medizinischen Beratern. Den Krankenkassen geht es dabei weniger um eine medizinisch fachliche Diskussion, sondern vielmehr um
eine prinzipiell ablehnende Haltung zum Nachteil
Im Fokus
Konklusion
der Patienten. Warum Krankenkassen im gleichen
Zusammenhang aber für zahnärztliche und HNOärztliche Indikationen strahlenintensive CT-Untersuchungen bezahlen und somit die Behandler auf
Drängen des Patienten zu einem Verstoß gegen
den § 2c der Röntgenverordnung (es ist stets die
Aufnahme mit der geringsten Strahlenbelastung
bei gleicher medizinischer Aussage anzufertigen)
zwingen, bleibt wohl deren Geheimnis.
Die aktuellen Diskussionen im Bereich der bildgebenden Verfahren für die dentale Implantatplanung sind der allgemeinen gesellschaftspolitischen
Lage zum Verwechseln ähnlich. Trotz eindeutiger,
wissenschaftlich belegter Vorteile der digitalen
Volumentomographie steht Besitzstandswahrung
auf allen Ebenen immer noch weit im Vordergrund,
auch wenn letztendlich der Patient bei mangelndem Fortschritt der Leidtragende ist.
Eines kann man auf jeden Fall festhalten: Durch
den hohen Verbreitungsgrad von DVT-Geräten
macht sich jeder CT-Überweiser bei „knöchernen“
Fragestellungen im Kopfbereich sowie bei den meisten HNO-ärztlichen Fragestellungen juristisch
angreifbar. Der erste Präzedenzfall ist hier nur noch
eine Frage der Zeit. Dies sollte insbesondere deswegen Beachtung finden, da die jüngere Rechtssprechung, selbst bei lege artis durchgeführten
Eingriffen, nach einer umfassenden Aufklärung auf
breiter diagnostischer Basis fragt.
Andererseits darf nicht vergessen werden, dass
beim Betrieb eines DVT für eine Break-Even-Kalkulation, bei Berücksichtigung sämtlicher direkter
und zusätzlicher Kosten, vier bis sechs DVT-Aufnahmen pro Tag (bei 240 Tagen im Jahr) erforderlich sind. Erst danach beginnt die Gewinnzone.
Damit ist ein DVT-Gerät für eine Einzelpraxis
bestenfalls als „kostspieliges Hobby“ zu betrachten, das durch andere Umsätze subventioniert werden muss. Genau aus diesem Grund haben wir uns
mit unseren DVT-Instituten dem Mesantis Netzwerk (www.mesantis.com) angeschlossen, damit
die immensen Fixkosten im Hintergrund auf eine
möglichst große Anzahl von Partnern verteilt werq
den können.
Das Literaturverzeichnis finden Sie im Internet unter
www.teamwork-media.de.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Axel Bumann
Georgenstraße 25
10117 Berlin
www.kfo-berlin.de
www.mesantis.com
Über den Autor
Prof. Dr. Axel Bumann studierte in Kiel von 1980 bis 1985 Zahnmedizin und absolvierte danach
bis 1989 eine Fachzahnarztausbildung „Oralchirurgie“ sowie im Anschluss die Fachzahnarztausbildung „Kieferorthopädie“. Er promovierte 1988 und habilitierte sich 1992. Die Stellung als Oberarzt und stellv. Abteilungsdirektor der Abt. Kieferorthopädie in Kiel trat Prof. Bumann 1992 an,
bevor er 1993 als Visiting Professor an der University of Manitoba in Winnipeg in Kanada Erfahrungen sammelte. 1996 wurde er zum apl. Professor an der Universität Kiel ernannt. Von Mai
1997 bis Juni 2000 arbeitete er als Visiting Professor an der Harvard School of Dental Medicine,
Boston (USA) und war von Juli 1998 als Research Associate im Laboratory for Musculoskeletal
Disorders an der Boston University tätig.
Prof. Bumann ist gemeinsam mit Prof. Lotzmann Autor des Farbatlantas der Zahnmedizin “Funktionsdiagnostik und Therapieprinzipien“ (Band 12, Thieme; übersetzt in 7 Sprachen), gewann 14 nationale und internationale Forschungs- und Posterpreise und war auf zahlreichen nationalen und internationalen wissenschaftlichen Kongressen geladener Hauptreferent. Seit 2000 ist er Clinical Professor am Dept. of Craniofacial Sciences and Therapy, University of Southern California, Los Angeles (USA). In einer kieferorthopädische Gemeinschaftspraxis in Berlin ist er seit 2000
tätig. Außerdem ist er seit 2002 Vizepräsident Advanced Dental Imaging in Las Vegas und Palm Desert (USA) und seit
2006 Geschäftsführer von MESANTIS – 3D-Röntgenprofis GmbH.
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Im Fokus
Literatur
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