Siège social
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Erstes Arztzeugnis Krankenversicherung Lohnausfall Seite 1 / 1 Vaudoise Allgemeine, Versicherungs-Gesellschaft, Place de Milan, 1001 Lausanne, Tel. 0800 811 911 Fax 021 618 85 16 [email protected] Nr EAN 7601003000993 Dieses Formular ist an den beratenden Arzt der Vaudoise Versicherungen zurückzusenden. 1. Versicherte Person Name, Vorname Adresse Postleitzahl/Ort Geburtsdatum und Geschlecht 2. Mann Frau Unfall Krankheit Schadenfall Datum des Ereignisses Schadendossier-Nr. Vaudoise Versicherungen 3. Ärztliche Behandlung a) Datum des Behandlungsbeginns b) Diagnose c) Wann und wie hat sich diese Erkrankung zum ersten Mal geäussert (eventuell rezidiv)? d) Wurde der Versicherte für die unter Ziff. 2 a) erwähnte Erkrankung bereits behandelt? Wenn ja, wann? e) Wird die vorliegende Krankheit durch frühere Krankheiten, Verletzungen oder Missbildungen beeinflusst? Wenn ja, wie? f) Handelt es sich um eine Erkrankung, für die ein Anspruch auf Leistungen von Sozialversicherungen besteht (EMV, UVG, IV)? 4. Spitalbehandlung ja nein vom bis Datum Spital 5. Arbeitsunfähigkeit % vom 6. Bemerkungen und ergänzende Antworten zu obigen Fragen 7. Ort, Datum, Stempel und Unterschrift des Arztes bis Ort und Datum Stempel und Unterschrift des Arztes 7. Weitere Exemplare Weitere Exemplare des vorliegenden Formulars sind auf der Website www.vaudoise.ch erhältlich. Klicken Sie auf die Schaltfläche Unternehmen; Schadenfälle; Ärzteschaft. V 20.07.2005
