Abwehr von Gefahren durch Arzneimittel, Stufe II
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Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte BfArM Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 D-53175 Bonn Postanschrift: Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 D-53175 Bonn http://www.bfarm.de Telefon: (0228) 207-30 (0228) 99307-0 Telefax: (0228) 207-5207 (0228) 99307-5207 e-mail: [email protected] pharmazeutische Unternehmer nachrichtlich: Stufenplanbeteiligte Ihre Zeichen und Nachricht vom Gesch.Z.: Bitte bei Antwort angeben (0228) 99307- 75.02-3822-V-14634-492262/11 Bonn, 9.1.2012 Abwehr von Gefahren durch Arzneimittel, Stufe II Citalopram und dosisabhängige QT-Intervall-Verlängerung: Änderungen und Ergänzungen in den Produktinformationen, Negatives Nutzen-Risiko-Verhältnis der 60mg-Stärke Ihre betroffenen Arzneimittel: siehe Anlage Bezug: 1. Bewertungsbericht der Pharmakovigilanzarbeitsgruppe (PhVWP) des Ausschusses für Humanarzneimittel (CHMP) vom Oktober 2011 (siehe CMDh/PhVWP/033/2011) 2. Rote-Hand-Brief zu „Cipramil“, veröffentlicht auf der Webseite des BfArM am 31.10.2011 Sehr geehrte Damen und Herren, die Pharmakovigilanz-Arbeitsgruppe (PhVWP) des Ausschusses für Humanarzneimittel (CHMP) bei der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) hat Citalopram-haltige Arzneimittel hinsichtlich des Potenzials für das Auftreten von Verlängerungen des QT-Intervalls wissenschaftlich neu bewertet. In einer Studie mit gesunden Probanden und in ergänzenden pharmakokinetischen Studien wurde unter der Anwendung von Citalopram eine dosisabhängige Verlängerung des QTIntervalls beobachtet. Diese wurde durch Daten aus der Spontanberichterstattung bestätigt. Die PhVWP und das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) halten es deshalb nicht mehr für vertretbar, Arzneimittel, die eine Wirkstoffstärke von 60 mg Citalopram haben, in den Verkehr zu bringen. Weiterhin halten wir es für erforderlich, die Produktinformationen der Arzneimittel mit Wirkstoffstärken bis zu 40 mg Citalopram zu ändern und zu ergänzen. Zur weiteren Begründung verweisen wir auf den Bewertungsbericht der PhVWP und die darauf basierende Veröffentlichung der Koordinierungsgruppe für Verfahren der gegenseitigen Anerkennung und dezentrale Verfahren (CMDh) der EMA vom Oktober 2011 (CMDh/PhVWP/033/2011). Letztere wurde auf der Webseite des BfArM (www.bfarm.de) unter „Pharmakovigilanz > Stufenplanverfahren > Liste > Citalopram und QT-Verlängerung“ publiziert. Das BfArM ist ein Bundesinstitut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit. -2- Hiermit erhalten Sie im Rahmen einer schriftlichen Anhörung nach dem Stufenplan Gelegenheit zur Stellungnahme bis zum 22. Februar 2012. Aufgrund der Vielzahl der betroffenen Arzneimittel wird gebeten, Stellungnahmen mit den Verbänden der pharmazeutischen Industrie zu koordinieren und nach Möglichkeit eine gemeinsame Stellungnahme unter Angabe des oben genannten Aktenzeichens beim BfArM einzureichen. 1. Arzneimittel mit 60 mg Citalopram Aufgrund des nunmehr ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses beabsichtigt das BfArM, die Zulassungen für Ihre Arzneimittel mit einer Wirkstoffmenge von 60 mg Citalopram zu widerrufen. 2. Arzneimittel mit 10, 20, 30 oder 40 mg Citalopram: Änderungen in den Produktinformationen 2.1. Tabletten Fachinformation Das BfArM hält es für erforderlich, die folgenden Abschnitte der Fachinformation zu ergänzen und widersprechende Textstellen zu streichen: 4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung „Depressionen Erwachsene: Citalopram sollte in einer Einzeldosis von 20 mg pro Tag eingenommen werden. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 40 mg pro Tag erhöht werden.“ „Panikstörungen Erwachsene: Die empfohlene orale Einzeldosis beträgt 10 mg pro Tag in der ersten Anwendungswoche und kann dann auf 20 mg pro Tag erhöht werden. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 40 mg pro Tag erhöht werden.“ „Zwangsstörungen Erwachsene: Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 20 mg pro Tag. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 40 mg pro Tag erhöht werden.“ „Ältere Patienten (> 65 Jahre) Bei älteren Patienten sollte die Dosis auf die Hälfte der empfohlenen Dosis gesenkt werden, z. B. 10 – 20 mg pro Tag. Die empfohlene maximale Dosis für ältere Patienten beträgt 20 mg pro Tag.“ „Leberinsuffizienz Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz wird eine Anfangsdosis von 10 mg pro Tag in den ersten beiden Behandlungswochen empfohlen. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 20 mg pro Tag erhöht werden. Bei -3- -3- Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion ist Vorsicht geboten und die Dosis sollte besonders vorsichtig gesteigert werden (siehe Abschnitt 5.2).“ „Verringerte Verstoffwechselung über CYP2C19 Für Patienten, von denen eine verringerte Verstoffwechselung über CYP2C19 bekannt ist, wird in den ersten zwei Wochen eine Anfangsdosis von 10 mg täglich empfohlen. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 20 mg pro Tag erhöht werden (siehe Abschnitt 5.2).“ 4.3 Gegenanzeigen „Citalopram ist kontraindiziert bei Patienten mit bekannter Verlängerung des QT-Intervalls oder angeborenem Long-QT-Syndrom. Citalopram ist kontraindiziert bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, für die bekannt ist, dass sie zu einer Verlängerung des QT-Intervalls führen (siehe Abschnitt 4.5).“ 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung „Verlängerung des QT-Intervalls Es wurde gezeigt, dass Citalopram eine dosisabhängige Verlängerung des QT-Intervalls verursachen kann. Seit der Markteinführung wurden Fälle von Verlängerung des QT-Intervalls und ventrikulären Arrhythmien, einschließlich Torsade de Pointes, berichtet, und zwar überwiegend bei weiblichen Patienten, bei Patienten mit Hypokaliämie, vorbestehender QT-Verlängerung oder anderen Herzerkrankungen (siehe Abschnitte 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 und 5.1). Vorsicht ist geboten bei Patienten mit ausgeprägter Bradykardie oder bei Patienten mit kurz zurückliegendem akutem Myokardinfarkt oder dekompensierter Herzinsuffizienz. Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie und Hypomagnesiämie erhöhen das Risiko für maligne Arrhythmien und müssen korrigiert werden, bevor die Behandlung mit Citalopram begonnen wird. Wenn Patienten mit klinisch stabilen Herzerkrankungen behandelt werden, sollte eine Überprüfung des EKGs in Erwägung gezogen werden, bevor mit der Behandlung begonnen wird. Wenn während der Behandlung mit Citalopram Anzeichen von Herzrhythmusstörungen auftreten, ist Citalopram abzusetzen und ein EKG durchzuführen.“ 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen „Kontraindizierte Kombinationen Verlängerung des QT-Intervalls Es wurden keine pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Studien zur Anwendung von Citalopram zusammen mit anderen Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, durchgeführt. Ein additiver Effekt von Citalopram und diesen Arzneimitteln kann nicht ausgeschlossen werden. Daher ist die Gabe von Citalopram zusammen mit Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, -4- -4- wie z. B. Antiarrhythmika der Klasse IA und III, Antipsychotika (z. B. Phenothiazin-Derivate, Pimozid, Haloperidol), trizyklischen Antidepressiva, bestimmten antimikrobiellen Wirkstoffen (z. B. Sparfloxacin, Moxifloxacin, Erythromycin IV, Pentamidin, Antimalaria-Mittel, insbesondere Halofantrin), bestimmten Antihistaminika (Astemizol, Mizolastin) usw., kontraindiziert.“ „Wirkung anderer Arzneimittel auf die Pharmakokinetik von Citalopram Cimetidin (ein potenter Inhibitor von CYP2D6, 3A4 und 1A2) verursachte einen moderaten Anstieg der durchschnittlichen Steady-State-Plasmaspiegel von Citalopram. Vorsicht ist geboten, wenn Citalopram gleichzeitig mit Cimetidin angewendet wird. Eine Dosis-Anpassung kann erforderlich sein.“ 4.8 Nebenwirkungen In die Tabelle ist einzufügen: „Häufigkeit unbekannt (auf der Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar): Ventrikuläre Arrhythmien einschließlich Torsade de Pointes“ Unter der Tabelle ist einzufügen: „Seit der Markteinführung wurden Fälle von QT-Verlängerung und ventrikulären Arrhythmien, einschließlich Torsade de Pointes, berichtet, und zwar überwiegend bei weiblichen Patienten, bei Patienten mit Hypokaliämie, vorbestehender QT-Verlängerung oder anderen Herzerkrankungen (siehe Abschnitte 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 und 5.1).“ 4.9 Überdosierung „Im Falle von Überdosierung bei Patienten mit Herzinsuffizienz/Bradyarrhythmie, bei Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel einnehmen, die das QT-Intervall verlängern, oder bei Patienten mit verändertem Stoffwechsel, z. B. Leberinsuffizienz, wird eine EKG-Überwachung empfohlen.“ 5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften „In einer doppelblinden, placebo-kontrollierten EKG-Studie an gesunden Probanden betrug die QTc-Änderung gegenüber dem Ausgangswert (Fridericia-Korrektur) 7,5 ms (90%CI 5,9-9,1) bei einer Dosis von 20 mg/Tag und 16,7 ms (90%CI 15,0-18,4) bei einer Dosis von 60 mg /Tag (siehe Abschnitte 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 und 4.9).“ Gebrauchsinformation Das BfArM hält es für erforderlich, die folgenden Abschnitte der Gebrauchsinformation zu ergänzen und widersprechende Textstellen zu streichen: -5- -5- Was müssen Sie vor der Einnahme von < > beachten? 2. < > darf nicht eingenommen werden „wenn Sie angeborene Herzrhythmusstörungen haben oder bei Ihnen schon einmal Episoden von Herzrhythmusstörungen aufgetreten sind (im EKG sichtbar; dies ist eine Untersuchung zur Beurteilung der Herzfunktion). wenn Sie Arzneimittel zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen einnehmen oder Arzneimittel, die den Herzrhythmus beeinflussen können (siehe unten im Abschnitt „Bei Einnahme von < > mit anderen Arzneimitteln).“ Besondere Vorsicht bei der Einnahme von < > ist erforderlich „wenn Sie an Störungen der Herzfunktion leiden oder gelitten haben oder vor kurzem einen Herzanfall hatten. wenn Sie einen niedrigen Ruhepuls haben und/oder ihnen bekannt ist, dass Sie unter Salzverlust infolge von länger andauerndem, starkem Durchfall und Erbrechen oder infolge der Einnahme von Diuretika (Entwässerungstabletten) leiden könnten. bei schnellem oder unregelmäßigem Herzschlag, Ohnmacht, Kollaps oder Schwindelgefühl beim Aufstehen, was auf eine gestörte Herzschlagfrequenz hindeuten kann.“ Bei Einnahme von < > mit anderen Arzneimitteln „< > darf nicht eingenommen werden, wenn Sie Arzneimittel zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen einnehmen oder Arzneimittel, die den Herzrhythmus beeinflussen können, z. B. Antiarrhythmika der Klasse IA und III, Antipsychotika (z. B. Phenothiazin-Derivate, Pimozid, Haloperidol), trizyklische Antidepressiva, bestimmte antimikrobielle Mittel (z. B. Sparfloxacin, Moxifloxacin, Erythromycin IV, Pentamidin, Antimalaria-Mittel wie insbesondere Halofantrin), bestimmte Antihistaminika (Astemizol, Mizolastin). Wenden Sie sich bei weiteren Fragen dazu an Ihren Arzt.“ 3. Wie ist < > einzunehmen? Dosierungshinweise Erwachsene „Depressionen Die übliche Dosis beträgt 20 mg pro Tag. Diese Dosis kann von Ihrem Arzt auf maximal 40 mg pro Tag erhöht werden.“ „Panikstörungen Die Anfangsdosis beträgt in der ersten Woche 10 mg pro Tag, bevor die Dosis auf 20 – 30 mg pro Tag erhöht wird. Diese Dosis kann von Ihrem Arzt auf maximal 40 mg pro Tag erhöht werden.“ -6- -6- „Zwangsstörungen Die Anfangsdosis beträgt 20 mg pro Tag. Diese Dosis kann von Ihrem Arzt auf maximal 40 mg pro Tag erhöht werden.“ „Ältere Patienten (über 65 Jahren) Die Anfangsdosis sollte auf die Hälfte der empfohlenen Dosis gesenkt werden, z. B. 10 – 20 mg pro Tag. Ältere Patienten sollten üblicherweise nicht mehr als 20 mg pro Tag einnehmen.“ „Patienten mit besonderen Risiken Patienten mit Leberfunktionsstörungen sollten nicht mehr als 20 mg pro Tag einnehmen.“ 4. Welche Nebenwirkungen sind möglich? „Wenn Sie eines der folgenden Symptome feststellen, dürfen Sie < > nicht weiter einnehmen. Suchen Sie sofort Ihren Arzt auf: 2.2. Schneller, unregelmäßiger Herzschlag, Ohnmacht. Dies können Symptome für eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung sein, die Torsade de Pointes genannt wird.“ Tropfen zum Einnehmen Fachinformation Abweichend von neu aufzunehmenden oder zu ändernden Texten für die Tablettenform hält das BfArM für die Formulierung als Tropfen folgenden Wortlaut in der Fachinformation für erforderlich: 4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung „Depressionen Erwachsene: Citalopram sollte in einer Einzeldosis von 16 mg (8 Tropfen) pro Tag eingenommen werden. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 32 mg (16 Tropfen) pro Tag erhöht werden.“ „Panikstörungen Erwachsene: Die empfohlene orale Einzeldosis beträgt 8 mg (4 Tropfen) pro Tag in der ersten Anwendungswoche und kann dann auf 16 mg (8 Tropfen) pro Tag erhöht werden. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 32 mg (16 Tropfen) pro Tag erhöht werden.“ „Zwangsstörungen Erwachsene: Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 16 mg (8 Tropfen) pro Tag. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis bis maximal 32 mg (16 Tropfen) pro Tag erhöht werden.“ -7- -7- „Ältere Patienten (> 65 Jahre) Bei älteren Patienten sollte die Dosis auf die Hälfte der empfohlenen Dosis gesenkt werden, z. B. 8 mg (4 Tropfen) bis 16 mg (8 Tropfen) pro Tag. Die empfohlene maximale Dosis für ältere Patienten beträgt 16 mg (8 Tropfen) pro Tag.“ „Leberinsuffizienz Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz wird eine Anfangsdosis von 8 mg (4 Tropfen) pro Tag in den ersten beiden Behandlungswochen empfohlen. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 16 mg (8 Tropfen) pro Tag erhöht werden. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion ist Vorsicht geboten und die Dosis sollte besonders vorsichtig gesteigert werden (siehe Abschnitt 5.2).“ „Verringerte Verstoffwechselung über CYP2C19 Für Patienten, von denen eine verringerte Verstoffwechselung über CYP2C19 bekannt ist, wird in den ersten zwei Wochen eine Anfangsdosis von 8 mg (4 Tropfen) pro Tag empfohlen. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 16 mg (8 Tropfen) pro Tag erhöht werden (siehe Abschnitt 5.2).“ „Art der Anwendung Citalopram Tropfen zum Einnehmen, Lösung haben eine circa 25 % höhere Bioverfügbarkeit im Vergleich zu Tabletten. Deshalb entspricht die Tabletten-Dosierung der folgenden TropfenDosierung: Tabletten 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg Lösung 8 mg (4 Tropfen) 16 mg (8 Tropfen) 24 mg (12 Tropfen) 32 mg (16 Tropfen)“ Die Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.9 und 5.1 sind analog zu der Tablettenform (siehe Punkt 2.1 der Stufenplananhörung) zu übernehmen. Gebrauchsinformation Abweichend von neu aufzunehmenden oder zu ändernden Texten für die Tablettenform hält das BfArM für die Formulierung als Tropfen folgenden Wortlaut in der Gebrauchsinformation für erforderlich: 3. Wie ist < > einzunehmen? Dosierungshinweise Erwachsene „Depressionen Die übliche Dosis beträgt 16 mg (8 Tropfen)/(0,4 ml) pro Tag. Diese Dosis kann von Ihrem Arzt auf maximal 32 mg (16 Tropfen)/(0,8 ml) pro Tag erhöht werden.“ -8- -8- „Panikstörungen Die Anfangsdosis beträgt in der ersten Woche 8 mg (4 Tropfen)/(0,2 ml) pro Tag, bevor die Dosis auf 16 – 24 mg (8 – 12 Tropfen)/)(0,4 – 0,6 ml) pro Tag erhöht wird. Diese Dosis kann von Ihrem Arzt auf maximal 32 mg (16 Tropfen)/(0,8 ml) pro Tag erhöht werden.“ „Zwangsstörungen Die Anfangsdosis beträgt 16 mg (8 Tropfen)/(0,4 ml) pro Tag. Diese Dosis kann von Ihrem Arzt auf maximal 32 mg (16 Tropfen)/(0,8 ml) pro Tag erhöht werden.“ „Ältere Patienten (über 65 Jahren) Die Anfangsdosis sollte auf die Hälfte der empfohlenen Dosis gesenkt werden, z. B. 8 – 16 mg pro Tag. 1 Ältere Patienten sollten normalerweise nicht mehr als 16 mg (8 Tropfen)/(0,4 ml) pro Tag einnehmen.“ „Patienten mit besonderen Risiken Patienten mit Leberfunktionsstörungen sollten nicht mehr als 16 mg (8 Tropfen)/(0,4 ml) pro Tag einnehmen.“ Die Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten 2 („Was müssen Sie vor der Einnahme von < > beachten?“, Unterabschnitte „< > darf nicht eingenommen werden“, „Besondere Vorsicht bei der Einnahme von < > ist erforderlich“ und „Bei Einnahme von < > mit anderen Arzneimitteln“ „< > darf nicht eingenommen werden“) und 4 („Welche Nebenwirkungen sind möglich?“) sind analog zu der Tablettenform (siehe Punkt 2.1 der Stufenplananhörung) zu übernehmen. 2.3 Infusionslösungskonzentrat Fachinformation Abweichend von neu aufzunehmenden oder zu ändernden Texten für die Tablettenform hält das BfArM für die Formulierung als Infusionslösungskonzentrat folgenden Wortlaut in der Fachinformation für erforderlich: 4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung „Depressionen Erwachsene: Die Behandlung kann mit einer Infusionstherapie über 10 – 14 Tage begonnen werden. Citalopram sollte in einer Einzeldosis von 20 mg pro Tag angewendet werden. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Einzeldosis bis maximal 40 mg pro Tag erhöht werden.“ 1 „(4 Tropfen)/(0,2 ml) – (8 Tropfen)/(0,4 ml)“ Diese Ergänzung ist im englischen Referenztext nicht enthalten und kann –soweit es das Verfahren zulässt- eigenverantwortlich zusätzlich aufgenommen werden. -9- -9- „Ältere Patienten (über 65 Jahre) Bei älteren Patienten sollte die Dosis auf die Hälfte der empfohlenen Dosis gesenkt werden, z. B. 10 – 20 mg pro Tag. Die empfohlene maximale Dosis für ältere Patienten beträgt 20 mg pro Tag.“ „Leberinsuffizienz Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz wird eine Anfangsdosis von 10 mg pro Tag in den ersten beiden Behandlungswochen empfohlen. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 20 mg pro Tag erhöht werden. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion ist Vorsicht geboten und die Dosis sollte besonders vorsichtig gesteigert werden (siehe Abschnitt 5.2).“ „Verringerte Verstoffwechselung über CYP2C19 Für Patienten, von denen eine verringerte Verstoffwechselung über CYP2C19 bekannt ist, wird in den ersten zwei Wochen eine Anfangsdosis von 10 mg täglich empfohlen. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 20 mg pro Tag erhöht werden (siehe Abschnitt 5.2).“ Die Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.9 und 5.1 sind analog zu der Tablettenform (siehe Punkt 2.1 der Stufenplananhörung) zu übernehmen. Gebrauchsinformation Abweichend von neu aufzunehmenden oder zu ändernden Texten für die Tablettenform hält das BfArM für die Formulierung als Infusionslösungskonzentrat folgenden Wortlaut in der Gebrauchsinformation für erforderlich: 3. Wie ist < > anzuwenden? Dosierungshinweise „Erwachsene In der Regel verschreibt Ihnen Ihr Arzt zwischen 20 mg und 40 mg pro Tag. Citalopram-Konzentrat wird in 250 ml einer geeigneten Lösung aufgelöst (0,9 % sterile Salzlösung oder 5 % sterile Zuckerlösung) und wird dann langsam über eine Nadel oder einen Schlauch, der an einem "Tropf" hängt, in Ihre Vene eingeleitet. Sie erhalten normalerweise 20 mg Citalopram pro Stunde.“ „Ältere Patienten (über 65 Jahre) Die Anfangsdosis sollte auf die Hälfte der empfohlenen Dosis gesenkt werden, z. B. 10 – 20 mg pro Tag. Ältere Patienten sollten üblicherweise nicht mehr als 20 mg pro Tag erhalten.“ - 10 - - 10 - „Patienten mit besonderen Risiken Patienten mit Leberbeschwerden sollten nicht mehr als 20 mg pro Tag erhalten.“ Die Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten 2 („Was müssen Sie vor der Einnahme von < > beachten?“, Unterabschnitte „< > darf nicht eingenommen werden“, „Besondere Vorsicht bei der Einnahme von < > ist erforderlich“ und „Bei Einnahme von < > mit anderen Arzneimitteln“ „< > darf nicht eingenommen werden“) und 4 („Welche Nebenwirkungen sind möglich?“) sind analog zu der Tablettenform (siehe Punkt 2.1 der Stufenplananhörung) zu übernehmen. Weiteres Vorgehen Das BfArM beabsichtigt, nach Ablauf der Frist zur Stellungnahme kurzfristig für alle Arzneimittel mit einer Wirkstoffstärke von 40 mg Citalopram und darunter die oben genannten Ergänzungen in den Produktinformationen per Stufenplanbescheid anzuordnen. Bezüglich der Arzneimittel mit einer Wirkstoffstärke von 60 mg Citalopram werden die entsprechenden Zulassungen nach Ablauf der Frist zur Stellungnahme gemäß § 30 Abs. 1, 2. Halbsatz i.V.m. § 25 Abs. 2 Nr. 5 AMG widerrufen. Auf § 30 Abs. 3 Satz 2 und 3 weisen wir hin. In diesem Zusammenhang weisen wir darauf hin, dass die Inhaber von Arzneimittelzulassungen aufgrund der Bestimmungen des Arzneimittelgesetzes verpflichtet sind, unabhängig von einschränkenden Entscheidungen der Bundesoberbehörde im Rahmen ihrer Eigenverantwortung ihre Produkte nach dem jeweiligen wissenschaftlichen Erkenntnisstand herzustellen und mit diesem Standard in den Verkehr zu bringen sowie eventuell notwendige Vorsichtsmaßnahmen zum frühest möglichen Zeitpunkt durchzuführen. Hierzu gehören ggf. auch ein Verzicht auf die Zulassung bzw. eine Einstellung des Vertriebs. Mit freundlichen Grüßen im Auftrag Dr. A. Thiele
