Ergänzung § 7 Abs. 4 - beim MEDI
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HONORARVERTEILUNGSMAßSTAB DER KASSENÄRZTLICHEN VEREINIGUNG BRANDENBURG beschlossen von der Vertreterversammlung am 30.11.2001 gültig ab: 01.01.2002 Seite: 1 von 20 Inhaltsverzeichnis Präambel ............................................................................................................................... 3 §1 Geltungsbereich .................................................................................................... 3 §2 Grundsätze der Honorarverteilung ........................................................................ 3 §3 Ermittlung und Prüfung der Honoraranforderung................................................. 4 §4 Aufteilung der Gesamtvergütung .......................................................................... 5 §5 Zentrale Honorarfonds .......................................................................................... 6 §6 Vergütungsanteile für hausärztliche und fachärztliche Versorgung ..................... 7 §7 Honorarfonds Hausärzte ....................................................................................... 7 §8 Honorarfonds Fachärzte ........................................................................................ 7 §9 Fallzahlabhängige Leistungssteuerung ................................................................. 8 § 10 Interventionsregelungen ...................................................................................... 10 § 11 Ordnungsvorschriften.......................................................................................... 11 § 12 Honorarzahlungen ............................................................................................... 11 § 13 Schlussbestimmungen.........................................................................................12 Anlage 1 - Anteile der Honorarfonds Hausärzte und Fachärzte zueinander............................ 13 Anlage 2 - Arztgruppen mit PZGV .......................................................................................... 14 Anlage 3 - nicht im PZGV enthaltene Leistungen und Leistungsbereiche .............................. 16 Anlage 4 - Arztgruppenspezifische veranlasserbezogene Richtgrößen ................................... 17 Anlage 5 - Sonderregelung Wegepauschalen .......................................................................... 20 Seite: 2 von 20 Präambel Auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 und 4a SGB V und der Satzung der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB) beschloss die Vertreterversammlung der KVBB im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen den Honorarverteilungsmaßstab. Über die Auslegung der Grundsätze der Honorarverteilung entscheidet der Vorstand. Er ist ermächtigt, in dringenden Fällen vorläufige Regelungen der Honorarverteilung zu treffen, die der nächsten Vertreterversammlung zur Beschlussfassung vorzulegen sind. §1 Geltungsbereich (1) Zur Honorarverteilung gelangen die der KVBB von den Krankenkassen zufließenden Gesamtvergütungen und sonstigen Zahlungen aus Vereinbarungen mit den Partnern der Gesamtverträge gemäß § 85 SGB V, die Zahlungen der sonstigen Kostenträger und die Zahlungen anderer Kassenärztlicher Vereinigungen. Die Krankenkassen und sonstigen Kostenträger, deren Vergütungen nach diesem HVM verteilt werden, sind im Folgenden als Kostenträger bezeichnet. (2) An der Honorarverteilung nehmen teil: - Vertragsärzte, - ermächtigte Ärzte, - psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, - Fachwissenschaftler der Medizin, - Einrichtungen gemäß § 311 Abs. 2 SGB V, - ermächtigte poliklinische Institutsambulanzen gemäß § 117 SGB V und sonstige ermächtigte (ärztlich geleitete) Einrichtungen, - in Notfällen in Anspruch genommene Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser. Alle an der Honorarverteilung Teilnehmenden werden im Folgenden als Beteiligte bezeichnet. Beteiligte, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich gem. § 73 Abs. 1a SGB V angehören, werden als Hausarzt bezeichnet. Sonstige Beteiligte, die dem fachärztlichen Versorgungsbereich angehören, werden als Facharzt bezeichnet. (3) Als veranlasste Leistungen werden im Folgenden sowohl von bereichseigenen Beteiligten selbsterbrachte als auch bei bereichseigenen Beteiligten veranlasste Leistungen bezeichnet. §2 Grundsätze der Honorarverteilung (1) Die KVBB verteilt gemäß § 85 Abs. 4 SGB V die Gesamtvergütung an die Beteiligten, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§ 73 SGB V). (2) Die Vergütung der Leistungen erfolgt auf der Grundlage der Bestimmungen des Quartals, in dem sie abgerechnet werden. Seite: 3 von 20 (3) Die von den in Anlage 2 aufgeführten Arztgruppen erbrachten Leistungen werden bis zu einem bestimmten Umfang, Punktzahlgrenzvolumen (PZGV), mit einem festen Punktwert vergütet. Leistungen und Leistungsarten der Anlage 3 unterliegen nicht dieser Form der Leistungssteuerung. (4) Bei der Vergütung der labor-, radiologischen und nuklearmedizinischen (einschl. Großgeräte und Strahlentherapie) sowie histologischen und zytologischen (ohne präventive) Leistungen wird auf der Basis der Vergütungen in 2000 eine veranlasserbezogene Finanzierung umgesetzt. Diese wird zum Zweck der Evaluation durch arztgruppenspezifische veranlasserbezogene Richtgrößen für konventionell radiologische Leistungen (VRGRAD), in - vivo -diagnostische Leistungen (VRGNUK), CT gestützte radiologische Leistungen (VRGCT), MRT - gestützte radiologische Leistungen (VRGMRT), sonstige Großgeräteleistungen / Leistungen der Strahlentherapie (VRGGGST), und histo- / zytologische Leistungen (VRGPATH) gem. Anlage 4 untersetzt. (5) Für den Fall der Vereinbarung von Modellvorhaben (§§ 63, 64 SGB V), des Abschlusses von Strukturverträgen (§ 73a SGB V) bzw. der Bildung von integrierten Versorgungsformen (§§ 140a-h SGB V) kann der Vorstand zur Vergütung dieser Kooperationsformen von diesem HVM abweichende Regelungen treffen. Die Regelungen sind der nächsten Vertreterversammlung zur Beschlussfassung vorzulegen. (6) Soweit in den Vergütungsvereinbarungen mit einzelnen bereichseigenen Krankenkassen separate Vergütungsregelungen für einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche vereinbart sind, können diese Regelungen auf Beschluss des Vorstandes zur arztseitigen Vergütung herangezogen werden. §3 Ermittlung und Prüfung der Honoraranforderung (1) Die KVBB ermittelt aufgrund der von den Beteiligten gem. § 15 BMV-Ä bzw. § 14 EKV selbst erbrachten und in Rechnung gestellten Leistungen die Honoraranforderungen. Voraussetzung für die Berücksichtigung der Leistungen bei der Honorarverteilung ist der Nachweis des Arztes über Art und Umfang seiner vertragsärztlichen Leistungen entsprechend den Bestimmungen des HVM, den Abrechnungsbedingungen sowie den gesetzlichen und vertraglichen Regelungen. (2) Die abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen werden sachlich - rechnerisch richtig gestellt. (3) Ein Anspruch auf Honorierung besteht nur für die nach den Abs. 1 und 2 geprüften und anerkannten Honoraranforderungen. (4) Honorarberichtigungen aufgrund von Plausibilitätsprüfungen im Sinne von § 83 Abs. 2 SGB V sowie Verfahren zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Maßgabe der Prüfvereinbarung zur Prüfung der ärztlichen Behandlungsweise bleiben bei der Honorarverteilung im aktuellen Quartal unberücksichtigt und werden mit den Rückstellungen gem. § 4 dieses HVM verrechnet. Der Ausgleich von Honorarberichtigungen erfolgt als Verrechnung in dem nach Vorliegen der Ergebnisse der Prüfverfahren folgenden Honorarbescheid der Beteiligten. Seite: 4 von 20 (5) Bei nicht abgeschlossenen Verfahren der Überprüfung der Abrechnung kann der Vorstand einen Honorareinbehalt in Höhe der geschätzten Berichtigungssumme beschließen. §4 Aufteilung der Gesamtvergütung (1) Die Gesamtvergütungen und sonstigen Zahlungen gem. § 1 Abs. 1 werden vierteljährlich zusammengefasst. Die Aufteilung der Honorare erfolgt auf der Grundlage der jeweils für das Quartal berechneten verfügbaren Gesamtvergütung. (2) Die KVBB bildet Rückstellungen 1. bis zu einer Höhe von 5 v.H. der Gesamtvergütung eines Quartals, insbesondere a) zum Ausgleich von Erstattungsforderungen der Krankenkassen, sowie b) zum Ausgleich möglicher Defizite, die aus dem Fremdkassenzahlungsausgleich resultieren, c) zum Ausgleich von Quartalsschwankungen im Verhältnis aus zur Verfügung stehender Gesamtvergütung und zu vergütender anerkannter Leistungsmenge d) für Honorarberichtigungen, die z. B. im Rahmen der Wirtschaftlichkeits- oder Plausibilitätsprüfungen oder auf Grund von Kürzungen im Rahmen der Punktzahlgrenzvolumina dieses HVM vorgenommen werden und e) zur Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin 2. für potentielle sonstige Forderungen gegen die KVBB bis zu der Höhe, wie sie zum Zeitpunkt der Punktwertfestlegung bekannt ist. Die Rückstellungen gem. Nr. 1 und 2 können auch zum Ausgleich von Härtefällen eingesetzt werden. Über die Kriterien für das Vorliegen objektiv bedingter Härtefälle sowie die Festlegung von Stützungsmaßnahmen bei existenzbedrohenden Situationen entscheidet der Vorstand. (3) Es werden folgende Honorarfonds gebildet: 1. Zentrale Honorarfonds a) Kosten, Wegepauschalen, Pauschalvergütungen für Leistungen gem. vertraglicher Vereinbarungen (Honorarfonds „Vorwegabzüge“) b) Fremdarztleistungen (Honorarfonds „Fremdarzt“) c) Präventionsleistungen / Schutzimpfungen / Leistungen bei der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit (Honorarfonds „Prävention“) d) Laborleistungen (Honorarfonds „Labor“) 2. Honorarfonds „Hausärzte“ (gem. § 73 Abs. 1a SGB V) mit den Teilbereichen a) hausärztliche Grundvergütung b) sonstige Leistungen Hausärzte ohne KO-Leistungen 3. Honorarfonds „Fachärzte“ (alle Leistungen von Beteiligten, die nicht aus den Honorarfonds nach den Nrn. 1 und 2 honoriert werden) mit den Teilbereichen a) Großgeräteleistungen / Leistungen der Strahlentherapie (veranlasserbezogenes Budget „Großgeräte“) b) sonstige radiologische und nuklearmedizinische Leistungen (veranlasserbezogenes Budget „Radiologie“) c) kurative Histologie, Zytologie und Zyto- und Molekulargenetik (veranlasserbezogenes Budget „Pathologie“) Seite: 5 von 20 d) Leistungen von ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Beteiligten (Teilbereich „Psychotherapie“) e) sonstige Leistungen Fachärzte sowie KO-Leistungen der Hausärzte §5 Zentrale Honorarfonds (1) Der nach Abzug der Rückstellungen gem. § 4 Abs. 2 verbleibende Teil der Gesamtvergütung steht zur Verteilung auf die Honorarfonds zur Verfügung. (2) Die von den Kostenträgern aufgrund entsprechender Vereinbarungen an die KVBB gezahlte Wegepauschale im zentral organisierten vertragsärztlichen Notfalldienst wird gemäß Anlage 5 verteilt. (3) Vorwegabzüge werden entsprechend den Anforderungen und den vertraglichen Regelungen beglichen. Das daraus resultierende Vergütungsvolumen bildet den Honorarfonds „Vorwegabzüge“. (4) Der Leistungsbedarf von bereichsfremden Beteiligten wird gem. den Richtlinien der KBV zur Durchführung des bundeseinheitlichen Zahlungsausgleichsverfahrens (Fremdkassenzahlungsausgleich) vergütet. Das dafür erforderliche Vergütungsvolumen bildet den Honorarfonds „Fremdarzt“. (5) Der Honorarfonds „Prävention“ ergibt sich aus der von den Kostenträgern für diese Leistungen gezahlten Vergütung. Der Leistungsbedarf der Präventionsleistungen / Schutzimpfungen / Leistungen bei der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit bereichseigener Beteiligter wird mit den je bereichseigener Krankenkasse vereinbarten Punktwerten vergütet. Für bereichsfremde Krankenkassen werden die Leistungen dieses Honorarfonds mit den jeweiligen Punktwerten der bereichseigenen Kassen derselben Kassengruppe vergütet. Im Fall der Sonstigen Kostenträger regelt sich die Höhe der Vergütung gem. den jeweiligen spezifischen vertraglichen Regelungen. Bei übrigen Kostenträgern, für die keine entsprechenden Punktwerte für bereichseigene Kassen existieren, wird der durchschnittliche, anhand des Leistungsbedarfes gewichtete Punktwert über alle bereichseigenen Krankenkassen derselben Kassenart herangezogen. (6) Der Honorarfonds „Labor“ ergibt sich aus der auf diese Leistungen im Jahr 2000 entfallenden Vergütung, differenziert nach von Haus- bzw. Fachärzten in 2000 veranlassten Kosten, jeweils abzgl. des ab dem 01.04.2000 zeitlich befristet gezahlten prozentualen Aufschlags für Kosten gem. Präambel zum Abschnitt OIII EBM und zzgl. der auf die jeweiligen Versorgungsbereiche entfallenden Vergütung von in Punkten bewerteten Leistungen des Jahres 2000. Aus diesem Honorarfonds werden die von Hausund Fachärzten veranlassten Kosten sowie in Punkten bewertete Leistungen mit einem Punktwert von 3,5 €-Cent vergütet. Ein Mehr- oder Minderbedarf wird nach Veranlassern differenziert aus dem jeweiligen Honorarfonds „Hausärzte“ bzw. „Fachärzte“ ausgeglichen. Seite: 6 von 20 §6 Vergütungsanteile für hausärztliche und fachärztliche Versorgung (1) Der nach Abzug der Vergütung nach § 5 verbleibende Teil der Gesamtvergütung wird gem. Beschluss des Bewertungsausschusses zur Trennung der Gesamtvergütungen für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung gem. § 85 Abs. 4a SGB V (GKV-GR 2000) auf den Honorarfonds „Hausärzte“ und den Honorarfonds „Fachärzte“ aufgeteilt, wobei der gem. o.g. Beschluss des Bewertungsausschusses ursprünglich bereinigte Anteil für die hausärztliche Grundvergütung dem Gesamtvergütungsanteil des Honorarfonds „Hausärzte“ wieder hinzugerechnet wird (Anlage 1). (2) Die sich aus Abs. 1 ergebenden Honorarfonds für „Hausärzte“ bzw. „Fachärzte“ werden quartalsweise nach Maßgabe des o.g. Beschlusses des Bewertungsausschusses durch Vorstandsbeschluss angepasst. §7 Honorarfonds „Hausärzte“ (1) Der Honorarfonds „Hausärzte“ ergibt sich aus dem gem. § 6 auf diesen Honorarfonds entfallenden Anteil an der Gesamtvergütung. (2) Der Punktwert für die hausärztliche Grundvergütung beträgt im Primärkassenbereich 4,6 €-Cent und im Ersatzkassenbereich 5,1 €-Cent. (3) Leistungen, die nicht der fallzahlabhängigen Leistungssteuerung gem. § 9 unterliegen, werden mit einem Punktwert von 3,6 €-Cent vergütet. (4) Leistungen, die der fallzahlabhängigen Leistungssteuerung gem. § 9 unterliegen, werden unter Berücksichtigung von § 10 mit einem Punktwert von 4,1 €-Cent vergütet. §8 Honorarfonds „Fachärzte“ (1) Der Honorarfonds „Fachärzte“ ergibt sich aus dem gem. § 6 auf diesen Honorarfonds entfallenden Anteil an der Gesamtvergütung. (2) Das veranlasserbezogene Budget „Großgeräte“ ergibt sich aus der auf Großgeräteleistungen / Leistungen der Strahlentherapie im Jahr 2000 entfallenden Vergütung bereichseigener Beteiligter, differenziert nach von Haus- bzw. Fachärzten im Jahr 2000 veranlassten Leistungen. Der Leistungsbedarf Großgeräteleistungen / Leistungen der Strahlentherapie für bereichseigene Beteiligte wird mit dem Punktwert vergütet, der sich aus dem Verhältnis der im Jahr 2000 hierfür gezahlten Vergütung zur Budgetbasis errechnet. Ein Mehr- oder Minderbedarf wird nach Veranlassern differenziert aus dem jeweiligen Honorarfonds „Hausärzte“ bzw. „Fachärzte“ ausgeglichen. (3) Das veranlasserbezogene Budget „Radiologie“ ergibt sich aus der auf sonstige radiologische und nuklearmedizinische Leistungen im Jahr 2000 entfallenen Vergütung bereichseigener Beteiligter, differenziert nach von Haus- bzw. Fachärzten in 2000 veranlassten Leistungen. Seite: 7 von 20 Der Leistungsbedarf sonstige radiologische / nuklearmedizinische Leistungen für bereichseigene Beteiligte wird mit dem Punktwert vergütet, der sich aus dem Verhältnis der im Jahr 2000 gezahlten Vergütung zur Budgetbasis errechnet. Ein Mehr- oder Minderbedarf wird nach Veranlassern differenziert aus dem jeweiligen Honorarfonds „Hausärzte“ bzw. „Fachärzte“ ausgeglichen. (4) Das veranlasserbezogene Budget „Pathologie“ ergibt sich aus der auf histologische, zytologische, zyto- und molekulargenetische Leistungen im Jahr 2000 entfallenen Vergütung bereichseigener Beteiligter, differenziert nach von Haus- bzw. Fachärzten im Jahr 2000 veranlassten Leistungen. Der Leistungsbedarf histologischer, zytologischer, zyto- und molekulargenetischer Leistungen für bereichseigene Beteiligte wird mit dem Punktwert vergütet, der sich aus dem Verhältnis der im Jahr 2000 gezahlten Vergütung zur Budgetbasis errechnet. Ein Mehr- oder Minderbedarf wird nach Veranlassern differenziert aus dem jeweiligen Honorarfonds „Hausärzte“ bzw. „Fachärzte“ ausgeglichen. (5) Der Leistungsbedarf antrags- und genehmigungspflichtiger Leistungen des Abschnittes G IV EBM von ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Beteiligten (Teilbereich „Psychotherapie“) wird mit dem Punktwert von 3,6 €-Cent gem. Nr. 2.8 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten bis zu einer dem PZGV dieser Arztgruppe entsprechenden Punktmenge vergütet. Sonstige Leistungen von ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Beteiligten werden mit dem Punktwert, der sich aus dem Verhältnis von Vergütung und Leistungsbedarf dieser Leistungen im Jahr 2000, abgestaffelt um die ggf. über den allgemeinen Steigerungssatz der Gesamtvergütung hinausgehende. Leistungsbedarfssteigerung bei diesen Leistungen im Vergleich zum Basiszeitraum, ergibt. (6) Leistungen, die nicht der fallzahlabhängigen Leistungssteuerung gem. § 9 unterliegen, werden mit einem Punktwert von 3,3 €-Cent vergütet. (7) Leistungen, die der fallzahlabhängigen Leistungssteuerung gem. § 9 unterliegen, werden unter Berücksichtigung von § 10 mit einem Punktwert von 4,1 €-Cent vergütet. §9 Fallzahlabhängige Leistungssteuerung (1) Die fallzahlabhängige Leistungssteuerung gilt für alle bereichseigenen Beteiligten der in Anlage 2 aufgeführten Arztgruppen, einschließlich ermächtigter Ärzte und Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V. Leistungen und Leistungsbereiche gem. Anlage 3 bleiben unberücksichtigt. Zur Fallzählung werden die Behandlungsfälle gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 und 2 Bundesmantelvertrag / Ärzte bzw. § 25 Abs. 1 Satz 1 und 2 Arzt- / Ersatzkassen-Vertrag herangezogen, mit Ausnahme der Behandlungsfälle zur belegärztlichen Behandlung und Behandlungsfälle, auf denen ausschließlich präventive Leistungen abgerechnet werden (Gesamtfallzahl). Seite: 8 von 20 (2) Die Höhe des kassenartenspezifischen PZGV einer Arztpraxis ergibt sich aus der Multiplikation der kassenartenübergreifenden und arztgruppenspezifischen Grenzfallpunktzahl (GFPZ) mit der kassenarten- und arztgruppenspezifischen Grenzfallzahl (GFZ) und dem praxisindividuellen Anteil an ambulant kurativen Behandlungsfällen gem. Abs. 1 einer Kassenart zur Gesamtfallzahl unter Berücksichtigung des praxisindividuellen Korrekturfaktors gem. Abs. 3. (3) Der praxisindividuelle Fallzahlkorrekturfaktor ergibt sich aus dem Verhältnis der individuellen Zahl der Behandlungsfälle gem. Abs. 1 zur durchschnittlichen Fallzahl (DFZ) der Arztgruppe gem. Anlage 2 im Jahr 2000. Hierbei gilt: - bis 25%: Faktor 0,25 - mehr als 25% bis 50%: Faktor 0,5 - mehr als 50% bis 75%: Faktor 0,75 - mehr als 75% bis 100%: Faktor 1 - mehr als 100% bis 125%: Faktor 1,25 - mehr als 125% Faktor 1,5 Für Praxen, deren erstes Abrechnungsquartal nach dem 31.03.1999 liegt, wird der praxisindividuelle Fallzahlkorrekturfaktor wie folgt ermittelt: Sind seit dem ersten Abrechnungsquartal noch keine acht Abrechnungsquartale vergangen, wird der Faktor mit 1 festgelegt. Im neunten Abrechnungsquartal gilt der Faktor, der aus dem Verhältnis der individuellen Zahl der Behandlungsfälle gem. Abs. 1 in den davor liegenden letzten vier Quartalen zur DFZ der Arztgruppe gem. Anlage 2 resultiert. Für Beteiligte mit Schwerpunkt Nephrologie und Beteiligte mit Genehmigung Psychotherapie wird der Faktor mit 1 festgelegt, sofern der sich ergebene individuelle Fallzahlkorrekturfaktor kleiner als 1 ist. Liegt in mindestens vier aufeinanderfolgenden Quartalen die individuelle Zahl der Behandlungsfälle gem. Abs. 1 über oder unter der für die Ermittlung des Korrekturfaktors berücksichtigten individuellen Fallzahl, so kann der Vorstand auf Antrag des Arztes oder der KVBB den Faktor für nachfolgende Abrechnungen um jeweils 0,25 nach oben (jedoch max. 1,5) bzw. unten individuell anpassen. (4) Die für eine Arztpraxis zutreffende GFPZ und GFZ ergibt sich aus der Zugehörigkeit zu einer der in Anlage 2 aufgeführten Arztgruppen (Identifikation über Zulassung, Schwerpunkte und erteilte Genehmigungen). Für Gemeinschaftspraxen, Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V und Praxen mit angestellten Ärzten gem. § 95 Abs. 9 SGB V, die nicht der Leistungsbegrenzung gem. § 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V unterliegen, sowie Ärzten, die ihre vertragsärztliche Tätigkeit unter mehreren Gebietsbezeichnungen ausüben, wird das zutreffende Produkt aus Grenzfallzahlund Grenzfallpunktzahl als gewichteter Mittelwert der arztgruppenbezogenen Durchschnittswerte der vertretenen Arztgruppen errechnet. Nicht aufgeführte Arztgruppen sowie auf der Basis von § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V zugelassene Vertragsärzte bzw. auf der Basis von § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V angestellte Ärzte bleiben bei der Berechnung der zutreffenden Durchschnittswerte unberücksichtigt. Bei fachgleichen Beteiligten innerhalb von Gemeinschaftspraxen, Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V, in denen ein oder mehrere der in Anlage 2 genannten Teilgebiete, Schwerpunkte, Zusatzbezeichnungen oder Genehmigungen vertreten sind, erfolgt die Bildung gewichteter Mittelwerte ausschließlich auf Basis der in Anlage 2 vertretenen Schwerpunkte und Genehmigungen. Seite: 9 von 20 (5) Die Regelungen zur Bildung der PZGV einer Arztpraxis gelten für Gemeinschaftspraxen, Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V und Praxen mit angestellten Ärzten gem. § 95 Abs. 9 SGB V, die nicht der Leistungsbegrenzung gem. § 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V unterliegen, je Arzt. (6) Die kassenarten- und arztgruppenspezifische Grenzfallzahl basiert auf der Anzahl der Behandlungsfälle gem. Abs. 1 der Arztgruppe im Jahr 2000 sowie der kassenartenspezifisch auf die im PZGV enthaltenden Leistungen entfallende Vergütung des Jahres 2000. (7) Die kassenartenübergreifende und arztgruppenspezifische Grenzfallpunktzahl basiert auf dem abgerechneten und anerkannten Leistungsbedarf der Arztgruppe des Jahres 2000, ohne Berücksichtigung der Kürzung nach den Allgemeinen Bestimmungen AI., Teil B des EBM und der Mengenbegrenzung des HVM. Leistungen und Leistungsbereiche gem. Anlage 3 bleiben unberücksichtigt. (8) Das je Kassenart im aktuellen Abrechnungsquartal abgerechnete und anerkannte Punktzahlvolumen (PZVEBM) einer Arztpraxis wird bis zur Höhe des kassenarten- und arztgruppenspezifischen PZGV der Arztpraxis, jedoch maximal bis zu einer dem 1,5fachen der GFPZ der Arztgruppe entsprechenden praxisindividuellen Fallpunktzahl mit dem in § 7 Abs. 4 bzw. § 8 Abs. 7 festgelegten Punktwert vergütet. Diese Fallpunktzahlobergrenze gilt nicht für Beteiligte mit Schwerpunkt Nephrologie und Beteiligte mit Genehmigung Psychotherapie. (9) Für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte und psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten wird das PZGV kassenartenübergreifend mit 561.150 Punkten je Beteiligtem festgesetzt. (10) Sofern Überschreitungen vorliegen, die auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen sind, kann der Vorstand auf Antrag Abweichungen bezüglich dieser Honorarbegrenzung festlegen. (11) Sofern Überschreitungen vorliegen, die nicht auf anerkannte Praxisbesonderheiten gem. § 9 Abs. 10 zurückzuführen sind, erhöht sich das nach den Regelungen des § 9 Abs. 1 - 9 anzuerkennende Punktzahlvolumen nicht. § 10 Interventionsregelungen (1) Ist der sich aus der verfügbaren Vergütung im jeweiligen Quartal und dem nach Anwendung der fallzahlabhängigen Leistungssteuerung gem. § 9 des HVM vorläufig anerkanntem Punktzahlvolumen, differenziert nach den Honorarfonds „Hausärzte“ und „Fachärzte“, ergebende Punktwert (PWKT) niedriger als der in § 7 Abs. 4 bzw. § 8 Abs. 7 festgelegte Punktwert (PWSoll), so wird die kassenartenspezifische praxisindividuelle Fallzahl (FZind) mit dem kassenartenspezifischen Faktor QPW Q PW PW PW KT Soll quotiert. Seite: 10 von 20 Daraus resultiert das zu vergütende praxisindividuelle Punktzahlvolumen je Kassenart als Produkt aus praxisindividueller Fallpunktzahl (FPZind) und quotierter praxisindividueller Fallzahl: PZGVind = FZind * QPW * FPZ ind (2) Ist der sich aus der verfügbaren Vergütung im jeweiligen Quartal und dem nach Anwendung der fallzahlabhängigen Leistungssteuerung des HVM vorläufig anerkanntem Punktzahlvolumen, differenziert nach den Honorarfonds „Hausärzte“ und „Fachärzte“, ergebende Punktwert größer als der in § 7 Abs. 4 bzw. § 8 Abs. 7 festgelegte Punktwert, so wird das sich infolge der fallzahlabhängigen Leistungssteuerung als Differenz aus abgerechneten und anerkannten Punktzahlvolumen (PZVEBM) und kassenarten- und arztgruppenspezifische PZGV ergebende Restpunktzahlvolumen (RPZVEBM) RPZVEBM = PZVEBM - PZGV mit dem sich als Quotient aus noch zur Verfügung stehenden Mitteln und dem Restpunktzahlvolumen ergebenen floatenden Punktwert vergütet. § 11 Ordnungsvorschriften (1) Die Abrechnung ist vollständig quartalsgerecht zu den von der KVBB festgesetzten Terminen einzureichen. Anträge auf Verlängerung der Abgabefrist sind vor Fristablauf mit schriftlicher Begründung an den Vorstand der KVBB zu richten. (2) Folgen nicht genehmigter Überschreitung der zur Einreichung gesetzten Frist werden in der Gebührensatzung der KVBB geregelt. (3) Nach dem Ende des 1. Kalendermonats nach Ablauf des Abrechnungsquartals eingereichte Behandlungsausweise werden erst im Folgequartal bei der Honorarverteilung berücksichtigt und vergütet. Außerdem können die Abschlagszahlungen eingestellt werden. (4) Von der Honorierung ausgeschlossen ist die Abrechnung von Behandlungsausweisen, die nach Ablauf eines Jahres (vom Ende des Kalendervierteljahres an gerechnet, in dem sie erbracht worden sind) bei der KVBB eingereicht werden. Einzelne Leistungen sind grundsätzlich nicht gesondert in einem auf den Behandlungsfall folgenden Quartal abrechnungsfähig. Das betrifft nicht Leistungen, deren Vergütung sich ausschließlich aus rückwirkend in Kraft getretenen Verträgen ergibt. § 12 Honorarzahlungen (1) Vertragsärzte, Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V, ermächtigte Fachwissenschaftler der Medizin und psychologische Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erhalten unter Berücksichtigung der mit den Krankenkassen vertraglich vereinbarten Zahlungsweise die monatliche Abschlagszahlung zeitnah nach Eingang der Abschlagszahlungen seitens der Krankenkassen. Seite: 11 von 20 Die Abschlagszahlung soll 20 - 30 v.H. des Vergütungsanspruches des o.g. Beteiligten im Durchschnitt der letztverfügbaren vier Quartale betragen. Innerhalb der ersten beiden Jahre nach Praxisgründung kann der Vorstand eine von Satz 2 abweichende Höhe der Abschlagszahlungen nach den Umständen des Einzelfalles unter Berücksichtigung des Fachgruppendurchschnittes festsetzen. Die Beteiligten sind verpflichtet, der KVBB alle Umstände rechtzeitig bzw. umgehend mitzuteilen, die auf die Höhe der Abschlagszahlungen von Einfluss sind (z.B. Urlaub, Krankheit, Schwangerschaft). Bei Überzahlungen ist die KVBB zur Rückforderung oder zur Verrechnung mit nachfolgenden Zahlungen verpflichtet. (2) Die Höhe der Verwaltungskosten wird jährlich von der Vertreterversammlung in Vonhundertsätzen beschlossen und von der Honorarzahlung an den Beteiligten abgezogen. Auf Sachkosten für Dialyseleistungen wird eine Verwaltungskostenumlage in Höhe von 0,2 v.H. erhoben. Auf Sachkosten für Dialyseleistungen, die von Einrichtungen abgerechnet werden, die nach § 126 Abs. 5 i.V.m. § 127 SGB V durch die Landesverbände der Krankenkassen zugelassen sind, wird eine Verwaltungskostenumlage in Höhe von 0,5 v.H. erhoben. Für Dialysesachkosten, die im Rahmen von Kooperationsverträgen zwischen Beteiligten und nach § 126 Abs. 5 SGB V zugelassenen Einrichtungen abgerechnet werden, werden Verwaltungskosten in Höhe von 0,2 v.H. erhoben. (3) Je Abrechnungszeitraum (Quartal) erhält der Beteiligte einen Nachweis über die von ihm abgerechneten und von der KVBB vergüteten Leistungen. Der Honorarbescheid wird unter Vorbehalt erteilt. Der Anspruch auf Vergütung der Leistungen wird fällig, wenn er nach erfolgter Prüfung festgestellt und das Ergebnis rechtswirksam geworden ist. Bis zu diesem Zeitpunkt sind die Zahlungen an die Beteiligten aufrechnungsfähige und gegebenenfalls rückzahlungspflichtige Abschlagszahlungen. (4) Werden gegen einen Beteiligten Schadensersatzansprüche glaubhaft geltend gemacht, so können durch Vorstandsbeschluss Abschlags- oder Restzahlungen bis zur Klärung des Sachverhaltes ganz oder teilweise zurückbehalten werden. (5) Endet die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, können durch Vorstandsbeschluss weitere Zahlungen an den Beteiligten bzw. dessen Erben ganz oder teilweise solange ausgesetzt werden, bis festgestellt ist, ob Prüfverfahren anhängig sind oder Schadensersatzforderungen oder Regresszahlungen aus Überschreitungen des Arznei- und Heilmittelbudgets für Zeiträume, in denen der Beteiligte an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen hat, zu erwarten bzw. geltend gemacht worden sind. § 13 Schlussbestimmungen Die veranlasserbezogene Finanzierung gem. § 2 Abs. 4 wird bis zur erneuten Beschlussfassung der Vertreterversammlung ausgesetzt. Gleiches gilt für den letzten Satz in § 8 Abs. 2, 3, 4. Bis zu diesem Zeitpunkt erfolgt ausschließlich eine Evaluation. Seite: 12 von 20 Anlage 1 zum Honorarverteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg Anteile der Honorarfonds „Hausärzte“ und „Fachärzte“ zueinander Honorarfonds „Hausärzte“ – Primärkassen 57,33% Honorarfonds „Hausärzte“ – Ersatzkassen 47,38% Honorarfonds „Fachärzte“ – Primärkassen 42,67% Honorarfonds „Fachärzte“ – Ersatzkassen 52,62% Seite: 13 von 20 Anlage 2 zum Honorarverteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg Arztgruppen mit PZGV: DFZ Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte und Fachärzte für Innere Medizin (hausärztlich) Fachärzte für Kinderheilkunde GFZPK GFZEK GFPZ 950 720 720 900 850 600 770 840 1.200 600 960 3.190 290 120 210 2.080 400 160 280 2.070 1.700 940 1.280 640 Fachärzte für Augenheilkunde mit operativer Tätigkeit Fachärzte für Chirurgie 1.630 900 1.230 690 1.130 680 850 910 Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie Fachärzte für Kinderchirurgie und Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Kinderchirurgie Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe 1.480 890 1.100 970 790 480 600 940 980 590 740 890 1.560 780 1.250 490 Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit operativer Tätigkeit Fachärzte für Hals- Nasen- Ohrenheilkunde 1.590 800 1.280 540 1.330 670 1.070 950 Fachärzte für Hals- Nasen- Ohrenheilkunde mit operativer Tätigkeit Fachärzte für Dermatologie 1.380 690 1.110 960 1.520 920 1.140 580 Fachärzte für Dermatologie mit operativer Tätigkeit Fachärzte für Innere Medizin (fachärztlich) 1.910 1.150 1.440 550 1.150 580 920 1.600 Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Angiologie / Kardiologie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Endokrinologie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie / Onkologie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie 1.010 510 810 1.820 1.150 580 920 1.600 1.150 580 920 1.600 1.160 580 930 2.770 260 170 170 2.800 Fachärzte für Kinderheilkunde mit Schwerpunkt Kinderkardiologie Fachärzte für Anästhesiologie Fachärzte für Anästhesiologie mit operativer Tätigkeit Fachärzte für Augenheilkunde Seite: 14 von 20 DFZ Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie und Fachärzte für Lungen- und Bronchialheilkunde Fachärzte für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie GFZPK GFZEK GFPZ 1.300 650 1.040 1.400 280 140 240 1.230 990 500 800 1.360 750 380 600 1.590 490 250 400 2.380 Fachärzte für Nervenheilkunde ohne Psychotherapie und Fachärzte für Neurologie Fachärzte für Nervenheilkunde mit Psychotherapie, Fachärzte für Psychiatrie und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin und ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte, psychologische Psychotherapeuten und Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten Fachärzte für Neurochirurgie PZGV = 561.150 900 450 720 1.260 Fachärzte für Orthopädie 1.570 870 1.180 820 Fachärzte für Orthopädie mit operativer Tätigkeit 1.650 910 1.240 890 Fachärzte für Urologie 1.610 810 1.290 820 840 420 680 1.490 Fachärzte für Physikalisch-Rehabilitative Medizin Seite: 15 von 20 Anlage 3 zum Honorarverteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg Leistungen und Leistungsbereiche, die nicht im PZGV enthalten sind: - - Kosten, Wegepauschalen, Pauschalvergütungen für Leistungen gem. vertraglichen Vereinbarungen Prävention, Schutzimpfungen, Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit Labor hausärztliche Grundvergütung Großgeräte, Strahlentherapie sonstige radiologische und nuklearmedizinische Leistungen kurative Histologie, Zytologie, Zyto- und Molekulargenetik ambulante Operationen mit Zuschlägen ab GNR 82 einschließlich der zugehörigen Anästhesien und entsprechenden Zuschlägen sowie Leistungen nach den GNRn 63 bis 69, 95 bis 98, 182 bis 189, 193 bis 199 belegärztliche Leistungen Seite: 16 von 20 Anlage 4 zum Honorarverteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg Arztgruppenspezifische veranlasserbezogene Richtgrößen (VRG) für radiologische / nuklearmedizinische (einschl. Großgeräte und Strahlentherapie) und histo- / zytologische Leistungen (einschl. Zyto- und Molekulargenetik, ohne präventive Zytologie): Es werden folgende veranlasserbezogene Teilbudgets je Arztgruppe gebildet: a) veranlasserbezogenes Budget „Großgeräte“ mit den Teilbudgets CT, MRT, sonstige Großgeräte und Strahlentherapie b) veranlasserbezogenes Budget „Radiologie“ mit den Teilbudgets sonstige Radiologie, Nuklearmedizin c) veranlasserbezogenes Budget „Pathologie“ Für die veranlasserbezogenen Teilbudgets wird jeweils eine je Arzt einer veranlassenden Arztgruppe geltende Richtgröße je Behandlungsfall festgelegt. Für Gemeinschaftspraxen, Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V und Praxen mit angestellten Ärzten gem. § 95 Abs. 9 SGB V, die nicht der Leistungsbegrenzung gem. § 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V unterliegen, sowie Ärzten, die ihre vertragsärztliche Tätigkeit unter mehreren Gebietsbezeichnungen ausüben, wird die zutreffende Richtgröße als gewichteter Mittelwert der arztgruppenbezogenen Richtgrößen der vertretenen Arztgruppen errechnet. Nicht aufgeführte Arztgruppen sowie auf der Basis von § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V zugelassene Vertragsärzte bzw. auf der Basis von § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V angestellte Ärzte bleiben unberücksichtigt. Zur Fallzählung werden die Behandlungsfälle gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 und 2 Bundesmantelvertrag / Ärzte bzw. § 25 Abs. 1 Satz 1 und 2 Arzt- / Ersatzkassen-Vertrag herangezogen, mit Ausnahme der Behandlungsfälle zur belegärztlichen Behandlung, Behandlungsfälle im organisierten Notfalldienst und Behandlungsfälle, auf denen ausschließlich präventive Leistungen abgerechnet werden. Seite: 17 von 20 VRGCT Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte und Fachärzte für Innere Medizin (hausärztlich) Fachärzte für Kinderheilkunde VRGMRT VRGGGST VRGRAD VRGNUK VRGPATH 25 10 10 35 20 5 5 5 5 10 5 5 Fachärzte für Kinderheilkunde mit Schwerpunkt Kinderkardiologie Fachärzte für Anästhesiologie 5 5 5 10 5 5 5 5 5 5 5 5 Fachärzte für Anästhesiologie mit operativer Tätigkeit Fachärzte für Augenheilkunde 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Fachärzte für Augenheilkunde mit operativer Tätigkeit Fachärzte für Chirurgie 5 5 5 5 5 5 25 35 10 125 5 20 Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie Fachärzte für Kinderchirurgie und Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Kinderchirurgie Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit operativer Tätigkeit Fachärzte für Hals- NasenOhrenheilkunde Fachärzte für Hals- NasenOhrenheilkunde mit operativer Tätigkeit Fachärzte für Dermatologie 30 25 10 170 5 20 10 45 5 115 5 20 20 70 5 40 10 55 5 5 10 40 5 15 5 5 10 40 5 20 35 15 5 25 5 5 25 10 5 20 5 5 5 5 5 5 5 5 Fachärzte für Dermatologie mit operativer Tätigkeit Fachärzte für Innere Medizin (fachärztlich) Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Angiologie / Kardiologie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Endokrinologie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie / Onkologie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie und Fachärzte für Lungen- und Bronchialheilkunde 5 5 5 5 5 10 20 5 20 25 50 40 10 5 20 10 50 10 20 5 20 25 50 40 20 5 20 25 50 40 470 45 290 115 110 235 35 5 20 30 105 5 35 5 10 50 10 5 Seite: 18 von 20 VRGCT Fachärzte für Mund- KieferGesichtschirurgie Fachärzte für Nervenheilkunde ohne Psychotherapie, Fachärzte für Neurologie Fachärzte für Nervenheilkunde mit Psychotherapie, Fachärzte für Psychiatrie und für Psychiatrie und Psychotherapie Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin und ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte, psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Fachärzte für Neurochirurgie VRGMRT VRGGGST VRGRAD VRGNUK VRGPATH 45 40 30 35 35 320 65 65 5 10 20 5 50 30 5 5 5 5 30 50 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 155 230 570 80 10 5 Fachärzte für Orthopädie 35 35 20 115 20 5 Fachärzte für Orthopädie mit operativer Tätigkeit Fachärzte für Urologie 30 35 10 95 25 5 60 5 25 50 40 15 Fachärzte für Physikalisch-Rehabilitative Medizin 40 30 5 55 20 5 Seite: 19 von 20 Anlage 5 zum Honorarverteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg Primärkassen Sonderregelung Wegepauschalen Die von den Kostenträgern aufgrund entsprechender Vereinbarungen an die KVBB gezahlte Wegepauschale im ärztlichen Notfalldienst wird wie folgt verteilt: Jeder Beteiligte erhält für jeden Einsatz im ärztlichen Notfalldienst die Vergütung in Höhe der vereinbarten Wegepauschale nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab. Der darüber hinaus von den Kostenträgern eingehende Betrag aus den vertraglichen Vereinbarungen über die Höhe der Wegepauschalen kommt denjenigen Beteiligten in Form von Zuschlägen zu den einzelnen Gebührenordnungspositionen zugute, die ihren Praxissitz nicht in den kreisfreien Städten des Landes Brandenburg haben. Seite: 20 von 20
