Sonographie bei der Frau - Universitäts
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Sonographische Überwachung der Follikelreifung im Ovar Good Clinical Practice - GCP 01 Frauenklinik Sonographische Überwachung der Follikelreifung im Ovar 1.1 Follikelmessung, Bestimmung der Endometriumdicke Anhand einer Ultraschalluntersuchung können die Ovarien und der Uterus dargestellt und die dort beobachteten und gemessenen Veränderungen im Menstruationszyklus mit den hormonellen Veränderungen korreliert werden. Hierfür ist allerdings ein standardisiertes Vorgehen bei der Ultraschalluntersuchung unerlässlich. Für die Ultraschalldiagnostik der Frau stehen in der Kinderwunschsprechstunde folgende Ultraschallgeräte zur Verfügung: Raum M Voluson 730 PRO, GE Frau Dr. R. Moffat Raum N Logiq 500, GE Follikelpunktionen Raum R Voluson 730 PRO, GE Prof. Dr. Ch. De Geyter Raum S Voluson 730 PRO, GE Dr. G. Sartorius Alle Ultraschallgeräte verfügen über eine Messvorrichtung, über die Möglichkeit den Namen der Patientin/des Patienten einzugeben, über PowerDoppler sowie über einen Videodrucker. 1.2 Indikation und Dokumentation der sonographischen Überwachung des Menstruationszyklus Neben der endokrinen Diagnostik ist die bildgebende Diagnostik mittels der transvaginalen Ultraschalluntersuchung äusserst hilfreich für die Sterilitätsabklärung. Folgende Daten werden hierbei gewonnen: 1. Anzahl der am 3. bis zum 5. Zyklustag sichtbaren Ovarialfollikel 2. Die relative Position der einzelnen Follikel (z.B. bei PCO) 3. Ausschluss von Zysten, welche echoleer (z.B. funktionelle Zysten), echogen (z.B. bei Endometriose) oder mit soliden Anteilen (z.B. beim Zystadenom des Ovars) sein können. 4. Nachweis von soliden Tumoren im Ovar 5. Extraovarielle zystische Strukturen, z.B. Sakto- oder Hydrosalpinx (sichtbar präovulatorisch) oder eine Parovarialzyste (typischerweise oval und extraovariell) 6. Beurteilung der uterinen Morphologie: Fehlbildungen, Uterus myomatosus, Adenomyosis 7. Beurteilung der Morphologie des Endometriums (präovulatorisch, in der Regel am 12. Zyklustag) Sonographie der Ovarien Erstellt: GY 02-04 Freigabe: 02-04 Seite 1 von 4 Letzte Rev: 01-10 2004, Kinderwunschsprechstunde - Alle Rechte vorbehalten Sonographische Überwachung der Follikelreifung im Ovar Good Clinical Practice - GCP 01 Frauenklinik Die Ultraschalluntersuchung kann bei Verdacht auf einen Corpuspolyp durch eine Kontrastultraschalluntersuchung ergänzt werden (Hydrosonographie). Letztere sollte nur erfolgen, nachdem zuvor eine mikrobiologische Untersuchung der Zervikalkanals vorgenommen wurde. Nicht hilfreich ist die transvaginale Ultraschalluntersuchung in der Lutealphase, da in dieser Zeit weder die Textur des Endometriums noch die Morphologie des Corpus luteums klinisch relevant sind. Die erhobenen Daten werden auf einem speziellen Formular festgehalten und im Dossier eingeordnet, zudem werden die Daten im FertiMed eingegeben (Diagnostik der Frau). 1.3 Zyklusüberwachung im Rahmen der Überwachung einer hormonellen Stimulationsbehandlung der Ovarien Sowohl im Rahmen einer Clomiphenbehandlung als auch im Rahmen einer Gonadotropinstimulation sind wiederholte sonographische Kontrolluntersuchungen unerlässlich, da sie einerseits den Verlauf der Follikelreifung zeigen, andererseits Komplikationen vorbeugen können (sog. Polyovulation, Überstimulationssyndrom). Eine vaginosonographische Bestimmung der Endometriumdicke und der Durchmesser der Eibläschen (fünf auf jeder Seite) ist bei jedem Besuch der Patientin in der Follikelphase zwingend. In der Lutealphase kann vor der Gabe von HCG zur Unterstützung der Lutealphase gelegentlich eine transabdominale Ultraschalluntersuchung vorgenommen werden, um zu überprüfen, ob bereits ein Ascites als frühes Zeichen eines möglichen ovariellen Überstimulationssyndroms vorliegt. Wenn ja, sollte auf die Gabe von HCG zur Unterstützung der Lutealphase verzichtet werden. 1.4 Kontraindikationen Bei einer Virgo (mit einem noch intakten Hymen) ist die transvaginale Ultraschalluntersuchung nicht zulässig. Die transvaginale Ulterschalluntersuchung geht nicht mit einer klinisch relevanten Bestrahlung einher. In der Frühschwangerschaft sollte auf die Durchführung einer PowerDoppler-Untersuchung verzichtet werden. 1.5 Vor- und Nachbereitung, Durchführung In jedem Untersuchungsraum steht ein Ultraschallgerät zur Verfügung. In direkter Nachbarschaft zu jedem Ultraschallgerät befindet sich Ultraschallgel (Aquasonic 100, Parker Laboratories, New Jersey, USA), verpackte Medizinalkondome (Lamprecht AG, Regensdorf, Deutschland) sowie das jeweilige Sonographie der Ovarien Erstellt: GY 02-04 Freigabe: 02-04 Seite 2 von 4 Letzte Rev: 01-10 2004, Kinderwunschsprechstunde - Alle Rechte vorbehalten Sonographische Überwachung der Follikelreifung im Ovar Good Clinical Practice - GCP 01 Frauenklinik zu dem Gerät passende Handbuch. Neben dem Ultraschallgerät befindet sich der gynäkologische Stuhl, der über seine ganze Länge mit einer plastifizierten Folie und am Gesäss der Patientin mit einem absorbierenden Papier bedeckt ist. Die Patientin liegt für die Untersuchung in Steinschnittlage auf dem gynäkologischen Stuhl neben dem Ultraschallgerät. Das Einführen der Endovaginalsonde in die Vagina erfolgt aseptisch, da die Sonde zuvor mit einem Medizinalkondom überdeckt wurde. Der Durchmesser eines Ovarialfollikels wird in zwei Ebenen gemessen und es wird lediglich der Mittelwert notiert. Von jedem Ovar werden die Durchmesser der fünf grössten Follikel gemessen und notiert. Darüber hinaus wird die Anzahl klinisch relevanter Follikel bestimmt, d.h. die Follikel die für eine IVF der für eine Insemination (IUI) verwendet werden können. Eventuell wird auch die Mikrodurchblutung mittels PowerDoppler (PD) beobachtet. Schliesslich wird die Endometriumdicke von Lamina basalis bis Lamina basalis gemessen, etwa 1 cm kaudal vom Fundus uteri. Die Patientin und der allenfalls anwesende Partner können die Untersuchung über den Bildschirm des Ultraschallgerätes sowie über einen weiteren Bildschirm mitverfolgen. Eventuell werden Videoausdrucke zur Dokumentation im Dossier oder für die Patientin (Schwangerschaft) hergestellt. Hierfür wird zu Beginn der Untersuchung der Name der Patientin im Ultraschallgerät eingegeben, so dass dieser auf dem Videoausdruck erscheint. Ansonsten werden die erhobenen Befunde unmittelbar nach der Ultraschalluntersuchung schriftlich im Dossier eingetragen und einmal täglich im FertiMed eingegeben. Die plastifizierte Folie sowie das absorbierende Papier werden nach der Untersuchung erneuert. Nach jeder Ultraschalluntersuchung wird die Sonde sowie der gynäkologische Stuhl mit einem Alkoholspray desinfiziert. Das Ultraschallgerät wird einmal wöchentlich gereinigt und dies wird in jedem Raum signiert. 1.6 Qualitätskontrolle Für die Parameter Follikeldurchmesser und Endometriumdicke werden zum Zeitpunkt der Ovulationsinduktion für jeden Untersucher monatliche Mittelwerte bestimmt. Diese werden graphisch dargestellt und sind im FertiMed Center abrufbar. Geplant ist zusätzlich eine monatliche Korrelation der im Ultraschallbild geschätzten reifer Follikel mit der tatsächlichen Anzahl reifer Eizellen im Follikelpunktat. Sonographie der Ovarien Erstellt: GY 02-04 Freigabe: 02-04 Seite 3 von 4 Letzte Rev: 01-10 2004, Kinderwunschsprechstunde - Alle Rechte vorbehalten Sonographische Überwachung der Follikelreifung im Ovar Good Clinical Practice - GCP 01 Frauenklinik Die erhobenen Daten zur Anzahl der Ovarialfollikel werden im FertiMed fortwährend im Bezug zur ebenfalls gemessenen FSH-Konzentration am 3. Zyklustag gesetzt. Für diese Korrelation werden nur jene FSH-Messungen berücksichtigt, die mit einer Östradiolkonzentration <300 pmol/l einhergehen. Im Rahmen dieser Korrelation werden Patientinnen mit einem PCO-Syndrom ausgeschlossen. Im Rahmen einer Qualitätskontrolle werden Anfangs 2008 insgesamt 30 Patientinnen durch zwei Untersucher gemessen. Hierzu werden die Bestimmungen am Ultraschallgerät des jeweiligen Untersuchers vorgenommen. Anschliessend werden die Messungen der einzelnen Follikeldurchmesser, der Endometriumdicke, des Durchmessers der Chorionhöhle und der ScheitelSteiss-Länge verglichen, es wird ein Histogramm angefertigt und ein Varianzkoeffizient berechnet. Die Resultate werden im Rahmen der alltäglichen Besprechung erörtert. Qualitätskontrolle Ultraschall.doc 1.7 Es Literatur sind bislang nur wenige Veröffentlichungen zum Thema Qualitätskontrolle in der Reproduktionsmedizin veröffentlicht worden. Thijssen JM, Weijers G, de Korte CL (2007) Objective performance testing and quality assurance of medical ultrasound equipment. Ultrasound Med Biol. 33:460-471. Siehe Literaturübersicht Sonographie der Ovarien Erstellt: GY 02-04 Freigabe: 02-04 Seite 4 von 4 Letzte Rev: 01-10 2004, Kinderwunschsprechstunde - Alle Rechte vorbehalten
