Fragebogen / Einzugsermächtigung Per Fax an: (0201) 384 979797 Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen und zurücksenden an: Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Minijob-Zentrale 45115 Essen Betriebsnummer Rechtskreis: Ansprechpartner Telefon E-Mail Rechtsform West Ost Telefax Zahl der Beschäftigten Falls abweichende Empfängeranschrift für künftige Korrespondenz: Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Geschäftsführer Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Steuerberater Telefon Telefax Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Zusätzliche Betriebsnummern (abweichend von der Hauptbetriebsnummer) Wenn Sie mehrere Beitragsnachweise mit verschiedenen Betriebsnummern einreichen, die Beiträge jedoch in einer Summe zahlen möchten, bietet es sich an, ein Arbeitgeberhauptkonto und mehrere Unterkonten einzurichten. Sollte dies bei Ihnen der Fall sein, bitten wir Sie, die Betriebsnummer des Arbeitgeberhauptkontos nachstehend vorzugeben. Betriebsnummer des Arbeitgeberhauptkontos Einzugsermächtigung Hiermit ermächtigen wir die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See / Minijob-Zentrale als Zentrale Einzugsstelle für geringfügige Beschäftigungen widerruflich, die von uns zu entrichtenden Abgaben von unserem Geschäftskonto mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Kontonummer Bankleitzahl Kreditinstitut Name des Kontoinhabers ___________________________________ _____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Sollten sich zukünftig Änderungen bzgl. der von Ihnen gemachten Angaben ergeben, bitten wir Sie, uns entsprechend zu informieren