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14. IZZ-presseforum IZZ, Straßburg, 4. Juli 2008
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Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) definiert
Schmerz als „unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktuellen
oder potenziellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen
solcher Schädigungen beschrieben wird“. Diese Definition berücksichtigt
die verschiedenen Faktoren, die beim Schmerz eine Rolle spielen.
In der Zahnmedizin verhindert die Angst vor Schmerzen, dass sich die
Patienten einer Behandlung unterziehen und zugleich bilden Schmerzen
den Hauptgrund für einen Besuch beim Zahnarzt.
Um sich der Patienten optimal annehmen zu können, muss der Arzt die
Ursache des Schmerzes ermitteln, zwischen akutem und chronischem
Schmerz unterscheiden und die Art des Schmerzes einordnen können, um
die Behandlung entsprechend darauf abzustimmen:
 Schmerzen wegen übermäßiger Schmerzempfindung: Periphere
nozizeptive Stimulation und Fortleitung der Schmerzreize nach
Passage des Rückenmarks an das Gehirn. Wird diese „verkabelte“
Perspektive auf die Weiterleitung des Schmerzes dem echten,
erfahrenen Schmerz gerecht? Der nozizeptive Schmerz zählt zu den
in der Zahnmedizin hauptsächlich auftretenden Schmerzen.
 Schmerzen durch Deafferenzierung: Ausschaltung der Innervation
und damit der somatischen Afferenzen und ihrer hemmenden
Wirkung (Post-Zoster- oder Post-Herpes-Schmerzen, atypische
Gesichtsneuralgie, Phantom-Zahnschmerz?).
 Psychogener Schmerz (Psychalgien) ohne erkennbare Ursache oder
idiopathischer Schmerz: Psychogene Schmerzen mit neurotischem
oder depressivem Syndrom (psychogene Missempfindungen im
Mundbereich, Zungenschmerz, Mundschmerz ...)
1. In der Mundmedizin:
geht es insbesondere um Schmerzen, die auf Schädigungen der Organe
oder auf durch den Arzt bewirkte Verletzungen zurückzuführen sind.
Idiopathische Schmerzen werden in diesem Referat nicht besprochen.
 Organische Verletzungen:
Erosion und Ulzeration: Traumatisch (schlecht eingesetzte Prothesen,
Zahnplomben oder dentale Fehlstellung…), Bläschen, epidermoides
Karzinom, Dermatose, infektiöse Ulzeration...
 Durch den Arzt bewirkte Verletzungen:
Durch Bestrahlung oder chemisch induzierte Schleimhautentzündungen
(Auflösung der Blutbildungszellen, direkte zytotoxische Wirkung auf das
Epithel der Mundschleimhaut).
In beiden Fällen handelt es sich um einen akuten Schmerz, der verhindert,
dass der Patient Nahrung zu sich nehmen, Mundhygiene betreiben,
sprechen oder schlafen kann…
Diese Schmerzen werden nach ätiologischer bzw. symptomatischer
Grundlage behandelt:
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Lokale Behandlung: Gels auf Grundlage von Anästhetika können sich als
-viskos® (Lidocainhydrochlorid) oder
Dynexan® (Lidocainchlorhydrat). Diese werden mehrmals täglich lokal auf
die Schleimhautgeschwüre aufgetragen.
Allgemeine Behandlung:
Schleimhautentzündungen des Grades 1 und 2 sprechen in der Regel gut
auf die Schmerzmittel der Stufe I und II an: (Cod-Efferalgan®, CodDafalgan®, Di-Antalvic®, Propofan®, Tramadol®, Topalgic®…). Ab einer
Schleimhautentzündung dritten Grades sind nur noch Morphine wirksam:
Orale Morphinformen mit direkter Wirkung: (Actiskenan®, Sevredol®) oder
Buprenorphin sublingual (Temgesic®). (Verschreibung per abgesichertem
Rezept).
Größere Aphten müssen systemisch auf Grundlage von Kortikoiden,
Thalidomid (das ausschließlich im Krankenhaus verwendet werden darf)
oder von Colchicin (zeitlich versetzte und inkonstante Wirkung) behandelt
werden…
2. In der Mundchirurgie:
geht
es
um
postoperative
Schmerzen
(operative
Entfernung
eingeschlossener Zähne, eines Tumors oder von Zysten, Implantation,
endodontische, orthodontische, parodontale Eingriffe…). Diese Schmerzen
sind insbesondere auf entzündliche Reaktionen zurückzuführen (Schmerzen,
Trismus und Ödem), die durch den operativen Eingriff ausgelöst werden.
Postoperative Schmerzen werden nach einem Stufenplan behandelt
(Stufenplan der WHO):
Stufe I: (leichte Schmerzen, VAS: 1 bis 3). Hier werden zur primären
Wundheilung Analgetika der Stufe I verwendet, die keine narkotische
Wirkung haben (Paracetamol, NSAR…).
Stufe IIa: (anhaltende Schmerzen, die nicht durch die Analgetika der Stufe I
gelindert werden können, VAS: 4 bis 7). Hier werden zur sekundären
Wundheilung schwach wirksame Opiate zusammen mit anderen Wirkstoffen
der Stufe II verwendet (Paracetamol-Codein, Dextroproxyphen, Tramadol
(Topalgic*, Contramal*).
Stufe IIb: Verwendung von partiellen Agonisten (Buprenorphin / Temgesic*)
oder von Agonisten-Antagonisten (Nalbuphin / Nubin*).
Stufe III: (Starke Schmerzen, VAS: über 7) Verwendung von Morphin und
Morphinderivaten, Analgetika der Stufe IIIa zur tertiären Wundheilung (in der
Odontologie nicht indiziert).
Die zur Behandlung postoperativer Schmerzen am häufigsten verwendeten
Wirkstoffe sind:
Paracetamol: Fiebersenkendes Analgetikum ohne entzündungshemmende
Wirkung, nicht verschreibungspflichtig, mit bedeutendem medizinischem
Ergebnis. Paracetamol soll durch die Hemmung der Synthese der zerebralen
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Prostaglandine wirken; seine schmerzstillende Wirkung ergibt sich
ausschließlich aus einer zentralen Wirkung. Seine Wirksamkeit in der
Behandlung postoperativer Schmerzen in der Mundchirurgie ist durch
zahlreiche klinische Studien und zwar insbesondere nach Entfernung der
Weisheitszähne nachgewiesen. Die schmerzlindernde Wirkung einer Dosis
von 1000 mg ist stärker und hält länger an als mit einer Dosis von 500 mg.
Paracetamol soll auch wirksamer als die NSAR sein.
NSAR: Wirken mit Ausnahme ihrer entzündungshemmenden Wirkung nicht
besser als Paracetamol. Es wird empfohlen, NSAR mit Zulassung zur
Schmerzlinderung zu verwenden. Deren schmerzstillende Wirkung ist mit
derjenigen der schwachen Opioide vergleichbar, die alleine oder
zusammen mit Paracetamol verwendet werden. Bei der ersten Einnahme
muss die Wirkdauer von etwa 1 h berücksichtigt werden, um eine Wirkung
vor dem voraussichtlichen Ende der Anästhesie zu erreichen. Die optimale
Behandlungsdauer beträgt drei Tage und darf keine 5 Tage übersteigen.
Die orale Vergabe ist vorzuziehen. Von der parallelen Einnahme zweier
NSAR wird abgeraten. Ibuprofen scheint das beste Nutzen-Risiken-Verhältnis
zu bieten.
Opioide: Natürlich oder synthetische Substanzen mit agonistischer oder
antagonistischer Wirkung zu Morphin.
Schwache Opioide: Weniger starke schmerzstillende Wirkung als Morphin
(Codein, Dihydrocodein, Dextropropoxyphen und Tramadol). Die
schmerzstillende Wirkung wird durch die zusätzliche Einnahme von
Paracetamol oder einem NSAR verstärkt. Eignen sich zur Behandlung von
mittleren bis starken Schmerzen.
Starke Opioide: Es wird zwischen den oralen Formen des Morphins mit
sofortiger
Wirkung
unterschieden:
Sevredol®
oder
Actiskenan®
(Betäubungsmittel,
mit
bedeutendem
medizinischem
Ergebnis),
®
Buprenorphin: Temgesic
(Liste I, mit bedeutendem medizinischen
Ergebnis). Diese Mittel werden nur per gesichertem Rezept verschrieben
und unterliegen den Vorschriften des frz. Betäubungsmittelgesetzes (Art.
R.5212 CSP).
Glucocorticoide: Diese sind für die Prävention und zur symptomatischen
Therapie von Entzündungen (Ödem und Trismus) indiziert. Ihre schwache
schmerzstillende Wirkung rechtfertigt die gleichzeitige Verordnung von
Analgetika. Von einer parallelen Einnahme eines NSAR wird abgeraten. Die
Glucocorticoide
werden
auch
zur
Prävention
neuropathischer,
postoperativer Schmerzen empfohlen. Die Auswertung der Fachliteratur
bezüglich
der
am
Markt
erhältlichen
Wirkstoffe
lässt
keine
Wirkstoffprivilegisierung
zu.
Aus
pharmakokinetischen
Gründen
(Bioverfügbarkeit, biologische Halbwertszeit) scheint es empfehlenswert,
Prednison vorzuziehen. Die empfohlene, durchschnittliche Tagesdosis
beträgt 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht Prednison, welche an drei
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Tagen auf ein Mal morgens eingenommen werden soll (da es sich um eine
kurze Kur handelt, wird die Behandlung abrupt abgebrochen). Bei der
ersten Einnahme muss die Wirkdauer der Glucocorticoide von etwa 4 h
berücksichtigt werden, um eine Wirkung vor Beginn des Eingriffs zu erzielen.
Bei all diesen Medikamenten sind bei der Verschreibung
Nebenwirkungen, Dosierhinweise und Gegenanzeigen zu beachten.
die
Schlussfolgerung:
Jedem Patient, der über Schmerzen klagt, muss zugehört und geglaubt
werden und ihm ist zu helfen.
Auch die Rechtsprechung schreibt vor, dass Schmerzen behandelt werden
müssen: Frz. Gesundheitsgesetz (Gesetz Nr. 2002-303 vom 4. März 2002),
Gesetz über die medizinische Deontologie (Erlass 95-1000 vom 6. September
1995, Artikel 37 und 38).
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