Seite 1 Fördermittelantrag Gewässersanierung Ministerium für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz des Landes Brandenburg Antrag auf die Gewährung von Zuwendungen des Ministeriums für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz zur Förderung der Sanierung und naturnahen Entwicklung von Gewässern 1. Antragsteller (Bezeichnung, Name) (Anschrift mit PLZ, Ort, Straße) Bankverbindung Kto.-Nr.: BLZ: Fax: @ Auskunft für den Antragsteller erteilt: (Name, in welcher Funktion) Fax: @ Rechts- und Betriebsform Körperschaft des öffentlichen Rechts Gewässerunterhaltungsverband / Zweckverband 2. Bezeichnung der Maßnahme Maßnahme entspricht nach Fördermittelrichtlinie dem Fördergegenstand-Nr.: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Angaben zur Maßnahme 2.1. 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 Fördermittelantrag Gewässersanierung Ministerium für Umweltschutz, Gesundheit und Verbraucherschutz des Landes Brandenburg Gesamtlänge der durch die Maßnahme betroffenen Gewässer Seite 2 [km]: Gesamtfläche der durch die Maßnahme betroffenen Gewässer [km2] / [ha]: / Betroffene Landfläche bei Gewässerentwicklungsräumen [m2]: Gesamtfläche der einzurichtenden Gewässerrandstreifen [m2] / [ha]: / davon durch Förderung zu erwerben [m2] / [ha]: / Gesamtlänge der einzurichtenden Gewässerrandstreifen [m]: davon durch Förderung zu erwerben [m]: Betroffene Landfläche bei Maßnahmen nach 2.3 der Richtlinie [m2] / [ha]: vorgesehene Gesamtentnahmemenge Sediment / [m3]: Insgesamt vom Vorhaben betroffene Oberflächenwasserkörper [Anzahl] Insgesamt vom Vorhaben betroffene Grundwasserkörper [Anzahl] Durchführungszeitraum (Monat/Jahr): bis beabsichtigter Maßnahmebeginn (Monat/Jahr): Planungsbüro: (Bezeichnung, Name) (Anschrift mit PLZ Ort Straße) 3. Gesamtkosten und Ausgaben (gemäß Kostenvoranschlag/Kostengliederung aus Anlage) Gesamtkosten des Vorhabens in € davon zuwendungsfähige Ausgaben/Kosten in € davon nicht zuwendungsfähige Ausgaben/Kosten in € beantragte Zuwendung in € Kostenaufteilung über den Vorhabenszeitraum 2011 Gesamtkosten in € zuwendungsfähige Ausgaben/Kosten in € nicht zuwendungsfähige Ausgaben/Kosten in € beantragte Zuwendung in € 2012 2013 ff. Fördermittelantrag Gewässersanierung Ministerium für Umweltschutz, Gesundheit und Verbraucherschutz des Landes Brandenburg Seite 3 4. Finanzierungsplan Finanzierungsbestandteile 2011 1. Eigenanteil davon bare Eigenmittel davon unbare Eigenleistungen davon Kapitalmarktdarlehen in € 2. Leistungen Dritter (ohne öffentliche Förderung) in € 3. weitere beantragte/bewilligte öffentliche Förderung durch: in € 4. nach FMGewSan beantragte Zuwendung in € 5. Summe in € 2012 2013 ff. Anteil Maßnahmen der Arbeitsbeschaffung [in €]: durch die Arbeitsbeschaffungsmaßnahme beschäftigte Personen [Anzahl]: 5. Finanzlage des Antragstellers kurze Angaben zum Vermögenshaushalt/Verwaltungshaushalt, Wirtschaftlichkeit bei kommunalen Antragstellern: Bestätigungsvermerk zum Haushalt der antragstellenden Kommune durch die Kommunalaufsicht des Landkreises 6. Anlagen (siehe Anlage zur Förderrichtlinie) Anlage-Nr. allgemeine Beschreibung der betroffenen Gewässer mit Gewässerzustandsbeschreibung und Erläuterung des Erfordernisses der Maßnahme Beschreibung des Maßnahmeziels und des von der Maßnahme erwarteten Nutzens für die Umwelt und die Öffentlichkeit (z.B. Baden, Wassertourismus) Übersichtslageplan Vorhabensbeschreibung (Angaben zur technischen Lösung, Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit), detaillierter Kosten- und Finanzierungsplan mit Angaben zu Herkunft der Mittel sowie Nachweis der Gesamtfinanzierung, Darlegung von bereits mit öffentlichen Zuwendungen geförderten Maßnahmen zur Vorbereitung des Vorhabens Zeitplan Fördermittelantrag Gewässersanierung Ministerium für Umweltschutz, Gesundheit und Verbraucherschutz des Landes Brandenburg Seite 4 Ergebnis einer behördlichen Voranfrage zur Zulässigkeit des Vorhabens (siehe 4.1 der FMGewSan), insbesondere wenn Erlaubnisse, Zulassungen und Genehmigungen erforderlich sind Stellungnahme des jeweils für das Oberflächengewässer zur Gewässerunterhaltung Verpflichteten (sofern nicht selbst Antragsteller) das fachliche Votum der Vorprüfung 7. Erklärung Der Antragsteller erklärt, dass: 1. ohne die Zulassung zum vorzeitigen Beginn mit der zu fördernden Maßnahme noch nicht begonnen wurde und auch vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides nicht begonnen wird. Als Vorhabensbeginn gilt grundsätzlich der Abschluss eines der Ausführung zuzurechnenden Lieferungs- oder Leistungsvertrages. 2. er zum Vorsteuerabzug nicht berechtigt ist (Preise inkl. Mehrwertsteuer). 3. die Angaben in diesem Antrag (einschließlich zusätzlich eingereichte Antragsunterlagen) vollständig und richtig sind und, dass insbesondere alle mit dem Zuwendungszweck zusammenhängenden Einnahmen angegeben wurden. 4. er davon Kenntnis genommen hat, dass alle Angaben dieses Antrages (einschließlich Anlagen), von denen die Bewilligung, Weitergewährung oder das Belassen der Zuwendung abhängig sind, subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des § 264 Strafgesetzbuch sind. Die Strafbarkeit eines Subventionsbetruges ist ihm bekannt. 5. er bei der Vergabe von Aufträgen die Vorschriften der Verdingungsverordnung für Leistungen (VOL) und Bauleistungen (VOB) beachten wird. 8. Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung und Auskunftserteilung Der Antragsteller erklärt sich einverstanden, dass die Bewilligungsbehörde alle persönlichen Daten, die im Antrag nebst Anlagen enthalten sind, zum Zwecke der Antragsbearbeitung, Vertragsabwicklung und statistischen Auswertung elektronisch verarbeitet. Die Bewilligungsbehörde ist berechtigt, diese Daten an alle Stellen zu übermitteln, die an der beantragten Förderung beteiligt sind. Ort, Datum Siegel/Stempel Unterschrift(en) der nach den gesetzlichen Bestimmungen/Statuten des Antragstellers zur Vertretung berechtigten Personen