Die Berechtigung der Referenzpathologie zur Diagnostik maligner

Aus der Klinik für
Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte,
Handchirurgie-Zentrum der
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil
Universitätsklinik der Ruhr - Universität Bochum
Direktor: Univ. Prof. Dr. med. H.U. Steinau
Die Berechtigung der Referenzpathologie zur Diagnostik
maligner Weichgewebstumoren
Inaugural – Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr - Universität Bochum
vorgelegt von
Alexander Puls
aus Emsbüren
September 2003
1
Dekan: Prof. Dr. med. Gert Muhr
Referent: Prof. Dr. med. H.U. Steinau
Korreferent: Prof. Dr. med. K. Morgenroth
Tag der mündlichen Prüfung: 04.11.2004
2
Meinen Eltern
Erika Puls, geb. Rahn
und Hans – Dieter Puls
3
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
6
Abbildungsverzeichnis
8
Tabellenverzeichnis
9
1. Einleitung und Aufgabenstellung
15
2. Material und Methoden
17
3. Ergebnisse
20
3.1
Allgemeiner Teil
20
3.2
Spezieller Teil
46
4. Diskussion
74
4.1
Historischer Überblick
74
4.2
Definition der Weichgewebstumoren
76
4.3
Ätiologie
76
4.3.1
76
Trauma
4.3.2 Lymphödem
77
4.3.3
Ionisierende Srahlung
78
4.3.4
Chemische Noxen und Beschäftigung
79
4.3.5
Infektiöse Noxen
80
4.3.6
Genetische Prädipositionen
81
4.4
Epidemiologie
84
4.5
Klassifikation der Weichgewebssarkome
87
4.5.1
TNM – System
87
4.5.2
Grading
88
4.5.3
R – Status
91
4.5.4
Staging der malignen Weichgewebstumoren
92
4.5.5
Tumorentitäten und Subtypen
93
4.5.5.1
Das Liposarkom
93
4.5.5.2
Das maligne fibröse Histiozytom
94
4.5.5.3
Das Leiomysarkom
95
4.5.5.4
Das Synovialsarkom
96
4.5.5.5
Der maligne periphere Nervenscheidentumor
97
4.5.5.6
Der periphere neuroektodermale Tumor
98
4
4.5.5.7
Das Fibrosarkom
99
4.5.5.8
Das Rhabdomyosarkom
100
4.5.5.9
Das epitheloide Sarkom
101
4.5.5.10 Das Dermatofibrosarcoma protuberans
102
4.5.5.11 Das extraskelettale Chondrosarkom
103
4.5.5.12 Das Angiosarkom
104
4.5.5.13 Das maligne Hämangioperizytom
105
4.5.5.14 Das Klarzellsarkom
106
4.5.5.15 Das alveoläre Weichgewebssarkom
107
4.5.5.16 Die aggressive Fibromatose
108
4.6
Krankheitsverlauf und Symptomatik
109
4.7
Bildgebende Verfahren
110
4.8
Histopathologische Diagnostik maligner Weichgewebstumoren
112
4.8.1
Probeentnahme
112
4.8.2
Konventionelle lichtmikroskopische Diagnostik
113
4.8.3
Immunhistochemische Diagnostik
117
4.8.4
Cytogenetische Diagnostik
122
4.8.5
Sonstige diagnostische Verfahren
124
4.8.6
Die Aufgabe der pathologischen Diagnostik im
125
Behandlungskonzept der Weichgewebssarkome
4.9
Therapie der Weichgewebssarkome
127
4.9.1
Chirurgische Therapie
127
4.9.2
Radiotherapie
131
4.9.3
Chemotherapie
133
4.9.4
Hyperthermie-Therapie
135
4.10 Prognose der malignen Weichgewebstumoren
136
4.11 Diskussion der eigenen Ergebnisse
138
5. Zusammenfassung
158
6. Literaturverzeichnis
162
5
Abkürzungsverzeichnis
/a
per annum
Abb.
Abbildung
AFIP
Armed Forces Institute of Pathology
AIDS
Aquired Immunodeficiency Syndrom
BMH
Klinikum Bergmannsheil Bochum
BRD
Bundesrepublik Deutschland
ca.
circa
CAO
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie
CD
Cluster of Differentiation
CT
Computertomographie
CWS
Cooperative Weichgewebssarkom Studie
DD
Differentialdiagnose
DFSP
Dermatofibrosarcoma protuberans
d.h.
das heißt
DNA
Desoxyribonukleinsäure
EORTC
European Organisation for Research and Treatment of Cancer
ESHO
European Society for Hyperthermic Oncology
et al.
et altres / und andere
FAP
Familiäre adenomatöse Polypose
FISH
Fluoreszenz in situ Hybridisierung
G-CSF
Granulocyten-Koloniestimulierender Faktor
geb.
geborene
HBV
Hepatitis-B-Virus
HHV
Humanes Herpes Virus
HIV
Humanes Immundefizienz Virus
HPF
High Power Field
HP-Viren
Humane Papilloma Viren
IBM
International Bureau Machines
IDSCT
intraabdomineller desmoplastischer kleinzelliger Tumor
IORT
Intraoperative Radiotherapie
LJ
Lebensjahr(e)
MFH
malignes fibröses Histiozytom
6
MPNST
maligner peripherer Nervenscheidentumor
MRT
Magnetresonanztomographie
NF
Neurofibromatose
NOS
Not otherwise specified (nicht anders spezifizierbar)
NRW
Nordrhein-Westfalen
NSE
Neuronen spezifische Enolase
PAS
Period Acid Schiff Reaction
PC
Personal-Computer
PCR
Polymerase Kettenreaktion
PE
Probeentnahme
PET
Positronen-Emissions-Tomographie
PNET
peripherer neuroektodermaler Tumor
RB
Retinoblastom
RP
Referenzpathologische Zweituntersuchung
RT
reverse Transskriptase
SEER
Surveillance, Epidemiology and End Results
Tab.
Tabelle
TNF
Tumornekrosefaktor
UEA
Ulex Europeus Agglutinin
UICC
Union Internationale Contre Le Cancer
USA
Vereinigte Staaten von Amerika
WHO
World Health Organisation
WTS
Weichteilsarkom
z.B.
zum Beispiel
7
Abbildungsverzeichnis
1:Verteilung der behandelten Patienten 1995-2001 (n = 603)
20
2: Herkunft der behandelten Patienten
21
3:Gesamtaltersstruktur (n = 603;Mittelwert 51,7; Median 53; Range 1-92)
23
4:Altersstruktur d. männl. Patienten (n = 300; Mittelwert; 50,8; Median 52; Range 1-86) 24
5:Altersstruktur d. weibl. Patienten (n = 303; Mittelwert; 52,6; Median 53; Range 1-92) 25
6: Altersverteilung Liposarkome (n = 145; Mittelwert 51,6; Median 51; Range 19-85)
26
7: Altersverteilung MFH (n = 136; Mittelwert 60,3; Median 62; Range 30-91)
27
8: Altersverteilung Leiomyosarkome (n = 62; Mittelw. 61,1; Med. 63,5; Range 30-91)
28
9: Altersverteilung Synovialsarkome (n = 62; Mittelw. 39,8; Med.36,5; Range 14-76)
29
10: Altersverteilung MPNST (n = 37; Mittelwert 51,7; Med.54; Range 16-82)
30
11: Altersverteilung PNET (n = 18; Mittelwert 28,5; Med.27,5; Range 10-59)
31
12: Altersverteilung Fibrosarkom (n = 15; Mittelwert 46,6; Med.42; Range 1-74)
32
13: Altersverteilung aggr. Fibromatosen (n = 23; Mittelw. 40,6; Med.43; Range 17-72) 33
14: Prozentuale Verteilung der Tumorentitäten (n = 603)
34
15: Verteilung der Malignitätsgrade (n = 493)
36
16: Ort des ersten chirurgischen Eingriffes (n = 603)
46
17: Art des ersten chirurgischen Eingriffes (n = 603)
47
18: Ort der ersten histopathologischen Diagnosestellung (n = 603)
49
19: Anteil der unaufgefordert durchgeführten RP (n = 603)
50
20: Ort der unaufgeforderten referenzpathologischen Zweituntersuchung (n = 242)51
8
Tabellenverzeichnis
1: Verteilung der behandelten Patienten 1995-2001 (n = 603)
20
2: Herkunft der behandelten Patienten (n = 603)
22
3: Geschlechterverteilung (n = 603)
22
4: Gesamtaltersstruktur (n = 603;Mittelwert 51,7; Median 53; Range 1-92)
23
5: Altersstruktur d. männl. Patienten (n = 300; Mittelwert; 50,8; Median 52; Range 1-86) 24
6: Altersstruktur d. weibl. Patienten (n = 303; Mittelwert; 52,6; Median 53; Range 1-92) 25
7: Altersverteilung Liposarkome (n = 145; Mittelwert 51,6; Median 51; Range 19-85)
26
8: Altersverteilung MFH (n = 136; Mittelwert 60,3; Median 62; Range 30-91)
27
9: Altersverteilung Leiomyosarkome (n = 62; Mittelw. 61,1; Med. 63,5; Range 30-91)
28
10: Altersverteilung Synovialsarkome (n = 62; Mittelw. 39,8; Med.36,5; Range 14-76) 29
11: Altersverteilung MPNST (n = 37; Mittelwert 51,7; Med.54; Range 16-82)
30
12: Altersverteilung PNET (n = 18; Mittelwert 28,5; Med.27,5; Range 10-59)
31
13: Altersverteilung Fibrosarkom (n = 15; Mittelwert 46,6; Med.42; Range 1-74)
32
14: Altersverteilung aggr. Fibromatos. (n = 23; Mittelw. 40,6; Med.43; Range 17-72)
33
15: Anteil der Tumorentitäten (n = 603)
35
16: Verteilung der Malignitätsgrade (n = 493)
36
17: Lokalisationsverteilung aller untersuchten Erkrankungen (n = 603)
37
18: Lokalisationsverteilung der untersuchten Liposarkome (n = 145)
38
19: Lokalisationsverteilung der untersuchten MFH (n = 136)
39
20: Lokalisationsverteilung der untersuchten Leiomyosarkome (n = 62)
40
21: Lokalisationsverteilung der untersuchten Synovialsarkome (n = 62)
41
22: Lokalisationsverteilung der untersuchten MPNST (n = 37)
42
23: Lokalisationsverteilung der untersuchten PNET (n = 18)
43
24: Lokalisationsverteilung der untersuchten Fibrosarkome (n = 15)
44
25: Lokalisationsverteilung der untersuchten aggressiven Fibromatosen (n = 23) 45
26: Ort des ersten chirurgischen Eingriffes (n = 603)
46
9
27: Art des ersten chirurgischen Eingriffes (n = 603)
47
28: Anteil der rezidivierenden Tumorerkrankungen (n = 603)
48
29: Ort der ersten histopathologischen Diagnosestellung (n = 603)
49
30: Anteil der unaufgefordert durchgeführten RP (n = 603)
50
31: Ort der unaufgeforderten referenzpathologischen Zweituntersuchung (n = 242)51
32: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
52
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für alle Patienten
(n = 603)
33: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
53
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit
Liposarkomen (n = 145)
34: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
53
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit Liposarkomen (n = 23)
35: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
54
endgültigen referenzpath. abgesicherten Befundung für Patienten mit MFH
(n = 136)
36: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
54
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit MFH (n = 36)
37: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
55
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung f. Patienten mit
Synovialsarkomen (n = 62)
38: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
55
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit Synovialsarkomen (n = 15)
39: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
56
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung f. Patienten mit
Leiomyosarkomen (n = 62)
10
40: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
56
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit Leiomyosarkomen (n = 23)
41: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
57
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit
MPNST (n = 37)
42: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
57
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit MPNST (n = 21)
43: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
58
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit
PNET (n = 18)
44: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
58
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit PNET (n = 4)
45: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
59
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit
Fibrosarkomen (n = 15)
46: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
59
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit Fibrosarkomen (n = 4)
47: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
60
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit
aggressiven Fibromatosen (n = 23)
48: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
60
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit aggressiven Fibromatosen (n = 6)
49: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
61
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit
G I Sarkomen (n = 94)
11
50: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
62
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit
G II Sarkomen (n = 186)
51: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
63
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit
G III Sarkomen (n = 213)
52: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
64
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten
mit einer PE als chirurgischer Ersteingriff (n = 196)
53: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
65
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten
mit einer Tumorresektion als chirurg. Ersteingriff (n = 296)
54: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
66
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten
mit unbekanntem chirurgischen Ersteingriff (n = 111)
55: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung aus PE oder Exzidat
67
durch Dermatologen im Vergleich zur referenzpathologisch abgesicherten
endgültigen histopathologischen Befundung aus dem definitiven Resektat.
(n = 3)
56: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung aus PE oder Exzidat
68
durch niedergelassene Pathologen im Vergleich zur referenzpathologisch
abgesicherten endgültigen histopathologischen Befundung aus dem
definitiven Resektat (n = 187)
57: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung aus PE oder Exzidat
69
durch Pathologen an allgemeinen Krankenhäusern im Vergleich zur
referenzpathologisch abgesicherten endgültigen histopathologischen
Befundung aus dem definitiven Resektat (n = 132)
12
58: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung aus PE oder Exzidat
70
durch Pathologen an Universitätskliniken im Vergleich zur
referenzpathologisch abgesicherten endgültigen histopathologischen
Befundung aus dem definitiven Resektat (n = 68)
59: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung aus PE oder
71
Exzidat durch Pathologen am Klinikum Bergmannsheil in Bochum
im Vergleich zur referenzpathologisch abgesicherten endgültigen
histopathologischen Befundung aus dem definitiven Resektat (n = 95)
60: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung aus PE
72
oder Exzidat durch unbekannte Pathologen im Vergleich zur
referenzpathologisch abgesicherten endgültigen histopathologischen
Befundung aus dem definitiven Resektat (n = 118)
61: Bewertung einer unaufgeforderten referenzpathologischen
73
Zweituntersuchung durch verschiedene Pathologen (s. Abb. 20)
im Anschluss an die primäre histopatholog. Diagnostik im Vergleich zur
definitiven Diagnose (n = 242)
62: Altersverteilung von 1116 Weichgewebssarkomen (Hashimoto 1995 [62])
85
63: Anatomische Verteilung von Weichgewebssakomen bei Erwachsenen über 86
15 Jahre (Hashimoto 1995 [62])
64: T – Status
87
65: N – Status
87
66: M – Status
88
67: Graduierung nach UICC
88
68: Graduierung nach Coindre 1986 [4,39]
89
69: Graduierung nach van Unnik 1987 [4]
90
70: R – Status
91
71: Stagingeinteilung nach UICC
92
72: Stagingeinteilung nach Enneking (nur aus hist. Interresse angegeben)
92
73: Verwechselbare spindelzellige Läsionen
114
74: Verwechselbare pleomorphe Läsionen
115
13
75: Verwechselbare maligne kleinrundzellige Tumoren
115
76: Glykogenvorkommen in verschiedenen Tumoren
116
77: Antigene in Normalgewebe und Tumoren
118
78: Chromosomenaberrationen bei Weichgewebssarkomen
123
79: Sarkome mit diagnostisch bedeutsamen Chromosomenaberrationen
124
80: Resektionsgrenzen und pathologische Beurteilung
128
81: Rekonstruktives interdisziplinäres Spektrum
130
82: Fünf-Jahres Überlebensraten abhängig vom Tumorgrading
137
14
1. Einleitung
Mit ca. 1-2 Prozent Anteil an allen malignen Neoplasien, einer Inzidenz von 2-6 auf
100.000 Einwohner (2500-3000 Neuerkrankungen/a in der BRD) und einem Auftreten
von bundesweit ca. 600 Lokalrezidiven jährlich stellen Weichgewebssarkome eine
seltene Tumorerkrankung dar, die darüber hinaus eine große Heterogenität, sowohl im
Bezug auf ihre Morphologie, als auch im Hinblick auf ihr biologisches Verhalten
zeigt.
Es existieren zahlreiche verschiedene Entitäten/Typen von Weichgewebstumoren, die
sich ihrerseits noch in verschiedene Subtypen unterteilen, und deren Gesamtzahl sich
auf über 140 beläuft. Insgesamt ist die pathologische Bestimmung der einzelnen
Entitäten und Subtypen auch heute noch ein dynamisches Geschehen, so dass in den
letzten Jahren neue Tumorentitäten definiert werden konnten, während die Einteilung
anderer seit langem bekannter Tumorentitäten zunehmend in Frage gestellt wird.
Man kann während seines gesamten Lebens an einem Weichgewebssarkom erkranken,
aber in der Regel sind Patienten im fortgeschrittenen Erwachsenenalter betroffen. Es
gibt jedoch auch einige Sarkomentitäten, wie zum Beispiel das Rhabdomyosarkom,
die bevorzugt Kinder und Jugendliche betreffen, so dass ca. 15 % aller Patienten mit
einem Weichgewebssarkom jünger als 15 Jahre sind.
Bevorzugte Lokalisation der meisten Sarkomtypen ist die untere Extremität, hier
insbesondere
der
Oberschenkel.
Einige
Entitäten
wie
beispielsweise
das
Hämangiosarkom treten jedoch bevorzugt am Rumpf auf.
Auch im Bezug auf ihr biologisches Verhalten zeigen die diversen Entitäten von
Weichgewebssarkomen zum Teil gravierende Unterschiede, einige Tumore, wie zum
Beispiel der Periphere Neuroektodermale Tumor (PNET), sind generell als
hochmaligne anzusehen, metastasieren schnell sarkomtypisch hämatogen in die
Lungen, dem Hauptmetastasierungsort der Weichgewebssarkome, und führen rasch
zum Tode des Betroffenen, während andere Sarkome, beispielsweise das maligne
Hämangioendotheliom oder das atypische Lipom, ein eher niedrig malignes, lokal
aggressives Verhalten mit geringer Metastasierungstendenz zeigen. Lymphknotenmetastasen treten bei Weichgewebssarkomen nur in 4-6 % der Fälle auf und
gelten als prognostisch ebenso ungünstig wie hämatogene Metastasen.
Die Ätiologie der Weichgewebssarkome ist in den meisten Fällen unklar, aber ein
gehäuftes
Auftreten
ist
bekannt
bei
einigen
seltenen
Erbkrankheiten
15
(Neurofibromatose 1, Li Fraumeni Syndrom, Werner Syndrom, Gardner Syndrom),
bei primärem oder sekundärem Lymphödem, nach Bestrahlung, beim Umgang mit
gewissen landwirtschaftlich, industriell und medizinisch genutzten Chemikalien und
bei Infektion mit einigen Viren. Ein von vielen Patienten anamnestisch erwähntes
Trauma bleibt in seiner ätiologischen Bedeutung unklar.
Um eine onkologisch adäquate Therapie eines Weichgewebssarkomes einzuleiten,
bedarf es einer exakten histopathologischen Klassifikation, wobei das Grading des
Tumors ähnlich bedeutsam einzuschätzen ist wie die Entitätbestimmung. Aus dem
klinischen Alltag ist bekannt, dass hierbei oft erhebliche Probleme vorliegen, und dass
sich die Diagnosen der erstuntersuchenden Pathologen und die, von auf dem Gebiet
der Weichgewebssarkome erfahrenen Pathologen gestellten, verifizierten Diagnosen
oft stark voneinander unterscheiden.
Die Ziele dieser Dissertation waren:
1. Erfassung des chirurgischen Patientengutes mit WTS am Klinikum Bergmannsheil
im oben genannten Zeitraum.
2. Erfassung
von
Dissonanzen
zwischen
der primären histopathologischen
Befundung und der endgültigen histopathologischen Tumordiagnose.
3. Untersuchung der Faktoren, welche zu einer auffälligen Erhöhung diskordanter
Diagnosen geführt haben, anhand eines Vergleiches multipler Variablen.
4. Überprüfung
des
Einflusses
einer,
von
in
der
Diagnostik
der
Weichgewebssarkome versierten Pathologen durchgeführten, referenzhistologischen Begutachtung auf die Diagnosestellung und somit auf den weiteren
Krankheitsverlauf.
5. Überprüfung der Vergleichbarkeit der Ergebnisse zur histopathologischen Diagnostik der WTS in den europäischen Nachbarländern und der BRD.
6. Überprüfung der Validität der Eingangskriterien nationaler und internationaler
Studien zur Therapie der WTS.
7. Die Versorgungsforschung für NRW (nach Herkunftsland größter Anteil der am
Klinikum Bergmannsheil behandelten Patienten) zur aktuellen Diagnostik der
WTS.
16
2.
Material und Methoden
Es wurden 603 konsekutive Patientenakten aus dem Zentralarchiv der Berufsgenossenschaftlichen Klinik Bergmannsheil in Bochum von Patienten jeglichen
Alters, die sich im Zeitraum vom 01.01.1995 bis zum 31.12.2001 zur Behandlung
eines Weichgewebssarkomes oder einer aggressiven Fibromatose in die Klinik für
Plastische
Chirurgie
und
Berufsgenossenschaftlichen
Schwerbrandverletzte,
Klinik
Handchirurgiezentrum
Bergmannsheil
begaben,
der
bearbeitet.
Eingeschlossen waren:
-
die Akten von Patienten, die sich mit der auswärtigen Diagnose eines
Weichgewebssarkomes, beziehungsweise einer aggressiven Fibromatose zur
Behandlung einfanden
-
die Akten von Patienten, deren primäre Diagnosestellung in der Berufsgenossen schaftlichen Klinik Bergmannsheil erfolgte
-
die Akten von Patienten, welche sich mit einer anderen Diagnose in die
Berufsgenossenschaftlichen Klinik Bergmannsheil begaben, und bei denen sich im
Behandlungsverlauf die Diagnose eines Weichgewebssarkomes oder einer
aggressiven Fibromatose heraustellte
Verwertet wurden sowohl die Daten von Patienten mit primärer Tumorerkrankung als
auch die Daten von Patienten mit rezidivierendem Tumorleiden. Neben der Erfassung
der allgemeinen Patientendaten (Alter, Geschlecht, Bundesland) und der allgemeinen
tumorbeschreibenden Daten (Tumorentität, Lokalisation, Grading) wurde besonderes
Augenmerk gelegt auf:
-
Ort und Art des ersten chirurgischen Eingriffes
-
die erste histopathologische Diagnose und den Ort ihrer Erstellung
-
den Ort und das Ergebnis einer referenzpathologischen Zweituntersuchung
-
das Auftreten von Rezidiven
Die Erfassung und Bearbeitung der Patientendaten erfolgte unter Zuhilfenahme des
Tabellenkalkulationsprogrammes Excel© (Version ´97) der Firma Microsoft,
Richmont, USA, auf einem IBM-kompatiblem Personalcomputer (PC).
17
Die optimale Methode um die in der Einleitung geschilderte Fragestellung zu
beurteilen wäre eine stratifizierte prospektiven Studie. Da es sich bei den WTS um
seltene Tumoren mit zahlreichen verschiedenen Subtypen und anderen die Diagnostik
beeinflussenden Faktoren handelt, ist eine Umsetzung in dieser Form nicht
durchführbar, obwohl am Klinikum Bergmannsheil deutschlandweit die höchsten
Fallzahlen von Patienten mit diesen Tumorerkrankungen vorliegen. Die für eine
stratifizierte prospektive Studie erforderlichen hohen Patientenzahlen sind zur Zeit in
keiner europäischen Nation verfügbar
Deshalb ist, unter Berücksichtigung der Seltenheit maligner Weichgewebstumoren,
das vorliegende retrospektive Studiendesign eine sinnvolle und angemessene
Herangehensweise [58]. Bei der vorliegenden Dissertationsschrift handelt es sich um
die bezüglich Patientenzahl umfangreichste Arbeit zu diesem Thema in Deutschland.
Die im allgemeinen Teil der Studienergebnisse aufgeführten Daten wurden bei
qualitativen und nominalskalierten Daten lediglich in ihren prozentualen Anteilen
dargestellt, während bei dem verhältnisskalierten und quantitativen Merkmal
Patientenalter die für die deskriptive Statistik ausreichenden Werte Mittelwert, Median
und Range angegeben wurden. Diese Vorgehensweise steht im Einklang mit den in
der Literatur üblichen Methoden und wird auch von Biometrikern bestätigt
[58,62,119].
Bei den im speziellen Ergebnisteil aufgeführten Daten wurden die anteilsmäßigen
Verteilungen der Rohwerte in Kontingenztafeln dargestellt. Die Daten zur ersten
histopathologische Diagnose und zur referenzpathologischen Zweituntersuchungen
wurden bewertet im Vergleich zur endgültigen histopathologischen Einordnung des
Tumorleidens, welche durch einen in der Diagnostik der malignen Weichgewebstumoren erfahrenen Pathologen abgesichert wurde.
Darüber
hinaus
gehende
statistische
Berechnungen
(Multivarianzanalysen,
Sensitivität, Spezifität oder Signifikanz) wurden in Übereinstimmung mit den
Empfehlungen zur retrospektiven Auswertung von Patientenakten unterlassen [58].
18
Dies geschah aus den folgenden Überlegungen:
-
Aufgrund der ausgeprägten Heterogenität der Gesamtdatenmenge mussten verschiedene Untergruppen (z.B. Tumorentität, erstuntersuchender Pathologe,
primärer chirurgischer Eingriff) gebildet werden, die ihrerseits aber noch weiter
unterteilbar gewesen wären (z.B. in die ca. 140 Subtypen der Tumorentitäten oder
in die einzelnen, ca. 60 verschiedene Personen umfassenden, erstuntersuchenden
Pathologen oder nach der methodischen Vorgehensweise des einzelnen
Pathologen). Die Beschränkung auf relativ wenige Untergruppen erfolgte, um eine
sinnvolle Darstellung der Ergebnisse zu ermöglichen, da bei maximaler
Aufgliederung jede Subgruppe nur wenige Individuen enthalten hätte.
-
Bedingt durch das Studiendesign der vorliegenden Arbeit, enthält diese
zusammengefasste Daten aus sieben Jahren. In diesem Zeitraum haben sich die
diagnostischen
Möglichkeiten
und
teilweise
auch
die
pathologischen
Diagnosekriterien geändert.
-
Die
unzureichende
auswärtige
Dokumentation
(fehlende
Angaben
zur
Diagnosestellung, fehlende/vernichtete Präparate) führte bei der retrospektiven
Vorgehensweise dieser Arbeit zu einem teilweise relativ hohen Anteil von in
einigen Bereichen über 10% nicht vollständiger Daten.
-
Eine Korrelation einzelner Parameter (z.B. Lebensalter / Tumorentität / Art des
chirurgischen Ersteingriffs / erstbefundende Pathologische Institution) ist nicht
immer mit Sicherheit auszuschließen („vermengte Effekte“).
-
Die bei der Durchführung statistischer Tests gewonnenen Ergebnisse haben in
retrospektiven
Untersuchungen
keine
„beweisende“,
sondern
lediglich
„orientierende“ Bedeutung [58].
Die in diesen Überlegungen dargestellten Faktoren könnten bei eingehenderen
statistischen Berechnungen (Signifikanzberechnung, Multivarianzanalyse) zu Verzerrungseffekten führen [1,118]. Deshalb ist die Beschränkung auf die saubere
Darstellung von Rohdaten und deren Vergleich untereinander, unter Berücksichtigung
der Qualität der vorliegenden Ausgangsdaten, zur Vermeidung von Überinterpretationen bei Verwendung schließender Statistik angezeigt [8,109].
Die auf diese Weise gewonnenen Ergebnisse tragen nach meinem Erachten zu einem
insgesamt erhöhten Wissenstand über WTS bei.
19
3.
Ergebnisse
3.1
Allgemeiner Teil
Abbildung Nr. 1 und Tabelle Nr. 1 zeigen die Verteilung der Behandlungstermine der
603 aufgenommenen Patienten über die Beobachtungsjahre 1995-2001. In diesen
Darstellungen lässt sich eine steigende Tendenz von Behandlungen an Patienten mit
Weichgewebssarkomen im Zeitraum von 1995-2001 in der Berufsgenossenschaft lichen Klinik Bergmannsheil erkennen.
140
120
118
100
100
80
80
60
64
101
76
x-Achse =
Behandlungsjahr
Studie
64
y-Achse =
Patientenanzahl
40
20
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Abb. 1:Verteilung der behandelten Patienten 1995-2001 (n = 603)
Tabelle 1: Verteilung der behandelten Patienten 1995-2001 (n = 603)
Behandlungsjahr
Patientenanzahl
1995
64
1996
80
1997
64
1998
76
1999
118
2000
100
2001
101
20
Die behandelten Patienten waren zu 64,5 % in Nordrhein-Westfalen wohnhaft, weitere
18,9 % stammten aus den angrenzenden Bundesländern Niedersachsen, Hessen und
Rheinland-Pfalz.
0,2 %
0,5%
0%
0,5 %
10,6 %
0,8 %
64,5 %
0,5%
0,2%
5,1% 1,2%
0,5%
3,2 %
0%
3,0 %
2,2 %
Abb. 2: Herkunft der behandelten Patienten
21
Tabelle 2: Herkunft der behandelten Patienten (n = 603)
Bundesland
Anzahl
Prozent
Nordrhein-Westfalen
389
64,5
Niedersachsen
64
10,6
Hessen
31
5,1
Rheinland-Pfalz
19
3,2
Baden-Württemberg
18
3,0
Bayern
13
2,2
Thüringen
7
1,2
Bremen
5
0,8
Berlin
3
0,5
Sachsen
3
0,5
Brandenburg
3
0,5
Schleswig-Holstein
3
0,5
Hamburg
1
0,2
Sachsen-Anhalt
1
0,2
Ausland
2
0,3
Unbekannt
41
6,8
Die Geschlechtsverteilung der analysierten Patienten war nahezu ausgeglichen. Zum
Patientenkollektiv gehörten 303 weibliche Patienten sowie 300 männliche Patienten,
entsprechend einem Geschlechterverhältnis m/w = 0,99/1.
Tabelle 3: Geschlechterverteilung (n = 603)
Geschlecht
Patientenanzahl
Weiblich
303 (50,2 %)
Männlich
300 (49,8 %)
22
Das durchschnittliche Alter der 603 untersuchten Patienten betrug 51,7 Jahre, das
mediane Lebensalter lag bei 53 Jahren und die Altersspanne reichte von 1-92 Jahren.
Patientenanzahl
140
120
100
80
60
40
20
0
Alter
0 bis 10 bis 20 bis 30 bis 40 bis 50 bis 60 bis 70 bis 80 bis 90 bis
9
19
29
39
49
59
69
79
89
99
Abb. 3:Gesamtaltersstruktur (n = 603;Mittelwert 51,7; Median 53; Range 1-92)
Tabelle 4: Gesamtaltersstruktur (n = 603;Mittelwert 51,7; Median 53; Range 1-92)
Alter
Anzahl
Prozent
0 bis 9
2
0,3
10 bis 19
20
3,3
20 bis 29
47
7,8
30 bis 39
94
15,6
40 bis 49
101
16,7
50 bis 59
116
19,2
60 bis 69
121
20,1
70 bis 79
80
13,3
80 bis 89
20
3,3
90 bis 99
2
0,3
23
Die Altersspanne der 300 männlichen Patienten reichte von 1-86 Jahren, der Median
lag bei 52 Jahren und das durchschnittliche Alter betrug 50,8 Jahre.
Patientenanzahl
70
60
50
40
30
20
10
0
Alter
0 bis 10 bis 20 bis 30 bis 40 bis 50 bis 60 bis 70 bis 80 bis 90 bis
9
19
29
39
49
59
69
79
89
99
Abb. 4:Altersstruktur d. männl. Patienten (n = 300; Mittelwert; 50,8; Median 52; Range 1-86)
Tab. 5: Altersstruktur d. männl. Patienten (n = 300; Mittelwert; 50,8; Median 52; Range 1-86)
Alter
Anzahl
Prozent
0 bis 9
1
0,3
10 bis 19
10
3,3
20 bis 29
25
8,3
30 bis 39
45
15,0
40 bis 49
52
17,3
50 bis 59
61
20,3
60 bis 69
64
21,3
70 bis 79
36
12,0
80 bis 89
6
2,0
90 bis 99
0
0
24
Die 303 weiblichen Patienten waren im Durchschnitt 52,6 Jahre alt, mit einer
Spannbreite von 1-92 Jahren und einem medianen Alter von 53 Jahren.
Patientenanzahl
60
50
40
30
20
10
0
Alter
0 bis 10 bis 20 bis 30 bis 40 bis 50 bis 60 bis 70 bis 80 bis 90 bis
9
19
29
39
49
59
69
79
89
99
Abb. 5:Altersstruktur d. weibl. Patienten (n = 303; Mittelwert; 52,6; Median 53; Range 1-92)
Tab. 6: Altersstruktur d. weibl. Patienten (n = 303; Mittelwert; 52,6; Median 53; Range 1-92)
Alter
Anzahl
Prozent
0 bis 9
1
0,3
10 bis 19
10
3,3
20 bis 29
22
7,3
30 bis 39
49
16,2
40 bis 49
49
16,2
50 bis 59
55
18,2
60 bis 69
57
18,8
70 bis 79
44
14,5
80 bis 89
14
4,6
90 bis 99
2
0,7
25
Die 145 an einem Liposarkom erkrankten Patienten waren durchschnittlich 51,6 Jahre
alt mit einer Altersspanne von 19-85 Jahren. Der Altersmedian lag bei 51 Jahren.
Patientenanzahl
35
30
25
20
15
10
5
0
Alter
0 bis 10 bis 20 bis 30 bis 40 bis 50 bis 60 bis 70 bis 80 bis 90 bis
9
19
29
39
49
59
69
79
89
99
Abb. 6: Altersverteilung Liposarkome (n = 145; Mittelwert 51,6; Median 51; Range 19-85)
Tabelle 7: Altersverteilung Liposarkome (n = 145; Mittelwert 51,6; Median 51; Range 19-85)
Alter
Anzahl
Prozent
0 bis 9
0
0
10 bis 19
1
0,7
20 bis 29
9
6,2
30 bis 39
22
15,2
40 bis 49
32
22,1
50 bis 59
33
22,8
60 bis 69
33
22,8
70 bis 79
12
8,3
80 bis 89
3
2,1
90 bis 99
0
0
26
Die Altersspanne der Patienten mit malignen fibrösen Histiozytomen (MFH) reichte
von 30 bis 91 Jahren, das mediane Patientenalter lag bei 62 Jahren und der
Altersmittelwert betrug 60,3 Jahre.
Patientenanzahl
35
30
25
20
15
10
5
0
Alter
0 bis 10 bis 20 bis 30 bis 40 bis 50 bis 60 bis 70 bis 80 bis 90 bis
9
19
29
39
49
59
69
79
89
99
Abb. 7: Altersverteilung MFH (n = 136; Mittelwert 60,3; Median 62; Range 30-91)
Tabelle 8: Altersverteilung MFH (n = 136; Mittelwert 60,3; Median 62; Range 30-91)
Alter
Anzahl
Prozent
0 bis 9
0
0
10 bis 19
0
0
20 bis 29
0
0
30 bis 39
9
6,6
40 bis 49
21
15,4
50 bis 59
33
24,3
60 bis 69
37
27,2
70 bis 79
27
19.9
80 bis 89
8
5,9
90 bis 99
1
0,7
27
Das durchschnittliche Alter der 62 Patienten mit Leiomyosarkomen lag bei 61,1
Jahren, das mediane Alter dieser Patientengruppe war 63,5 Jahre und die Altersspanne
reichte von 34-89 Jahren.
Patientenanzahl
20
15
10
5
0
Alter
0 bis 10 bis 20 bis 30 bis 40 bis 50 bis 60 bis 70 bis 80 bis 90 bis
9
19
29
39
49
59
69
79
89
99
Abb. 8: Altersverteilung Leiomyosarkome (n = 62; Mittelw. 61,1; Med. 63,5; Range 30-91)
Tabelle 9: Altersverteilung Leiomyosarkome (n = 62; Mittelw. 61,1; Med. 63,5; Range 30-91)
Alter
Anzahl
Prozent
0 bis 9
0
0
10 bis 19
0
0
20 bis 29
0
0
30 bis 39
6
9,7
40 bis 49
8
12,9
50 bis 59
12
19,4
60 bis 69
17
27,4
70 bis 79
13
21,0
80 bis 89
6
9,7
90 bis 99
0
0
28
Die 62 Patienten mit Synovialsarkomen mit einer Alterspanne von 14-76 Jahren waren
im Durchschnitt 39,8 Jahre alt, der Median lag bei 36,5 Jahren.
Patientenanzahl
25
20
15
10
5
0
Alter
0 bis 10 bis 20 bis 30 bis 40 bis 50 bis 60 bis 70 bis 80 bis 90 bis
9
19
29
39
49
59
69
79
89
99
Abb. 9: Altersverteilung Synovialsarkome (n = 62; Mittelw. 39,8; Med.36,5; Range 14-76)
Tabelle 10: Altersverteilung Synovialsarkome (n = 62; Mittelw. 39,8; Med.36,5; Range 14-76)
Alter
Anzahl
Prozent
0 bis 9
0
0
10 bis 19
5
8,1
20 bis 29
9
14,5
30 bis 39
22
35,5
40 bis 49
12
19,4
50 bis 59
6
9,7
60 bis 69
5
8,1
70 bis 79
3
4,8
80 bis 89
0
0
90 bis 99
0
0
29
Ein durchschnittliches Patientenalter von 51,7 Jahren bei einem Altersmedian von 54
Jahren lag bei den 37 Patienten mit malignen peripheren Nervenscheidentumoren
(MPNST) vor, die Patienten waren zwischen 16 und 82 Jahren alt.
Patientenanzahl
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Alter
0 bis 10 bis 20 bis 30 bis 40 bis 50 bis 60 bis 70 bis 80 bis 90 bis
9
19
29
39
49
59
69
79
89
99
Abb. 10: Altersverteilung MPNST (n = 37; Mittelwert 51,7; Med.54; Range 16-82)
Tabelle 11: Altersverteilung MPNST (n = 37; Mittelwert 51,7; Med.54; Range 16-82)
Alter
Anzahl
Prozent
0 bis 9
0
0
10 bis 19
2
5,4
20 bis 29
4
10,8
30 bis 39
4
10,8
40 bis 49
6
16,2
50 bis 59
7
18,9
60 bis 69
4
10,8
70 bis 79
9
24,3
80 bis 89
1
2,7
90 bis 99
0
0
30
Die 18 Patienten mit Tumoren aus der Familie der peripheren neuroektodermalen
Tumoren (PNET) und Ewing-Sarkome waren durchschnittlich 28,5 Jahre alt, das
mediane Alter lag bei 27,5 Jahren und die Altersspanne reichte von 10 bis 59 Jahren.
Patientenanzahl
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Alter
0 bis 10 bis 20 bis 30 bis 40 bis 50 bis 60 bis 70 bis 80 bis 90 bis
9
19
29
39
49
59
69
79
89
99
Abb. 11: Altersverteilung PNET (n = 18; Mittelwert 28,5; Med.27,5; Range 10-59)
Tabelle 12: Altersverteilung PNET (n = 18; Mittelwert 28,5; Med.27,5; Range 10-59)
Alter
Anzahl
Prozent
0 bis 9
0
0
10 bis 19
5
27,8
20 bis 29
5
27,8
30 bis 39
6
33,3
40 bis 49
1
5,6
50 bis 59
1
5,6
60 bis 69
0
0
70 bis 79
0
0
80 bis 89
0
0
90 bis 99
0
0
31
Die 15 an einem Fibrosarkom erkrankten Patienten waren zwischen 1 und 74 Jahre alt,
ihr durchschnittliches Alter betrug 46,6 Jahre. Das mediane Alter war 42 Jahre.
Patientenanzahl
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Alter
0 bis 10 bis 20 bis 30 bis 40 bis 50 bis 60 bis 70 bis 80 bis 90 bis
9
19
29
39
49
59
69
79
89
99
Abb. 12: Altersverteilung Fibrosarkom (n = 15; Mittelwert 46,6; Med.42; Range 1-74)
Tabelle 13: Altersverteilung Fibrosarkom (n = 15; Mittelwert 46,6; Med.42; Range 1-74)
Alter
Anzahl
Prozent
0 bis 9
1
6,7
10 bis 19
0
0
20 bis 29
3
20,0
30 bis 39
1
6,7
40 bis 49
2
13,3
50 bis 59
2
13,3
60 bis 69
5
33,3
70 bis 79
1
6,7
80 bis 89
0
0
90 bis 99
0
0
32
Das Durchschnittsalter der 23 Patienten mit aggressiven Fibromatosen betrug 40,6
Jahre bei einer Altersspanne von 17-72 Jahren. Das mediane Alter dieser Patientengruppe war 43 Jahre.
Patientenanzahl
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Alter
0 bis 10 bis 20 bis 30 bis 40 bis 50 bis 60 bis 70 bis 80 bis 90 bis
9
19
29
39
49
59
69
79
89
99
Abb. 13: Altersverteilung aggr. Fibromatosen (n = 23; Mittelw. 40,6; Med.43; Range 17-72)
Tabelle 14: Altersverteilung aggr. Fibromatos. (n = 23; Mittelw. 40,6; Med.43; Range 17-72)
Alter
Anzahl
Prozent
0 bis 9
0
0
10 bis 19
3
13,0
20 bis 29
3
13,0
30 bis 39
5
21,7
40 bis 49
6
26,1
50 bis 59
4
17,4
60 bis 69
1
4,3
70 bis 79
1
4,3
80 bis 89
0
0
90 bis 99
0
0
33
In der folgenden Grafik ist der Anteil der acht am häufigsten diagnostizierten
Tumorentitäten an der Gesamtheit der untersuchten Erkrankungen dargestellt.
Gehäuft traten Liposarkome, maligne fibrösen Histiozytome, Synovialsarkome und
Leiomyosarkome auf.
23%
25%
10%
17%
2%
3%
Liposarkom
Leiomyosarkom
PNET
10%
4%
MFH
MPNST
Fibrosarkom
6%
Synovialsarkom
Desmoidtumor
andere
Abb. 14: Prozentuale Verteilung der Tumorentitäten (n = 603)
Die folgende Tabelle schlüsselt die Anteile der untersuchten Tumorentitäten im
einzelnen auf.
34
Tabelle 15: Anteil der Tumorentitäten (n = 603)
Entität
Anzahl
Prozent
Liposarkom
145
24,0
MFH
136
22,61
Synovialsarkom
62
10,3
Leiomyosarkom
62
10,3
MPNST
37
6,1
Aggressive Fibromatose
23
3,8
PNET
18
3,0
Fibrosarkom
15
2,5
Rhabdomyosarkom
14
2,3
Epitheloidzellsarkom
12
2,0
Dermatofibrosarkoma
12
2,0
Extraoss. Chondrosarkom
11
1,8
Angiosarkom
10
1,7
Mal. Hämangioperizytom
7
1,2
Klarzellsarkom
7
1,2
Alveoläres Sarkom
7
1,2
TRITON-Tumor
3
0,5
Extraossäres Osteosarkom
3
0,5
Spindelzellsarkom
3
0,5
Cystosarkoma phylloides
2
0,3
Carcinosarkom
2
0,3
Maligner Merkelzelltumor
2
0,3
Maligner Riesenzelltumor
1
0,2
Chordom
1
0,2
Malignes Mesenchymom
1
0,2
Carcinom
1
0,2
Melanom
1
0,2
Benigne Prozesse
5
0,8
protuberans
35
Bei 493 Patienten konnte der Malignitätsgrad ihrer Tumorerkrankung zum Zeitpunkt
ihrer Behandlung im Klinikum Bergmannsheil eindeutig zugeordnet werden.
Nachfolgende Grafik und Tabelle zeigen die Verteilung der Malignitätsgrade.
Patientenanzahl
250
200
150
100
50
0
GI
G II
G III
Abb. 15: Verteilung der Malignitätsgrade (n = 493)
Tabelle 16: Verteilung der Malignitätsgrade (n = 493)
Malignitätsgrad
Anzahl (Anteil in Prozent)
GI
94 (19,1)
G II
186 (37,7)
G III
213 (43,2)
36
Die Mehrzahl der im Beobachtungszeitraum behandelten Weichgewebssarkome war
an den Extremitäten, insbesondere an den unteren Extremitäten, hier vor allem am
Oberschenkel, lokalisiert. An der oberen Extremität zeigte sich eine gleichmäßigere
Verteilung auf die einzelnen Regionen. Es folgt nun die tabellarische Darstellung der
Lokalisationsverteilung der untersuchten Tumorerkrankungen.
Tabelle 17: Lokalisationsverteilung aller untersuchten Erkrankungen (n = 603)
Lokalisation
Anzahl
Prozent
Kopf
4
0,7
Hals
10
1,7
Schulter
41
6,8
Axilla
15
2,5
Oberarm
41
6,8
Ellenbogen
8
1,3
Unterarm
44
7,3
Hand
9
1,5
Thorax
36
6,0
Paravertebral
9
1,5
Bauchwand
9
1,5
Retroperitoneal
2
0,3
Becken
4
0,7
Leiste
25
4,1
Gluteal
17
2,8
Oberschenkel
199
33,0
Knie
31
5,1
Unterschenkel
73
12,1
Fuß
26
4,3
37
Patienten die sich mit einem Liposarkom zur Behandlung im Klinikum Bergmannsheil
einfanden hatten ebenfalls überwiegend Extremitätentumoren. Die am häufigsten
betroffene Region waren mit 48,3 % die Oberschenkel.
Tabelle 18: Lokalisationsverteilung der untersuchten Liposarkome (n = 145)
Lokalisation
Anzahl
Prozent
Kopf
0
0
Hals
1
0,7
Schulter
5
3,4
Axilla
4
2,8
Oberarm
6
4,1
Ellenbogen
1
0,7
Unterarm
6
4,1
Hand
0
0
Thorax
5
3,4
Paravertebral
1
0,7
Bauchwand
1
0,7
Retroperitoneal
1
0,7
Becken
0
0
Leiste
12
8,3
Gluteal
2
1,4
Oberschenkel
70
48,3
Knie
9
6,2
Unterschenkel
18
12,4
Fuß
3
2,1
38
Auch die 136 im Beobachtungszeitraum behandelten Patienten mit einem malignen
fibrösen
Histiozytom
stellten
sich
in
der
Mehrzahl
zur
Therapie
eines
Extremitätentumors vor. In dieser Patientengruppe war die meistanzutreffende
Lokalisation mit 43,5 % ebenfalls der Oberschenkel. Eine Erkrankung der oberen
Extremität war bei diesem Tumor mit 30,3 % gleichfalls verbreitet.
Tabelle 19: Lokalisationsverteilung der untersuchten MFH (n = 136)
Lokalisation
Anzahl
Prozent
Kopf
1
0,7
Hals
0
0
Schulter
13
9,6
Axilla
2
1,5
Oberarm
10
7,4
Ellenbogen
2
1,5
Unterarm
16
11,8
Hand
0
0
Thorax
7
5,1
Paravertebral
0
0
Bauchwand
0
0
Retroperitoneal
0
0
Becken
2
1,5
Leiste
2
1,5
Gluteal
4
2,9
Oberschenkel
58
42,6
Knie
1
0,7
Unterschenkel
16
11,8
Fuß
2
1,5
39
Mit 38,7 % traten die 62 beobachteten Leiomyosarkome ebenfalls vornehmlich am
Oberschenkel auf, wie sie auch sonst zumeist an den Extremitäten lokalisiert waren.
Auffällig war bei dieser Tumorentität ein mit 8,1 % häufiges Auftreten am Hals.
Tabelle 20: Lokalisationsverteilung der untersuchten Leiomyosarkome (n = 62)
Lokalisation
Anzahl
Prozent
Kopf
0
0
Hals
5
8,1
Schulter
5
8,1
Axilla
1
1,6
Oberarm
2
3,2
Ellenbogen
3
4,8
Unterarm
3
4,8
Hand
0
0
Thorax
1
1,6
Paravertebral
2
3,2
Bauchwand
1
1,6
Retroperitoneal
1
1,6
Becken
0
0
Leiste
2
3,2
Gluteal
1
1,6
Oberschenkel
24
38,7
Knie
3
4,8
Unterschenkel
6
9,7
Fuß
2
3,2
40
Die 62 Patienten mit Synovialsarkomen stellten sich überwiegend mit Erkrankung im
Bereich der Extremitäten vor. Es waren in dieser Patientengruppe mit 17,7 % zu
gleichen Teilen Ober- und Unterschenkel betroffen.
Tabelle 21: Lokalisationsverteilung der untersuchten Synovialsarkome (n = 62)
Lokalisation
Anzahl
Prozent
Kopf
0
0
Hals
1
1,6
Schulter
3
4,8
Axilla
1
1,6
Oberarm
3
4,8
Ellenbogen
2
3,2
Unterarm
6
9,7
Hand
1
1,6
Thorax
2
3,2
Paravertebral
1
1,6
Bauchwand
0
0
Retroperitoneal
0
0
Becken
0
0
Leiste
1
1,6
Gluteal
1
1,6
Oberschenkel
11
17,7
Knie
9
14,5
Unterschenkel
11
17,7
Fuß
9
14,5
41
Mit jeweils 18,9 % waren bei der Gruppe der 37 Patienten mit malignen peripheren
Nervenscheidentumoren Oberschenkel bzw. Thorax die am häufigsten betroffenen
Regionen. Insgesamt war bei dieser Tumorentität ein hoher Anteil von Erkrankungen
im Bereich des Rumpfes aufgetreten.
Tabelle 22: Lokalisationsverteilung der untersuchten MPNST (n = 37)
Lokalisation
Anzahl
Prozent
Kopf
0
0
Hals
0
0
Schulter
1
2,7
Axilla
2
5,4
Oberarm
5
13,5
Ellenbogen
0
0
Unterarm
2
5,4
Hand
2
5,4
Thorax
7
18,9
Paravertebral
1
2,7
Bauchwand
0
0
Retroperitoneal
0
0
Becken
0
0
Leiste
1
2,7
Gluteal
1
2,7
Oberschenkel
7
18,9
Knie
2
5,4
Unterschenkel
5
13,5
Fuß
1
2,7
42
Die am häufigsten vorkommenden Lokalisationen der peripheren neuroektodermalen
Tumoren/Ewing-Sarkome in den vorliegenden Patientendaten waren mit jeweils
16,7 % Oberarm, Oberschenkel und Unterschenkel. Bei dieser Tumorfamilie lag ein
hoher Anteil (22,3 %) der Erkrankungen im Bereich des Rumpfes vor.
Tabelle 23: Lokalisationsverteilung der untersuchten PNET (n = 18)
Lokalisation
Anzahl
Prozent
Kopf
0
0
Hals
0
0
Schulter
0
0
Axilla
1
5,6
Oberarm
3
16,7
Ellenbogen
0
0
Unterarm
1
5,6
Hand
1
5,6
Thorax
1
5,6
Paravertebral
1
5,6
Bauchwand
0
0
Retroperitoneal
0
0
Becken
2
11,1
Leiste
0
0
Gluteal
1
5,6
Oberschenkel
3
16,7
Knie
0
0
Unterschenkel
3
16,7
Fuß
1
5,6
43
Fünf der untersuchten 15 Fibrosarkome (33,3 %) traten am Oberschenkel auf.
Überwiegend war diese Tumorentität im Bereich der Extremitäten lokalisiert.
Tabelle 24: Lokalisationsverteilung der untersuchten Fibrosarkome (n = 15)
Lokalisation
Anzahl
Prozent
Kopf
0
0
Hals
0
0
Schulter
2
13,3
Axilla
0
0
Oberarm
0
0
Ellenbogen
0
0
Unterarm
0
0
Hand
0
0
Thorax
0
0
Paravertebral
0
0
Bauchwand
2
13,3
Retroperitoneal
0
0
Becken
0
0
Leiste
0
0
Gluteal
0
0
Oberschenkel
5
33,3
Knie
2
13,3
Unterschenkel
2
13,3
Fuß
2
13,3
44
Die bevorzugten Lokalisationen der 23 untersuchten aggressiven Fibromatosen waren
die obere Extremität und der Rumpf. Die meistbetroffene Einzelregion war mit 21,7 %
der Thoraxbereich.
Tabelle 25: Lokalisationsverteilung der untersuchten aggressiven Fibromatosen (n = 23)
Lokalisation
Anzahl
Prozent
Kopf
1
4,3
Hals
0
0
Schulter
4
17,4
Axilla
1
4,3
Oberarm
4
17,4
Ellenbogen
0
0
Unterarm
1
4,3
Hand
0
0
Thorax
5
21,7
Paravertebral
1
4,3
Bauchwand
2
8,7
Retroperitoneal
0
0
Becken
0
0
Leiste
0
0
Gluteal
1
4,3
Oberschenkel
1
4,3
Knie
0
0
Unterschenkel
1
4,3
Fuß
1
4,3
45
3.2
Spezieller Teil
Der Ort der ersten chirurgischen Eingriffs in Zusammenhang mit dem Tumorleiden
(sowohl Tumorresektionen als auch Probeentnahmen) der 603 Patienten wird in der
folgenden Grafik wiedergegeben.
20%
46%
12%
15%
7%
Ambulante Chirurgie
Stationäre Chirurgie
Stationär - Uniklinik
Stationär - BMH Bochum
Ausland/Unbekannt
Abb. 16: Ort des ersten chirurgischen Eingriffes (n = 603)
Tabelle 26: Ort des ersten chirurgischen Eingriffes (n = 603)
Chirurgische Einrichtung
Anzahl
Prozent
Ambulante Chirurgie
122
20,2
Stationäre Chirurgie
280
46,4
Stationär – Universitätsklinik
41
6,8
Stationär – Bergmannsheil Bochum
88
14,6
Ausland/Unbekannt
72
11,9
46
In nahezu der Hälfte der Fälle war der chirurgische Ersteingriff eine Tumorresektion
ohne vorhergehende Biopsie, während die sonstigen Ersteingriffe Probeentnahmen
waren oder nicht sicher zuzuordnen sind.
Patientenanzahl
350
300
49,1 %
250
200
150
32,5 %
100
18,4 %
50
0
Biopsie
Resektat
unbekannt
Abb. 17: Art des ersten chirurgischen Eingriffes (n = 603)
Tabelle 27: Art des ersten chirurgischen Eingriffes (n = 603)
Biopsie
Resektat
Unbekannt
196 (32,5 %)
296 (49,1 %)
111 (18,4 %)
47
Tabelle 28 weist aus, welcher Anteil der Patienten zum letzten Behandlungszeitpunkt
im Klinikum Bergmannsheil mit primärem Tumorleiden, und welcher Anteil der
Patienten mit lokal rezidivierendem Tumorleiden behandelt wurde. Die Patienten mit
lokal rezidivierendem Tumorleiden sind unterteilt nach der Anzahl ihrer
Tumorrezidive.
Tabelle 28: Anteil der rezidivierenden Tumorerkrankungen (n = 603)
Anzahl der Rezidive
Patienten
0
370 (61,4 %)
1
90 (14,9 %)
2
52 (8,6 %)
3
32 (5,3 %)
4
20 (3,3 %)
5
8 (1,3 %)
6
6 (1,0 %)
7
4 (0,7 %)
8
1 (0,2 %)
9
1 (0,2 %)
13
1 (0,2 %)
16
1 (0,2 %)
Fraglich
17 (2,8 %)
48
Die folgende Grafik und die zugehörige Tabelle illustrieren den Ort der ersten histopathologischen Diagnosestellung.
30%
22%
1%
11%
20%
16%
Dermatologe
Praxis-Pathologe
Krankenhaus-Pathologe
Uniklinik-Pathologe
Prof. Müller - BMH
Unbekannt
Abb. 18: Ort der ersten histopathologischen Diagnosestellung (n = 603)
Tabelle 29: Ort der ersten histopathologischen Diagnosestellung (n = 603)
Pathologisches Institut
Anzahl
Prozent
3
0,5
Praxis-Pathologe
187
31,0
Krankenhaus-Pathologe
132
21,9
Uniklinik-Pathologe
68
11,3
Prof. Müller – BMH Bochum
95
15,8
Unbekannt
118
19,6
„Dermatologe“
49
Etwa 40 Prozent der erstdiagnostizierenden Pathologen ließen freiwillig und
unaufgefordert eine referenzpathologische Zweitbefundung (RP) durchführen.
Patientenanzahl
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Referenzhistologie
Keine Referenzhistologie
Abb. 19: Anteil der unaufgefordert durchgeführten RP (n = 603)
Tabelle 30: Anteil der unaufgefordert durchgeführten RP (n = 603)
Referenzhistologie
Keine Referenzhistologie
242 (40,1 %)
361 (59,9 %)
50
Die 242 von den erstdiagnostizierenden Pathologen unaufgefordert in Auftrag
gegebenen referenzpathologischen Zweituntersuchungen wurden von verschiedenen
pathologischen Institutionen durchgeführt. In der nachfolgenden Grafik und Tabelle
werden sie näher unterteilt.
34%
19%
1%
2%
1%
43%
Praxis-Pathologe
Krankenhaus-Pathologe
Uniklinik-Pathologe
Prof. Müller - BMH
Prof. Katenkamp - Jena
Armed Forces Institute of Pathology
Abb. 20: Ort der unaufgeforderten referenzpathologischen Zweituntersuchung (n = 242)
Tab. 31: Ort der unaufgeforderten referenzpathologischen Zweituntersuchung (n = 242)
Pathologisches Institut
Anzahl
Prozent
Praxis-Pathologe
6
2,5
Krankenhaus-Pathologe
2
0,8
Uniklinik-Pathologe
46
19,0
Prof. Müller – BMH Bochum
82
33,9
Prof. Katenkamp - Jena
105
43,4
1
0,4
Armed Forces Institute of Pathology
51
In den folgenden Tabellen 32 bis 60 wird für verschiedene Gruppen der 603 untersuchten Patienten das Ergebnis der ersten histopathologischen Diagnose mit der endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Diagnose verglichen. Zusätzlich wurde in
Patienten, bei denen die endgültige Diagnose aus einem Rezidivtumor erarbeitet
wurde, und Patienten, bei denen die erste und die endgültige histopathologische
Diagnose aus dem Primärtumor oder einer PE erarbeitet wurde, unterteilt.
Tabelle 32: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für alle Patienten (n = 603)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
147 (39,7 %)
31 (8,4 %)
Rezidivbefundungen
60 (25,8 %)
26 (11,2 %)
46 (12,4 %)
34 (14,6 %)
29 (7,8 %)
27 (11,6 %)
21 (5,7 %)
16 (6,9 %)
0
1 (0,4 %)
0
0
18 (4,9 %)
12 (5,2 %)
5 (1,4 %)
18 (4,9 %)
19 (5,1 %)
36 (9,7 %)
0
28 (12,0 %)
22 (9,4 %)
7 (3,0 %)
370
233
52
Tabelle 33: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit
Liposarkomen (n = 145)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
50 (54,3 %)
12 (13,0 %)
Rezidivbefundungen
12 (22,6 %)
13 (24,5 %)
4 (4,3 %)
4 (7,5 %)
1 (1,1 %)
5 (9,4 %)
0
0
0
1 (1,9 %)
0
0
0
2 (3,8 %)
0
6 (6,5 %)
3 (3,3 %)
16 (17,4 %)
0
9 (17,0 %)
5 (9,4 %)
2 (3,8 %)
92
53
Tabelle 34: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit Liposarkomen (n = 23)
Abweichende Diagnose:
Leiomyosarkom
MPNST
Hämangioblastom
Dermatofibrosarcoma
protub.
Unklarer maligner
Tumor
Benigner
Prozess[Lipom]
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
0
0
0
0
Rezidivbefundungen
2 (12,5 %)
1 (6,3 %)
1 (6,3 %)
1 (6,3 %)
1 (14,3 %)
2 (12,5 %)
6[4] (85,7 %) [57,1 %]
9[9] (56,3 %) [56,3
%]
7
16
53
Tabelle 35: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpath. abgesicherten Befundung für Patienten mit MFH
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
(n = 136)
PE/Erstpräparatsbefundungen
31 (40,8 %)
5 (6,6 %)
Rezidivbefundungen
15 (25,0 %)
8 (13,3 %)
14 (18,4 %)
14 (23,3 %)
7 (9,2 %)
5 (8,3 %)
5 (6,6 %)
7 (11,7 %)
0
0
0
0
4 (5,3 %)
1 (1,7 %)
0
3 (3,9 %)
2 (2,6 %)
5 (6,6 %)
0
4 (6,7 %)
5 (8,3 %)
1 (1,7 %)
76
60
Patientenanzahl:
Tabelle 36: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit MFH (n = 36)
Abweichende Diagnose:
Liposarkom
Leiomyosarkom
MPNST
Fibrosarkom
Rhabdomyosarkom
Chondrosarkom
Synovialsarkom
Osteosarkom
Dermatofibrosarcoma
protub.
Aggressive Fibromatose
Unklarer maligner
Tumor
Benigner Prozeß
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
4 (21,1 %)
2 (10,5 %)
2 (10,5 %)
1 (5,3 %)
1 (5,3 %)
1 (5,3 %)
0
0
0
Rezidivbefundungen
3 (17,6 %)
1 (5,9 %)
1 (5,9 %)
1 (5,9 %)
1 (5,9 %)
1 (5,9 %)
1 (5,9 %)
1 (5,9 %)
1 (5,9 %)
1 (5,3 %)
4 (21,1 %)
0
2 (11,8 %)
3 (15,8 %)
19
4 (23,5 %)
17
54
Tabelle 37: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung f. Patienten mit
Synovialsarkomen (n = 62)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
19 (41,3 %)
3 (6,5 %)
Rezidivbefundungen
1 (6,3 %)
2 (12,5 %)
7 (15,2 %)
5 (31,3 %)
3 (6,5 %)
1 (6,3 %)
2 (4,3 %)
1 (6,3 %)
0
0
0
0
1 (2,1 %)
0
0
3 (6,5 %)
5 (10,9 %)
3 (6,5 %)
0
4 (25,0 %)
2 (12,5 %)
0
46
16
Tabelle 38: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit Synovialsarkomen (n = 15)
Abweichende Diagnose:
Malignes
Hämangioperizytom
MFH
PNET
Fibrosarkom
Unklarer maligner
Tumor
Benigner Prozeß
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
3 (33,3 %)
Rezidivbefundungen
1 (16,7 %)
1 (11,1 %)
0
1 (11,1 %)
1 (11,1 %)
0
1 (16,7 %)
0
0
3 (33,3 %)
4 (66,7 %)
9
6
55
Tabelle 39: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung f. Patienten mit
Leiomyosarkomen (n = 62)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
6 (17,1 %)
5 (14,3 %)
Rezidivbefundungen
10 (37,0 %)
2 (7,4 %)
3 (8,6 %)
2 (7,4 %)
2 (5,7 %)
3 (11,1 %)
5 (14,3 %)
3 (11,1 %)
0
0
0
0
4 (11,4 %)
2 (7,4 %)
0
1 (2,9 %)
3 (8,6 %)
6 (17,1 %)
0
3 (11,1 %)
2 (7,4 %)
0
35
27
Tabelle 40: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit Leiomyosarkomen (n = 23)
Abweichende Diagnose:
MFH
Fibrosarkom
Liposarkom
Aggressive Fibromatose
Unklarer maligner
Tumor
Benigner Prozess
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
7 (58,3 %)
1 (8,3 %)
0
1 (8,3 %)
2 (16,7 %)
Rezidivbefundungen
4 (36,4 %)
1 (9,1 %)
1 (9,1 %)
1 (9,1 %)
1 (9,1 %)
1 (8,3 %)
3 (27,3 %)
12
11
56
Tabelle 41: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit MPNST
(n = 37)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
5 (25,0 %)
1 (5,0 %)
Rezidivbefundungen
3 (17,6 %)
1 (5,9 %)
0
0
4 (20,0 %)
4 (23,5 %)
1 (5,0 %
3 (17,6 %)
0
0
0
0
5 (25,0 %)
2 (11,8 %)
0
1 (5,0 %)
3 (15,0 %)
0
0
1 (5,9 %)
3 (17,6 %)
0
20
17
Tabelle 42: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit MPNST (n = 21)
Abweichende Diagnose:
MFH
Liposarkom
Synovialsarkom
Fibrosarkom
Angiosarkom
Leiomyosarkom
Unklares Sarkom
Melanom
Unklarer maligner
Tumor
Benigner Prozess
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
2 (18,2 %)
2 (18,2 %)
1 (9,1 %)
2 (18,2 %)
0
1 (9,1 %)
1 (9,1 %)
0
1 (9,1 %)
Rezidivbefundungen
3 (30 %)
2 (20 %)
1 (10 %)
0
1 (10 %)
0
1 (10 %)
1 (10 %)
0
1 (9,1 %)
11
1 (10 %)
10
57
Tabelle 43: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit PNET
(n = 18)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
PE/Erstpräparatsbefundungen
8 (44,4 %)
1 (5,6 %)
Rezidivbefundungen
3 (16,7 %)
0
0
1 (5,6 %)
1 (5,6 %)
1 (5,6 %)
2 (11,1 %)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 (5,6 %)
0
0
0
0
0
13
5
Patientenanzahl:
Tabelle 44: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit PNET (n = 4)
Abweichende Diagnose:
Rhabdomyosarkom
Klarzellsarkom
Chondrosarkom
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
2 (66,7 %)
1 (33,3 %)
0
Rezidivbefundungen
0
0
1 (100 %)
3
1
58
Tabelle 45: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit
Fibrosarkomen (n = 15)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
8 (66,7 %)
0
Rezidivbefundungen
1 (33,3 %)
0
0
0
1 (8,3 %)
1 (33,3 %)
1 (8,3 %)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 (8,3 %)
1 (8,3 %)
0
1 (33,3 %)
0
0
12
3
Tabelle 46: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit Fibrosarkomen (n = 4)
Abweichende Diagnose:
Leiomyosarkom
Unklarer maligner
Tumor
Benigner Prozess
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
1 (50 %)
1 (50 %)
Rezidivbefundungen
0
1 (50 %)
0
1 (50 %)
2
2
59
Tabelle 47: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit
aggressiven Fibromatosen (n = 23)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
4 (66,7 %)
0
Rezidivbefundungen
9 (52,9 %)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 (5,9 %)
0
2 (33,3 %)
0
0
0
3 (17,6 %)
3 (17,6 %)
1 (5,9 %)
6
17
Tabelle 48: Abweichungen der Tumorentitätsdiagnose der ersten histopathologischen
Befundung im Vergleich zur endgültigen referenzpathologisch abgesicherten
Befundung für Patienten mit aggressiven Fibromatosen (n = 6)
Abweichende Diagnose:
Leiomyosarkom
Benigner Prozess
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
0
2 (100 %)
2
Rezidivbefundungen
1 (25 %)
3 (75 %)
4
60
Tabelle 49: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit G I
Sarkomen (n = 94)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
39 (58,2 %)
7 (10,4 %)
Rezidivbefundungen
11 (40,7 %)
0
4 (6,0 %)
3 (11,1 %)
5 (7,5 %)
1 (3,7 %)
3 (4,5 %)
0
0
1 (3,7 %)
0
0
1 (1,5 %)
0
0
6 (9,0 %)
2 (3,0 %)
0
0
7 (25,9 %)
4 (14,8 %)
0
67
27
61
Tabelle 50: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit G II
Sarkomen (n = 186)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
33 (32,0 %)
17 (16,5 %)
Rezidivbefundungen
13 (15,7 %)
10 (12,0 %)
19 (18,4 %)
18 (21,7 %)
11 (10,7 %)
16 (19,3 %)
2 (1,9 %)
5 (6,0 %)
0
0
0
0
8 (7,8 %)
6 (7,2 %)
0
8 (7,8 %)
5 (4,9 %)
0
0
7 (8,4 %)
8 (9,6 %)
0
103
83
62
Tabelle 51: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit G III
Sarkomen (n = 213)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
66 (51,6 %)
7 (5,5 %)
Rezidivbefundungen
26 (30,6 %)
16 (18,8 %)
11 (8,6 %)
10 (11,8 %)
12 (9,4 %)
8 (9,4 %)
11 (8,6 %)
9 (10,6 %)
0
0
0
0
8 (6,3 %)
4 (4,7 %)
0
1 (0,8 %)
12 (9,4 %)
0
0
6 (7,1 %)
6 (7,1 %)
0
128
85
63
Tabelle 52: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit einer PE
als chirurgischer Ersteingriff (n = 196)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
57 (37,3 %)
13 (8,5 %)
Rezidivbefundungen
16 (37,2 %)
5 (11,6 %)
18 (11,8 %)
3 (7,0 %)
12 (7,8 %)
3 (7,0 %)
12 (7,8 %)
5 (11,6 %)
0
0
0
0
9 (5,9 %)
3 (7,0 %)
2 (1,3 %)
13 (8,5 %)
7 (4,6 %)
10 (6,5 %)
0
5 (11,6 %)
1 (2,3 %)
2 (4,7 %)
153
43
64
Tabelle 53: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit einer
Tumorresektion als chirurg. Ersteingriff (n = 296)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
77 (44,0 %)
15 (8,6 %)
Rezidivbefundungen
33 (27,3 %)
13 (10,7 %)
19 (10,9 %)
17 (14,0 %)
17 (9,7 %)
15 (12,4 %)
5 (2,9 %)
10 (8,3 %)
0
0
0
0
8 (4,6 %)
9 (7,4 %)
3 (1,7 %)
5 (2,9 %)
6 (3,4 %)
20 (11,4 %)
0
17 (14,0 %)
6 (5,0 %)
1 (0,8 %)
175
121
65
Tabelle 54: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung im Vergleich zur
endgültigen referenzpathologisch abgesicherten Befundung für Patienten mit
unbekanntem chirurgischen Ersteingriff (n = 111)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
13 (31,0 %)
3 (7,1 %)
Rezidivbefundungen
11 (15,9 %)
8 (11,6 %)
9 (21,4 %)
14 (20,3 %)
0
9 (13,0 %)
4 (9,5 %)
1 (1,4 %)
0
1 (1,4 %)
0
0
1 (2,4 %)
0
0
0
6 (14,3 %)
6 (14,3 %)
0
6 (8,7 %)
15 (21,7 %)
4 (5,8 %)
42
69
66
Tabelle 55: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung aus PE oder Exzidat
durch Dermatologen im Vergleich zur referenzpathologisch abgesicherten endgültigen
histopathologischen Befundung aus dem definitiven Resektat. (n = 3)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
0
1 (50 %)
Rezidivbefundungen
0
0
0
1 (100 %)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 (50 %)
0
0
0
0
0
0
2
1
67
Tabelle 56: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung aus PE oder Exzidat
durch niedergelassene Pathologen im Vergleich zur referenzpathologisch abgesicherten endgültigen histopathologischen Befundung aus dem definitiven Resektat (n = 187)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
39 (31,7 %)
10 (8,1 %)
Rezidivbefundungen
14 (21,9 %)
6 (9,4 %)
17 (13,8 %)
13 (20, %)
14 (11,4 %)
6 (9,4 %)
7 ( 5,7 %)
3 (4,7 %)
0
0
0
0
5 (4,1 %)
5 (7,8 %)
3 (2,4 %)
7 ( 5,7 %)
8 (6,5 %)
13 (10,6 %)
0
14 (21,9 %)
0
3 (4,7 %)
123
64
68
Tabelle 57: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung aus PE oder Exzidat
durch Pathologen an allgemeinen Krankenhäusern im Vergleich zur referenzpathologisch abgesicherten endgültigen histopathologischen Befundung aus dem definitiven
Resektat (n = 132)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
24 (30,4 %)
6 (7,6 %)
Rezidivbefundungen
18 (34,0 %)
10 (18,9 %)
14 (17,7 %)
3 ( 5,7 %)
6 (7,6 %)
9 (17,0 %)
7 (8,9)
3 (5,7 %)
0
0
0
0
8 (10,1)
3 (5,7 %)
1 (1,3 %)
3 (3,8 %)
1 (1,3 %)
9 (11,4 %)
0
6 (11,3 %)
0
1 (1,9 %)
79
53
69
Tabelle 58: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung aus PE oder Exzidat
durch Pathologen an Universitätskliniken im Vergleich zur referenzpathologisch
abgesicherten endgültigen histopathologischen Befundung aus dem definitiven
Resektat (n = 68)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
16 (36,4%)
6 (13,6 %)
Rezidivbefundungen
9 (37,5 %)
3 (12,5 %)
2 (4,5 %)
2 (8,3 %)
4 (9,1 %)
3 (12,5 %)
1 (2,3 %)
3 (12,5 %)
0
0
0
0
2(4,5 %)
1 (4,2 %)
1 (2,3 %)
2 (4,5 %)
2 (4,5 %)
8 (18,2 %)
0
0
2 (8,3 %)
1 (4,2 %)
44
24
70
Tabelle 59: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung aus PE oder Exzidat
durch Pathologen am Klinikum Bergmannsheil in Bochum im Vergleich zur
referenzpathologisch abgesicherten endgültigen histopathologischen Befundung aus
dem definitiven Resektat (n = 95)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
59 (72,8 %)
4 (4,9 %)
Rezidivbefundungen
8 (57,1 %)
1 (7,1 %)
6 (7,4 %)
0
2 (2,5 %)
1 (7,1 %)
4 (4,9 %)
2 (14,3 %)
0
0
0
0
2 (2,5 %)
2 (14,3 %)
0
4 (4,9 %)
0
0
0
0
0
0
81
14
71
Tabelle 60: Evaluation der ersten histopathologischen Befundung aus PE oder Exzidat
durch unbekannte Pathologen im Vergleich zur referenzpathologisch abgesicherten
endgültigen histopathologischen Befundung aus dem definitiven Resektat (n = 118)
Diagnoseübereinstimmung
Grading abweichend /
Entität übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
übereinstimmend
Grading fehlt / Entität
abweichend
Entität abweichend /
Grading übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
übereinstimmend
Entität fehlt / Grading
abweichend
Grading und Entität
abweichend
Fehldiagnose Malignom
Fehldiagnose Benignom
Ersthistologie fehlt
Endhistologie fehlt
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
9 (22,0 %)
4 (9,8 %)
Rezidivbefundungen
11 (14,3 %)
6 (7,8 %)
7 (17,1 %)
15 (19,5 %)
3 (7,3 %)
8 (10,4 %)
2 (4,9 %)
5 (6,5 %)
0
1 (1,3 %)
0
0
1 (2,4 %)
1 (1,3 %)
0
1 (2,4 %)
8 (19,5 %)
6 (14,6 %)
0
8 (10,4 %)
20 (26,0 %)
2 (2,6 %)
41
77
72
Tabelle 61: Bewertung einer unaufgeforderten referenzpathologischen Zweituntersuchung durch verschiedene Pathologen (s. Abb. 20) im Anschluss an die primäre
histopatholog. Diagnostik im Vergleich zur definitiven Diagnose (n = 242)
RP führt zur richtigen
Diagnose
RP bestätigt richtige
Erstdiagnose
RP bringt richtige Entität
und besseres Grading
RP bringt richtiges
Grading
RP bringt besseres
Grading
RP bringt richtige Entität
RP erkennt Malignität
RP ergebnislos
RP bestätigt lückenhafte
Diagnose
RP bestätigt Fehldiagnose
RP bringt andere
Fehldiagnose
RP bringt schlechteres/
fehlendes Grading
RP bringt schlechtere
Entität
RP bringt schlechtere
Entität und Grading
Patientenanzahl:
PE/Erstpräparatsbefundungen
42(22,5 %)
Rezidivbefundungen
13(23,6 %)
83(44,4 %)
14(25,5 %)
4(2,1 %)
1(1,8 %)
2(1,1 %)
0
2(1,1 %)
2(3,6 %)
10(5,3 %)
1(0,5 %)
11(5,9 %)
14(7,5 %)
3(5,5 %)
0
8(14,5 %)
1(1,8 %)
14(7,5 %)
0
11(20,0 %)
1(1,8 %)
1(0,5 %)
1(1,8 %)
3(1,6 %)
0
0
0
187
55
73
4.
Diskussion
4.1
Historischer Überblick
Der Begriff Sarkom war ursprünglich von deskriptiver Natur und bezeichnete große,
weiche und „fleischige“ Tumoren, hatte aber histopathologisch gesehen keinen
direkten Bezug zur heutigen Definition der Sarkome.
Die Beschreibungen von Krebserkrankungen reichen zurück bis ins Altertum. Schon
im altägyptischen „Smith Papyrus“ aus dem Jahre 3000 vor Christus finden sich Aussagen zu ihrer Behandlung. Eine frühe und sehr genaue Beschreibung einer
Krebserkrankung findet sich bei Marcus Severinus (1580 – 1637) und lässt sich
nachträglich einem Sarkom zuordnen. Auch Morgagni (1688 – 1772) beschrieb in
seinen Autopsieberichten Tumoren, die sich heute zum Teil Liposarkomen zuordnen
lassen. Thomas Hodgkin (1796 – 1826) unterschied mit Hilfe der damals noch jungen
Mikroskopie erstmals morphologisch zwischen Karzinomen, die er als szirrhös beschrieb, und Sarkomen und Lymphomen, welche er fungoid nannte. Abernathy fasste
schließlich 1804 die bis heute gültigen klinischen und anatomischen Charakteristika
der Sarkome zusammen, obwohl er noch den alten deskriptiven Sarkombegriff
verwandte. Die heutige Bedeutung des Sarkombegriffes entstand im neunzehnten
Jahrhunderts und geht vor allem auf Virchow und Schwann zurück. Bis ca. 1860 hatte
Virchow die wichtigsten Sarkomentitäten beschrieben, so dass Sarkome, als von den
Karzinomen zu trennende maligne Erkrankungen der mesenchymalen Gewebe,
allgemein akzeptiert waren. 1950 postulierte Stout, dass sich die Weichgewebssarkome aus primitiven mesenchymalen Zellen entwickeln [73,108].
Die Erforschung und Klassifikation der Weichgewebstumoren und die Entdeckung
neuer Untergruppen zeigt aber bis in die heutige Zeit eine hohe Dynamik.
Beispielsweise wurde der intraabdominelle desmoplastische kleinzellige Tumor
(IDSCT) erst 1989 von Gerald und Rosai als neue Tumorentität erkannt [55].
Insgesamt wurden 1994 von der WHO über 40 neu definierte Entitäten und Subtypen
anerkannt und aufgenommen [73].
Andererseits wird die Richtigkeit bereits langjährig etablierter Tumorentitäten
angezweifelt. Dies trifft beispielsweise für das maligne fibröse Histiozytom (MFH),
insbesondere für den pleomorphen Subtyp, zu. Das MFH wurde 1963 von Ozello und
Stout als eigene Tumorentität erkannt und 1969 von Enzinger als „maligner Tumor
74
aus zum Teil pleomorphen, atypischen Histiozyten und fibroblastenähnlichen Zellen,
herdförmig mit storiformem Muster“ definiert [54,90]. Danach avancierte das MFH
recht schnell zum häufigsten Subtyp adulter Weichgewebssarkome und löste damit
das Fibrosarkom ab, das diese Stellung vorher innehatte, heute aber aufgrund veränderter diagnostischer Maßstäbe und verbesserter diagnostischer Möglichkeiten nur
noch selten diagnostiziert wird [73,74,90]. In der Folgezeit entstand dann, aufgrund
der Entdeckung von Merkmalen diverser mesenchymaler Gewebe in MFHs, die mit
Immunhistochemie oder Elektronenmikroskopie untersucht wurden, die fälschliche
Auffassung, dass das MFH eine besonders primitive aus undifferenzierten Stammzellen entstandene Tumorentität darstellt. Heute ist jedoch klar, dass sich im Verlauf
einer Tumorerkrankung vielfach Entdifferenzierungsprozesse in einem Tumor
ereignen, so dass die häufiger vorkommenden Weichgewebssarkome sowie einige
Lymphome, Karzinome und Melanome das Erscheinungsbild eines MFH annehmen
können [73,74]. Es häuften sich dann die Befürchtungen, dass die Diagnose eines
MFH vielfach eine Ausschluß- bzw. Verlegenheitsdiagnose darstellt. Bekanntlich
hängt die Einordnung eines Sarkomes als MFH oder als andere Tumorentität zum
großen Teil davon ab, welchen diagnostischen Aufwand der untersuchende Pathologe
in seine Untersuchungen investiert, beziehungsweise, welche instrumentellen
Möglichkeiten vorhanden sind. So konnte Fletcher 1992 nachweisen, dass von 159
ehemals als pleomorphes MFH diagnostizierten Tumoren
74 % eine erkennbare
andere Differenzierungslinie aufwiesen [54]. Auch andere Autoren befürchteten, dass
die Diagnose MFH gleichsam zur Ablage für nicht anders/besser einzuordnende
Weichgewebssarkome benutzt wird [74]. Dadurch erhärtete sich der Verdacht, dass
das pleomorphe MFH keine gering ausdifferenzierte Tumorentität darstellt, sondern
vielmehr als Ausschlussdiagnose für entdifferenzierte Weichgewebssarkome, die sich
nur mit einem hohen Aufwand klassifizieren lassen, gelten kann. Aus diesem Grund
wurde das MFH von der WHO 1994 als Ausschlussdiagnose definiert [73].
75
4.2
Definition der Weichgewebstumoren
„Weichgewebe ist das gesamte, nicht epitheliale Gewebe des Körpers
(ca. 50 % der Gesamtkörpergewebsmasse) mit Ausnahme des reticulo–
endothelialen Systems, der Glia und des Stützgewebes besonderer
Organe und Viscera. Das neuroektodermale Gewebe peripherer und
autonomer Nerven ist miteingeschlossen. Die Weichgewebstumoren
umfassen Neoplasien und tumorförmige Reaktionen. Der Begriff
maligne oder
Sarkom zeigt an, dass die Tumoren fähig sind zu
metastasieren“.
(Weiss et al., Typisierung der Weichgewebstumoren, WHO 1993 [91])
4.3
Ätiologie
In der Mehrzahl der Fälle ist die Ätiologie der malignen Weichgewebstumoren unklar
[88]. Im folgenden werden die Faktoren aufgeführt, für die eine Assoziation mit
Weichgewebssarkomen oder ein kausaler Zusammenhang mit ihrer Entstehung
vermutet wird oder nachgewiesen ist.
4.3.1 Trauma
Circa 80 % der Patienten, die als Primärsymptomatik eine Schwellung aufweisen,
berichten von einem kürzlich stattgefundenem Bagatelltrauma, das ihrer Meinung
nach zu dieser Symptomatik führte [117]. Aufgrund dieser häufigen Assoziation
zwischen Trauma und Weichgewebssarkom, haben sich schon Generationen von
Ärzten Gedanken über eine eventuelle kausale Verbindung gemacht. Ein sehr alter
Bericht stammt von Everad Home aus dem Jahr 1804. Damals sollte eine
Versicherung die Folgekosten für ein vermeintlich traumatisch bedingtes Sarkom
tragen. Ein Gericht entschied damals, dass es keinen Beweis für eine kausale
Verbindung gäbe. In den zwanziger Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts vertraten
dann einige prominente Pathologen um Lowenthal die Ansicht, dass mehr als 20 %
aller Sarkome traumatischen Ursprunges seien [108].
76
Aus heutiger Sicht besteht nach einem traumatischen Ereignis oder bei einem
chronisch entzündlichem beziehungsweise chronisch reparativem Prozeß kein
erhöhtes Risiko an einem Weichgewebssarkom zu erkranken [125]. Es wird vielmehr
angenommen, dass das Trauma lediglich die Aufmerksamkeit des Patienten und des
Arztes auf die erkrankte Region lenkt [88].
Andere Autoren berichten allerdings davon, dass sich zumindest im Tierversuch durch
verschiedene Sorten von metallischen oder aus Kunststoff bestehenden Implantaten
Sarkome induzieren lassen [75,90], was sich aber in Studien an Patienten mit
Brustimplantaten oder künstlichen Hüftgelenken nicht belegen ließ [125]. Die
Fallbeispiele der Entwicklung von Sarkomen in chronisch-reparativen Prozessen sind
jedoch zahlreich und beinhalten Brandwunden [38], Gefäßprothesen, Schrappnelle
und künstliche Gelenke. So erscheint es manchen Autoren wahrscheinlich, dass
zwischen einem chronisch-reparativen Prozeß und einem anschließend an der gleichen
Stelle auftretendem Sarkom ein gewisser kausaler Zusammenhang besteht [57].
Die Frage nach einem Zusammenhang zwischen Trauma, beziehungsweise chronischreparativem Prozeß, und einem nachfolgenden Weichgewebssarkom ist bis dato nicht
abschließend geklärt.
4.3.2 Lymphödem
Sowohl von primären, congenitalen, als auch sekundären, traumatisch, iatrogen oder
chronisch
entzündlich
bedingten
Lymphödemen,
ist
eine
Assoziation
mit
Lymphangiosarkomen (Stewart – Treves Syndrom) bekannt. Am häufigsten führt ein
Lymphödem des ipsilateralen Armes nach radikaler Mastektomie mit adjuvanter
Bestrahlung zur Ausbildung eines Lymphangiosarkomes. Lymphödeme anderer
Genese sind sehr viel seltener mit einem Malignom assoziiert. Zwischen dem
operativen Eingriff (meist zur Behandlung eines Mammakarzinomes) und der Entstehung des Tumors vergehen durchschnittlich 10-24 Jahre. Bei congenitalen
Lymphödemen ist die Latenzphase mit 43 Jahren ca. doppelt so lang. Während in den
sechziger Jahren die Inzidenz des Lymphangiosarkomes mit 0,07-0,45% bei Fünfjahres-Überlebenden nach radikaler Mastektomie angegeben wird, ist das Auftreten
von Lymphangiosarkomen bei solchen Patienten heute aufgrund verbesserter
operativer Techniken selten geworden [44,64].
77
Stewart und Treves, die nach radikaler, karzinombedingter Mastektomie neben der
Entstehung von Lymphangiosarkomen auch eine Häufung anderer Tumoren
beobachteten, postulierten ein systemisches Karzinogen, das eine Rolle in der
Pathogenese des Lymphangiosarkomes spielen soll. Heute gilt aber das chronische
Ödem selbst, eventuell über die Entwicklung einer auf die ödematöse Region
beschränkten Immundefizienz, als der wichtigste ätiologische Faktor für die
Sarkomentstehung [64].
4.3.3 Ionisierende Strahlung
Seit Frieben 1902 ein Plattenepithelkarzinom an der Hand eines Röntgentechnikers
beschrieb, ist die karzinogene Wirkung der Röntgenstrahlung und anderer energiereicher ionisierender Strahlen bekannt. Nur zwei Jahre später beschrieb Perthes ein
strahleninduziertes Sarkom, so dass der Einfluss ionisierender Strahlung auf die
Genese von Sarkomen nunmehr seit fast einhundert Jahren erforscht wird [79].
Ein Sarkom wird heute als strahleninduziert angesehen, wenn der Patient vorher
bestrahlt wurde und sich das Sarkom im bestrahlten Bereich entwickelt hat, zwischen
Bestrahlung und Sarkomentstehung eine Latenzzeit von mindestens zwei Jahren
verging und das neu entstandene Malignom vom Primarius histologisch verschieden
ist [79,89].
Zur Entstehung eines Postirradiationssarkomes scheinen Strahlungsdosen von
mindestens 20 Gy erforderlich zu sein [105]. Niedrige Strahlungsdosen erhöhen das
Risiko der Weichgewebssarkomentstehung nicht signifikant [57]. So wurde beispielsweise bei den Opfern der Kernwaffeneinsätze 1945 in Japan kein gehäuftes Auftreten
von Sarkomen beobachtet [89]. Die hohen Strahlendosen der Patienten mit Postirradiationssarkomen beruhen in aller Regel auf medizinischer Behandlung, meist
wegen Hodgkin Lymphomen oder anderer maligner Erkrankungen. Das Zeitintervall
zwischen Bestrahlung und Sarkomentstehung beträgt im Mittel zehn Jahre mit einer
Spannweite von 2-40 Jahren und wird verkürzt durch hohe Bestrahlungsdosen. Ab 40
Gy besteht eine direkte antiproportionale Verknüpfung zwischen Latenzzeit und
Bestrahlungsdosis [15,79]. Ebenso verkürzt sich die Dauer der Latenzzeit bei Radiatio
mit besonders harten Strahlen von über 400 keV Beschleunigungsspannung [79]. Vor
allem die Strahlendosis beeinflusst das Risiko nach medizinischer Bestrahlung einen
78
malignen Tumor des Weichgewebes zu entwickeln, während die Strahlungshärte
vermutlich einen geringeren Einfluß darauf ausübt. Nach Bestrahlung entwickeln
Patienten 8-50 mal häufiger Weichgewebssarkome als die Allgemeinbevölkerung
[125]. Trotz allem bleibt das Risiko ein strahlenbedingtes Weichgewebssarkom zu
entwickeln gering und die Inzidenz von Postirradiationssarkomen beträgt lediglich
0,03-0,8 % [89]. Insgesamt stellen die strahlungsinduzierten Sarkome einen Anteil von
5-6 % aller Weichgewebssarkome [57,105]. Das maligne fibröse Histiozytom gilt als
der häufigste Typ der Postirradiationssarkome [11]. Jedoch können auch diverse
andere Entitäten nach Radiatio entstehen [105]. Sie alle sind meist von hohem
Malignitätsgrad mit insgesamt besonders schlechter Prognose [10].
Von Thorotrast, einem bis in die vierziger Jahre des zwanzigsten Jahrhunderts verwendetem Röntgenkontrastmittel, welches den Alpha-Strahler Thorium enthält, ist seit
langem eine Rolle in der Entstehung von Hämangiosarkomen der Leber bekannt. Es
gibt auch einige wenige Fälle, in denen inzidentiell ins Weichgewebe ausgetretenes
Thorotrast zur Entstehung von Weichgewebssarkomen geführt hat [63]. Demzufolge
kann topische Alpha-Strahlung vermutlich ein Weichgewebssarkom induzieren.
4.3.4 Chemische Noxen und Beschäftigung
Es ist allgemein bekannt, dass Angiosarkome der Leber durch chemische Noxen wie
zum Beispiel Vinylchloride induziert werden. Für die Sarkome des Weichgewebes ist
die Datenlage weit weniger eindeutig. Einige industriell und landwirtschaftlich
genutzte Chemikalien (Chlorophenol, Phenoxyacetische Säuren, Dioxin und
Hexachlorobenzol) stehen im Verdacht, eine ätiologische Rolle in der Pathogenese der
Weichgewebssarkome zu spielen [57,125], aber die vorhandenen Studien sind uneinheitlich. In etwa gleich vielen Studien werden statistische Zusammenhänge
aufgefunden respektive nicht aufgefunden [125]. In den Studien, in denen eine Assoziation gefunden wurde, ergaben sich Hinweise für eine Assoziation dieser
Chemikalien und einiger Berufe mit spezifischen Subtypen der malignen Weichgewebstumoren. So sind Chlorophenole und Phenoxyacetische Säuren in einigen
Studien vor allem mit malignen fibrösen Histiozytomen und Leiomyosarkomen,
Sägestaub mit Leiomyosarkomen und die Arbeit in Fleischverpackungsanlagen mit
dem Dermatofibrosarcoma protuberans assoziiert [57].
79
Die enge industrielle Vernetzung der einzelnen Substanzen in Produktion und
Anwendung erschwert es, eine Aussage über ihren jeweiligen Einfluß zu treffen.
Außerdem sind die in den Studien behandelten Personenkreise zu klein, um daraus
eine eindeutige Aussage zur Bedeutung von Chemikalien in der Ätiologie der Weichgewebssarkome abzuleiten [68], so dass die Klärung der ätiologischen Bedeutung
einzelner Chemikalien noch weitere Studien erforderlich macht.
4.3.5 Infektiöse Noxen
In der Entstehung von Tumoren der epithelialen Gewebe ist ein viraler Einfluß seit
langem bekannt. So konnte bereits 1896 von Jadassohn die Übertragbarkeit der
Verruca vulgaris von Mensch zu Mensch bewiesen werden. Heute weiß man, dass
dafür die HP-Viren verantwortlich sind, deren Subtypen 16 und 18 eine Rolle in der
Genese des Zervixkarzinomes und der bowenoiden Papulose spielen [52]. Auch der
ätiologische Zusammenhang zwischen Leberzellkarzinomen und einer Hepatitis-BVirus induzierten Leberzirrhose konnte eindeutig belegt werden [53].
In der Entstehung maligner Tumoren des mesenchymalen Gewebes sind ebenfalls
einige Viren ätiologisch von Bedeutung. So identifizierte Rous Anfang des
zwanzigsten Jahrhunderts ein bei Vögeln Sarkome induzierendes Virus [108]. Seit
1994 die DNA des Humanen Herpes Virus 8 (HHV 8) aus den Kaposi-Sarkomen an
AIDS erkrankter Patienten isoliert werden konnte, wird angenommen, dass das HHV 8
den Hauptfaktor in der Entstehung des HIV assoziierten Kaposi-Sarkomes darstellt.
Beispielsweise lässt sich aus dem Auftreten von HHV 8-DNA im Blut HIV-infizierter
Patienten die Entstehung eines Kaposi-Sarkomes prognostizieren [51,125]. Die
Bedeutung anderer Viren in der Genese maligner Weichgewebstumoren ist aufgrund
der Datenlage unklar. Allerdings wurde 1991 in einer Studie Serrainos, eine geringe
Erhöhung des Risikos ein Sarkom zu entwickeln, nach einer in der Kindheit
durchgemachten Windpocken- oder Mumpserkrankung, beobachtet [111,125].
Die Bedeutung viraler Noxen in der Entstehung von Weichgewebssarkomen zeigt sich
daran, dass für die in den USA beobachtete Zunahme der altersangepassten Inzidenz
maligner Weichgewebstumoren von 4,4 pro Million Einwohner 1981 auf 7,1 pro
Million Einwohner 1987 scheinbar ausschließlich das im Gefolge der HIV Epidemie
aufgetretene und HHV 8 induzierte Kaposi-Sarkom verantwortlich scheint [101].
80
4.3.6 Genetische Prädispositionen
Einige seltene erbliche Erkrankungen bringen ein erhöhtes Risiko an einem
Weichgewebssarkom zu erkranken mit sich. Zu diesen gehören unter anderem:
Das Li-Fraumeni Syndrom, das hereditäre Retinoblastom, die Neurofibromatose von
Recklinghausen, das Gardner Syndrom (FAP) und das Werner Syndrom (adulte
Progerie) [57,88].
1969 entdeckten Li und Fraumeni das nach ihnen benannte Syndrom, welches eine
familiäre Häufung von Weichgewebssarkomen, Brustkrebs, papillären Schilddrüsenkarzinomen
und
Astrozytomen
aufweist.
Aufgrund
des
Vererbungsmodus
identifizierten sie einen autosomal dominanten Erbgang [86]. Die klinische Diagnose
des Li-Fraumeni Syndroms ist definiert
-
1. als Sarkomentstehung vor dem 45. Lebensjahr
-
2. ein Verwandter ersten Grades mit maligner Erkrankung vor seinem 45.
Lebensjahr
-
3. ein anderer Verwandter ersten oder zweiten Grades mit früher Krebserkrankung
oder Sarkomerkrankung zu irgendeinem Zeitpunkt [37].
Heute ist bekannt, dass das Spektrum der auftretenden Neoplasien auch Leukämien,
Keimzelltumoren und Nebennierenrindenkarzinome umfasst. In den meisten der betroffenen Familien ist eine Mutation des p53 Gens auf Chromosom 17p13 nachweisbar. Diese ist geeignet, die Häufung von Malignomen zu erklären, da das p53 Gen
eine wichtige Stellung in der Genese verschiedenster maligner Tumoren einnimmt
[125].
Das Retinoblastom ist mit einer Inzidenz von ca. 1:20.000 der häufigste maligne
Tumor des Auges im Kindesalter und führt im fortgeschrittenem Stadium zum
sogenannten amaurotischen Katzenauge. Verantwortlich für die Ausbildung eines
Retinoblastoms ist eine Mutation des RB Gens, ein Tumorsuppressorgen auf
Chromosom 13, die in ca. 5 % der Fälle autosomal dominant vererbt wurde, jedoch
meist durch eine spontane Neumutation entsteht [78].
Patienten, die ein Retinoblastom überlebt haben, sind gefährdet, an einem Weichgewebssarkom oder anderen malignen Tumoren zu erkranken. Da sich in diesen
Tumoren nur wenig des Genproduktes des RB Gens nachweisen lässt, wird davon ausgegangen, dass dem RB Gen eine Rolle in der Entstehung mancher malignen Weich-
81
gewebstumoren zukommt und eine mutierte Form für einige Fälle familiärer Häufung
verantwortlich ist [10,125].
Zur Neurofibromatose von Recklinghausen (NF 1) gehört die klinische Symptomatik
von Cafe-au-lait-Flecken, Lisch Knötchen der Iris und multiplen Neurofibromen der
Cutis und Subcutis. Die Inzidenz der NF 1 beträgt ca. 1:3000, von denen etwa die
Hälfte autosomal dominant vererbt wird, während der Rest durch sporadische
Neumutationen entsteht. In beiden Fällen liegt der defekte Genlocus auf Chromosom
17 [42]. Bei an Neurofibromatose leidenden Patienten wird ein gehäuftes Auftreten
von Weichgewebssarkomen beobachtet, im Erwachsenenalter vor allem von malignen
Schwannomen, die zum Teil neu entstehen, aber sich auch durch eine maligne
Transformation bereits vorhandener Neurofibrome bilden können. Im Kindesalter ist
die NF 1 mit einem gehäuften Auftreten von Rhabdomyosarkomen verbunden
[87,125]. Über den Anteil von malignen Folgeerkrankungen bei NF 1 Patienten
herrscht in der Literatur Unklarheit. Die Angaben reichen von 3-48 %. Ebenso wird
die Wahrscheinlichkeit für die Entartung eines spezifischen Neurofibroms mit 3-30 %
sehr uneinheitlich gesehen. Insgesamt bleibt aber festzuhalten, dass die dem
Neuralgewebe entstammenden Tumoren (z.B. MPNST) verstärkt auftreten [7].
Das vor allem in Japan vorhandene, sehr seltene Werner Syndrom (geschätzte
Prävalenz von ca. 5000 Fällen in ganz Japan), welches nicht vor dem dritten Lebensjahrzehnt in Erscheinung tritt, zeichnet sich vor allem durch vorschnelles Altern der
Betroffenen aus. Dies zeigt sich in Atrophie der Weichgewebe, frühzeitiger
Arteriosklerose, Diabetes mellitus oder durch maligne Erkrankungen. Die Gestalt der
Betroffenen ist meist gedrungen mit dünnen Extremitäten.
Zahlreiche Krebserkrankungen treten beim Werner Syndrom gehäuft auf, z.B.
Schilddrüsenkarzinome,
Osteosarkome
und
auch
Weichgewebssarkome.
Das
Verhältnis epithelialer zu nichtepithelialen Tumoren ist abweichend von den normalen
10:1 auf 1:1 verschoben. In der 1996 von Goto untersuchten Population waren die
beobachteten Sarkomerkrankungen mehr als zwanzigmal häufiger, als es aus dem
Vergleich mit einer Normalpopulation zu erwarten gewesen wäre.
Der Vererbungsmodus dieser Erkrankung ist autosomal rezessiv und das
verantwortliche Gen wurde auf Chromosom 8 lokalisiert. Aufgrund der oben
geschilderten mannigfaltigen Co-Erkrankungen, versterben Patienten mit adulter
Progerie meist in der Mitte des 5. Lebensjahrzehntes [60].
82
Aggressive Fibromatosen, Desmoidtumoren und selten Fibrosarkome treten gehäuft
beim Gardner Syndrom, einer Sonderform der familiären adenomatösen Polyposis
(FAP), auf. Sowohl deren vermehrtes Auftreten, als auch das Hauptsymptom der FAP,
multiple polypöse Adenome des Gastrointestinaltraktes, werden auf eine Mutation des
APC Genes, eines Tumorsuppressorgenes, zurückgeführt. Die Frequenz eines defekten
APC Gens wird mit 1:8300 angegeben. Nur ein Teil der von dieser Mutation
Betroffenen entwickelt die typischen mesenchymalen Läsionen des Gardner
Syndromes, wobei der Grund für den unterschiedlichen Phänotyp des Leidens zur Zeit
noch unklar ist [100,123,125].
83
4.4
Epidemiologie
Bei einer Inzidenz von 2-6 pro 100.000 Einwohner wird mit jährlich 2500-3000
Neuerkrankungen an Weichgewebssarkomen in der Bundesrepublik Deutschland
gerechnet [70]. Damit stellen die Weichgewebssarkome ca. ein Prozent aller bösartigen Erkrankungen dar [91]. Möglicherweise wird die Inzidenz der malignen
mesenchymalen Tumoren in den kommenden Jahren, im Gefolge der HIV Epidemie
und der damit assoziierten Kaposi-Sarkome, zunehmen. In einer von Ross erstellten
US-Studie konnte in den Jahren von 1978-1986 ein Anstieg der jährlichen
Neuerkrankungsraten von ca. 4 pro 1.000.000 auf ca. 6.5 pro 1.000.000 beobachtet
werden, der allein auf die gestiegene Zahl der Kaposi-Sarkome zurückzuführen ist
[101]. Insgesamt betreffen die malignen Weichgewebstumoren alle Menschen etwa
gleich häufig, das Geschlechterverhältnis m/w wird mit 0,9 bis zu 1 angegeben
[62,101]. Nur dunkelhäutige Patienten scheinen mit einem Verhältnis von 1,3 zu 1
etwas häufiger betroffen zu sein [101].
In einer Studie von Hashimoto, mit 1002 an Weichgewebssarkomen erkrankten über
Fünfzehnjährigen, wird das mittlere Patientenalter mit 46 Jahren (Median 49 Jahre)
angegeben und der Altersgipfel der Erkrankten liegt in der sechsten Lebensdekade
[62]. Die einzelnen Typen der Weichgewebssarkome haben zum Teil deutlich davon
abweichende Altersverteilungen und treten bedeutend früher (Rhabdomyosarkom)
oder noch später (MFH) auf.
Bevorzugte Lokalisation der malignen Neoplasien des Weichgewebes ist die untere
Extremität, insbesondere der Oberschenkel, aber alle Lokalisationen kommen vor und
auch hier differiert die Lokalisationsverteilung unter den diversen Tumorentitäten
deutlich[62].
84
85
Tabelle 62:
Altersverteilung von 1116 Weichgewebssarkomen ( Hashimoto 1995 [62])
86
Tabelle 63: Anatomische Verteilung von Weichgewebssarkomen bei Erwachsenen über 15 Jahre (Hashimoto 1995 [62])
4.5
Klassifikation der Weichgewebssarkome
4.5.1 TNM – System
Die Sarkome des Weichgewebes werden wie die übrigen soliden Tumoren nach dem
TNM-System der Union Internationale Contre Le Cancer (UICC) eingeteilt (zuletzt
1997). Der Wert für (T) richtet sich dabei nach der Ausdehnung des Primärtumors, (N)
nach dem Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen und (M) nach dem Vorliegen
von Fernmetastasen.
Tabelle 64: T - Status
Tx
Primärtumor nicht beurteilbar
T0
Kein Anhalt für Primärtumor
T1
Maximaldurchmesser des Tumors kleiner 5cm
T2
Maximaldurchmesser des Tumors größer 5cm
(nach UICC 1997)
Zusätzlich wird im Tumorstadium T1 oder T2 noch das Suffix (a) für eine epifasziale
oder (b) für eine subfasziale Tumorlage angehängt.
Tabelle 65: N – Status
Nx
Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
N0
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1
Regionäre Lymphknotenmetastasen vorhanden
(nach UICC 1997)
87
Tabelle 66: M – Status
Mx
Fernmetastasen nicht beurteilbar
M0
Keine Fernmetastasen
M1
Fernmetastasen vorhanden
(nach UICC 1997)
4.5.2 Grading
Das Grading, also der Malignitätsgrad der Weichgewebssarkome, wird durch den
Zahlenwert des Kürzels (G) angegeben. Das Grading erfolgt dabei nach der UICC
Einteilung von 1997 und berücksichtigt die Kriterien Zellreichtum, Zellpleomorphie,
mitotische Aktivität und Nekrosen. Allerdings gibt die UICC keine Anweisungen zur
genauen Methodik der Bestimmung des Gradings, so dass in der Praxis vor allem nach
den Graduierungsmethoden von Coindre und van Unnik vorgegangen wird [4,39].
Tabelle 67: Graduierung nach UICC
Gx
Differenzierungsgrad unbestimmbar
G1
Gut differenziert
G2
Mäßig differenziert
G3
Schlecht differenziert
G4
Undifferenziert
(nach UICC 1997)
Üblicherweise wird in der Praxis nicht zwischen G3 und G4 unterschieden, sondern
diese werden zum hohen Malignitätsgrad (G3) zusammegefaßt [4].
88
Die Graduierung nach Coindre richtet sich nach drei Parametern:
1. Zelldifferenzierungsgrad, ein qualitativer Parameter
2. Tumornekroseausmaß, ein semiquantitativer Parameter
3. Mitosezahl pro Gesichtsfeld bei 400facher Vergrößerung (HPF), ein quantitativer
Parameter
Tabelle 68: Graduierung nach Coindre 1986 [4,39]
Parameter
Punktzahl
1. Differenzierungsgrad
a. weitgehende Übereinstimmung mit
normalem Gewebe
1
b. Zelltyp noch klar erkennbar
2
c. Zelltyp unbestimmt
3
2. Tumornekroseausmaß
a. fehlt
0
b. unter 50 %
1
c. über 50 %
2
3. Mitosezahl
a. 0 - 9
1
b. 10 - 19
2
c. 20 und mehr
3
Grad I
2–3
Grad II
4–5
Grad III
6-8
89
Die Graduierung nach van Unnik beschränkt sich auf die Parameter Mitosezahl pro
HPF und das Vorliegen von Nekrosen.
Tabelle 69: Graduierung nach van Unnik 1987 [4]
Parameter
Punktzahl
1. Mitosen
a. 0 – 2
0
b. 3 - 20
1
c. mehr als 20
2
2. Nekrosen
a. fehlen
0
b. vorhanden
1
Die Graduierung erfolgt mit Hilfe einer Zuordnungstafel.
Grad
Mitosen
Nekrosen
Grad I
0
0
0
1
1
0
1
1
2
0
2
1
Grad II
Grad III
Die Grading-Systeme sind aber nicht in jedem Fall einsetzbar, da einige Tumorentitäten fest definierte Gradings haben, unabhängig von den Punktwerten in der
Graduierung nach Coindre oder van Unnik. Hierzu gehören beispielsweise das
Rhabdomyosarkom oder der periphere neuroektodermale Tumor.
90
4.5.3 R – Status
Mit dem R-Status wird der postoperative Verbleib von Tumoranteilen in situ
beschrieben. Historisch betrachtet gehört er nicht zur TNM-Klassifikation, sollte aber
wegen seiner prognostischen Bedeutung im Rahmen einer sogenannten TNMGRTumorformel immer mit angegeben werden [120].
Tabelle 70: R – Status
Rx
Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt
werden.
R0
Kein Residualtumor.
R1
Mikroskopischer Residualtumor.
R2
Makroskopischer Residualtumor.
(UICC 1998)
91
4.5.4 Staging der malignen Weichgewebstumoren
Die Stadieneinteilung der Weichgewebssarkome erfolgt nach den UICC Richtlinien
von 1997 oder historisch nach den Richtlinien Ennekings von 1983. Die Kernparameter sind dabei Grading (G) und die Größe des Primärtumors (T). Der Sinn des
Staging-Systems liegt in der objektiven Darstellung des klinischen Erkrankungsverlaufs und in der Verbesserung der Prognoseabschätzung, sowie der Therapieplanung [49].
Tabelle 71: Stagingeinteilung nach UICC
IA
G1,2/T1a/N0/M0 oder G1,2/T1b/N0/M0
IB
G1,2/T2a/N0/M0
II A
G1,2/T2b/N0/M0
II B
G3,4/T1a/N0/M0 oder G3,4/T1b/N0/M0
II C
G3,4/T2a/N0/M0
III
G3,4/T2b/N0/M0
IV
Jedes G/T bei N1 oder M1
(nach UICC 1997)
Tabelle 72: Stagingeinteilung nach Enneking (nur aus hist. Interresse angegeben)
Stage
Grad
Lage
Metastasen
IA
Low (G1)
Intrakompartimental (T1)
Keine (M0)
IB
Low (G1)
Extrakompartimental (T2)
Keine (M0)
II A
High (G2)
Intrakompartimental (T1)
Keine (M0)
II B
High (G2)
Extrakompartimental (T2)
Keine (M0)
III A
Low (G1)
Intra- oder Extrakomp. (T1-T2)
Regional- oder
Fernmetastasen (M1)
III B
High (G2)
Intra- oder Extrakomp. (T1-T2)
Regional- oder
Fernmetastasen (M1)
(nach Enneking 1983 [34])
92
4.5.5 Tumorentitäten und Subtypen
Die Weichgewebstumoren sind trotz ihrer Seltenheit eine sehr heterogene Tumorgruppe. Zu ihnen zählen über 140 Tumorentitäten/-typen und Subtypen. Heute geht
man davon aus, dass die malignen Tumoren des Weichgewebes sich aus
mesenchymalen Stammzellen entwickeln und sich in Richtung des von ihnen
imitierten Gewebes differenzieren und nicht primär aus bereits ausdifferenzierten
mesenchymalen Geweben entstehen [73].
4.5.5.1 Das Liposarkom
Mit einem Anteil von 13%-17,7% [62] oder 15%-20% [70] gehört das Liposarkom zu
den häufigsten malignen Tumoren des Weichgewebes. Phänotypisch zeigt der aus
mesenchymalen Stammzellen entstandene Tumor [28] eine nach Subtyp verschieden
ausgeprägte Differenzierung in Richtung des Fettgewebes [4], so dass vor allem die
hochdifferentierten Liposarkome lipomähnliche Anteile aufweisen können [90].
Hashimoto beobachtete ein leicht zum männlichen Geschlecht verschobenes
Geschlechtsverhältnis bei dieser Entität [62]. Präzisere Quellen berichten von einem
Verhältnis m/w = 57/43 [28]. Der Erkrankungsgipfel liegt im vierten bis siebten
Lebensjahrzehnt, im Kindesalter treten sie kaum auf [62]. Wie aus Tabelle 63
ersichtlich, sind die verbreitetsten Lokalisationen der Liposarkome die unteren
Extremitäten und das Retroperitoneum. Das gesamte Malignitätsspektrum wird von
den Liposarkomen abgedeckt, allerdings unter Bevorzugung bestimmter Subtypen.
Das hochdifferenzierte Liposarkom (atypisches Lipom, prozentualer Anteil ca. 30%)
ist von niedriger Malignität (G1). Das myxoide Liposarkom (prozentualer Anteil ca.
40%) ist meist niedrig gelegentlich auch mäßig maligne (G1,G2). Selten niedrig aber
oft mäßig bis hoch maligne (G1,G2,G3) ist das rundzellige Liposarkom (prozentualer
Anteil ca. 10%). Das pleomorphe Liposarkom (prozentualer Anteil ca.20%) ist fast
immer mäßig bis hoch maligne (G2,G3) [4,28].
Für die histopathologische Einordnung eines malignen Weichgewebstumors als
Liposarkom gibt es verschiedene Kriterien. Makroskopisch sind sie meist groß,
eventuell lobuliert und gelb, weiß oder rötlich je nach Subtyp [28]. Lichtmikroskopisch ist das Vorliegen von Lipoblasten das entscheidende Kriterium [54,90].
93
Andere für den Pathologen interessante Merkmale der Liposarkome sind zum Beispiel
der immunhistochemisch nachweisbare Marker S-100, der allerdings nicht spezifisch
für Liposarkome ist [4,28], oder die in drei Viertel aller Liposarkome nachweisbare
Chromosomentranslokation t(12;16) (q13;p11) [56,66].
4.5.5.2 Das maligne fibröse Histiozytom
Erst in den sechziger Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts wurde das maligne fibröse
Histiozytom (MFH) als eigene Tumorentität festgelegt [73]. Enzinger definierte es als
„malignen Tumor aus z.T pleomorphen, atypischen Histiozyten und fibroblastenähnlichen Zellen, herdförmig mit storiformem Muster“ (WHO/Enzinger 1969 [90]).
In den siebziger Jahren stieg die Anzahl der diagnostizierten MFH`s stark an [54] und
es wurde zu einem der am häufigsten diagnostizierten Weichgewebssarkome. Sein
Anteil an der Gesamtzahl der malignen Weichgewebstumoren wird zur Zeit mit 1528% angegeben [29,62,70]. Laut Campanacci betrifft die Erkrankung an einem MFH
mehr Männer als Frauen. Er ermittelte ein Geschlechterverhältnis m/w von 57/43 [29].
Die bevorzugte Lokalisation dieser Entität ist die unteren Extremität (vgl. Kapitel 4.4).
Die betroffenen Patienten sind meist Erwachsene im fortgeschrittenen Lebensalter
vom vierzigsten bis zum achtzigsten Lebensjahr, während jüngere Personen und
insbesondere Kinder deutlich seltener betroffen sind [29]. Es werden vier Subtypen
unterschieden, von denen das riesenzellige MFH und das inflammatorische MFH sehr
selten sind, der myxoide Subtyp ca. 25% einnimmt und der pleomorphe Subtyp am
häufigsten vorkommt [29]. MFHs können in hoch- bis niedrigmaligner Form auftreten
(G I-G III) [4].
Viele andere Entitäten in entdifferenzierten Stadien können in Tumoranteilen das
pleomorphe MFH imitieren, so dass dieses seit den neunziger Jahren als Tumorentität
immer mehr angezweifelt wird. Einer der Vorreiter dieser Entwicklung war Fletcher,
der in einer seiner Studien zeigte, dass bis zu 74% der malignen fibrösen Histiozytome
bei genauer Untersuchung mit modernen Methoden verschiedenen anderen Gruppen
von Weichgewebssarkomen, welche lediglich in einem stark entdifferenzierten
Zustand vorliegen, zugeordnet werden können [54]. Seit 1994 wird das MFH auch von
der WHO als Ausschlussdiagnose definiert [73]. Hieraus ergibt sich, dass es
94
histopathologisch keine spezifischen Parameter zur Diagnose eines pleomorphen
MFH`s gibt, gleichwohl stellen sie sich makroskopisch oft als gelappte weiße, gelbe
oder braune Masse dar, die lichtmikroskopisch oft ein sehr pleomorphes Aussehen mit
Vorkommen von Riesen- oder Spindelzellen zeigt [29].
4.5.5.3 Das Leiomyosarkom
Der Anteil der Leiomyosarkome an allen Sarkomerkrankungen wird mit 10,2-19%
angegeben [62,88]. Hierauf verteilen sich die beiden „Subtypen“, die sich vor allem
durch ihre anatomische Lage unterscheiden: Das superfizielle Leiomysarkom der
Dermis und Subcutis und das subfasziale tiefe Leiomyosarkom, welches oft von den
Wänden der Blutgefäße ausgeht [27].
Bezüglich der Malignität kommen Leiomyosarkome in allen drei Malignitätsgraden
vor [4]. Campanacci beobachtete eine ausgeglichene Geschlechtsverteilung von
m/w=1/1 bei den Erkrankten [27], während Hashimoto eine Bevorzugung des
weiblichen Geschlechtes von m/w=1/1,6 beschreibt [62], vermutlich, da er auch die
Leiomysarkome der viszeralen Organe in seine Statistik mit aufgenommen hat und der
Uterus relativ häufig Leiomyosakome ausbildet [125].
Üblicherweise tritt dieser Tumor bei Menschen vom vierzigsten bis zum siebzigsten
Lebensjahr auf [27], wobei die höchste Inzidenz in der sechsten und siebten
Lebensdekade zu beobachten ist [62]. Häufigste Lokalistion der Leiomyosarkome sind
das Retroperitoneum und die unteren Extremitäten (s. Kapitel 4.4). Histologisch zeigt
dieser Tumor eine leiomyomatöse Differenzierungsrichtung. Makroskopisch imponiert
er oft als weiße, feste Masse, die bei wenig differenzierten Tumoren eine hirnartige
Form, häufig mit Nekrosen, annehmen kann [27]. Lichtmikroskopisch zeigen die
höher differenzierten Formen des Tumors meist faszikulär angeordnete Spindelzellen,
während die gering differenzierten Leiomysarkome Rund- oder Riesenzellen in
unregelmäßiger Anordnung aufweisen [27]. Glattmuskuläres Aktin und Desmin sind
ein immunhistochemischer Hinweis auf das Vorliegen eines Leiomyosarkomes, der
diagnostisch genutzt wird [74].
95
4.5.5.4 Das Synovialsarkom
Der Erkrankungsgipfel des Synovialsarkoms liegt in der Adoleszenz und im jungen
Erwachsenenalter (15.-40. Lebensjahr), in anderen Altersgruppen ist es selten [36].
Campanacci beobachtete bei diesem Tumor eine Bevorzugung des männlichen
Geschlechtes [36], wohingegen Hashimoto eine Bevorzugung des weiblichen
Geschlechtes angibt [62]. In über 90% der Fälle ist das Synovialsarkom an den
Extremitäten lokalisiert. An den unteren Extremitäten tritt es mit über 70% auf. Es
entsteht meist in der Region von Gelenken oder Sehnen, geht aber -anders als der
Name vermuten lässt- histogenetisch nicht von der Synovialis aus, sondern ist vielmehr als Karzinosarkom des Weichgewebes anzusehen, welches vor allem mäßig bis
hochmaligne auftritt. Es existieren aber auch niedrig maligne Synovialsarkome [4,62].
Das Synovialsarkom teilt sich in vier Subtypen auf, die alle in den tiefen Geweben
lokalisiert sind und zusammen 6-10% aller malignen Weichgewebstumoren
ausmachen [36]. Der Subtyp richtet sich nach den vorhandenen histologischen
Komponenten. So ist das klassische biphasische Synovialsarkom aus epithelähnlichen
Zellen und fibroblastenähnlichen Zellen aufgebaut, die allerdings durchaus morphologische Gemeinsamkeiten aufweisen. Daneben liegen noch ein monophasisch
fibröser und ein monophasisch epithelialer Subtyp vor, die jeweils nur eine
Komponente ausbilden, und viertens eine wenig differenzierte kleinzellige Variante
[36]. Makroskopisch sind die Tumoren oft recht klein, lobuliert und gelenknahen
Strukturen angelagert, dabei häufig mit Nekrosen und Zysten durchsetzt [36].
Cytokeratin und Vimentin sind immunhistochemisch nachweisbar und weisen auf ein
Synovialsarkom hin. Cytokeratin wird allerdings auch von epitheloiden Tumoren
exprimiert und kann so Konfusionen verursachen [4]. Auch das S-100 Antigen ist
bisweilen nachweisbar und bietet so Verwechslungsmöglichkeiten
mit Nerven-
scheidentumoren [36]. Ein in neunzig Prozent der Synovialsarkome auftretendes
cytogenetisches Merkmal ist die Translokation t(X;18) (p11.2;q11.2). Sie wird
beispielsweise diagnostisch genutzt, um monophasisch fibröse Synovialsarkome von
Fibrosarkomen abzugrenzen [66]. Eine Besonderheit des biologischen Verhaltens der
Synovialsarkome ist ihre -gegenüber anderen malignen Weichgewebstumoren
erhöhte- Tendenz zur Ausbildung regionaler Lymphknotenmetastasen [4].
96
4.5.5.5 Der maligne periphere Nervenscheidentumor (MPNST)
Bereits der Name dieses Tumors verrät seine Herkunft aus den Hüllgeweben peripherer Nerven [30]. Typisch ist seine meist subfasziale Lokalisation und sein an den
Nervenstämmen angelagertes Wachstum. Der Tumor kann sowohl infiltrativ wachsen,
als auch durch eine Pseudokapsel begrenzt erscheinen. Die Schnittfläche des MPNST
ist meist weiß und von Nekrosen durchsetzt [30]. Spindelzellen vom Schwannzellenund Fibroblastentyp dominieren das lichtmikroskopische Erscheinungsbild des
MPNST, dadurch kann er einem Fibrosarkom sehr ähneln, aber auch andere als oben
genannte Zellformen kommen vor. Nach ihnen richtet sich die Einordnung in
Tumorsubtypen.
Primitive
neuroektodermale
Zellen,
Rhabdomyoblasten,
Endothelzellen und Knorpel- oder Knochengrundsubstanz sind teilweise vorhanden.
Bildet der Tumor glanduläre Strukturen aus, gehört er dem seltenen glandulären
Subtyp an. Melaninexpression definiert ihn als melanozytäres MPNST. Der epitheliale
Subtyp, der oft bei Neurofibromatose 1 Patienten auftritt, besteht größtenteils aus
epithelialen Zellen, die an Melanome oder Karzinome erinnern [30]. Der
Malignitätsgrad des MPNST reicht von G1 bis G3, wobei niedrig maligne MPNST
relativ selten sind [4]. Der prozentuale Anteil der malignen peripheren
Nervenscheidentumoren, die auch als maligne Schwannome oder Neurofibrosarkome
bezeichnet werden, ist mit 4-10% [30,62,88] von allen Weichgewebssarkomen gering.
So verwundert es auch nicht, dass Hashimoto und Campanacci bei relativ geringen
Fallzahlen gegensätzliche Aussagen zur Geschlechtsverteilung dieses Tumors machen
[30,62]. Der Tumor befällt vor allem die Extremitäten. In einer Untersuchung
Hashimotos waren 34% der Tumoren an den unteren Extremitäten und 24% an den
oberen Extremitäten lokalisiert. Insgesamt 38% der Tumoren war großen peripheren
Nerven angelagert [62]. Mit 43 Jahren ist das mediane Alter der Erkrankten im
Vergleich zu Erkrankten mit anderen Weichgewebssarkomen recht niedrig. Der
Erkrankungsgipfel liegt in der 3. bis 6. Lebensdekade [62]. Bei Patienten, die eine
Neurofibromatose als ätiologisch bedeutende Vorerkrankung aufweisen, tritt der
Tumor bereits früher auf [30]. Immunhistochemisch lässt sich oft das S-100 Antigen
nachweisen [4], eventuell aber auch die Neuronen-spezifische Enolase (NSE) [30].
Bekanntermaßen sind diese immunhistochemischen Funde leider nicht spezifisch. So
tritt S-100 auch bei Liposarkomen und NSE bei anderen Tumoren mit neuraler
Differenzierung auf [4].
97
4.5.5.6 Der periphere neuroektodermale Tumor (PNET)
Der PNET, zu dessen Gruppe auch das extraskelettale Ewing-Sarkom gehört, ist ein
aus primitiven Neuroblasten aufgebauter Tumor. Die Mehrzahl der Weichgewebstumoren weist eine mesenchymale Differenzierungslinie auf, während der PNET eine
neuroektodermale Differenzierung zeigt. Dieser weiche und makroskopisch schlecht
abgegrenzte Tumor, oft durchsetzt von zahlreichen Nekrosen und Hämorrhagien, tritt
vor allem im Alter zwischen zehn und vierzig Jahren auf. Das mediane Erkrankungsalter findet sich bei ca. zwanzig Jahren. Dabei bevozugt der PNET mit einer
Geschlechterverteilung von m/w 55/45 das männliche Geschlecht. Vor allem in den
tiefen Gewebsschichten der Extremitäten, insbesondere der Beine, tritt dieser Tumor
auf. In einer Untersuchung Campanaccis an 29 Patienten waren 17 Tumoren am Bein,
6 am Arm und lediglich 6 am Körperstamm lokalisiert. Histologisch besteht der PNET
aus kleinen Rundzellen, die oft in einer rosettenartigen Formation angelegt sind. Hier
bestehen Verwechslungsmöglichkeiten mit anderen rundzelligen Tumoren z.B.
Rhabdomyosarkomen oder Lymphomen [31]. Um die Diagnose eines PNET zu
sichern, bedient man sich der Immunhistochemie und der Cytogenetik. Immunhistochemisch exprimiert der Tumor neurale Marker wie Neurofilament, NSE, leu-7 und
Synaptophysin [4,31]. In der diagnostischen Nutzung der Cytogenetik in der Histopathologie der Sarkome spielte die PNET-Familie eine Pionierrolle. Die in 85% dieser
Tumoren vorkommende Translokation t(11;22) (q24;q12) war die erste, die in
Sarkomen nachgewiesen werden konnte. Andere, seltener beobachtete Translokationen der PNET sind t(21;22) (q22;q12), t(7;22) (p22;q12) und t(1;16)
(q11-25;q11-24) [66].
Die Graduierung nach van Unnik oder Coindre ist für die Gruppe der PNET
bedeutungslos, da sie von ihrem biologischen Verhalten als stets hochmaligne
angesehen werden müssen und ihnen deshalb generell der Malignitätsgrad G3
zukommt [4].
98
4.5.5.7 Das Fibrosarkom
Zu den Weichgewebstumoren mit Differenzierung in Richtung der dichten fibrösen
Gewebe gehört das Fibrosarkom. Es wurde 1969 definiert als:
„Fibroblastenproliferation mit Retikulin- oder Kollagenproduktion, ohne Zeichen
anderer Differenzierungsrichtungen“ (WHO/Enzinger 1969 [90]).
In der Historie der Weichgewebssarkome war es die zuerst diagnostizierte und lange
Zeit auch eine der meistdiagnostizierten Sarkomentitäten [90]. Seit allgemein
anerkannt wurde, dass nahezu alle malignen Tumoren des Weichgewebes mit
zunehmender Entdifferenzierung Areale aufweisen können, die morphologisch einem
Fibrosarkom gleichen, nahm die Diagnosestellung dieser Tumorentität deutlich ab
[73,74]. Auch fielen einige ehemals als Fibrosarkome bezeichnete Tumoren später in
die neugeschaffene Gruppe der Fibromatosen oder der malignen fibrösen Histiozytome [62]. Der heutige Anteil der Fibrosarkome an allen Weichgewebssarkomen
beträgt zwischen 4,1% und 10% [24,62,88]. Die Betroffenen, zu 52% Männer, mit
einem Durchschnittsalter von 45-46 Jahren, bei einem flachen Altersgipfel vom
zwanzigsten bis zum siebzigsten Lebensjahr [24,62], entwickeln den Tumor laut
Campanacci zumeist (ca. 85%) in den tiefen Geweben der Extremitäten. Betroffen ist
meist der Oberschenkel, gefolgt von anderen Regionen der Extremitäten [24].
Hingegen gibt Hashimoto an, dass sich lediglich 37% der Fibrosarkome an Armen und
Beinen finden und 44% am Körperstamm lokalisiert sind [62]. Der makroskopisch
hirnartig erscheinende und je nach Kollagengehalt verschieden feste Tumor kann
abhängig vom Differenzierungsgrad zellreich oder zellarm sein, eine Pseudokapsel
ausbilden und Nekrosen oder myxoide Bereiche enthalten [24]. Das Fibrosarkom kann
in allen Malignitätsgraden vorliegen [4,24]. In der lichtmikroskopischen Diagnostik
des Fibrosarkoms besteht der Tumor aus Spindelzellen mit Kollagen- oder
Retikulinbildung. Die Tumorzellen sind oft in Form eines Fischgrätenmusters angeordnet. Immunhistochemisch lässt sich häufig eine Vimentinexpression nachweisen
[24,73]. Wie bereits weiter oben in der Definition erwähnt enthält der Tumor keine
Anteile anderer Liniendifferenzierung.
99
4.5.5.8 Das Rhabdomyosarkom
Dieser Tumor mit skelettmuskulärer Differenzierungsrichtung wurde definiert als:
„Hochgradig
maligner
Tumor
aus
Rhabdomyoblasten
in
unterschiedlichen
Differenzierungsstadien“ (WHO/Enzinger 1969 [90]).
Wie die Definition bereits aussagt, ist dieser Tumor, unabhängig vom mikroskopischen Eindruck, immer als hochmaligne anzusehen [4]. Seine Häufigkeit unter den
Weichgewebssarkomen wird mit einem Anteil von 9,7 % angegeben [62]. Die drei
Subtypen des Rhabdomyosarkoms zeigen stark unterschiedliche Altersgipfel. Die
embryonale Form, mit einem Anteil von ca. 75% der Rhabdomyosarkome, hat ihren
Altersgipfel zwischen Geburt und fünfzehntem Lebensjahr. Der alveoläre Subtyp, mit
einem Anteil von ca. 20%, tritt insbesondere zwischen dem zehnten und fünfundzwanzigsten Lebensjahr auf, und der mit einem Anteil von nur 5% seltene pleomorphe
Subtyp hat einen Altersgipfel von über vierzig Jahren [33]. Aus diesen Häufigkeitsverteilungen und den Altersgipfeln ergibt sich ein gehäuftes Auftreten im Kindesalter.
Hier stellt das Rhabdomyosarkom mit bis zu 53% aller malignen mesenchymalen
Neubildungen das häufigste Weichgewebssarkom dar [91]. Die häufigsten Lokalisationen des embryonalen Subtyps sind Kopf und Hals, Urogenitaltrakt und Retroperitoneum, während alveoläre und pleomorphe Subtypen meist im Bereich der
Extremitätenmuskulatur, vor allem des Oberschenkels, vorkommen. Insgesamt treten
laut Campanacci nur ca. 20-30% aller Rhabdomyosarkome an Körperstamm und
Extremitäten auf [33,62]. Mit einer Geschlechterverteilung m/w von 1,3/1 bis 1,7/1
beobachten sowohl Hashimoto als auch Campanacci eine Bevorzugung des männlichen Geschlechts durch dieses Sarkom [33,62].Vom makroskopischen Aspekt sind
die Rhabdomyosarkome rund oder gelappt und meist von weicher Konsistenz, der
alveoläre Subtyp ist eher gummiartig fest, die botryoide Unterform des embryonalen
Subtyps liegt meist submukös und zeigt eine traubenartige Wachstumsform [33,80].
Bei lichtmikroskopischer Betrachtung zeigt das embryonale Rhabdomyosarkom
Zelltypen aus der embryonalen Entwicklung der Skelettmuskulatur, von Rundzellen
bis zu Rhabdomyoblasten, wobei die Rhabdomyoblasten mitunter sehr selten sein
können. Durch Rund- und Riesenzellen mit minimalem Pleomorphismus in alveolärer
Anordnung und einen erheblichen Anteil fibrosierter Areale zeichnet sich der
alveoläre Subtyp aus. Der pleomorphe Subtyp bietet ein stark entdifferenziertes Bild
mit kleinen und großen Zellen. Im Gegensatz zu anderen pleomorphen Sarkomen ist
100
beim pleomorphen Rhabdomyosarkom das Cytoplasma stark eosinophil [33]. Mit
Hilfe der Immunhistochemie gelingt in Rhabdomyosarkomen oft der Nachweis von
Desmin, muskelspezifischem Aktin, Myoglobin und sarkomerischem Aktin [4,33,73].
Die in ca. 68% aller Rhabdomyosarkome nachweisbare Translokation t(2;13)
(q35;q14) und die bei 14% dieser Tumoren auftretende Translokation t(1;13)
(p36;q14) lassen sich mittels der Zytogenetik ebenfalls für die Diagnosefindung
nutzen [66].
4.5.5.9 Das epitheloide Sarkom
1970 wurde das epitheloide Sarkom erstmals von Enzinger beschrieben [55]. Er
definierte es als „Sarkom aus epithelähnlich gelagerten, mesenchymalen Zellen mit
klinisch und pathologisch-anatomisch, z.T. karzinom-, z.T. granulomähnlichen Bild“
(Enzinger 1970 [90]).
Das epitheloide Sarkom zählt mit einem Anteil von unter 3-4% zu den seltenen
Weichgewebssarkomen [55], meist tritt es bei bei jüngeren erwachsenen Männern
(Geschlechterverhältnis m/w ca. 2/1 [22]) zwischen dem zwanzigsten und vierzigsten
Lebensjahr auf. In weiter fortgeschrittenem Alter ist es selten, in früheren
Lebensjahren äußerst ungewöhnlich [22,55,90]. Die meist unter 3cm große
Geschwulst aus solitären oder verschmolzenen Tumorknoten befällt vor allem die
distale obere Extremität (ca. 50%), gefolgt von der distalen unteren Extremität und
den Oberschenkeln [22,55,90]. Das epitheloide Sarkom findet sich dort sowohl
subfaszial, wo es auch größere Ausmaße annimmt, als auch subcutan. Hierbei kommt
es häufiger zu Exulcerationen [22,55]. Im Retroperitoneum tritt es jedoch laut Fletcher
niemals auf [55]. Die Ausbreitung des Sarkoms erfolgt oft entlang longtitudinaler
Leitstrukturen wie Nerven oder Faszien, und im weiteren klinischen Verlauf führt es
in ca. 50% der Fälle zur Absiedlung von Fernmetastasen, die dann häufig regionale
Lymphknoten befallen [22,55]. Das Erscheinungsbild des Tumors ist bei
lichtmikroskopischer Betrachtung zusammengesetzt aus großen epithelialen Zellen mit
eosinophilem Cytoplasma und Spindelzellen, welche oft (50%) nodulär angeordnet
sind und dabei von einer Entzündungsreaktion umgeben werden. Die üblichen
Charakteristika erhöhter Malignität, Mitosen und Zellpleomorphie, sind nur gering
ausgeprägt [22,55], obwohl das epitheloide Sarkom ein generell bösartiger Tumor mit
101
einem Grading von G3 oder zumeist G2 ist [4]. Immunhistochemisch gelingt in
epitheloiden Sarkomen oft der diagnostisch bedeutsame Nachweis von Cytokeratin,
epithelialen Membranantigenen, Vimentin und CD-34. Allerdings lassen sich
Cytokeratine und Membranantigene z.B. auch in Synovialsarkomen identifizieren, d.h.
hier bestehen in der immunhistochemischen Diagnostik Überlappungen, die zu Verwechslungen führen können [4,22,55].
4.5.5.10 Das Dermatofibrosarcoma protuberans
Wie das maligne fibröse Histiozytom (MFH) zählt auch das Dermatofibrosarcoma
protuberans (DFSP) zu den malignen Tumoren des lockeren fibrösen Gewebes [90].
Im Gegensatz zum MFH ist das DFSP meist in der Dermis und Subcutis lokalisiert
und durchbricht nur selten die Faszien oder infiltriert tiefere Gewebsschichten [21].
Biologisch verhält sich dieser Tumor niedrig maligne (Malignitätsgrad immer G1
[4,102]), so dass Metastasen ausgesprochen selten sind. Allerdings ist die
Lokalrezidivrate bei unzureichender Operation mit bis zu 50% hoch und eine
Tumorprogression zu einem weit bösartigeren MFH oder Fibrosarkom ist möglich
[21]. Meist erkranken Männer im mittleren Lebensalter an einem DFSP. Das
Geschlechterverhältnis m/w wird bei dieser Tumorerkrankung mit 2/1 bis 4/1
angegeben. Die hauptsächlich betroffene Altersgruppe sind die Dreißig- bis
Fünfzigjährigen. In Erscheinung tritt das DFSP oft in Form eines ca. 2cm großen
Knotens, mit ihn umgebenden kleineren Satellitenherden, welcher zumeist am Rumpf,
seltener an den Extremitäten lokalisiert ist [21,90]. Die Schnittfläche dieses
Weichgewebssarkoms ist oft grauweiß und von fester Konsistenz [90]. Mikroskopisch
ist das DFSP in aller Regel aus storiform gelagerten Spindelzellen aufgebaut, die sich
durch einen geringen Zellpleomorphismus auszeichnen. CD-34 lässt sich mit
immunhistochemischen Methoden oft nachweisen und ist somit ein diagnostisch
wichtiges Kriterium, welches die bisweilen schwierige Abgrenzung des DFSP von
einem MFH erleichert [21,74]. Auch die Cytogenetik kann einen Beitrag zur
Diagnostik des DFSP leisten: Die Translokation t(17;22) (q22;q13) ist spezifisch für
das DFSP [72]. Der Anteil des DFSP an der Gesamtheit der Weichgewebssarkome
liegt nach den Resultaten des SEER Programmes bei rechnerisch etwa 6%. Das SEER
Programm beobachtete im Zeitraum von 1973 bis 1987 ca. 9,5 % der gesamten
102
Bevölkerung der Vereinigten Staaten von Amerika auf Sarkomneuerkrankungen und
hat dabei 18525 neu aufgetretene Weichgewebssarkome registriert, unter diesen waren
1152 DFSP [101].
4.5.5.11 Das extraskelettale Chondrosarkom
Diese seltene maligne Neoplasie des Weichgewebes [70] zeigt phänotypisch Merkmale des Knorpelgewebes und tritt in Form zweier unterschiedlicher Subtypen auf.
Der myxoide Subtyp ist ein meist in den Extremitäten, insbesondere im Oberschenkel,
auftretender Tumor. Er ist dort vornehmlich in den tieferen Gewebsschichten zu
finden und zeigt ein langsames Wachstum [23,90]. Diese vor allem bei Männern
(Geschlechterverhältnis m/w 57/43 bis 2/1) um das fünfzigste Lebensjahr anzutreffende Geschwulst [23,90] weist eine relativ niedrige Malignität auf [23]. Laut
Arbogast gilt sie zumeist als G2 Tumor, wobei höhere und niedrigere Malignitätsgrade
auch vorkommen [4]. Das myxoide extraskelettale Chondrosarkom stellt sich makroskopisch als noduläre bis lobulierte deutlich begrenzte Masse mit gelatinöser
Schnittfläche in den Farbgebungen grau bis rot dar [23,90]. Der histologische Aufbau
aus lobulär bis kettenähnlich angelegten eosinophilen Zellen in basophiler myxoider
Matrix [23,90] lässt sich unter dem Lichtmikroskop erkennen. Immunhistochemisch
zeigt das extraskelettale myxoide Chondrosarkom oft eine Anfärbbarkeit für S-100
und Vimentin [23]. Ein häufig (ca. 75%) vorkommendes cytogenetisches Merkmal
dieses malignen Weichgewebstumors ist die Translokation t(9;22) (q22;q12), durch
welche ein Gen aus der Steroidrezeptorgenfamilie mutiert [66]. Die heute nur noch
wenig gebräuchliche Diagnostik mit Hilfe der Elektronenmikroskopie konnte ein
extraskelettales myxoides Chondrosarkom teilweise an im rauhen endoplasmatischen
Reticulum parallel verlaufenden Mikrotubuli diagnostizieren [23]. Der zweite Subtyp
des extraskelettalen Chondrosarkoms ist das hochmaligne mesenchymale extraskelettale Chondrosarkom [4], welches eine ausgeglichen Geschlechterverteilung oder
eine leichte Präferenz für das weibliche Geschlecht zeigt [23,90]. Je nach Autor tritt es
meist an den Extremitäten, insbesondere den Beinen [90], oder an Kopf und Hals [23]
auf. Die Erkrankten sind meist jüngere Erwachsene in der zweiten oder dritten
Lebensdekade [23,90]. Der tiefsitzende Tumor ist schlecht abgrenzbar, dabei meist
groß, weich und lobuliert und von grau-weißer bis rötlicher Färbung. Die Schnittfläche
103
zeigt fokale Nekrosen und knorpelige und knöcherne Areale [23]. Bei lichtmikroskopischer Betrachtung zeigt dieses Weichgewebssarkom dicht gepackte Lagen
kleiner-runder, -ovaler oder -spindeliger sogenannter präkartilaginärer Zellen mit
wenig Zytoplasma und hyperchromatischen Zellkernen, dazwischen knorpelige oder
knöcherne Areale [23,90]. Diese histologische Struktur führt dazu ,dass das mesenchymale extraskelettale Chondrosarkom leicht mit anderen rundzelligen Sarkomen,
wie dem Ewing-Sarkom (PNET) oder dem malignen Hämangioperizytom,
verwechselt werden kann [23].
4.5.5.12 Das Angiosarkom
Diese
maligne
Neoplasie
des
Weichgewebes,
die
auch
als
malignes
Hämangioendotheliom bezeichnet wird und aus entarteten Zellen mit endothelialer
Differenzierungsrichtung besteht [90], kann in allen drei Malignitätsgraden vorliegen,
wobei der mittlere und hohe Malignitätsgrad häufiger vorkommen [4,90]. Histologisch bietet der Tumor abhängig von seinem Differenzierungsgrad ein verschiedenartiges Bild. Das niedrigmaligne Angiosarkom zeigt sich ähnlich einem kapillären
Hämangiom mit reichlich Erythrozyten in Gefäßlichtungen, allerdings stellenweise
mit
soliden
Endothelkomplexen
oder
einer
mehrschichtigen
endothelialen
Auskleidung der Gefäßlumina. Höhergradig maligne Angiosarkome demonstrieren
hingegen meist nur schlitzförmige Lumina und reichlich solide Zellkomplexe aus nur
gering an Endothelzellen erinnernden Zellen, die teilweise spindelförmige Gestalt
annehmen, so dass der Tumor einem Karzinom oder Fibrosarkom sehr ähneln kann
[18,90]. Die sehr seltene epitheloide Variante des Angiosarkoms sieht von ihrer
histologischen Beschaffenheit einem malignen Melanom ähnlich. Sie hat große runde
Zellen mit eosinophilem Zytoplasma und auffällige Nukleoli [55]. Immunhistochemisch lassen sich in Angiosarkomen typische endotheliale Marker, wie Faktor
VIII Antigen, CD31, CD34 und UEA-1 nachweisen [18,55,73], welche insbesondere
beim epitheloiden Subtyp diagnostisch sehr bedeutsam sein können [55]. Mit einem
bis drei Prozent Anteil an der Gesamtheit der Weichgewebssarkome gehört das Angiosarkom zu den seltenen malignen Weichgewebstumoren [15,18,62]. Üblicherweise
sind Angiosarkome oberflächlich lokalisiert und bilden dort große knotige
Geschwülste, die oft exulzerieren und wegen ihrer guten Vaskularisation zu Blutungen
104
neigen [18]. Am häufigsten treten primäre Angiosarkome an Kopf und Hals auf, in
abnehmender Reihenfolge auch an Oberschenkeln, Armen und Brust [18,62,90]. Die
sekundären Angiosarkome nach Bestrahlung und bei chronischem Lymphödem sind
zumeist am Arm lokalisiert (siehe auch Kapitel 4.3.3 und 4.3.2 [18]). Der epitheloide
Subtyp des Angiosarkoms entsteht meist in den tiefen Weichgeweben oder der
Glandula thyroidea [55]. Primäre Angiosarkome treten häufiger beim männlichen
Geschlecht auf [18,90], wobei das mittlere Erkrankungsalter mit 44 bis 57 Jahren
angegeben wird [62,90]. Die Prognose der Patienten ist bei Entwicklung eines
Angiosarkomes schlecht, da diese Tumoren häufig in die Lungen und auch in bis zu
45% der Fälle in die Lymphknoten metastasieren [18,90].
4.5.5.13 Das maligne Hämangioperizytom
Diese bösartige Neubildung der Weichgewebe ist aufgebaut aus proliferierenden
perivaskulären Zellen [90], die je nach Malignitätsgrad (G I – G III) des Tumors
[4,25], einen mit zunehmendem Grading steigenden Zellpleomorphismus, eine höhere
mitotische Aktivität, größere Zellkerne und dichter gepacktes Chromatin aufweisen
[25]. Vom mikroskopischen Aspekt zeigt dieses Weichgewebssarkom ausschließlich
anastomosierende Gefäße mit sie umgebenden dicht gelagerten Tumorzellverbänden
aus kleinen Zellen mit gelegentlich spindeliger Form, die bisweilen palisadisch
angeordnet sind. Da auch andere Neoplasien des Weichgewebes, z.B das Dermatofibrosarcoma protuberans oder das mesenchymales Chondrosarkom, ähnlich aufgebaute Areale aufweisen können, muss zur Diagnose eines malignen Hämangioperizytomes das Vorhandensein anders differenzierter Regionen innerhalb des Tumors
ausgeschlossen werden. Durch dieses Ausschlussverfahren bedingt ist die Zahl der
diagnostizierten malignen Hämangioperizytome bereits seit einigen Jahren rückläufig
[25,90]. Immunhistochemisch sind in dieser Tumorentität Faktor XIII, Vimentin und
QBEND nachweisbar, allerdings keine endothelialen Marker wie Faktor VIII.
Ultrastrukturell zeigen die Tumorzellen Merkmale normaler Perizyten [25]. Insgesamt
gehört das maligne Hämangioperizytom zu den seltenen Weichgewebssarkomen.
Hashimoto nennt einen Anteil von 2,6 % aller Weichgewebssarkome [62]. Das
Geschlechterverhältnis ist ausgeglichen [25]. Das mittlere Erkrankungsalter der
Patienten mit einem malignen Hämangioperizytom liegt bei ca. 45 LJ (Median nach
105
Hashimoto bei 42 Jahren [62]), aber auch sehr junge und sehr alte Menschen
erkranken an diesem Tumor [90]. Er tritt meist in Form einer runden bis lobulierten,
gut begrenzten und weichen Masse mit starker Vaskularisation und weißer bis
dunkelroter Schnittfläche in den tiefen Geweben der Oberschenkel, des Retroperitoneums, des Beckens und der oberen Extremitäten auf [25,90]. Oft macht das Geschwulst lange Zeit nur geringe Beschwerden und fällt lediglich als derbe, schmerzlose Schwellung auf. Wegen der starken Durchblutung des Tumors zeigen sich oft
lokale Hautüberwärmungen [25].
4.5.5.14 Das Klarzellsarkom
Dieser seltene maligne Tumor neuroektodermaler Herkunft tritt meist in den distalen
Extremitäten, insbesondere an Unterschenkel und Fuß, junger Erwachsener zwischen
zwanzig und vierzig Jahren auf, aber auch Erkrankungen von Kleinkindern oder sehr
alten Menschen kommen vor [20,55,62,90]. Laut Campanacci besteht beim Klarzellsarkom eine leichte Präferenz des weiblichen Geschlechtes [20]. Es ist trotz mäßigem
Zellpleomorphismus und geringer mitotischer Aktivität ein mittelgradig bis hoch
maligner Tumor [4,20], der in den tiefen Gewebsschichten in der Nähe von Sehnen
oder Aponeurosen lokalisiert ist [55,90]. Der Tumor erreicht, bedingt durch sein
langsames Wachstum, selten eine Größe von mehr als 5 cm. Schmerz ist ein häufiges
Erstsymptom [20,55]. Die makroskopische Erscheinung des Klarzellsarkomes ist rund
oder lobuliert ohne klare Tumorbegrenzung mit fester Konsistenz und weißer
Schnittfläche, gelegentlich treten Nekrosen und Hämorrhagien oder auch pigmentierte
Areale auf [20,90]. Klares bis blass eosinophiles Zytoplasma von runden bis
spindelförmigen Zellen mit melanozytenähnlichen vakuolisierten Kernen in lobulärer,
faszikulärer oder nestartiger Anordnung bilden das typische lichtmikroskopische Bild
eines Klarzellsarkomes, welches wegen seiner Ausbildung melanozytärer Merkmale
auch als das maligne Melanom des Weichgewebes bezeichnet wird [20,55]. Als
melanomähnlich sind zu nennen: Die vakuolisierten Zellkerne, eine ultrastrukturelle
Darstellbarkeit von Melanosomen sowie die immunhistochemisch nachweisbaren
melanozytären Antigene [20,55]. Der Nachweis von S-100 kann zur Verwechslung
mit einem MPNST führen, da auch diese Melanin bilden können [20]. In 65% der
Fälle besteht die Möglichkeit ein Klarzellsarkom anhand der Translokation t(12;22)
106
(q13;q12) zu diagnostizieren. Dies eignet sich besonders zur Abgrenzung vom
malignen kutanen Melanomen, welche diese Translokation nicht besitzen [55,66,73].
Abweichend von den meisten anderen Weichgewebssarkomen und ähnlich dem
kutanen malignen Melanom zeigt das Klarzellsarkom eine recht ausgeprägte Tendenz
zur Ausbildung regionärer Lymphknotenmetastasen [20,55,90].
4.5.5.15 Das alveoläre Weichgewebssarkom
Diese seltene maligne Neoplasie der Weichgewebe aus der Gruppe der Tumoren
ungewisser Genese wird seit einigen Jahren zunehmend den Tumoren mit myoblastärer Differenzierungslinie zugerechnet und mit den Rhabdomyosarkomen in Verbindung gebracht. Sie sollte allerdings nicht mit dem alveolären Subtyp des Rhabdomyosarkomes verwechselt werden [17,55,73,90]. Die meistbetroffene Patientengruppe sind junge Erwachsene zwischen dem fünfzehnten und vierzigsten Lebensjahr
[17,90]. Der Tumor zeigt eine Bevorzugung des weiblichen Geschlechts [17,55], die
sich laut Meister in einem Geschlechtsverhältnis m/w von 1/2 manifestiert [90]. In ca.
70 % der Fälle tritt das alveoläre Weichgewebssarkom an der unteren Extremität [55],
hier meist im Bereich der Oberschenkel, auf. Andere Lokalisationen, an denen es
gelegentlich vorkommt, sind Kopf- und Halsregion, obere Extremitäten oder das
Retroperitoneum [17,55,90]. Meist ist das Sarkom in den tiefen Gewebsschichten zu
finden [17,90]. Hier wächst es langsam und schmerzlos und macht eventuell durch
eine auf der starken Vaskularisation beruhenden Pulsation auf sich aufmerksam
[17,55]. Makroskopisch ist die häufig von einer dünnen Pseudokapsel umgebene
Tumormasse rund oder multinodulär. Die markige bis weiche Neoplasie hat eine grauweiße oder grau-rote Schnittfläche mit nekrotischen oder hämorrhagischen Stellen
[17,90]. Lichtmikroskopisch liegen Tumorzellgruppen in runden oder polygonalen
Verbänden zwischen zahlreichen Sinusoiden. Die Zellen haben ein helles,
eosinophiles Zytoplasma und sind von runder Form [17,55,90]. Die Anordnung der
Tumorzellverbände erinnert an die Struktur einer endokrinen Drüse. Nekrotisieren die
zentralen Zellareale der einzelnen Komplexe, nimmt der Tumor ein alveoläres
Erscheinungsbild an [17,55]. Typische rautenförmige oder rechteckige kristalline
Gebilde in den Zellen lassen sich mit der Elektronenmikroskopie nachweisen [17,55].
In ca. 50% der alveolären Weichgewebssarkome sind immunhistochemisch Desmin
107
und sarkomerisches Aktin erkennbar [55]. Trotz der recht seltenen Mitosen und dem
meist regelhaften Aufbau ist dieser Tumor mäßig bis hoch maligne [4,17,55]. Dies
drückt sich im klinischen Verlauf aus: Hämatogene Metastasen sind häufig und
betreffen neben der Lunge auch oft das Gehirn [17,90].
4.5.5.16 Die aggressive Fibromatose
Diese relativ seltene Neubildung, die in der klassischen Form des sogenannten abdominalen Desmoids vor allem das weibliche Geschlecht betrifft [41,90], zeigt insgesamt keine Geschlechterpräferenz [16,90]. Der Altersgipfel der aggressiven Fibromatose liegt zwischen der Pubertät und dem fünfzigsten Lebensjahr [16,41,90]. Meist
tritt sie an Beinen, Rumpf oder Kopf und Hals auf [16]. An der Stelle ihres Auftretens hat sie ihren Ursprung oft an den Muskelaponeurosen und wächst in die sie
umgebende Muskulatur ein, ohne dabei eine entzündliche Reaktion zu verursachen
[16,90]. Außer in extrem seltenen Fällen metastasiert die aggressive Fibromatose nicht
[90]. Sie zählt auch nicht zu den echten Sarkomen, sondern stellt einen Prozeß vom
intermediärer Dignität dar und verhält sich ähnlich wie ein G1 Fibrosarkom, mit dem
sie früher auch gelegentlich zu einer Gruppe zusammengefasst wurde [16,90].
Allerdings zeigt die aggressive Fibromatose ein ausgeprägtes lokal infiltratives
Wachstum mit mikroskopischen lokalen Tumorabsiedlungen [16]. Dadurch wird eine
R0 Resektion erschwert und es resultiert eine hohe Rate von Lokalrezidiven [16,90].
Der makroskopische Aufbau der aggressiven Fibromatose ist ein zum Teil sehr großer
Knoten ohne erkennbare Begrenzung aus hartem, weißem, trabekulär strukturierten
Gewebe bei der kollagenreichen Form, beziehungsweise aus festem, feuchtem und
rosafarbenem Gewebe bei der weniger ausgereiften zellreichen Form [16]. Histopathologisch besteht sie aus Kollagen, Fibroblasten und Fibrocyten, eventuell auch
Myofibroblasten. Diese Zellen sind in Bündeln zusammengefasst. Am Rand des
Tumors liegen zwischen den Tumorzellbündeln Gruppen von atrophen Zellen des
umgebenden gesunden Gewebes [16,90]. Die einzelne Tumorzelle ist von spindeliger
Gestalt und hat einen länglichen Zellkern. Zellpleomorphismus, Kernheterochromasie
oder Mitosen sind nicht oder nur ausgesprochen selten zu beobachten, bei gehäuftem
Vorliegen wären sie ein Indiz für die wichtigste Differentialdiagnose, ein niedrig
malignes Fibrosarkom [16,90]. Aktin und Vimentin lassen sich immunhistochemisch
108
in aggressiven Fibromatosen nachweisen, passend zu Fibro- und Myofibroblasten
[16].
4.6
Krankheitsverlauf und Symptomatik
Weichgewebssarkome entstehen in aller Regel primär. Maligne Entartungen der sehr
viel häufigeren benignen Weichgewebstumoren sind selten und kommen auch nur bei
einigen Tumortypen wie zum Beispiel den peripheren Nervenscheidentumoren vor
[91]. Die Weichgewebssarkome stellen sich anfangs häufig (ca. 50 %) als lokalisierte
und relativ gut abgrenzbare Schwellung dar. Während dieser Zeit zeigen die Sarkome
in der Regel ein lokal verdrängendes Wachstum. Das umgebende Gewebe bildet oft
eine zumeist tumorinfiltrierte Pseudokapsel aus, die makroskopisch oft den Eindruck
erweckt, der Tumor sei gut abgegrenzt. Die Schwellung führt bei bis zu 30 % der
Erkrankten zu weiteren Symptomen. Durch lokale Expansion und Infiltration der
umliegenden Gewebe kommt es zu Schmerzen [88,94] oder zu lokalen oder fortgeleiteten Sensibilitätsstörungen und funktionellen Störungen. Mit zunehmendem
Tumorwachstum nimmt der Anteil der Patienten mit solchen lokalen Symptomen
immer mehr zu . Gefäß–Nervenstränge und Faszien dienen als Leitstrukturen, so dass
die Tumoren sich in ihrem Wachstum an diesen orientieren. Mit fortschreitendem
Krankheitsverlauf geht die Erkrankung, in Abhängigkeit von Tumorentität und
Malignitätsgrad, unterschiedlich schnell von der lokalisierten zur generalisierten
Krebserkrankung über. Das Sarkom beginnt vornehmlich hämatogen zu metastasieren,
wobei der Hauptmetastasierungsort der peripheren Weichgewebssarkome die Lunge
ist. Retroperitoneale Weichgewebssarkome metastasieren auch gelegentlich in die
Leber, lymphogene Metastasen sind allgemein selten (< 5 %), kommen aber bei
einigen
Subtypen
(Rhabdomyosarkom,
Synovialsarkom,
Epitheloidzellsarkom,
Klarzellsarkom) auch gehäuft vor [70,88]. Noch weiter im Verlauf der Erkrankung
treten dann die unspezifischen und generalisierten allgemeinen Tumorzeichen (BSymptomatik: Gewichtsabnahme, Anämie, Schwinden der Leistungsfähigkeit) auf.
Ca. 20 % der Erkrankten begeben sich erst zu diesem Zeitpunkt in ärztliche
Behandlung.[70]
Bei einer multimodale Therapie der Sarkomerkrankung (siehe Kapitel 4.8.1 bis 4.8.4),
besteht neben der weiterhin gegebenen Gefahr der Entstehung von Fernmetastasen aus
109
bereits vorhandenen okkulten Mikrometastasen auch die Gefahr eines lokalen
Tumorrezidivs. Die Lokalrezidivrate wird bei optimaler Therapie mit unterhalb von
10 % bis 20 % angegeben [85,117], während sie bei inadäquater Therapie (marginale
Resektion, R1-Status) bei bis zu 60-90 % liegt [47].
4.7
Bildgebende Verfahren
Bis zur histopathologischen Diagnoseabsicherung ist jeder Weichgewebstumor als
malignitätsverdächtig anzusehen [114], dies gilt vor allem bei subfaszialer Tumorlokalisation, schmerzhafter Tumorinfiltration, rascher Größenprogredienz, einem
Tumordurchmesser von mehr als 5 cm und einer verdächtigen Lokalisation in Ellenbeuge, Kniekehle oder Leistenregion. Vor einer chirurgischen Intervention zur Probegewinnung sollte in solchen Fällen prinzipiell eine Diagnostik mit bildgebenden Verfahren erfolgen, um eine genaue, dreidimensionale Dokumentation des tumorösen
Prozesses zu erhalten [117], anhand derer der operative Eingriff geplant werden kann.
Weitere Einsatzgebiete bildgebender Verfahren sind der Nachweis von Fernmetastasen im Rahmen des Tumorstagings [65] und die Lokalrezidivdiagnostik [96].
Prinzipiell
finden
sowohl
Sonographie,
Magnetresonanztomographie
(MRT),
radiologische Untersuchungsmethoden und nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden Eingang in die Diagnostik der malignen Weichgewebstumoren.
Sonographische Untersuchungen sind bei oberflächlich gelegenen Tumoren von
hohem Wert [121] und ermöglichen Aussagen über Ausdehnung und Binnenstruktur
des Tumors, so lassen sich mit diesem Verfahren solide von septierten oder zystischen
Prozessen unterscheiden [9,13]. Die sonographische Diagnostik ist wegen ihrer
leichten Verfügbarkeit, des geringen Preises und der Freiheit von unerwünschten
Nebenwirkungen oft eines der ersten Verfahren, welches in der bildgebenden
Diagnostik von Weichgewebstumoren angewandt wird. Neben dem Einsatz in der
primären Tumordiagnostik wird dieses Verfahren vielfach zur Diagnostik lokaler
Tumorrezidive verwandt [96]. Hierbei kann die Aussagekraft sonographischer
Untersuchungen aber wegen postoperativen Narben und Verwachsungen im Gebiet
des Primäreingriffes eingeschränkt sein [93].
110
Als das überlegene Verfahren in der Diagnostik von Primärtumoren und Lokalrezidiven gilt die Magnetresonanztomographie (MRT). Mit dieser Untersuchungsmethode ist die Ausdehnung eines Tumors in das umgebende Gewebe und ebenso die
Tumorbinnenstruktur gut zu beurteilen [12,99,122], dadurch ist die Magnetresonanztomographie geeignet zur präoperativen dreidimensionalen Planung eines Eingriffs.
Allerdings besteht bei dieser Untersuchungsmethode technisch bedingt eine Schwäche
in der Darstellung tumorbedingter Knochenarrosionen [65].
Die Darstellung eines Weichgewebstumors, bzw. von durch diesen verursachten
Veränderungen, mittels Röntgenstrahlen kann in verschiedenen Formen erfolgen:
-
als Nativröntgendiagnostik
-
als Computertomographie (CT)
-
als Angiographie mit Kontrastmittel
Die klassische Röntgendiagnostik ermöglicht eine Beurteilung von Knochenarrosionen durch den Tumor [65] und kann zur diagnostischen Abgrenzung gegenüber
einem osteogenen Tumor genutzt werden. Des weiteren wird das Nativröntgen als
Staginguntersuchung zur Auffindung von Lungenmetastasen genutzt [50,121].
Computertomographische Untersuchungsverfahren sind von hohem diagnostischen
Wert, sowohl in der Primärdiagnostik der Weichgewebstumoren, als auch im Staging
(hier wird für Patienten mit hochmalignen Sarkomen ein Thorax-CT im Rahmen des
primären Stagings empfohlen [67]) und Tumornachsorge [43,81,84] sowie ähnlich der
Magnetresonanztomographie zur dreidimensionalen Operationsplanung. CT-Untersuchungen sind der Nativröntgendiagnostik in der Beurteilung einer knöchernen
Mitbeteiligung bei tumorösen Prozessen überlegen, darüber hinaus erlauben CTUntersuchungen diagnostische Aussagen zur Tumorbinnenstruktur.
Mittels der Angiographie lässt sich die Gefäßversorgung eines Tumors darstellen,
welches als zusätzliche Diagnostik sinnvoll sein kann, um beispielsweise die pathologischen Tumorgefäße von wichtigen angrenzenden Gefäßen abzugrenzen oder um
eine therapeutische Tumorembolisation zu überwachen [69].
Bedeutsame nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren sind vor allem die SkelettSzintigraphie und die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) als sehr modernes
Verfahren. Die Skelett-Szintigraphie findet Anwendung in der Diagnostik osteo111
lytischer oder osteoblastischer Fernmetastasen, während die PET eine Beurteilung der
Stoffwechselaktivität eines Tumors erlaubt und damit die Diagnose verbliebener oder
rezidivierender vitaler Tumorstrukturen nach multimodaler Therapie ermöglicht [65].
4.8
Histopathologische Diagnostik maligner Weichgewebstumoren
4.8.1 Probeentnahme
Die Diagnose eines Weichgewebssarkoms erfolgt zumeist als Zufallsbefund nach
Exzision eines „Knotens“. Sofern dem behandelnden Arzt Hinweise auf einen
malignen
Weichgewebstumor
vorliegen
(subfasziale
Lage,
Lokalisation
am
Oberschenkel, Durchmesser von mehr als 5cm) sollte vor der Tumorresektion eine
repräsentativen Gewebeprobe gewonnen werden, anhand derer die Dignität des
Prozesses beurteilt werden kann. Bei Vorliegen eines Weichgewebssarkomes wird aus
der Gewebeprobe Entität und Malignitätsgrad des Tumors bestimmt. Um eine
Verschleppung
von
Tumorzellen,
welche
zu
einer
Vergrößerung
des
Resektionsgebietes der definitiven chirurgischen Therapie führen würde, zu
vermeiden, sollte der Zugang direkt durch das Kompartiment, in dem der Tumor liegt,
beziehungsweise welches ihn bedeckt, gewählt werden [19,98]. Ebenso sollte nicht
entlang anatomischer Leitstrukturen, wie Faszien oder Gefäß-Nervensträngen
vorgedrungen werden, da diese sonst bei der definitiven OP entfernt werden müssen.
Auch die Blutstillung während der Probeentnahme muß sehr sorgfältig erfolgen, um
eine auf diesem Wege mögliche Ausbreitung maligner Zellen durch Verschwemmung
zu unterbinden [19,98]. Die oberflächlich verlaufenden Venen und die subkutanen
Lymphkollektoren sollten bei der Probeentnahme ebenfalls geschont werden, damit
die Folgen einer eventuell später indizierten adjuvanten Radiotherapie nicht vergrößert
werden [116]. Vom chirurgischen Vorgehen lassen sich bei der Probeentnahme offene
und geschlossene Verfahren unterscheiden. Zu den geschlossenen Verfahren gehören
die Feinnadelbiopsie und die Stanz- oder Trokarbiopsie. Hierbei wird dem Patienten
durch die Haut eine Tumorprobe entnommen, entweder in Form von aspirierten Zellen
bei der Feinnadelbiopsie oder als Stanzzylinder von 2-6mm Durchmesser bei der
Trokarbiopsie. Die Vorteile beider Verfahren sind die geringe Invasivität und das
damit verbundene niedrige Risiko einer Tumorzellverschleppung. Nachteilig ist vor
112
allem das insbesondere bei der Feinnadelaspiration sehr geringe Volumen der
Gewebsprobe.
Dies
führt
dazu,
dass
auch
erfahrene
Untersucher
aus
Feinnadelbiopsien in ca. 30 % der Fälle kein repräsentatives Material gewinnen
können. Bei der Stanzbiopsie ist die Situation aufgrund der größeren Materialprobe
naturgemäß besser, aber nicht optimal. Insgesamt ist die diagnostische Sicherheit bei
geschlossenen Biopsieverfahren reduziert, da die Gewebsarchitektur auch bei
Stanzbiopsien nicht immer erhalten ist. Auch eine Gradingbestimmung ist wegen der
Heterogenität maligner Weichgewebstumoren meist unmöglich. Die Indikation
geschlossener Biopsieverfahren liegt aus diesen Gründen primär bei tiefliegenden oder
retroperitoneal
lokalisierten
Tumoren
und
im
Bereich
der
Rezidiv-
und
Metastasendiagnostik, wobei die bereits vorhandene Untersuchung des Primärtumors
die Diagnose deutlich erleichtert [19,72,98].
Zur Primärdiagnostik der malignen Weichgewebstumoren sind offene Biopsieverfahren zu bevorzugen, denn diese tragen den Erfordernissen zur Gewinnung einer
ausreichend großen und repräsentativen, vitalen Gewebeprobe Rechnung. Epifasziale
Tumoren mit einem Durchmesser von weniger als 3cm sollten im Sinne einer
Exzisionsbiopsie direkt vollständig entfernt werden, wobei der Tumor mit einem allseitigen Sicherheitsabstand von 1 cm exzidiert und in toto zur pathologischen Untersuchung gegeben wird. Die Vorteile der Exzisionsbiopsie sind die Gewinnung einer
großen Probe und die Vermeidbarkeit eines Sekundäreingriffes bei Vorliegen eines
postoperativen R 0 Status. Subfasziale Weichgewebssarkome mit einem Durchmesser
von mehr als 3 cm sollten anhand einer Inzisionsbiopsie diagnostiziert werden. Dabei
wird Gewebe aus dem Randbereich des Tumors entnommen und zum pathologischen
Institut weitergeleitet [72,98]. Allerdings macht die Inzisionbiopsie, in deren Verlauf
nur Teile des Tumors entfernt werden, naturgemäß einen definitiven Zweiteingriff im
Sinne einer Tumorresektion erforderlich.
4.8.2 Konventionelle lichtmikroskopische Diagnostik
Mit Hilfe der Lichtmikroskopie und den klassischen Färbemethoden sind ca. drei
Viertel der Weichgewebssarkome sicher zu diagnostizieren, so dass die Lichtmikroskopie auch heute noch im Mittelpunkt der histologischen Befundung dieser Tumorgruppe steht [73]. Vorraussetzung zur erfolgreichen Diagnose ist allerdings Erfahrung
113
des untersuchenden Pathologen mit diesen Tumoren, da Weichgewebssarkome unter
anderem wegen ihrer Seltenheit und der damit oft verbundenen relativen Unkenntnis
ihrer morphologischen Kriterien den unerfahrenen Pathologen vor erhebliche
diagnostische Schwierigkeiten stellen können [102].
Die entnommene Gewebeprobe wird zur histopathologischen Untersuchung üblicherweise mit zehnprozentiger gepufferter Formalinlösung fixiert, sowie mit HämatoxilinEosin oder konventionell-lichtmikroskopischen Spezialfärbungen gefärbt [26]. Zur
Diagnosefindung begutachtet der Pathologe die Zellmorphologie, das Wachstumsmuster, das Stroma sowie Gewebsarchitektur und Matrix des Tumors in der
Hämatoxilin-Eosin-Färbung und stellt seine Diagnose anhand des tumorspezifischen
Befundmusters [61]. Diese schrittweise Diagnosestellung ist sinnvoll, da viele
Entitäten und Subtypen der malignen Tumoren des Weichgewebes in den einzelnen
Parametern starke Ähnlichkeiten aufweisen. Die folgenden Tabellen zeigen
Überschneidungen im Bereich der Zellmorphologie.
Tabelle 73: Verwechselbare spindelzellige Läsionen
Tumorartig
Benigne
Maligne
Fibromatosen
Schwannom
Carcinom
Noduläre Fasciitis
Leiomyom
Melanom
Ossifizierende
Spindelzelllipom
Fibrosarkom
Pseudotumoren im
Frühstadium
MFH
Leiomyosarkom
Mal. Schwannom
Rhabdomyosarkom
Dedifferenziertes und
sklerosierendes Liposarkom
(Salzer-Kuntschik 1993 [102])
114
Tabelle 74: Verwechselbare pleomorphe Läsionen
Tumorartig
benigne
Maligne
Proliferative Fasciitis
Pleomorphes Lipom
Pleomorphes Liposarkom
Proliferative Myositis
MFH
Rhabdomyosarkom
Carcinom
(Salzer-Kuntschik 1993 [102])
Tabelle 75: Verwechselbare maligne kleinrundzellige Tumoren
Rhabdomyosarkom
Carcinom
Alveolär
Embryonal
Ewing-Sarkom
Malignes Lymphom
PNET
Neuroblastom
(Salzer-Kuntschik 1993 [102])
Zahlreiche Weichgewebssarkome können von ihrem Wachstumsmuster bzw. ihrer
Histoarchitektur stark an andere Läsionen des Weichgewebes erinnern.
Beispiele:
-
Die aggressive Fibromatose, deren Aufbau aus gebündelt angeordneten Fibroblasten, Fibrocyten und Kollagenfasern zu Verwechslungen mit hochdifferenzierten Fibrosarkomen führen kann [16].
-
Das Dermatofibrosarcoma protuberans. Es zeigt Ähnlichkeiten zum MFH, auch
wenn dessen Aufbau deutlich pleomorpher ist [21].
-
Das Liposarkom. Sein Subtyp -das gut differenzierte Liposarkom- wird auch als
atypisches Lipom bezeichnet und zeigt hohes Verwechslungspotential zu pleomorphen Lipomen [28].
Des weiteren sind die heterogenen Tumortypen zu erwähnen, die mehr als eine
Gewebskomponente enthalten und deshalb bei Begutachtung einer zu geringen Anzahl
von Gewebsschnitten für eine andere Entität von Weichgewebssarkomen gehalten
115
werden können. Dies trifft zum Beispiel für MPNST zu, die rhabdomyoblastische
Anteile enthalten können oder für die verschiedenen Formen der dedifferenzierten
Weichgewebssarkome, die entdifferenzierte anaplastische Areale in sich zeigen,
welche einem MFH ähneln [74]. Bezüglich der Matrix und des Stromas der malignen
Tumoren des Weichgewebes existieren ebenfalls Verwechslungsmöglichkeiten. So
bestehen beispielsweise Subtypen des Liposarkoms, des Chondrosarkoms und des
MFHs die eine myxoide Grundsubstanz ausbilden [23,26,28,29].
Um unklare Befunde in der Hämatoxilin-Eosin-Färbung zu differenzieren werden
Spezialfärbungen genutzt:
-
Die Retikulin-Versilberung, welche die Differentialdiagnose von Ewing-Sarkomen
und
Lymphomen,
Synovialsarkomen
und
Fibrosarkomen
sowie
Hämangioendotheliomen und Hämangioperizytomen erleichtert [26].
-
Kongo-Rot und Sudan III, zur Darstellung von Fett in Gefrierschnitten, wodurch
sich Liposarkome, allerdings auch diverse andere Sarkome und Karzinome,
anfärben lassen [26].
-
Die PAS-Färbung für Glykogen, nützlich in der Differentialdiagnose rundzelliger
Tumoren.
Tabelle 76: Glykogenvorkommen in verschiedenen Tumoren
Üblicherweise vorhanden
Variabel
Üblicherweise nicht
vorhanden
Ewing-Sarkom
Karzinom
Lymphom
Osteosarkom
Liposarkom
Neuroblastom
Chondrosarkom
Epitheloides Sarkom
MFH
Klarzellchondrosarkom
Angiosarkom
Fibrosarkom
Chordom
Synovialsarkom
Rhabdomyosarkom
MPNST
Leiomyosarkom
Klarzellsarkom
Alveoläres
Weichgewebssarkom
(Campanacci 1999 [26])
116
Die Färbungen für Hyaluronsäure und Mukopolysaccharide sind in der Diagnostik
myxoider Tumoren von Bedeutung. Damit lassen sich das myxoide Liposarkom und
das myxoide MFH (deren Färbung von Hyaluronsäure rückgängig gemacht wird) von
myxoiden Chondrosarkomen und Chordomen unterscheiden (bei denen die Färbung
nicht rückgängig gemacht wird) [26].
Trotz der Möglichkeiten, die diese verschiedenen Färbungen bieten, bleiben manche
Tumoren mit diesen Methoden unklassifizierbar. Bei diesen kommt den moderneren
diagnostischen Verfahren, welche in den nächsten Kapiteln behandelt werden,
besondere Bedeutung zu.
4.8.3 Immunhistochemische Diagnostik
Die zu Beginn der achtziger Jahre eingeführte Immunhistochemie ist zur Zeit die
bedeutendste Zusatzmethode in der Diagnostik der malignen Neoplasien des
Weichgewebes [40,73,74]. Sie beruht auf dem Prinzip des Nachweises von Tumorantigenen mittels fluoreszierenden oder mit chromogenen Enzymen gekoppelten
Antikörpern. Kurz nach der Einführung dieser diagnostischen Zusatzmethode glaubte
man, ein Werkzeug gefunden zu haben, mit dem eine absolut verläßliche Diagnose der
Weichgewebssarkome möglich sei. Mit der fortlaufenden Verfeinerung der Methodik
und mit Erhöhung der Sensitivität der verwendeten Antikörper zeigte sich aber, dass
auch unter Zuhilfenahme der Immunhistochemie unerwartete Resultate in der
Tumordiagnostik auftreten und eine sichere Diagnose mehr als die Verwendung
einzelner Antikörper benötigt, so dass der untersuchende Pathologe jeweils ein ganzes
Spektrum verschiedener Antikörper verwenden sollte, mit dem er das Vorliegen
verschiedener Tumorantigene bestimmen kann. Aus dem Muster dieser Antigene kann
er dann wertvolle Informationen zur Diagnostik des Tumortyps ableiten [26,73,74]. Im
folgenden ist eine Tabelle angegeben, in der die verschiedenen zur Zeit nachweisbaren
Tumorantigene dem Normalgewebe, in dem sie auftreten, sowie den verschiedenen
Arten von Tumoren, in welchen sie nachweisbar sind, zugeordnet werden.
117
Tabelle 77: Antigene in Normalgewebe und Tumoren
Tumorantigen
Normalgewebe
Tumoren
(Antigennachweisbarkeit)
Vimentin
Mehrzahl mesenchymaler Mehrzahl mesenchymaler
Gewebe
Tumoren
Histiozyten und
Fibrohistiozytäre Tumoren
Makrophagen
(teilweise)
Alpha-1-
Histiozyten und
Fibrohistiozytäre Tumoren
Antichymotrypsin
Makrophagen
(teilweise)
Muramidase
Histiozyten und
Fibrohistiozytäre Tumoren
Makrophagen
(teilweise)
Histiozyten und
Fibrohistiozytäre Tumoren
Makrophagen
(teilweise)
Epithelien
Epitheliale Tumoren
Alpha-1-Antitrypsin
CD-68
Cytokeratin
(teilweise)
Chordome (teilweise)
Adamantinome (teilweise)
Synovialsarkome (60-70%)
Epitheloide Sarkome (>90%)
Leiomyosarkome (20%)
MPNST (selten)
Rhabdomyosarkom (selten)
Ewing-Sarkom/PNET (10%)
Angiosarkom
(epithelialer Subtyp)
Klarzellsarkom (20-30%)
Epitheliales
Epithelien
Epitheliale Tumoren
Membranantigen
Perineurium
(teilweise)
Nervenscheidentumoren
(teilweise)
Synovialsarkome (>90%)
Solitärer fibröser Tumor
(selten)
118
Epitheliales
Angiosarkom (epitheloider
Membranantigen
Subtyp)
Epitheloide Sarkome (>90%)
Desmin
Skelett- und glatte
Rhabdomyosarkom (95%)
Muskulatur
Leiomyosarkome (70%)
Solitärer fibröser Tumor
(selten)
Actin
Skelett- und glatte
Leiomyosarkome (90%)
Muskulatur
Rhabdomyosarkom (90%)
Myofibroblasten
Myofibromatosen (teilweise)
Noduläre Fasciitis (teilweise)
Aggressive Fibromatosen
(teilweise)
Fibrosarkome (teilweise)
Myxoide MFHs (20%)
MPNST (10-15%)
Synovialsarkom (10-15%)
Myoglobin
Skelettmuskulatur
Rhabdomyosarkom (30-40%)
Faktor VIII
Vaskuläre Endothelien
Vaskuläre Tumoren
(teilweise)
Angiosarkom (60%)
Ulex europeus Agglutinin Vaskuläre Endothelien
Vaskuläre Tumoren
(teilweise)
Angiosarkom (teilweise)
CD-31 ( Platelet
Vaskuläre Endothelien
Vaskuläre Tumoren
endothelial adhesion
(teilweise)
molecule)
Angiosarkom (90%)
S-100 Protein
Schwann´sche Zellen
Nervenscheidentumoren
Chondrozyten
(teilweise)
Lipozyten
MPNST (50%)
Langerhanszellen
Myxoides Chondrosarkom
Skelettmuskulatur
(20%)
Chordome (teilweise)
Rundzelliges Liposarkom
119
S-100 Protein
(70%)
Myxoides Liposarkom (40%)
Rhabdomyome (teilweise)
Langerhanszell Histiozytosen
(teilweise)
Synovialsarkome (30%)
Leiomyosarkome (selten)
Rhabdomyosarkom (selten)
Ewing-Sarkom/PNET
(teilweise)
Epitheloide Sarkome (selten)
Klarzellsarkom (>90%)
CD-34 (Humanes
Vaskuläre Endothelien
Vaskuläre Tumoren
Progenitorzell-
Endoneurium
(teilweise)
Antigen)
Benigne NervenscheidenTumoren (teilweise)
DFSP (>90%)
Epitheloides Sarkom (50%)
Solitärer fibröser Tumor
(>90%)
Angiosarkom (80%)
Neuronen spezifische
Neuronale und
Neuroblastische Tumoren
Enolase (NSE)
neuroendokrine Zellen
(teilweise)
Rhabdomyosarkom (selten)
Ewing-Sarkom/PNET (75%)
Klarzellsarkom (teilweise)
Neurofilament Protein
Neuronale und
Neuroblastische Tumoren
neuroendokrine Zellen
(teilweise)
Rhabdomyosarkom (selten)
120
Neurofilament Protein
Synaptophysin
Ewing-Sarkom/PNET
Neuronale und
Neuroblastische Tumoren
neuroendokrine Zellen
(teilweise)
Ewing-Sarkom/PNET
(teilweise)
Chromogranin
Leu-7
Neuronale und
Neuroblastische Tumoren
neuroendokrine Zellen
(teilweise)
Neuronale und
Neuroblastische Tumoren
neuroendokrine Zellen
(teilweise)
MPNST (teilweise)
Mic 2 Genprodukt
Ewing-Sarkom (teilweise)
(HBA-71 Antikörper)
PNET (teilweise)
Common leukocyte
Leukozytäre Zelllinie
Lymphome (teilweise)
antigen
CD-99
Synovialsarkome (60%)
Solitärer fibröser Tumor
(>90%)
Rhabdomyosarkom
(alveolärer Subtyp)
Ewing-Sarkom/PNET (95%)
MPNST (selten)
Mesenchymales
Chondrosarkom (teilweise)
(zusammengefügt nach Campanacci 1999 und DAKO GmbH 1999 [26,40])
Die Vielfalt der verschiedenen nachweisbaren Antigene und die Zahl der unterschiedlichen Tumorentitäten, die mit diesen anfärbbar sind, machen die immunhistochemische Diagnostik der Weichgewebssarkome zu einem Gebiet der Pathologie, das auf
einen hohen Erfahrungsschatz des Untersuchers angewiesen ist. Nicht zuletzt auch
deshalb, da nicht alle Tumoren des gleichen Subtyps alle entsprechenden Tumorantigene exprimieren, wie man an den Prozentwerten der obigen Tabelle entnehmen
kann. Zusätzlich erschwert wird der Umgang mit immunhistochemischen Färbe121
methoden maligner Weichgewebsneoplasien noch durch die ausgeprägte Heterogenität
dieser Tumorfamilie. Diese äußert sich zum einen in der gleichermaßen vielfältigen,
wie unregelmäßiger Expression von Tumorantigenen bezogenen auf ein mikroskopisches Gesichtsfeld (d.h. es sind fast nie alle Tumorzellen mit einem Antigen anzufärben, sondern immer nur ein gewisser Anteil derselben) und zum anderen in der
unterschiedlichen Ausbildung der Gewebsarchitektur in makroskopisch verschiedenen
Tumorarealen. Dadurch bedingt erhält man insbesondere bei dedifferenzierten
Tumoren unter Umständen Tumorgewebe zur pathologische Untersuchung, welches
nicht repräsentativ für den Gesamttumor ist und auch ein stark unterschiedliches
Antigenexpressionsmuster zeigt [74].
4.8.4 Cytogenetische Diagnostik
Die cytogenetische Untersuchung maligner Weichgewebstumoren gehört heutzutage
noch nicht zu den diagnostischen Standardverfahren, aber sie hat ihre Nützlichkeit für
die Diagnose einiger Weichgewebssarkome bereits bewiesen und wird vermutlich in
Zukunft eine größere Bedeutung erlangen [66]. Das Prinzip der cytogenetischen
Diagnostik beruht auf dem Nachweis von chromosomalen Abweichungen der
einzelnen Entitäten der Weichgewebssarkome vom normalen Chromosomensatz.
Dazu werden die Abweichungen des Tumorkaryotyps von der Norm, meist reziproke
Translokationen, mit verschiedenen Verfahren sichtbar gemacht. Möglich ist dies mit
der lichtmikroskopischen Analyse gefärbter Metaphasekerne und seit einiger Zeit auch
mit der direkten Darstellung der veränderten Gene in der Interphase durch die
Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH) [77] oder durch die Darstellung der
veränderten Genprodukte durch Reverse Transskriptase Polymerasekettenreaktion
(RT-PCR) [72]. In der folgenden Tabelle sind einige der bestuntersuchten
Chromosomenaberrationen zusammen mit dem Tumortyp bei dem sie auftreten, sowie
dem prozentualen Anteil der Tumoren, bei denen sie nachweisbar sind, aufgeführt.
122
Tabelle 78: Chromosomenaberrationen bei Weichgewebssarkomen
Tumortyp
Cytogenetischer Befund
Prozentuales Vorkommen
Ewing-Sarkom/PNET
t(11;22) (q21-24;q11-13)
85%
t(21;22) (q22;q12)
10%
t(7;22) (p2;q12)
selten
Desmoplastischer klein- und t(11;22) (q13;q11.2-12)
60%
rundzelliger Tumor
Klarzellsarkom
t(11;22) (q13-14;q12-13)
65%
Myxoides Chondrosarkom
t(9;22) (q22;q12)
75%
Alveoläres
t(2;13) (q35;q14)
68%
Rhabdomyosarkom
t(1;13) (p36;q14)
14%
Myxoides/rundzelliges
t(12;16) (q13;p11)
75%
Liposarkom
t(12;22) (q13;q11-12)
teilweise
Synovialsarkom
t(X;18) (p11.2;q11.2)
teilweise
Dermatofibrosarcoma
t(17;22) (q22;q13)
teilweise
protuberans
(zusammengefügt nach Hillemanns 1999 und Katenkamp 1997 [66,72])
Obwohl die oben aufgeführten Chromosomenaberrationen in den ihnen zugeordneten
Tumoren nicht immer nachweisbar sind, und somit die Nichtnachweisbarkeit einer
Chromosomenaberration den Ausschluss einer bestimmten Tumordiagnose nicht
gestattet, haben einige von ihnen den Status diagnostischer Relevanz erreicht. Als
Beispiele sind hier zu nennen: Die Differentialdiagnose zwischen Klarzellsarkom und
Weichgewebsmetastasen eines malignen Melanoms, die mit anderen Methoden sehr
schwierig ist [112], die Abgrenzung monophasisch fibröser Synovialsarkome gegenüber anderen spindelzelligen Tumoren (wie beispielsweise Fibrosarkomen) und die
genaue Bestimmung klein- und rundzelliger Tumoren aus geringen Mengen Biopsat
[66]. In der folgenden Tabelle sind Weichgewebssarkome aufgelistet, bei denen der
Nachweis chromosomaler Aberrationen von diagnostischer Bedeutung sein kann.
123
Tabelle 79: Sarkome mit diagnostisch bedeutsamen Chromosomenaberrationen
Synovialsarkom
Klarzellsarkom
Myxoides Liposarkom
Alveoläres Rhabdomyosarkom
PNET/Ewing-Sarkom
Extraskelettales myxoides Chondrosarkom
Intraabdomineller desmoplastischer Rundzelltumor
Hämangioperizytom
(nach Skreekantaiah 1994 [112])
4.8.5 Sonstige diagnostische Verfahren
Als weitere diagnostische Verfahren in der feingeweblichen Untersuchung maligner
Neoplasien des Weichgewebes sind die ultrastrukturelle und die molekularbiologischen Untersuchungsmethoden zu erwähnen.
Mit Hilfe der elektronenmikroskopischen Untersuchung kleinster, mittels Schwermetallsalzen gefärbter Gewebeproben, lassen sich cytologische Eigenschaften der
Tumorzellen darstellen. Diese haben zwar auf einzelnen Gebieten, wie der Diagnostik
rundzelliger Tumoren im Kindesalter oder der Diagnostik spindelzelliger Läsionen
noch Bedeutung, aber insgesamt wurde diese in den sechziger und siebziger Jahren
häufig verwandte Methode weitgehend eingestellt. Hierfür sind unterschiedliche
Gründe von Bedeutung. Zum einen ist diese Technik sehr kostenintensiv, zum anderen
sind die mit Hilfe der Elektronenmikroskopie gewonnenen Resultate vielfach
mehrdeutig und müssen noch mit anderen Techniken überprüft werden. Auch liefern
die außergewöhnlich kleinen Gewebeproben, die mit elektronenmikroskopischen
Techniken untersucht werden können, aufgrund der Heterogenität der Weichgewebssarkome häufig Ergebnisse, welche Fehldiagnosen bedingen können [73,74].
Mit immunhistochemischen Werkzeugen weist die Molekularbiologie zentrale Genprodukte des Zellzyklus, wie z.B. das p53-Protein oder den Proliferationsmarker Ki67,
nach. Außer in der Differentialdiagnose zwischen Chondromen und Chondrosarkomen
124
der langen Röhrenknochen hat die molekularbiologische Diagnostik noch kaum
klinische Verwendung gefunden und auch auf dem genannten Gebiet ist die molekularbiologische Untersuchung keinesfalls ein Routineverfahren. Sie erlaubt dort aber
eine Abschätzung zugunsten eines malignen Tumors, wenn die Expression von p53
und/oder Ki67 erhöht ist [6,92].
4.8.6 Die Aufgabe der pathologischen Diagnostik im Behandlungs konzept der Weichgewebssarkome
Im interdisziplinären Therapiekonzept der malignen Weichgewebstumoren ist es die
Aufgabe des Pathologen durch seine Diagnose dem behandelnden Team relevante
Informationen zu Tumorentität, Malignitätsgrad (G) und R-Status mitzuteilen [61].
Zur Gewinnung dieser Daten bedient sich der Pathologe klinischer Eckdaten zum
Tumor, wie: Alter und Geschlecht des Patienten, Tumorlokalisation, Symptomatik,
Laborbefunde und Ergebnisse bildgebender Verfahren [5], sowie der von ihm selbst
genutzten
diagnostischen
Methoden
Lichtmikroskopie,
Immunhistochemie,
Cytogenetik, Elektronenmikroskopie und Molekularbiologie (siehe Kapitel 4.8.2 bis
4.8.5). Die auf diesem Wege gewonnenen Informationen haben erheblichen Einfluss
auf die Therapieentscheidung [73,94]. So führt die Diagnose eines malignen
Weichgewebstumors zu den in den Kapiteln 4.9.1 bis 4.9.4 beschriebenen
Behandlungsverfahren, während die Diagnose eines benignen Weichgewebstumors
ein weit weniger radikales Vorgehen erfordert. Diagnostiziert der Pathologe eine
Weichgewebsmetastase
eines
Tumors
mit
anderem
Primarius
(z.B.
Nierenzellkarzinom), so resultiert daraus ein anderes Konzept zur Behandlung eines
malignen Tumors, dieses weicht jedoch bei einer systemischen Tumorerkrankung sehr
vom primären Behandlungskonzept eines Weichgewebssarkoms ab. Auch die
Diagnose unterschiedlicher Tumorentitäten maligner Weichgewebstumoren kann zu
verschiedenen Therapieoptionen führen. So besteht zum Beispiel eine Indikation zur
Lymphknotenresektion nur bei einigen Tumorentitäten mit erhöhter Inzidenz von
Lymphknotenmetastasen (z.B. Rhabdomyosarkom, Epitheloidzellsarkom) [117].
Das Grading des Tumors fließt ein in die Überlegungen zur chirurgischen Radikalität
und zur Indikation einer Chemo- oder Radiotherapie. Beide sind vor allem bei
höhergradig malignen Tumoren sinnvoll [48,104,117] während G I Tumoren nur in
125
seltenen Ausnahmefällen auf Radiatio oder Chemotherapie reagieren. Ein inkorrektes
Tumorgrading kann zu Fehlbeurteilungen bezüglich der Indikation einer solchen
therapeutischen Option führen.
Der durch den Pathologen ermittelte R-Status und der minimale Sicherheitsabstand
des Tumors zum gesunden Gewebe dient dazu, den behandelnden Chirurgen über die
Radikalität seiner Operation zu informieren. Wird der R-Status nicht oder fehlerhaft
ermittelt, ist die Einhaltung eines angemessenen Resektionsrahmens in Frage gestellt.
Der Chirurg erfährt nicht, ob die durchgeführte Operation ausreichend war, oder ob
eventuell eine Nachresektion erfolgen muss. Ebenso kann die Indikation zur postoperativen Radiatio nur eingeschränkt beurteilt werden sofern der R-Status nicht
bekannt ist.
Die korrekte Diagnosestellung der malignen Weichgewebstumoren bereitet erhebliche
diagnostische Probleme. In der Literatur ist ein Anteil von ca. 25-40 Prozent fehlerhafter Diagnosen belegt [3,39,59,113,114,117]. Die Gründe für diesen hohen Anteil an
Fehldiagnosen scheinen vor allem die geringe Erfahrung der meisten Pathologen mit
diesen seltenen Läsionen, die histologische Ähnlichkeit innerhalb dieser Tumorgruppe
und die komplizierte Abgrenzbarkeit benigner zu niedrigmalignen Tumoren und
tumorsimulierenden Läsionen zu sein [93,102]. Die Heterogenität der malignen
Weichgewebssarkome führt teilweise zu unterschiedlich differenzierten Regionen
innerhalb eines Tumors, so dass vor allem bei kleinen Tumorgewebeproben (siehe
Kapitel 4.8.1) eine richtige Diagnose, sowohl der Entität als auch des Gradings,
deutlich erschwert sein kann [72,73]. Ist eine größere Gewebeprobe vorhanden, sollten
immer mehrere Schnitte untersucht werden. Die mit den diagnostischen Hilfsmitteln
(Lichtmikroskopie, Immunhistochemie) beobachtbare Überschneidung von Befunden
(entsprechend der histologischen Ähnlichkeit) zwischen verschiedenen Tumorentitäten, sowie die inkonsistente Ausprägung von Tumormerkmalen innerhalb einer
Tumorentität (siehe Kapitel 4.8.2 und 4.8.3) beruht ebenfalls maßgeblich auf der
Heterogenität der Weichgewebssarkome [74].
Um diesen Problemen zu begegnen und die Zahl fehlerhafter histopathologischer
Tumordiagnosen in der Diagnostik der malignen Weichgewebstumoren zu senken,
empfehlen diverse Autoren die Durchführung einer referenzpathologischen Zweituntersuchung. Diese sollte dann durch einen auf diesem Gebiet sehr erfahrenen
Pathologen vorgenommen werden [3,59,113,117].
126
4.9
Therapie der Weichgewebssarkome
4.9.1 Chirurgische Therapie
Im Zentrum der Behandlung maligner Weichgewebstumoren steht die onkologisch
adäquate chirurgische Therapie. Kein anderes Verfahren kann sie gleichwertig
ersetzen.
Vor Beginn der chirurgischen Behandlung sollte eine Darstellung des Tumors mittels
dreidimensionaler bildgebender Verfahren angestrebt werden, in dessen Anschluss die
Operationsindikation gestellt wird [115,117]. Bei Abwesenheit von Fernmetastasen
kann bei günstiger Lokalisation und Ausdehnung des Tumors die chirurgischen
Intervention mit kurativer Zielsetzung vorgenommen werden [35]. Liegt die Läsion
epifaszial und ist kleiner als 3 cm im Maximaldurchmesser kann die Operation einzeitig als Exstirpation im Sinne einer Exzisionsbiopsie (s. Kapitel 4.8.1) erfolgen. Bei
subfaszialer Lage oder größerer Ausdehnung sollte eine histopathologische Diagnosesicherung durch eine Stanz- oder Inzisionsbiopsie (s. Kapitel 4.8.1) vorab erfolgen und
nach gestellter Diagnose die definitive Tumorresektion als Zweiteingriff durchgeführt
werden [72,117]. Dieser Zweiteingriff erfolgt als onkologiegerechte Resektion im
Gesunden (R-0 Status) mit ausreichendem Sicherheitsabstand zu allen Absetzungsebenen, um die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Lokalrezidiven zu vermindern
[115]. Hierzu wird der Tumor unter Einschluss der Biopsienarbe und der
Drainagekanäle en bloc reseziert. Jede intraoperative Eröffnung des Tumors führt zu
einer
potentiellen
resultierendem
R-1
Tumorzellkontamination
Status,
und
des
konsekutiv
Operationssitus
stark
erhöhtem
mit
daraus
Risiko
eines
Lokalrezidives. Eine Entfernung lokaler Lymphknoten ist nur bei wenigen Tumoren
mit erhöhtem Potential zur Lymphknotenmetastasierung (z.B. Epitheloidzellsarkom,
Synovialzellsarkom) angezeigt [32,114,117]. Das Resektionsausmaß (R0,R1,R2) wird
nach dem geringsten Abstand des Tumorgewebes zur Absetzungsebene eingeordnet.
Es ergeben sich dabei die Einordnungen der folgenden Tabelle.
127
Tabelle 80: Resektionsgrenzen und pathologische Beurteilung
Einordnung
Resektionsebene
Pathologisches Ergebnis
Intrakapsulär
Intraläsional
Resektionsrand im Tumor
Marginal
Extrakapsulär aber im
Reaktives Gewebe evtl. mit
begleitenden reaktiven
Satellitenläsionen des
Gewebe
Tumors
Weit
Außerhalb des reaktiven, im Tumorfreier
normalen Gewebe (2-3cm)
Resektionsrand
(nach Pfahler und Dürr 1999 [95])
Die unbeabsichtigte intraläsionale Resektion mit mikroskopisch tumorbefallenen
Absetzungsebenen entspricht einer R-1 Resektion (Resektion non in sano), die beabsichtigte intraläsionale Resektion mit makroskopisch sichtbaren Tumorresten entspricht einem R-2 Status und ist als palliative Resektion („Debulking“) anzusehen.
Die weite Resektion in sano zu allen Absetzungsebenen liefert tumorfreie
Resektionsränder und ist das erwünschte Therapieziel. Die radikale Resektion, welche
die Entfernung eines ganzen Kompartiments erfordert, sollte heutzutage nicht mehr
angewandt werden, da für diese mutilierenden Eingriffe keine onkologische
Rechtfertigung nachgewiesen ist. Außerdem sind viele Lokalisationen von
Weichgewebssarkomen primär extrakompartimental (z.B. Fossa Cubitalis, Fossa
Poplitea, Axilla), so dass eine Kompartmentresektion bei diesen unmöglich ist
[34,94,117,120]. Die weite Resektion ist das angestrebte Operationsziel in der
Behandlung
der
Weichgewebssarkome.
Sie
wird
durch
einen
lateralen
Sicherheitsabstand von 2-3 cm und einen Abstand von 2 cm zur Tiefe erreicht. Sollte
an einer Stelle des Operationssitus aus anatomischen Gründen kein derartiger Abstand
erreichbar sein, so kann durch Resektion einer Struktur mit Barrierefunktion gegen
Tumorzellpermeation, wie Faszien, Periost oder Epineurium trotzdem aus
onkologischer Sicht der Status einer R0-Resektion erreicht werden [114,115,117].
Prinzipiell ist eine weite Resektion im Bereich der Extremitäten durch eine gliedmaßenerhaltende Operation mit verschiedensten rekonstruktiven Maßnahmen mit
einem optimalen funktionellen Ergebnis zu erzielen.
128
Die Amputation erscheint nur noch in maximal 10 % der Fälle gerechtfertigt. Ihre
Indikation ist erst nach Ausschöpfung aller anderen Therapieoptionen zu stellen, da sie
gegenüber der extremitätenerhaltenden Therapie keine Vorteile bringt. Situationen, die
eine Amputation unvermeidbar machen, können eine transmetacarpale oder
transmetatarsale Tumorinfiltration, eine lokale Tumoraussaat, Durchwachsung der
Membrana Interossea oder ein exulcerierender Riesentumor sein, wohingegen eine
Amputation bei Patienten mit Fernmetastasen oder hochmalignen Rezidivtumoren
wegen der danach unveränderten Überlebensquote wenig sinnvoll erscheint
[114,115,117]. Die Segmentamputation ist eine Sonderform der Amputation, bei der
ein allschichtiges Segment einer Extremität entfernt wird und anschließend das distale
Amputat auf den proximalen Stumpf replantiert wird. Bei Befall des Kniegelenkes
kann dieses nach extraartikulärer Resektion prothetisch ersetzt werden. Als Beispiel
für eine Segmentamputation sei hier die Borggreve-Plastik genannt. Bei diesem
Eingriff werden distaler Femur und Kniegelenk entfernt, der Nervus Ischiadicus und
die Gefäße bleiben als einzige Strukturen in ihrer Kontinuität erhalten, anschließend
wird das distale Fragment um seine Längsachse rotiert, so dass die Fußspitze nach
dorsal weist. Beide Fragmente werden durch eine entsprechende Osteosynthese verbunden. Resultat des Eingriffes ist ein endbelastbarer sensibler Stumpf, an dem das
Sprunggelenk die Funktion des Kniegelenks übernimmt [46].
Die im obigen Text aufgeführten Behandlungsmaßnahmen sind nicht nur zur
Behandlung eines Primärtumors, sondern auch zur Therapie eines Lokalrezidives oder
zur Nachresektion eines nicht in sano entfernten Tumors geeignet. Auch zu palliativen
Zwecken kann eine Resektion oder sogar Amputation gerechtfertigt sein, etwa um
vom Tumor komprimierte Strukturen zu entlasten, Schmerzen zu lindern, die Pflege
des Patienten zu erleichtern oder eine Geruchsbelästigung durch exulzerierende
Tumoren zu vermeiden [114,117].
Gleichzeitig mit der Tumorentfernung oder im Anschluss an diese stehen
verschiedenste rekonstruktive Maßnahmen zur Verfügung, mit denen die Deckung der
Operationswunde und die bestmögliche Wiederherstellung der Funktion erreicht
werden kann. Die folgende Tabelle führt einige Rekonstruktionsmöglichkeiten an den
verschiedenen Organsystemen auf.
129
Tabelle 81: Rekonstruktives interdisziplinäres Spektrum
Organsystem
Mögliche rekonstruktive Maßnahmen
Haut und Weichgewebe
Hautverpflanzung, lokale Lappen,
gestielte Fascien- und Muskellappen,
mikrochirurgische Gewebetransplantation
(Rundstielwanderlappen, Crossleg etc.)
Neuromuskuläre Funktionen
Mikrochirurgische Nervendissektion,
Nervensegmentresektion und Kabeltransplantate,
Primärer Muskel- und/oder Sehnentransfer,
Neurovasculäre Insellappen,
Mikrochirurgische Muskelverpflanzung
Arthrodese, Resektionsarthroplastik
Orthese, Prothese
Stützgewebe
Knochenresektion und autologe freie Transplantation
Transportcorticotomie, Allograft
Mikrovasculärer Knochentransfer
Resektionsarthroplastik, Endoprothetik
Stumpfverlängerung, atypische Stumpfbildung,
Prothetik
Gefäßchirurgie
Adventitiadissektion,
En bloc-Resektion und Interposition
Extraanatomischer Bypass
Kombinierte Verfahren
Osteomyocutane Lappen auch mikrochirurgisch
transplantiert
Mikrochirurgischer Zehentransfer
Borggreveplastik, Filetlappentransfer
Segmentamputation und Replantation
(nach Steinau 2001 [117])
130
4.9.2 Radiotherapie
Die malignen Tumoren des Weichgewebes sind strahlenbiologisch etwas empfindlicher als Plattenepithelkarzinome oder Gliome [104]. Dies unterstützt den Stellenwert
der Radiotherapie in ihrer Behandlung. Angewandt wird die Radiotherapie innerhalb
des Therapiekonzeptes der Weichgewebssarkome als definitive Therapie, als präoperative Radiotherapie, als postoperative Radiotherapie und in Form von experimentellen Verfahren wie der intraoperativen Radiotherapie (IORT) oder Therapiekonzepten mit Neutronen- oder Ionenbestrahlung [14,104]. Die Erfolgsaussichten und die
Indikation einer strahlentherapeutischen Behandlung der malignen Weichgewebstumoren sind prinzipiell abhängig von den histopathologischen Charakteristika der
Sarkome, so ist die Indikation einer Radiotherapie für niedrigmaligne Tumoren (G I)
nicht gesichert, während sie bei hochmalignen Tumoren als gegeben betrachtet werden
kann. Der Tumortyp beeinflusst ebenfalls die Überlegungen zum Nutzen einer
Radiotherapie, beispielsweise werden MFH, Fibrosarkome, Liposarkome und Synovialsarkome meist einer postoperativen Bestrahlung zugeführt, wohingegen für
Leiomyosarkome die alleinige onkologiegerechte Resektion den Therapiestandard
darstellt [14,59].
Zu Beginn der Strahlentherapie steht immer die Therapieplanung. Diese sollte als
interdisziplinäres Konzept von den verschiedenen Fachrichtungen erarbeitet werden.
Die Planung der Bestrahlungsvolumina erfolgt anhand dreidimensionaler bildgebender
Verfahren. Bestrahlt werden das Zielvolumen 2. Ordnung (Tumorvolumen plus 5-8
cm Sicherheitsabstand in cranio-caudaler Richtung sowie 2-3 cm Sicherheitsabstand
zu allen anderen Seiten) und das Zielvolumen 1. Ordnung (Primärtumor plus
allseitiger Sicherheitsabstand von 2 cm). Im Rahmen der Bestrahlungsplanung sollte
darauf geachtet werden, lokale strahlenempfindliche Strukturen, wie z.B. Gelenke zu
schonen, bei Extremitätentumoren muss zur Sicherung eines ausreichenden
Lymphabflusses ein Drittel der Zirkumferenz ausgespart werden. Die meistverwandte
Strahlenart sind hochenergetische Photonen mit einer Energie von bis zu 6 MeV. Es
wird fraktioniert bestrahlt in Bestrahlungsdosen von 1,8-2 Gy je Sitzung [14].
Die definitive Strahlentherapie eines Weichgewebssarkoms ist nur indiziert bei
inoperablen Tumoren oder bei Ablehnung eines operativen Eingriffes durch den
Patienten. Hierbei wird das Zielvolumen 2. Ordnung mit 60 Gy bestrahlt und das
Zielvolumen 1. Ordnung auf 75 Gy aufgesättigt. Mit dieser Behandlungsstrategie
131
kann in 38 % der Fälle eine lokale Tumorkontrolle erreicht werden. Aufgrund der
hohen Strahlendosis besteht ein hohes Risiko zur Ausbildung strahlenbedingter
Nebenwirkungen [14,104].
Insbesondere zur Volumenreduktion, und damit Herbeiführung eines operablen
Befundes, großer und hochmaligner Weichgewebssarkome ist die präoperative
Radiotherapie indiziert. Hierbei werden 45-55,8 Gy appliziert, die postoperativ noch
mit bis zu 16 Gy geboostet werden. Die chirurgische Therapie sollte ca. 2,5 Wochen
nach der Bestrahlung erfolgen. Bei kombinierter präoperativer Strahlentherapie und
anschließender Tumorresektion können Kontrollraten von bis zu 90 % erreicht
werden. Einen Vorteil der präoperativen gegenüber der postoperativen Radiotherapie
stellt das geringere Bestrahlungsvolumen dar, da die operativen Zugangswege und
Drainagekanäle nicht mitbestrahlt werden müssen. Nachteilig sind die gegenüber der
adjuvanten Radiotherapie erhöhte Rate an postoperativen Wundheilungsstörungen und
die schlechtere Beurteilbarkeit des Resektates durch den Pathologen [14,104].
Die postoperative Radiotherapie dient dazu, die Lokalrezidivrate von Weichgewebssarkomen, die mit geringem Sicherheitsabstand reseziert wurden, auf das Niveau nach
einer Amputation oder radikalen Resektion zu senken. Sie ist insbesondere bei R-1
oder knappen R-0 Resektionen höhergradig maligner Tumoren indiziert. Ob sie auch
bei G1 Tumoren erforderlich ist, ist noch unklar. Das Zielvolumen 2. Ordnung erhält
bei der postoperativen Bestrahlung eine Strahlendosis von 45-50 Gy. Im Zielvolumen
1. Ordnung wird diese Dosis auf 60-66 Gy aufgesättigt. Mithilfe postoperativer
Bestrahlung lässt sich die Lokalrezidivrate von 50-90 % bei alleiniger Tumorresektion
auf
8-28 % senken. Eine eindeutige Präferenz der postoperativen Radiotherapie
versus präoperativer Radiotherapie konnte nicht etabliert werden [14,104].
Weitere radiotherapeutische Optionen werden im Rahmen der Behandlung der
Weichgewebssarkome bisher vor allem innerhalb klinischer Studien verwendet.
Die intraoperative Radiotherapie (IORT) wird bei anders schlecht zu bestrahlenden
Sarkomen z.B. im Retroperitoneum eingesetzt. Hierbei wird eine Dosis von 10-15 Gy
schneller Elektronen aus einem Linearbeschleuniger appliziert. Als Vorteil der IORT
gilt, dass strahlensensible Organe (Darm, Pankreas, Haut) wirksam vor der
applizierten Strahlung geschützt werden können, indem diese intraoperativ aus dem
Bestrahlungsfeld
herausluxiert
oder
auch
während
der
Bestrahlung
mit
Bleiabschirmungen abgedeckt werden können. Diese Vorgenhensweise führt zu einer
deutlichen Verringerung strahlungsbedingter Nebenwirkungen. In einer Bostoner
132
Studie mit 13 Patienten ließ sich durch die IORT eine lokale Kontrolle von 80 % nach
vier Jahren erreichen; ein signifikanter Überlebensvorteil konnte allerdings nicht
beobachtet werden [104,106,107,124].
Neutronenstrahlen zeigen einen stärkeren Effekt in hypoxischem Gewebe und
verursachen Schäden, die von zellulären Reparaturenzymen schlechter behoben
werden können. Insofern erscheint ihr Einsatz in der Radiatio makroskopischer
Tumorreste und hoch differenzierter Tumoren sinnvoll. Die lokale Kontrollrate wird in
diesen Fällen mit 53 % angegeben und scheint damit der Photonenbestrahlung mit
einer lokalen Kontrolle von lediglich 38 % überlegen. Dies wurde aber bisher noch
nicht durch eine randomisierte Studie abgesichert [104].
Neben den obengenannten radiotherapeutischen Verfahren mit kurativer Zielsetzung
besteht auch eine palliative Indikation für die Radiotherapie. In diesem Fall kann die
Zielsetzung zum Beispiel eine Tumorreduktion mit Entlastung umgebender Strukturen
sein oder die Verminderung des Risikos pathologischer Frakturen bei Auftreten von
Knochenmetastasen.
4.9.3 Chemotherapie
Innerhalb des multimodalen Behandlungskonzeptes der Weichgewebssarkome wird
die systemische Chemotherapie im Erwachsenenalter prinzipiell in drei verschiedenen
Therapiestrategien verwandt. Diese sind:
1. Die neoadjuvante Chemotherapie mit prä- und postoperativer Chemotherapieapplikation und kurativem Ansatz.
2. Die adjuvante Chemotherapie mit postoperativer Chemotherapieapplikation und
kurativem Ansatz.
3. Die palliative Chemotherapie metastasierter Sarkome.
Ähnlich den Verhältnissen bei der Radiotherapie maligner Weichgewebstumoren ist
auch eine Chemotherapie vor allem bei höhergradig malignen Sarkomen sinnvoll.
Ebenso beeinflusst auch die Tumorentität die Überlegungen zum Nutzen einer
133
Chemotherapie, da die unterschiedlichen Tumorentitäten verschieden sensibel auf eine
Chemotherapie reagieren. Das CWS-Protokoll teilt beispielsweise Rhabdomyosarkome, PNET, Synovialsarkome, Liposarkome und Leiomyosarkome als chemosensibel ein, während Fibrosarkome, MPNST und mesenchymale Chondrosarkome als
wenig geeignet für eine Chemotherapie gelten [14,94].
Die palliative Chemotherapie verfügt als einzige der drei Therapiestrategien über ein
standardisiertes Konzept, während neoadjuvante und adjuvante Chemotherapien im
Rahmen diverser Studien durchgeführt werden [48].
Zielsetzung der neoadjuvanten Chemotherapie ist die präoperative Reduktion der
Tumormasse sowie die Elimination von regionalen- und Fernmetastasen, insbesondere
bei hochmalignen Weichgewebssarkomen, zur Steigerung der Gesamtüberlebenszeit
der Patienten. Diese Ziele sind in Einzelfällen zu erreichen, aber mangels ausreichender Studienzahlen kann diese Therapieform zur Zeit noch nicht allgemein
empfohlen werden [48,103].
Als Beispiel sei hier das von der European Organisation for Research and Treatment
of Cancer (EORTC) und der European Society for Hyperthermic Oncology (ESHO)
im
Rahmen
der
Chemotherapieschema
(EORTC
aufgeführt.
62961/ESHO
Dieses
sieht
RHT-95)
vier
Studie
präoperative
verwandte
und
vier
postoperative Chemotherapiezyklen mit Etopsid (kummulative Dosis 250mg/qm),
Ifosfamid (kummulative Dosis 6g/qm) und Adriamycin (kummulative Dosis
50mg/qm) vor [70].
Die adjuvante Chemotherapie der Weichgewebssarkome ergab in einigen Studien eine
Verbesserung der rezidivfreien Überlebenszeit und in einer Studie eine Verbesserung
der Gesamtüberlebenszeit. Ihr Wert in der Therapie der Weichgewebssarkome ist aber
bisher noch nicht klar, so dass auch sie nur im Rahmen von Studien eingesetzt wird.
Keinesfalls ist sie geeignet, Versäumnisse bei der operativen Radikalität auszugleichen [48,103]. Als Beispiel für ein Protokoll einer adjuvanten Chemotherapie sei
hier die Studie EORTC 62931 genannt. Bei dieser erhielten die Teilnehmer, Patienten
mit hochmalignen Weichgewebssarkomen, postoperativ fünf Zyklen Adriamycin
(kummulative Dosis 75mg/qm) und Ifosfamid (kummulative Dosis 5g/qm), außerdem
Granulozyten-Koloniestimulierenden Faktor (G-CSF), um einer Agranulozytose
vorzubeugen [70].
Die palliative Chemotherapie der malignen Tumoren des Weichgewebes erfolgt zum
Beispiel als Adriamycin Monotherapie mit 75mg/qm alle drei Wochen. Indiziert ist
134
die palliative Chemotherapie bei inoperablen Tumoren oder Fernmetastasierung [70].
Durch eine palliative Chemotherapie kann bei ca. einem Drittel der Patienten eine
Stabilisierung der Tumorerkrankung (No Change Status) erreicht werden. Bei
weiteren 30 % der Patienten ergibt sich eine Tumorteilremission und bei unter 10 %
eine Tumorvollremission. Bei Tumorteilremission und Tumorvollremission schreitet
die Erkrankung im Median nach 7-10 Monaten wieder fort und die Patienten
versterben meist an ihrem Tumorleiden [103].
Neben den unterschiedlichen Formen der systemischen Chemotherapie existiert die
isolierte Extremitätenperfusion als experimentelles Verfahren mit regionaler Anwendung. Bei dieser Methode wird eine tumorbefallene Extremität an einen separaten,
mittels Herz-Lungen-Maschine oxygenisierten, Kreislauf angeschlossen und mit
Tumornekrosefaktor (TNF-Alpha), Melphalan und Gamma-Interferon perfundiert. Die
Konzentration der Substanzen liegt dabei zehnfach höher als systemisch tolerabel. In
zwei Studien ließen sich mit dieser Behandlung in 44 und 37 Prozent der Patienten
vollständige Remissionen erreichen [48].
4.9.4 Hyperthermie-Therapie
Das zur Zeit noch experimentelle Konzept der hyperthermen Therapie maligner
Weichgewebstumoren beruht auf der direkten tumorschädigenden Wirkung erhöhter
Gewebstemperaturen sowie auf einer durch diese verbesserten Wirkung von Chemotherapeutika. Darüber hinaus wird als Hypothese eine effektivere Bekämpfung des
Tumors durch das Immunsystem, wegen durch Hitze-Schock-Proteine gesteigerter
Immunogenität der Neoplasie diskutiert. Unterschieden werden die Ganzkörperhyperthermiebehandlung mit Erhöhung der Körpertemperatur auf 41 Grad Celsius, die
regionale Hyperthermie (der Tumor und umgebendes Gewebe werden auf 42 Grad
Celsius erhitzt) und die lokale Hyperthermie, wobei über Sonden die Temperatur
innerhalb des Tumors erhöht wird. Technisch durchgeführt wird die Temperaturerhöhung mit Wärmestrahlung, Ultraschall und Mikrowellen. Allein angewandt liegt
die Ansprechrate der Tumoren auf Hyperthermie bei ca. 15 %, in Kombination mit
Radiotherapie bei ca. 70 %, in Kombination mit der systemischen Chemotherapie
führte die Hyperthermie-Behandlung im Rahmen einer Studie zu deutlichen
135
Tumorreduktionen. So wird bei dieser Kombination in 70 % der primär inoperablen
Tumoren über eine Operabilität berichtet [48,110]. Bei den demonstrierten Fallbeispielen bestehen jedoch diskussionswürdige Indikationen.
4.10 Prognose der malignen Weichgewebstumoren
Die allgemein anerkannten Prognosefaktoren für maligne Weichgewebssarkome
setzen sich aus klinischen und pathologischen Daten zusammen.
Die pathologisch zu bestimmenden Parameter sind die Malignitätsgraduierung nach
WHO oder Coindre und der R-Status.
Klinisch ermittelbare Prognosefaktoren sind die Tumorgröße (T), die Tumorlage
(epifaszial vs. subfaszial) und die Lokalisation des Tumors bezogen auf die Körperregion, an der dieser auftritt (generell gilt eine distale Tumorlokalisation gegenüber
einer proximalen Lokalisation als prognostisch günstiger).
Die Stadieneinteilung nach UICC ist ein Prognosefaktor, der sich wiederum aus
klinischen und pathologischen Befunden zusammensetzt [4,82].
Auch Patientenalter und Geschlecht werden gelegentlich als für die Prognose
bedeutsam erachtet [82]. Seit einiger Zeit befassen sich klinische Studien außerdem
mit dem Stellenwert von anderen pathologischen Befunden, wie dem DNA-Gehalt
des Tumors oder den Expressionsmustern verschiedener zellulärer Proteine, und
untersuchen diese auf ihre Prognoserelevanz [76,82,83].
Die Eckpfeiler der Prognose, über welche die Prognosefaktoren eine Aussage
erlauben, sind das Auftreten von Lokalrezidiven, das Auftreten von Fernmetastasen
und die Überlebenszeiten der Patienten.
Das Auftreten von Lokalrezidiven, die auch bei optimaler multimodaler Therapie in
10 bis 20 % der Patienten auftreten [83], wird vor allem beeinflusst vom R-Status
[97,117]. Das heißt, wird eine R-0 Resektion nicht erreicht, ist die Gefahr eines
Lokalrezidivs erhöht (relatives Risiko 1,8). Ebenso beobachtet man bei Fibrosarkomen
und MPNST (relatives Risiko 2,5 und 1,8) eine erhöhte Rate von Lokalrezidiven [97].
Patienten mit einem Alter von mehr als fünfzig Lebensjahren zeigen ebenfalls ein
erhöhtes relatives Risiko von 1,6 zur Entwicklung eines Lokalrezidivs [97].
Das Risiko zum Übergang von der lokalisierten zur systemischen Tumorerkrankung
mit Fernmetastasen wird erhöht bei hohem Tumorgrading (relatives Risiko 4,3) als
136
wichtigstem Faktor [82,97], bei großen Tumoren (relatives Risiko bei Tumoren > 5cm
Durchmesser 1,9), subfaszialer Tumorlokalisation (relatives Risiko 2,5), der
Tumorentität Leiomyosarkom (relatives Risiko 1,7) und bei Patienten, die bereits
Lokalrezidive hatten (relatives Risiko 1,5). Das Liposarkom hingegen weist ein
geringeres Risiko der Fernmetastasierung (relatives Risiko 0,64) auf [97].
Die Langzeitüberlebensrate von Patienten mit malignen Weichgewebstumoren wird
bei hohem Grading, einem Tumordurchmesser von mehr als 5 cm, subfaszialer
Tumorlage, Lokalrezidiven, einer proximalen Tumorlokalisation, systemischer
Tumorerkrankung und bei makro- oder mikroskopisch positiven Resektionsrändern
negativ beeinflußt. Darüber hinaus gehen das MPNST, Rhabdomyosarkom und
Leiomyosarkom mit einer negativen Gesamtprognose einher [82,97].
Die Fünf-Jahres Überlebensrate der Patienten mit Weichgewebssarkomen hat sich seit
den siebziger Jahren deutlich verbessert. Damals lag sie noch bei unter 20%, während
heute 50-80% der Erkrankten ihre Tumorerkrankung überleben [45]. Der Einfluss des
Gradings auf die Fünf-Jahres Überlebensraten wird im folgenden tabellarisch
dargestellt.
Tabelle 82: Fünf-Jahres Überlebensraten abhängig vom Tumorgrading
Tumorgrading
Fünf-Jahres Überlebensraten
GI
75%
G II
56%
G III
26%
(nach Issels, Sauer 1999 [70])
Ist der Tumor bereits in die lokalen Lymphknoten metastasiert, also zur systemischen
Tumorerkrankung übergegangen, beträgt die Fünf-Jahres Überlebensrate nach
Tumorresektion lediglich noch 25 % [82].
137
4.11 Diskussion der Ergebnisse
Die analysierten Patienten waren in den Jahren 1995-2001 im Klinikum
Bergmannsheil vorstellig geworden. Innerhalb dieses Zeitraumes steigerte sich die
behandelte Patientenzahl von 64 auf 101 jährlich. 389 der in diesem Zeitraum von 7
Jahren im Klinikum Bergmannsheil konsekutiv behandelten 603 Patienten
(entsprechend einem prozentualen Anteil von 64,5 %) waren in Nordrhein-Westfalen
wohnhaft. Bei einer jährlichen Neuerkrankungsrate von 2 bis 6 pro 100.000
Einwohner und bei einer nordrhein-westfälischen Einwohnerzahl von ca. 17 Millionen
ergibt sich für diesen Zeitraum (1995-2001) rechnerisch eine Zahl von 340-1.020
jährlichen Neuerkrankungen in NRW.
Die acht in der Analyse am häufigsten aufgetretenen Tumoren waren:
-
Das Liposarkom mit 24,0 %
-
Das maligne fibröse Histiozytom mit 22,6 %
-
Das Synovialsarkom mit 10,3 %
-
Das Leiomyosakom mit 10,3 %
-
Der maligne periphere Nervenscheidentumor mit 6,1 %
-
Periphere neuroektodermale Tumoren/Ewing-Sarkome mit 3,0 %
-
Das Fibrosarkom mit 2,5 %
-
Die aggressive Fibromatose mit 3,8 %
Die anderen 17 aufgetretenen Sarkomentitäten, sowie die in vorangehenden Untersuchungen als Sarkom interpretierten Carcinome, Melanome und benignen Prozesse,
waren mit einem jeweiligen prozentualen Anteil von unter 2,5 % selten. Ähnliche
Häufigkeitsverteilungen der Sarkomentitäten finden sich auch in der Literatur
[62,70,88].
493 Sarkome konnten eindeutig einem Malignitätsgrad nach Coindre zugeteilt werden.
Sie waren mit einem Anteil von 43,2 % zumeist hochmaligne, gefolgt von
mittelgradig malignen Tumoren mit 37,7 % und niedrigmalignen Tumoren mit 19,1%.
Bei den verbleibenden 110 Tumoren war eine definitive Zuordnung zu einem
Malignitätsgrad unmöglich, da entweder eine referenzpathologisch abgesicherte
Gradingbestimmung (z.B. mangels Tumormaterials bei Nachresektaten) nicht erfolgen
konnte oder da es sich bei den primär als Sarkom beurteilten Prozessen um benigne
138
Geschehen handelte. Für eine Einordnung bezüglich des Gradings schieden des
weiteren die aggressiven Fibromatosen aus und bei einigen der beobachteten Tumoren
wurde eine Gradingeinteilung aus unbekannten Gründen nicht dokumentiert.
Die Geschlechtsverteilung war im Patientenkollektiv annähernd gleich, mit einem
Verhältnis m/w = 0,99/1, eine vergleichbare Geschlechtsverteilung ist auch in der
Literatur zu finden [62,101].
Die Patienten waren zwischen 1 und 92 Jahre alt. Der Altersgipfel lag in der 7.
Lebensdekade. Das mittlere Patientenalter betrug 51,7 Jahre, bei einem medianen
Patientenalter von 53 Jahren. Damit ist das eigene Patientengut den 1.116 von
Hashimoto untersuchten Patienten ähnlich (mittleres Patientenalter 46 Jahre, medianes
Patientenalter 49 Jahre), jedoch sind die eigenen statistischen Bezugspunkte um ca.
eine halbe Dekade zum höheren Alter hin verschoben [62].
Im Vergleich der 300 männlichen und 303 weiblichen Patienten lag der
Erkrankungsgipfel für beide Geschlechter in der 7. Lebensdekade. Sowohl das
mediane Patientenalter mit 53 Jahren für Frauen und 52 Jahren für Männer, als auch
der Altersmittelwert mit 52,6 Jahren für Frauen und 50,8 Jahren für Männer zeigten,
dass innerhalb des eigenen Patientenkollektives die Frauen geringfügig älter waren als
die Männer.
Analog der in der Literatur belegten Beobachtungen war im eigenen Patientengut das
Durchschnittsalter der Patienten mit Liposarkomen (durchschnittliches Patientenalter:
51,6 Jahre), MFH (60,3 Jahre) und Leiomyosarkomen (61,1 Jahre) höher als das
durchschnittlichen Alter aller Patienten mit malignen Weichgewebstumoren oder
diesem vergleichbar [27,28,29,62].
Für die Patienten mit Synovialsarkomen (durchschnittliches Patientenalter: 39,8
Jahre), aggressiven Fibromatosen (40,6 Jahre) und peripheren neuroektodermalen
Tumoren (28,5 Jahre) konnte im Einklang mit den Literaturdaten ein unterhalb des
durchschnittlichen Alters von Patienten mit malignen Weichgewebstumoren aller
Tumorentitäten gelegenes Patientenalter beobachtet werden [16,31,36,62,90].
Die beobachteten Fibrosarkome (durchschnittliches Patientenalter: 46,6 Jahre) stellten
-verglichen mit dem gesamten eigenen Patientenkollektiv- Tumoren mit etwas unter
dem Durchschnitt gelegenen Patientenalter dar. Verglichen mit Literaturdaten liegen
sie jedoch im mittleren Altersbereich, dem sie in der Literatur auch zugerechnet
werden [24,62].
139
Die Altersverteilung der malignen peripheren Nervenscheidentumoren stellt sich in
den eigenen Daten anders als in der Literatur dar. Während diese in der Literatur als
Tumoren jüngerer Betroffener gelten, war im eigenen Patientengut ein durchschnittliches Patientenalter von 51,7 Jahren zu beobachten, welches dem mittleren
Patientenalter aller Weichgewebssarkompatienten der eigenen Untersuchung nahezu
entsprach und über dem in der Literatur zu findenden Durchschnittsalter liegt [30,62].
Als Grund für diese sich von der Literatur unterscheidenden Altersverteilung kann die
im Patientengut des Klinikums Bergmannsheil geringe Anzahl an Patienten mit der
prädisponierenden Vorerkrankung NF 1 angenommen werden.
Die meistbeobachtete Lokalisation der Weichgewebstumoren im eigenen Patientengut
war mit 199 von 603 Patienten (33,0 %) der Oberschenkel gefolgt vom Unterschenkel
mit 73 Erkrankungen (12,1 %). Diese Lokalisationsverteilung wird von der Literatur
nur partiell bestätigt, so ist bei Hashimoto ebenfalls von den Oberschenkel als Hauptmanifestationsort der Weichgewebssarkome zu lesen, allerdings waren von 1002
durch ihn analysierten Weichgewebssarkomen nur 244 (24,4 %) an den Oberschenkeln lokalisiert. Als zweithäufigsten Auftretensort gibt er das Retroperitoneum
mit 185 von 1002 Patienten (18,5 %) an. Bei Meister ist von einer nahezu gleichen
Verteilung der Weichgewebssarkome auf Stamm und Extremitäten zu lesen, während
in den eigenen Daten insgesamt 489 Erkrankungen (81,1 %) an den Extremitäten
beobachtet wurden [62,90]. Ursächlich hierfür dürfte der Status des Klinikums
Bergmannsheil als Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren sein, so dass sich
Patienten mit Weichgewebssarkomen im Bereich des Abdomens/Retroperitoneums
eher in visceralchirurgische Behandlung begeben.
Im eigenen Patientengut zeigte die Lokalisationsverteilung der 145 Liposarkome eine
Bevorzugung des Oberschenkels (48,3 %) und als zweithäufigste Lokalisation, jedoch
mit deutlichem Abstand, der Unterschenkel (12,4 %).In der Literatur werden ebenfalls
die Oberschenkel als Ort des häufigsten Auftretens genannt mit einem prozentualen
Anteil von 37,7-63,8 %. Die Unterschenkel als am zweithäufigsten betroffene Region
werden ebenfalls in der Literatur beschrieben, jedoch berichten andere Quellen vom
Retroperitoneum als Körperregion mit den zweithäufigsten Liposarkomentstehungen
[28,62].
42,6 % der bei den eigenen Patienten beobachteten MFHs traten an den Oberschenkeln auf, gefolgt von Unterschenkeln und Unterarmen mit jeweils 11,8 %. Auch
in der Literatur werden die Oberschenkel als bevorzugter Ort des Entstehens von
140
malignen fibrösen Histiozytomen genannt (Anteil 25,8-57,4%), gefolgt sowohl von
Unterschenkeln als auch Retroperitoneum [29,62].
Wie auch bei Campanacci traten bei den eigenen Patienten Leiomyosarkome in
absteigender Häufigkeit an den Oberschenkeln (eigener Anteil 38,7 %, Campanacci
42,9 %) und Unterschenkeln (eigener Anteil 9,7 %, Campanacci 20,0 %)
auf.
Hashimoto nennt als Hauptauftretensort der Leiomyosarkome das Retroperitoneum
mit 61 von 102 Patienten (59,8 %), und erst danach die Oberschenkel mit 19 von 102
Patienten (18,6 %) [27,62].
Jeweils 17,7 % der im Klinikum Bergmannsheil behandelten Synovialsarkome traten
an Oberschenkeln und Unterschenkeln als meistbetroffene Regionen auf. Darauf
folgten mit je 14,5 % Knie und Fuß. Mit Anteilen von 26,4-49,3 % sind in der
Literatur die Oberschenkel ebenso die Orte des bevorzugten Auftretens dieser
Tumorentität. Als am nächsthäufigsten betroffene Areale finden sich bei Campanacci
die Knieregion und bei Hashimoto die Unterschenkel (Anteile:15,4 und 14,9 %)
[36,62].
Von den 37 Patienten mit malignen peripheren Nervenscheidentumoren trat die
Erkrankung bei jeweils 7 (18,9 %) an Oberschenkeln und Thorax auf. Je 5 MPNSTs
(13,5 %) wurden an Oberarmen und Unterschenkeln beobachtet. Die Oberschenkel
sind bei Hashimoto und Campanacci mit Anteilen von 15,9-30,9 % ebenfalls die
meistbetroffenen Regionen, während als Ort des nächsthäufigen Auftretens sowohl die
Oberarme als auch die Glutealregion und der paravertebrale Bereich genannt werden
[30,62].
In den eigenen Daten konnten 18 periphere neuroektodermale Tumoren/EwingSarkome beobachtet werden. Je drei dieser Tumoren bildeten sich an Oberschenkeln,
Unterschenkeln und Oberarmen (je 16,7 %). Zwei PNETs (11,1 %) traten im Becken
auf. Mit prozentualen Anteilen von 37,9 – 50,0 % sind die Oberschenkel auch in den
Daten Campanaccis und Hashimotos als meistbetroffenen Regionen wiederzufinden.
Die nächsthäufig betroffenen Regionen sind bei Campanacci Knie, Unterschenkel und
Thorax, während sich bei Hashimoto Thorax und Rücken finden [31,62].
Im eigenen Patientengut konnten lediglich 15 Fibrosarkome beobachtet werden.
Hiervon war ein Drittel an den Oberschenkeln lokalisiert, je 2 Fibrosarkome (13,3 %)
befielen Schulter, Bauchwand, Knie, Fuß und Unterschenkel. Von den 311 durch
Campanacci beschriebenen Fibrosarkomen (diese hohe Zahl beruht vermutlich auf den
früher zahlreicher diagnostizierten und in Campanaccis Studien miteingegangenen
141
Fibrosarkomen) sind analog den eigenen Beobachtungen 97 (31,2 %) ebenfalls an den
Oberschenkeln lokalisiert und 34 (10,9 %) an den Unterschenkeln. In Hashimotos
Daten zeichnet sich hingegen aus der Beobachtung von 41 Fibrosarkomen eine
stammnahe Verteilung mit 10 Fibrosarkomen (24,4 %) an Thorax und Rücken und 8
Fibrosarkomen (19,5 %) an der Bauchwand ab [24,62].
Von den aggressiven Fibromatosen oder Desmoidtumoren ist bekannt, dass der
sogenannte klassische Typ vornehmlich an der Bauchwand auftritt, während das
extraabdominelle Desmoid Schultern und Oberschenkel betrifft. Im eigenen
Patientengut konnte eine Bevorzugung des Oberkörpers und Schultergürtelbereiches
mit 5 von 23 Desmoiden (21,7 %) am Thorax und je 4 Desmoiden (17,4 %) an
Schultern und Oberarmen beobachtet werden. Campanacci beschreibt hingegen eine
Verteilung mit Bevorzugung des Beckengürtels. 34 seiner 163 untersuchten Desmoide
(20,9 %) sind an den Oberschenkeln lokalisiert und 33 Desmoide (20,2 %) befinden
sich in seiner Beschreibung im Glutealbereich [16,90].
Bezüglich Alters-, Geschlechterverteilung sowie Tumorentitätsverteilung und
Lokalisationsverteilung kann festgestellt werden, dass sich die erhobenen Daten mit
den Literaturangaben in Einklang bringen lassen.
Das Häufigkeitsverhältnis benigner zu malignen Weichgewebstumoren beträgt ca.
100:1 [102]. Die Therapie benigner Weichgewebstumoren wird, soweit es die Ausdehnung des Tumors zulässt, oft ambulant vorgenommen. Wegen des deutlichen
Überwiegens benigner Weichgewebsläsionen werden zahlreiche maligne Weichgewebstumoren klinisch nicht als solche erkannt und erfahren primär eine für sie nicht
onkologiegerechte Behandlung. Prinzipiell ist jeder Weichgewebstumor bis zum histopathologischen Beweis des Gegenteils als malignitätsverdächtig anzusehen und
insbesondere bei Parametern, die für ein malignes Geschehen sprechen (tiefe
Tumorlage, schmerzhafte Infiltration, Durchmesser über 5cm, Lokalisation in
Ellenbeuge oder Kniekehle) präoperativ mit bildgebenden Verfahren diagnostisch
abzusichern. Anschließend sollte ein solcher verdächtiger Tumor zur definitiven
Diagnosesicherung einer Probeentnahme zugeführt werden [114,117].
Die chirurgische Behandlung malignitätsverdächtiger Weichgewebstumoren sollte von
Beginn an stationär und in einem spezialisierten Zentrum erfolgen und abgesehen von
wenigen speziellen Ausnahmefällen mit einer Biopsieentnahme und pathologischer
142
Diagnosesicherung
vor
der
definitiven
chirurgischen
Therapie
beginnen
[2,72,114,117]. Der Vorteil einer stationären Probeentnahme liegt vor allem in der
Vermeidung von Tumorzellverschleppung: Durch die postoperative Ruhigstellung des
Patienten und die onkologiegerechte Wunddrainage wird die Gefahr der Entwicklung
eines Hämatomes, welches zu einer Tumorzellverschwemmung führen kann, gesenkt.
Ergibt sich dennoch eine solche Komplikation, ist in stationärem Rahmen die
Möglichkeit zur sofortigen Intervention gegeben (Druckverband, operative Revision)
[117]. Die adäquate Beachtung solcher Detailfragen kann in einem spezialisiertem
Zentrum für die chirurgische Therapie von Weichgewebssarkomen vorausgesetzt
werden, wohingegen in allgemeinen Krankenhäusern, die gemäß der CAO-Studie
jährlich nur 2-3 Patienten mit Weichgewebssarkomen behandeln [71], nicht unbedingt
von der Kenntnis jedes therapeutischen Details ausgegangen werden kann.
In den vorliegenden Patientendaten konnte beobachtet werden, dass diese Forderungen
bezüglich des idealen Behandlungsregimes (stationäre Behandlung in einem Zentrum
für Weichgewebssarkome und vorherige bioptische Diagnosesicherung) vielfach nicht
realisiert wurden. So erfolgte der primäre chirurgische Eingriff bei 122 der 603
beobachteten Patienten (20,2%) ambulant. Bei 280 Patienten (46,4 %) wurde der erste
chirurgische Eingriff in allgemeinen Krankenhäusern vorgenommen, nur 41 Patienten
(6,8 %) begaben sich primär in eine Universitätsklinik. Bei 88 Patienten (14,6 %)
erfolgte der erste Eingriff in einem spezialisierten Zentrum. 11,9 % der Patienten
wurden primär im Ausland operiert oder der Ort des chirurgischen Ersteingriffes
konnte nicht eruiert werden.
Die Diagnoseabsicherung durch eine Biopsie vor der chirurgischen Behandlung
erfolgte sicher nachvollziehbar nur bei 32,5 % aller Patienten, während bei 49,1 % der
Patienten ein primärer Tumorresektionsversuch unternommen wurde.
Wie bereits zu Beginn erwähnt ist davon auszugehen, dass die Gründe für diese
Patientenverteilung auf die verschiedensten chirurgischen Abteilung, sowie die erste
gewählte chirurgische Option vor allem in klinisch als Benignom eingeordneten
Sarkomerkrankungen liegen.
Im Anschluß an die Probeentnahme/operative Behandlung der Tumorerkrankung
erfolgte die histopathologische Begutachtung. Empfehlenswert wäre hier, um die zahlreichen diagnostischen Probleme (siehe Kapitel 4.8.2 bis 4.8.6), die die Weichgewebs143
sarkome verursachen, zu beherrschen, die zusätzliche Begutachtung des gewonnenen
Tumorgewebes durch einen in der Diagnostik dieser Tumoren erfahrenen Pathologen
[88]. Im eigenen Patientengut erweckte die Zuordnung der jeweils zu Rate gezogenen
Pathologen aber den Eindruck, dass das gewonnene Biopsat dem Pathologen zugeführt
wurde, der auch sonst üblicherweise mit der jeweiligen chirurgischen Abteilung
zusammenarbeitet. Die meisten chirurgischen Institutionen und somit auch die von
diesen konsultierten Pathologen werden pro Jahr jedoch nur mit 2-3 malignen
Weichgewebstumoren konfrontiert [71] und verfügen deshalb nur über geringe
Erfahrung auf diesem außerordentlich anspruchsvollen Gebiet.
Bei 31,0 % der Patienten erfolgte die primäre Diagnostik durch einen niedergelassenen Pathologen, bei 21,9 % durch Pathologen aus allgemeinen Krankenhäusern
und bei 11,3 % durch Pathologen an Universitätskliniken. Nur 15,8 % der primären
Diagnosestellungen erfolgten in der Pathologischen Abteilung des Klinikums Bergmannsheil, die, wegen der mittlerweile über 1000 untersuchten Weichgewebssarkome
und der engen Zusammenarbeit mit Prof.Dr.D.Katenkamp von der Friedrich Schiller
Universität Jena, die Vorraussetzungen für eine optimale Diagnosefindung bei
malignen Weichgewebstumoren bietet. Für 19,6 % der untersuchten Patienten war
nach langjährigem Verlauf der Ort der ersten pathologischen Diagnosestellung nicht
sicher feststellbar.
Als Nebenbefund lässt sich mittels der obigen Daten belegen, dass die Dokumentation
langer onkologischer Krankheitsgeschichten, die in auswärtigen Häusern begannen,
dort teilweise nicht optimal durchgeführt wurde. So war aufgrund der lückenhaften
Aktenlage bei mehr als 11 % der Patienten der Ort ihrer chirurgischen Erstbehandlung
nicht eruierbar und 19,6 % der Patienten konnte der Ort der ersten pathologischen
Diagnosestellung nicht ermittelt werden.
Die 603 Patienten wurden zur Evaluation ihrer primären pathologischen Befundung
(unabhängig davon ob diese aus einem primären Tumorresektat oder aus einer
Tumorprobe gestellt wurde) im Vergleich zur endgültigen, referenzhistologisch
abgesicherten Tumoreinordnung unterteilt in eine Patientengruppe A aus 370
Patienten mit definitiver Diagnose aus dem Primärtumor (linke Spalte in Tabelle 32
bis 61), und in eine Patientengruppe B aus 233 Patienten, bei welcher die endgültige
Tumordiagnostik aus einem Rezidivtumor erfolgte (rechte Spalte in Tabelle 32 bis 61).
144
Gruppe A (370 Patienten mit endgültiger Diagnose aus dem Primätumor):
-
In 147 Fällen (39,7 %) stimmte die primäre Diagnose bezüglich Tumorentität und
Tumorgrading vollständig mit der endgültigen Befundung überein.
-
Bei 31 Patienten (8,4 %) konnte bei gleicher Entitätsdiagnose eine
Gradingabweichung zwischen primärer und endgültiger Diagnose beobachtet
werden.
-
Für 21 Patienten (5,7 %) wurde eine Abweichung der Tumorentitätsdiagnose bei
übereinstimmendem Grading zwischen primärer und endgültiger Diagnostik
registriert.
-
18 Patienten (4,9 %) wurde in der ersten histopathologischen Befundung eine
Tumordiagnose zuteil, die in der endgültigen Befundung sowohl für das Grading
als auch für die Tumorentität revidiert werden musste.
-
Bei 5 Patienten (1,4 %) mit einer gutartigen Erkrankung, wurde diese in der
primären histopathologischen Untersuchung als Malignom eingeordnet.
-
Bei 18 Patienten (4,9 %) wurde ein WTS primär als benigner Tumor eingeordnet.
-
Bei 46 Patienten (12,4 %) stimmte in der primären histopathologischen
Untersuchung die Tumorentität mit der endgültigen Diagnose überein, wobei aber
primär kein Tumorgrading bestimmt wurde.
-
Bei 29 Patienten (7,8 %) mit abweichender Tumorentität zwischen endgültigem
und primärem Befund kam es in der ersthistologischen Untersuchung zu keiner
Bestimmung des Tumorgradings.
-
Die Diagnosen der primären histopathologischen Untersuchung waren bei 19
zugewiesenen Patienten (5,1 %) nicht vorhanden und konnten deshalb nicht mit
der endgültigen Diagnoseeinordnung verglichen werden.
-
Bei 36 Patienten (9,7 %) mit tumorfreiem Nachresektat ist keine referenzpathologisch abgesicherte definitive histopathologische Diagnostik erfolgt, somit
war es nicht möglich, die ersthistologischen Befunde zu verifizieren.
Daraus folgt, dass bei 370 Patienten der Gruppe A nur in 147 Fällen (39,7 %) die
primäre mit der endgültigen Tumoreinordnung bezüglich Entität und Grading übereinstimmte, während bei 168 Patienten (45,4 %) die diagnostischen Ergebnisse in verschiedenstem Ausmaß diskordant bzw. unvollständig waren. Bei den restlichen Pat.
konnte nach Übernahme aufgrund lückenhafter Aktenlage keine Evaluation erfolgen.
145
Gruppe B (233 Patienten mit endgültiger Diagnose aus einem Rezidivtumor):
-
In dieser Patientengruppe stimmte in 60 Fällen (25,8 %) die primäre Diagnose
bezüglich Tumorentität und Tumorgrading vollständig mit der endgültigen
Befundung überein.
-
Bei 26 Patienten (11,2 %) konnte bei gleichbestimmtem Tumortyp eine Gradingabweichung zwischen primärer und endgültiger Diagnose beobachtet werden.
-
Für 16 Patienten (6,9 %) dieser Gruppe wurde eine Abweichung der Tumorentitätsdiagnose bei übereinstimmendem Grading notiert.
-
12 Patienten (5,2 %) wurde in der ersten histopathologischen Befundung eine
Tumordiagnose zuteil, die in der endgültigen Befundung sowohl für das Grading
als auch für die Tumorentität revidiert werden musste.
-
Bei 28 Patienten (12,0 %) wurde ein Weichgewebssarkom primär als benigner
Tumor eingeordnet.
-
Bei 34 Patienten (14,6 %) wurde in der primären histopathologischen
Untersuchung die Tumorentität in Übereinstimmung mit der endgültigen Diagnose
ermittelt aber kein Tumorgrading bestimmt.
-
27 Patienten (11,6 %) mit zwischen primärem und endgültigem Befund
abweichender Tumorentität wurde in der ersthistologischen Untersuchung keine
Bestimmung des Tumorgradings zuteil.
-
Die Diagnosen der ersten histopathologischen Untersuchung fehlten bei 22
zugewiesenen Patienten (9,4 %) und konnten deshalb nicht mit der endgültigen
Diagnoseeinordnung verglichen werden.
-
Bei 7 Patienten (3,0 %) mit tumorfreiem Nachresektat war es mangels einer
weiteren referenzhistopathologischen Diagnostik nicht möglich die ersthistologischen Befunde zu verifizieren.
In der Patientengruppe B ist der Anteil der Patienten mit voller Übereinstimmung
zwischen der primären und engültigen histopathologischen Tumoreinordnung mit
25,8 % gegenüber 39,7 % in Patientengruppe A deutlich geringer. Hingegen ist der
Anteil der diskordanten oder unvollständigen Diagnosen in der Patientengruppe B mit
61,8 % gegenüber Gruppe A mit 45,4 % deutlich erhöht. Der Anteil der nicht
evaluierbaren primären histopathologischen Befundungen ist mit 12,4 % in Gruppe B
und 14,9 % in Gruppe A ähnlich ausgeprägt. Ursächlich für nicht evaluierbare
146
Tumoren sind in Patientengruppe B ebenfalls vor allem eine nach Übernahme externer
Patienten teils unvollständige Aktenlage und die Nicht-Durchführbarkeit einer
referenzpathologisch abgesicherten definitiven Diagnostik bei tumorfreien Nachresektaten.
Da Entdifferenzierungsprozesse im Tumor zum Wechsel von Tumorgrading und
Tumorentität, insbesondere bei rezidivierendem Tumorleiden, führen können [73,74],
ist anzunehmen, dass der erhöhte Anteil diskordanter Tumoreinordnungen in der
Patientengruppe B zum Teil durch tumorbiologische Prozesse verursacht wurde.
Vergleicht man die im untersuchten Patientengut der 370 Patienten ohne Rezidivtumor
beobachteten 45,4 % bezüglich Tumorentität und/oder Tumorgrading abweichenden
Tumoreinordnungen, übertreffen diese die in der Literatur genannten 25 – 40 Prozent
deutlich [3,39,59,117].
Unterteilt man diese Patienten in Gruppen nach Entität, Grading, Art des chirurgischen
Ersteingriffes oder der Institution der pathologischen Erstbefundung, lassen sich für
diese Gruppen Unterschiede im Vergleich zur Gesamtevaluation feststellen.
Im Vergleich zum Kollektiv aller Patienten ohne Rezidivtumorbefundung zeigte sich
ein
erhöhter
Anteil
von
übereinstimmenden
Tumoreinordnungen
bei
den
Tumorentitäten Fibrosarkom (66,7 %), aggressive Fibromatose (66,7 %), Liposarkom
(54,3 %) und PNET (44,4 %). MPNST und Leiomyosarkome wurden mit 25,0 und
17,1 % deutlich seltener übereinstimmend eingeordnet.
Bezüglich der abweichenden Typisierung wurden Liposarkome oft primär als Lipome
interpretiert, Leiomyosarkome wurden häufig nicht als solche erkannt und der
„Sammeldiagnose“ MFH zugeordnet. Periphere neuroektodermale Tumoren (PNET)
wurden am häufigsten mit Rhabdomyosarkomen verwechselt.
Das Verteilungsmuster der abweichenden Tumoreinordnungen lässt die Vermutung
zu, dass sowohl die prozentuale Häufigkeit einer Tumorentität als auch die Entität
selbst einen Einfluß darauf hat. Die häufiger auftretenden Tumorentitäten (z.B. das
Liposarkom) werden auch von Pathologen, die sich nicht auf die Diagnostik der
Weichgewebssarkome spezialisiert haben gelegentlich gesehen, so dass die Erfahrung
bei diesen Tumoren größer sein dürfte und die resultierende Anzahl abweichender
Tumoreinordnungen dadurch bei diesen Tumoren minimiert wird. Außerdem legt die
Diagnose einiger Tumorentitäten oder Subtypen (z.B. PNET - immer hoher
Malignitätsgrad; atypisches Lipom – immer niedriger Malignitätsgrad) automatisch
147
das Tumorgrading fest, was dazu führt, dass bei diesen Tumoren die Möglichkeit einer
abweichenden Beurteilung des Gradings entfällt. Des weiteren sind die diagnostischen
Anforderungen, die an den Pathologen gestellt werden, bei den einzelnen
Tumorentitäten
unterschiedlich
Differentialdiagnose
zwischen
hoch
MPNST
(beispielsweise
und
verursachte
die
desmoplastischem/neurotropischen
Melanom in den Untersuchungen Arbisers besonders große diagnostische Probleme
[3]). Gelegentlich kommt es in seltenen Fällen auch zu Diskordanzen in den
Diagnosen erfahrener Referenzpathologen, so dass im Falle besonders anspruchsvoll
zu diagnostizierender WTS durchaus mehrere Pathologenteams (Prof. Dr. Müller,
Prof. Dr. Katenkamp, Prof. Dr. Meister gelegentlich Prof. Dr. Fletcher in Boston) in
die Tumorbestimmung mit einbezogen sein können. Durch diese im Klinikum Bergmannsheil praktizierte Vorgehensweise erhöht sich für die Patienten die diagnostische
Sicherheit und die damit verbundene Therapiequalität bei Beurteilung ihres Tumors
durch einen Experten auf ein Maximum.
Weitere
diagnostische
Einordnungsschwierigkeiten
konnten
bei
den
mäßig-
differenzierten Sarkomen (G II) nachgewiesen werden. Hier konnte nur in 32,0 % der
Fälle eine Übereinstimmung der primären mit der endgültigen Tumoreinordnung
registriert werden. Hingegen zeigte sich sowohl bei den hoch- als auch bei den
niedrigdifferenzierten
Tumoren
(G
I
und
G
III)
eine
deutlich
höhere
Übereinstimmungsquote von 58,2 % bei den G I Tumoren und 51,6 % bei den G III
Tumoren. Erklärungsansätze für diese Beobachtungen lassen sich aus dem
Malignitätsgraduierungsschema nach Coindre (s. Tab. 68) ableiten. So zeigen
hochdifferenzierte Sarkome zumeist noch eine hohe Ähnlichkeit zum imitierten
Normalgewebe, wodurch die Typisierung dieser Tumoren erleichtert wird. G III
Tumoren sind häufig entdifferenziert und/oder weisen ausgedehnte nekrotische Areale
auf. Diese Tumoren zeigen vielfach keine eindeutige Liniendifferenzierung mehr und
werden heute in vielen Fällen den malignen fibrösen Histiozytomen ohne weitere
Spezifizierbarkeit (MFH-NOS) zugeordnet. Die Abgrenzbarkeit der G II Tumoren ist
hingegen schwierig, da sich bei diesen Merkmale hoher und niedriger Malignität
vermischen. Jedoch sollten die hochmalignen Areale beim Grading führend sein.
Erfolgte die primäre histopathologische Untersuchung aus einem kompletten Tumorresektat, lag der Anteil übereinstimmender Tumoreinordnungen mit 44,0 %
überdurchschnittlich hoch. Bei Primärdiagnose aus Probeentnahmen oder bei
Patienten ohne dokumentierten auswärtigen chirurgischen Ersteingriff war die Anzahl
148
der übereinstimmenden Tumoreinordnungen unterdurchschnittlich (37,3 % und
31,0 %). Dass die geringeren bei einer Biopsie gewonnenen Gewebsmengen, aufgrund
der morphologischen Natur der malignen Tumoren des Weichgewebes mit teilweise in
verschiedenen
Tumorzonen
sehr
heterogener
Gewebsausdifferenzierung
und
nekrotischen Arealen, die diagnostische Sicherheit beeinträchtigen können, ist bekannt
[72,74].
Der Vergleich der verschiedenen Institute für Pathologie, die die malignen
Weichgewebssarkome unseres Patientengutes primär befundet haben, ergab, dass in
der Patientengruppe ohne Rezidivtumoren sowohl niedergelassene Pathologen (31,7 %
übereinstimmende Tumoreinordnungen) als auch Pathologen an allgemeinen
Krankenhäusern
(30,4 % übereinstimmende Tumoreinordnungen) und ebenso
Pathologen an Universitätskliniken (36,4 % übereinstimmende Tumoreinordnungen)
eine ähnliche Anzahl von mit dem endgültigen histopathologischen Befund
übereinstimmenden primären Tumoreinordnungen stellten.
Das in der Diagnostik der malignen Weichgewebstumoren erfahrene Pathologenteam
am Klinikum Bergmannsheil um Prof. Dr. K.M. Müller ordnete hingegen 72,8 % der
von ihm primär befundeten Weichgewebstumoren in Übereinstimmung mit dem
endgültigen Befund ein. Die verbleibenden 27,2 % nicht mit der definitiven
Tumoreinordnung übereinstimmenden primären histopathologischen Befunde sind vor
allem auf die im Klinikum Bergmannsheil übliche Praxis der ersten Tumoreinordnung
aus einem Biopsat, d.h. einer geringen Gewebeprobe, zurückzuführen. Durch diesen
Umstand wird bei besonders heterogen strukturierten Tumoren eine korrekte Diagnose
erheblich erschwert. Als Gründe für die gegenüber anderen Instituten für Pathologie
deutlich erhöhte Zahl korrekter Tumoreinordnungen durch das Pathologenteam um
Prof. Dr. Müller ist neben der großen Expertise mit Weichgewebssarkomen und der
Tatsache, dass immer mindestens zwei Pathologen aus dem Team einen Weichgewebstumor beurteilen noch der regelmäßige Austausch von Erfahrung und Mitarbeitern mit Prof. Dr. Katenkamp zu nennen.
Diese Beobachtungen bekräftigen, dass die Diagnosefindung und damit die
Indikationsstellung zur weiteren multimodalen Therapie durch einen auf dieses Gebiet
spezialisierten Pathologen erfolgen sollte.
149
In einer Studie Arbisers wurden bei 266 durch eine Zweitbefundung überprüften
Weichgewebsläsionen 65 (24,4 %) Fehldiagnosen mit therapeutischer Relevanz
beobachtet [3]. Dies lässt sich an den untersuchten Patienten gut nachvollziehen, denn
die abweichende Einschätzung der Dignität eines Tumors bei 23 von 370 Patienten
(6,2%) ohne Rezidivtumor führt bei therapeutischer Ausrichtung allein nach dem
ersten histopathologischen Befund zu gravierenden Therapiefehlern und auch die
abweichende Einschätzung der Tumorentität oder des Gradings beziehungsweise das
Weglassen dieser wichtigen tumorbeschreibenden Parameter, was in 145 von 370
Fällen (39,2 %) auftrat, kann unter Umständen, insbesondere die Indikation zur Radiooder Chemotherapie betreffend, einschneidende therapeutische Konsequenzen haben.
Selbstverständlich ist auch die rechtzeitige Veranlassung einer histopathologischen
Abklärung der Erkrankung durch den behandelnden Arzt von entscheidender
Bedeutung für eine adäquate Therapie.
Mit den beiden folgenden Fallbeispielen soll der mögliche Einfluss referenzpathologisch unabgesicherter, fehlerhafter oder verspätet veranlasster histopathologischer
Untersuchungen auf den Therapieverlauf verdeutlicht werden.
Fallbeispiel 1:
Hr. R. (Jahrgang 1929) zog sich nach seinen Erzählungen Anfang Juni 1995 im
Rahmen körperlicher Betätigung ein Hämatom des linken Oberarmes zu. Die
Erstbehandlung erfolgte in einem süddeutschen Krankenhaus. Dort wurde die
Diagnose einer Bizepssehnenruptur gestellt. Unter konservativer Therapie klang das
Hämatom ab und der Patient konnte seine berufliche Tätigkeit erneut aufnehmen.
Ende Juni desselben Jahres nahm das Krankheitsbild wieder zu aber eine
durchgeführte Magnetresonanztomographie ergab keinen Verdacht auf einen malignen
Tumor. Anfang Juli erfolgte dann in einem norddeutschen Krankenhaus eine operative
Ausräumung des vermeintlichen Hämatoms, die jedoch nur eine wenige Tage
währende Besserung erbrachte. Mitte Juli erfolgte daraufhin bei erneuter
Schwellungszunahme des Oberarmes der zweite operative Eingriff und die erste
histopathologische Abklärung des Geschehens. Die Diagnose lautete daraufhin
mesenchymaler Tumor DD proliferative Myositis. Eine im Anschluß veranlasste
referenzpathologische Zweituntersuchung ergab ein polymorphzelliges Sarkom.
150
Anfang August 1995 wurde im Klinikum Bergmannsheil die erste Operation im Sinne
einer Tumornachresektion durchgeführt. Es konnte eine knappe R 0-Situation erreicht
werden, die pathologische Diagnose lautete nun MFH G III. Im September fand eine
adjuvante Radiatio mit einer Herddosis von 60 Gy statt. Zu diesem Zeitpunkt bestand
noch kein Hinweis auf Fernmetastasen. Im Dezember 1995 wurden multiple
Metastasen in den Lungen sowie ein ausgedehntes Lokalrezidiv in Axilla und
Thoraxwand diagnostiziert. Im Anschluß daran wurde eine Chemotherapie begonnen
und im Januar 1996 erfolgte im Klinikum Bergmannsheil eine palliative Resektion des
Lokalrezidivs. Ende Mai 1996 verstarb Hr. R. unter fortgeleiteter Chemotherapie und
nach weiteren zwei Tumorreduktionen an den Folgen seines Tumorleidens.
Die umgehende histopathologische Abklärung des Krankheitsgeschehens hätte den
weiteren Krankheitsverlauf mit Wahrscheinlichkeit positiv beeinflusst. So hätten die
ersten beiden dem Krankheitsgeschehen nicht angemessenen Operationen vermieden
werden können.
Fallbeispiel 2:
Hr. N. (Jahrgang 1942) stellte sich im Juni 1995 zur Revision einer Leistenhernie in
einem süddeutschen Krankenhaus vor. Ein intraoperativ aufgefundener Tumor wurde
vom hinzugezogenen Pathologen als hochdifferenziertes Liposarkom G I diagnostiziert. Hinweise auf Metastasen ergaben sich zu diesem Zeitpunkt nicht. Es
wurde die Indikation zur Nachresektion gestellt, welche im November 1995 im
Klinikum Bergmannsheil Bochum im Sinne einer Teilentfernung der Bauchwand
sowie rechtsseitiger Hemicastratio durchgeführt wurde. Der entstandene Defekt wurde
mit einem Prolenenetz rekonstruiert. Die histopathologische Aufarbeitung des Primärtumors und des Nachresektates ergab im Gegensatz zur primären histopathologischen
Diagnose kein Liposarkom, sondern ein Lipom mit herdförmig spindelzelliger
Komponente.
Bei dem primär nicht referenzpathologisch abgesicherten Tumor handelte es sich um
ein spindelzelliges Lipom, da die Umwandlung eines Liposarkoms in eine Lipom
höchst
unwahrscheinlich
ist.
Somit
ist
der
Patient
aufgrund
der
ersten
histopathologischen Diagnose chirurgisch übertherapiert worden.
151
Verschiedene Autoren empfehlen daher in der Diagnostik der malignen Weichgewebstumoren die Durchführung einer referenzpathologischen Zweituntersuchung en
principe, nach Möglichkeit durch erfahrene Pathologen, um dem Patienten belastende
Konsequenzen von therapeuthischer Über- oder Unterversorgung zu ersparen (s. obige
Beispiele)
[59,113,117].
Darüber
hinaus
ist
der
Kostenaufwand
einer
referenzpathologischen Zweituntersuchung, der im angloamerikanischen Schrifttum
mit 1.692 $ pro aufgedeckter Diagnoseabweichung mit therapeutischer Relevanz
angegeben wird und der in anderen westlichen Nationen in vergleichbaren
Größenordnungen liegen dürfte, erheblich geringer als die Kosten und Folgekosten
einer inadäquaten Therapie [3].
Bei der Analyse der eigenen Patientendaten war festzustellen, dass, im Gegensatz zu
den Literaturempfehlungen, die Durchführung einer referenzpathologischen Zweituntersuchung in lediglich 242 von 603 Fällen (40,1 %) unaufgefordert von den erstdiagnostizierenden Pathologen in Auftrag gegeben wurde.
Die mit der unaufgeforderten referenzpathologischen Zweituntersuchung (RP)
betrauten Pathologen verteilten sich wie folgt:
-
6
(2,5 %) RP durch niedergelassene Pathologen
-
2
(0,8 %) RP durch Pathologen an allgemeinen Krankenhäusern
-
46 (19,0 %) RP durch Pathologen an Universitätskliniken
-
82 (33,9 %) RP durch Prof. Dr. K-M Müller (Klinikum Bergmannsheil)
-
105 (43,4 %) RP durch Prof. Dr. D. Katenkamp (Universität Jena)
-
1
(0,4 %) RP durch Armed Forces Institute of Pathology (AFIP)
Sowohl Prof. Müller, als auch Prof. Katenkamp und das AFIP gelten durch ihren
jahrelangen Umgang mit Weichgewebssarkomen als auf diesem Gebiet erfahren,
darüberhinaus pflegen Prof. Müller und Prof. Katenkamp seit Jahren den regelmäßigen Präparatabgleich und Mitarbeiteraustausch. Über mögliche Kooperationen
der anderen beteiligten Pathologen liegen keine Angaben vor. Daraus folgt, dass von
242 unaufgeforderten referenzpathologischen Zweituntersuchungen 188 (77,7 %)
unter adäquaten Bedingungen in spezialisierten Institutionen durchgeführt wurden.
Bezieht man die 188 Patienten auf die gesamte Patientenzahl, so wurde nur bei 31,2 %
der Patienten ein optimales diagnostisches Regime durchgeführt.
152
187 der 242 (77,3 %) unaufgefordert von den erstuntersuchenden Pathologen in
Auftrag gegebenen referenzpathologischen Zweituntersuchungen (RP) erfolgten bei
Patienten, deren endgültige histopathologische Tumorklassifikation aus dem Primärtumor erfolgte. Die definitive Diagnose der übrigen 55 unaufgeforderten referenzpathologischen Zweituntersuchungen (22,7 %) wurde bei Patienten mit einem
rezidivierenden Tumorgeschehen gestellt.
Evaluation der RP von 187 Pat. mit definitiver Tumoreinordnung aus dem Primarius:
-
Bei 42 von 187 Patienten (22,5 %) stimmte die RP mit der endgültigen
Tumoreinordnung aus dem Resektat überein.
-
Bei 4 von 187 Pat. (2,1 %) erbringt die RP die endgültige Entitätsdiagnose und
ein Grading, welches der endgültigen Diagnose näher kommt als das Grading
der Primärhistologie.
-
Bei 10 von 187 Pat. (5,3 %) führt die RP zur Feststellung der endgültigen
Tumorentität.
-
Bei 2 von 187 Pat. (1,1 %) ermöglicht die RP die Festlegung des endgültigen
Tumorgradings.
-
Bei weiteren 2 von 187 Pat. (1,1 %) erbringt die RP ein Grading, das der
endgültigen Diagnose näher kommt als das Grading der Primärhistologie.
-
Bei 1 von 187 Pat. (0,5 %) führt die RP zur korrekten Festlegung der
Tumordignität.
-
Bei 83 von 187 Pat. (44,4 %) bestätigte die RP das Ergebnis der
Primärhistologie, welches auch mit dem endgültigen Befund übereinstimmte.
-
Bei 14 von 187 Pat. (7,5 %) bestätigte die RP eine lückenhafte Primärdiagnose.
-
Bei 14 von 187 Pat. (7,5 %) bestätigte die RP eine vom endgültigen Befund
abweichende primäre Tumoreinordnung.
-
Bei 11 von 187 Pat. (5,9 %) erbrachte die RP wegen Materialmangels kein
Ergebnis.
-
Bei 3 von 187 Pat. (1,6 %) legte die RP eine Tumorentität im Widerspruch zu
der bei der primären und endgültigen histopathologischen Diagnostik
übereinstimmend ermittelten Tumorentität fest.
-
Bei 1 von 187 Pat. (0,5 %) ermittelte die RP ein Tumorgrading, das vom
endgüligen Grading stärker abwich als das Grading der Primärhistologie.
153
Evaluation der RP von 55 Pat. mit def. Tumoreinordnung aus einem Tumorrezidiv
-
Bei 13 von 55 Patienten (23,6 %) stimmte die RP mit der endgültigen
Tumoreinordnung aus einem Rezidiv-Resektat überein.
-
Bei 1 von 55 Pat. (1,8 %) erbringt die RP die endgültige Entitätsdiagnose und
ein Grading, welches der endgültigen Diagnose näher kommt als das Grading
der Primärhistologie.
-
Bei 3 von 55 Pat. (5,5 %) führt die RP zur Feststellung der endgültigen
Tumorentität.
-
Bei 2 von 55 Pat. (3,6 %) erbringt die RP ein Grading, das der endgültigen
Diagnose näher kommt als das Grading der Primärhistologie.
-
Bei 14 von 55 Pat. (25,5 %) bestätigte die RP das Ergebnis der Primärhistologie, welches auch mit dem endgültigen Befund übereinstimmte.
-
Bei 1 von 55 Pat. (1,8 %) bestätigte die RP eine lückenhafte Primärdiagnose.
-
Bei 11 von 55 Pat. (20,0 %) bestätigte die RP eine vom endgültigen Befund
abweichende primäre Tumoreinordnung.
-
Bei 1 von 55 Pat. (1,8 %) erbrachtete die RP eine Diagnose, die von der
Primärdiagnose und der definitiven Diagnose, welche sich ebenfalls
unterschieden, abwich.
-
Bei 8 von 55 Pat. (14,5 %) erbrachte die RP wegen Materialmangels kein
Ergebnis.
-
Bei 1 von 55 Pat. (1,8 %) ermittelte die RP ein Tumorgrading, das vom
endgüligen Grading stärker abwich als das Grading der Primärhistologie.
154
Dies lässt sich zu folgenden Beobachtungen zusammenfassen:
-
Bei 144 von 187 Patienten (77,0 %) mit definitiver Diagnosestellung aus dem
Primärtumor bestätigte die RP eine korrekte histopathologische primäre
Tumoreinordnung oder verbesserte eine primäre Tumoreinordnung, die nicht
mit der endgültigen histopathologischen Tumoreinordnung übereinstimmte
-
Bei 43 von 187 Patienten (23,0 %) mit definitiver Diagnosestellung aus dem
Primärtumor erbrachte die RP keine weiteren Vorteile gegenüber der primären
histopathologischen Untersuchung
-
Bei 33 von 55 Patienten (60,0 %) mit definitiver Diagnosestellung aus einem
Tumorrezidiv bestätigte die RP eine korrekte histopathologische primäre
Tumoreinordnung oder verbesserte eine primäre Tumoreinordnung, die nicht
mit der endgültigen histopathologischen Tumoreinordnung übereinstimmte
-
Bei 22 von 55 Patienten (40,0 %) mit definitiver Diagnosestellung aus einem
Tumorrezidiv erbrachte die RP keine weiteren Vorteile gegenüber der primären
histopathologischen Untersuchung
Der Anteil von durch die unaufgeforderte referenzhistologische Zweitbefundung
bestätigten oder verbesserten Diagnosen ist bei den Patienten mit definitiver Tumordiagnose aus dem Primarius gegenüber den Patienten mit definitiver Tumordiagnose
aus einem Rezidivtumor mit 77,0 zu 60,0 % erhöht. Dies begründet sich vermutlich
durch die fortschreitenden Entdifferenzierungsprozesse in Tumoren, deren endgültige
durch einen erfahrenen Referenzpathologen abgesicherte Diagnose erst aus teilweise
Jahre nach der unaufgeforderten referenzpathologischen Zweitbefundung aufgetretenen Rezidivtumoren gestellt werden konnte. D.h. in diesen Fällen dürfte der erhöhte Anteil durch eine RP nicht verbesserter oder bestätigter Primärdiagnosen nicht
den als Referenz hinzugezogenen Pathologen, sondern tumorbiologischen Prozessen
anzulasten sein.
Die generellen Gründe für von einer unaufgeforderten referenzpathologischen
Zweitmeinung nicht positiv beeinflusste Primärdiagnosen sind in der Übersendung zu
geringer Gewebeproben und der Hinzuziehung zur Abgabe einer Zweitmeinung wenig
geeigneter, da auf diesem Gebiet unerfahrener, Pathologen zu suchen.
155
Die 77,0 % korrekten(22,5 %), bestätigten(44,4 %) oder verbesserten(10,1 %)
Diagnosen nach unaufgeforderter Zweitbefundung eines Weichgewebsmalignoms
durch verschiedenste Pathologen stehen 72,8 % primär korrekten Tumoreinordnungen
aus primären Resektaten oder Biopsien am Pathologischen Institut des Klinikums
Bergmannsheil gegenüber. In beiden Fällen gelten diese Prozentwerte für Sarkome mit
definitiver Diagnose aus dem Primarius. Anhand dieser vergleichbaren Prozentwerte
lässt sich illustrieren, dass es sinnvoll ist, die primäre histopathologische Untersuchung eines Weichgewebssarkomes durch auf diesem Gebiet erfahrene Experten
durchführen zu lassen. Durch diese Vorgehensweise lässt sich gleich zu Beginn ein
Anteil korrekter Diagnosen erreichen, der sonst in vergleichbarer Höhe nur durch eine
weitere referenzpathologische Befundung zu erreichen ist, welche in 188 von 242
(77,7 %) unaufgefordert durchgeführten RP sowieso von eben diesen Experten erstellt
wurde. Andererseits lassen die obig gezeigten Ergebnisse den Umkehrschluß zu, dass,
sollte der primäre histopathologische Befund eines WTS von einem auf diesem Gebiet
wenig erfahrenen Pathologen stammen, sich mittels einer referenzpathologischen
Zweituntersuchung durch einen erfahrenen Experten vergleichbar gute diagnostische
Ergebnisse erzielen lassen, als ob der Experte selbst die primäre Untersuchung
durchgeführt hätte. Daraus folgt, dass auf jeden Fall ein auf dem Gebiet der
Weichgewebspathologie erfahrener Pathologe entsprechende Präparate primär
befunden oder mitbefunden sollte. Dies gilt vor allem, da durch die gute
Kommunikation zwischen den Experten auf diesem Gebiet und die damit verbundene
gemeinsame Klärung diagnostisch schwieriger Fälle letztendlich von optimalen
diagnostischen Ergebnissen mit nur noch sehr geringen Fehlerquoten auszugehen ist.
156
Arbiser beobachtete bei 266 Patienten mit durch eine Zweitbefundung überprüften
Weichgewebsläsionen insgesamt 85 vom Primärbefund abweichend eingeordnete
Tumoren. 65 dieser Abweichungen (76,5 %) waren therapierelevant [3].
Überträgt man diese 76,5 % therapierelevanter abweichender Tumoreinordnungen auf
die eigenen 187 Patienten mit von auswärtigen Pathologen unaufgefordert in Auftrag
gegebener RP und definitiver Tumoreinordnung aus dem Primarius ergibt sich
folgendes Bild:
-
Von 61 Patienten mit durch die RP verbesserter Tumoreinordnung profitieren 47
davon auch therapeutisch.
-
Von 4 Patienten mit durch die RP verschlechterter Tumoreinordnung würden 3
Nachteile erleiden.
-
Bei 122 Patienten ergäbe sich keine Veränderung
D.h. bei 47 von 187 Patienten (25,1 %) wird -bei Zugrundelegung der Daten Arbisersdurch die Durchführung einer RP die Grundlage für eine optimalen Therapie der
Tumorerkrankung gelegt.
Desweiteren ermöglicht die RP bei den 61 Patienten (32,6 %) mit durch die
referenzpathologische Zweituntersuchung gegenüber der primären histopathologischen
Tumoreinordnung optimiertem Ergebnis eine verbesserte Prognoseabschätzung für
diese Patienten.
157
5. Zusammenfassung:
Die mit dieser Dissertation und der Analyse des Patientengutes gewonnenen Erkenntnisse lassen die folgenden Schlussfolgerungen über das beobachtete Patientenkollektiv
und im weiteren Forderungen für den zukünftigen Umgang mit dieser Tumorerkrankung zu.
-
Bezüglich der Alters-, Lokalisations-, Geschlechts- und Tumorentitätsverteilung
entsprach das eigene Patientengut weitgehend den Literaturangaben.
-
Nur 14,6 % der Patienten wurden primär im Klinikum Bergmannsheil (Referenzzentrum für Gliedmaßentumore) behandelt.
-
Bei nur 32,5 % der Patienten war der operative Ersteingriff als PE zu
identifizieren.
-
Die erste histopathologische Befundung erfolgte für lediglich 15,8 % der Patienten
durch das in der histopathologischen Diagnostik der WTS besonders erfahrene
Pathologenteam um Prof. Dr. K-M Müller an der Universitätsklinik Bergmannsheil in Bochum.
-
Die endgültige histopathologische Tumordiagnose wurde bei 370 Patienten
(61,4 %) aus dem primären Tumorresektat erstellt, bei 233 Patienten (38,6 %)
erfolgte sie aus einem Rezidivtumor.
-
In der Patientengruppe mit endgültiger Tumordiagnose aus Primärtumoren
stimmten nur 39,7 % der primären histopatologischen Befunde aus PE oder
Exzidat mit der endgültigen Tumoreinordnung überein.
Unterteilt man diese Patienten in Subgruppen ergibt sich folgendes Bild:
-
Ein höherer Anteil von übereinstimmenden Tumoreinordnungen bezüglich Tumorentität und/oder Tumorgrading wurde bei PNET, Liposarkomen, aggressiven
Fibromatosen und Fibrosarkomen beobachtet. Ebenso ließ sich ein höherer Anteil
von übereinstimmenden Tumoreinordnungen bei Tumoren mit den Malignitätsgraden G I und G III feststellen. Auch die Primärtumoreinordnung aus Tumorresektat erbrachte eine erhöhte Anzahl von Diagnoseübereinstimmungen. Erfolgte
die primäre histopathologische Diagnostik am Klinikum Bergmannsheil war der
Anteil der Übereinstimmungen zwischen primärer Tumoreinordnung aus PE oder
158
Resektat und endgültiger Tumoreinordnung deutlich erhöht. Darüber hinaus ist
wegen des Diagnoseabgleiches zwischen den Pathologen um Prof. Müller und
Prof. Katenkamp davon auszugehen, dass die von diesen bestimmten definitiven
Tumoreinordnungen ein bestmögliches Ergebnis darstellen.
-
Ein deutlich geringerer Teil übereinstimmender Tumoreinordnungen trat bei den
Tumorentitäten Leiomyosarkom und MPNST auf. G II Tumoren wurden ebenfalls
unterdurchschnittlich häufig in primärer und endgültiger histopathologischer
Diagnose übereinstimmend eingeordnet. Auch bei primärer Diagnostik durch unbekannte Pathologen, durch Pathologen an allgemeinen Krankenhäusern und bei
primärer Diagnostik durch niedergelassene Pathologen war der Anteil von übereinstimmenden primären und endgültigen Tumoreinordnungen reduziert. In der
Patientengruppe mit unbekanntem chirurgischen Ersteingriff wurde ebenfalls eine
unterdurchschnittliche Anzahl an Tumoren übereinstimmend in der primären und
endgültigen histopathologischen Untersuchung eingeordnet.
-
Die erstdiagnostizierenden Pathologen veranlassten unaufgefordert bei 242
Patienten (40,1 % der Gesamtpatientenzahl) eine referenzpathologische Zweituntersuchung (RP).
-
33,9 % der RPs wurden in der pathologischen Abteilung des Klinikums Bergmannsheil durchgeführt und 43,4 % wurden vom Referenzpathologen für Weichgewebssarkome Prof. Dr. D. Katenkamp an der Universität Jena durchgeführt, d.h.
77,7 % der angefertigten RPs wurden von auf dem Gebiet der WTS erfahrenen
Pathologen erstellt.
-
187 unaufgeforderte RP wurden bei Patienten mit endgültiger Tumordiagnose aus
Primärtumoren durchgeführt. Hier ergab sich, dass bei 32,6 % der Patienten die RP
das Resultat der primären histopathologischen Befundung verbesserte. Bei nur
2,1 % der Patienten wich das Ergebnis der RP stärker von der endgültigen Tumoreinordnung ab, als die primäre Histopathologie.
159
Abschließend lassen sich aus den gewonnenen Erkenntnissen folgende Forderungen
und Feststellungen für zukünftige Diagnostik- und Therapiestandards maligner
Weichgewebstumoren ableiten:
1. Zukünftig sollte die chirurgische Therapie der malignen Weichgewebstumoren
oder auch klinisch und radiologisch verdächtiger Befunde von Beginn an
interdisziplinär und stationär in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.
2. Abgesehen von kleinen, epifaszial gelegenen Tumoren sollte der Primärresektion
eine Probeentnahme vorangehen.
3. Die feingewebliche Aufarbeitung des Tumors sollte durch einen auf diesem Gebiet
erfahrenen Pathologen erfolgen und durch eine referenzpathologische Zweituntersuchung abgesichert werden.
4. Es konnte gezeigt werden ,dass die Beurteilung eines malignen Weichgewebstumors aus einer kleinen Gewebeprobe selbst erfahrene Pathologen herausfordert.
5. Bei obiger Vorgehensweise könnten einige Fehldiagnosen und die daraus resultierenden Behandlungsfehler vermieden werden.
6. Aus den vorliegenden Daten ist mit hoher Wahrscheinlichkeit abzuleiten, dass eine
referenzhistologische Zweituntersuchung den weiteren Krankheitsverlauf der
betroffenen Patienten günstig beeinflusst. Diese Verbesserung beruht darauf, dass
sich mittels einer referenzpathologischen Zweituntersuchung die Anzahl
diagnostischer Abweichungen (z.B. im Bereich der Verkennung von Malignomen)
und damit verbundener Behandlungsfehler reduzieren lässt.
7. Des weiteren leistet ein optimales diagnostisches Vorgehen einen Beitrag zur
besseren Ausnutzung der finanziellen Mittel der sozialen Sicherungssysteme. So
werden die Kosten einer RP mit ca. 1692 $ (US-Daten, die dem Kostenaufwand in
anderen westlichen Nationen vergleichbar sein dürften) pro aufgedeckter
Diagnoseabweichung mit therapeutischer Relevanz als erheblich geringer als die
Kosten und Folgekosten einer inadäquaten Therapie eingeschätzt. Im Rahmen der
in der BRD durchgeführten Kostendämpfungsmaßnahmen stellt sich die Frage,
wer die Kosten einer referenzpathologischen Zweituntersuchung trägt. Die zur
Evaluation der in dieser Dissertation untersuchten primären histopathologischen
Untersuchungen durchgeführten referenzpathologischen, definitiven Tumoreinordnungen mussten vielfach über Drittmittel oder durch den Veranlasser finanziert
160
werden. Es ist eine Leistungspflicht durch die Krankenkassen zu fordern, die auch
erhebliche Geldmengen einsparen könnte [3].
8. Ein weiterer Vorteil nach Durchführung einer RP ist die bessere Abschätzbarkeit
der Prognose und Nachsorge durch die erhöhte Validität der ermittelten histopathologischen Daten.
9. Die beschriebene Problematik der korrekten Einordnung maligner Weichgewebstumoren bezüglich Entität und Subtyp sowie Grading ist mit hoher Wahrscheinlichkeit in ganz
Europa anzutreffen [3,39,59,117]. Die Ergebnisse nach
histopathologischen Gesichtspunkten eingeteilter Studien (z.B. EORTC) müssen
deshalb relativiert werden. Eine generelle von Experten durchzuführende
Referenzpathologie, wie in den CWS-Protokollen der pädiatrischen Onkologie, ist
zu empfehlen.
161
6. Literaturverzeichnis
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“Statistisch
signifikant” – eine Überschätzung des Erkenntniswerts?
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Ambulante Therapie, Nachsorge, Rehabilitation und Dokumentation
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Knochentumoren Weichteilsarkome 3.Auflage
Schriftenreihe des Tumorzentrum München mit Empfehlungen zur Diagnostik,
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Consultative (Expert) Second Opinions in Soft Tissue Pathology
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[4] Arbogast S., Baretton G., Hillemanns M., Meister P. (1999):
Mikroskopische Befundung von Weichgewebstumoren
In: Issels R.
Knochentumoren Weichteilsarkome 3.Auflage
Schriftenreihe des Tumorzentrum München mit Empfehlungen zur Diagnostik,
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Pathohistologische Bewertung
In: Issels R.
Knochentumoren Weichteilsarkome 3.Auflage
Schriftenreihe des Tumorzentrum München mit Empfehlungen zur Diagnostik,
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162
[6] Arbogast S., Baretton G., Falk M. (1999):
Molekularbiologie
In: Issels R.
Knochentumoren Weichteilsarkome 3.Auflage
Schriftenreihe des Tumorzentrum München mit Empfehlungen zur Diagnostik,
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Chirurg 66, 899-904
[125] S.H. Zahm, J.F. Fraumeni jr. (1997):
The Epidemiology of Soft Tissue Sarcoma
Semin Oncol 24, 504 – 514
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Für die interessante Aufgabenstellung und die Betreuung danke ich Herrn Prof. Dr.
H.U. Steinau. Des weiteren danke ich meinem Betreuer Christian Soimaru für die mir
reichlich gewährte zeitaufwendige Unterstützung und die Möglichkeit im Rahmen
meiner Doktorarbeit das durch ihn erstellte Sarkomregister am Klinikum
Bergmannsheil zu nutzen.
Mein besonderer Dank gilt den Pathologen ohne deren sorgfältige und professionelle
Dokumentation der Tumorerkrankungen diese Arbeit nicht möglich gewesen wäre.
Hervorheben möchte ich hierbei besonders die Pathologen des Klinikums
Bergmannsheil um Prof. Dr. K.M. Müller, deren histopathologische Befunde in den
meisten Fällen die Grundlage meiner Datenerhebung darstellten, sowie Prof. Dr. D.
Katenkamp von der Friedrich Schiller Universität Jena anhand dessen Befunden in den
verbleibenden Fällen die Evaluation erfolgte. Speziell bedanken möchte ich mich bei
PD Dr. C. Kuhnen, der sich schwerpunktmäßig um die Befundung der malignen
Weichgewebstumoren am Klinikum Bergmannsheil kümmert und der mir auch ganz
persönlich durch die Beantwortung von Fragen und durch die Überlassung von
Literatur zu diesem Thema geholfen hat.
Weiterhin möchte ich mich auch bei den zahlreichen niedergelassenen Kolleginnen
und Kollegen für die Zuweisung ihrer an Weichgewebssarkomen erkrankten Patienten
und die vertrauensvolle Zusammenarbeit und Kooperation mit der Klinik für
Plastische Chirurgie im Universitätsklinikum Bergmannsheil bedanken.
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Lebenslauf:
1. Persönliche Daten
Name, Vorname
Puls, Alexander
Geburtsdatum
30.07.1976
Geburtsort
Emsbüren (Krs. Emsland)
Adresse
Pieperstr. 15, 44789 Bochum
Telefonnummer
0234/3254902
2. Ausbildungsdaten
Schulausbildung
August 1982 – Juli 1986
Grundschule
August 1986 – Juni 1995
Gymnasium, Abschluß:
Allgemeine Hochschulreife
Zivildienst
Juli 1995 – August 1996
Caritas Sozialstation Freren
Studium
Oktober 1996 – Juli 1997
Beginn des Studiums der Biochemie an
der Ruhr - Universität Bochum
Oktober 1997 – Mai 2004
Medizinstudium an der
Ruhr – Universität Bochum
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