Gesunde Geburt - Hebammen Wien

Gesunde Geburt
Dr. Christiane Schwarz, Hebamme
Gesunde Geburt?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Normale Geburt
Physiologische Geburt
Interventionsarme Geburt
Hebammengeleitete Geburt
Salutophysiologische Geburt
Alleingeburt
Außerklinische Geburt
Wassergeburt
…
Gesund?
• nicht nur frei von körperlichen Krankheiten, sondern…
• …mit einem Höchstmaß an sozialer, emotionaler und
körperlichem Wohlbefinden für Mutter und Kind …
• …(und vielleicht auch für die Hebamme…?)
Kontext des Gebärens…
•
•
•
•
Kultur/Gesellschaft: Risiko oder Chance?
Finanzierung/Politik: Krankheit oder Gesundheit?
Qualitätsbegriff: pH Wert oder gelungene Bindung?
Fachliche Rahmenbedingungen: Evidenz oder Eminenz?
• Bruch der Moderne, gesellschaftlicher Wandel:
• Produktion von Reichtum  Produktion von Risiken (Beck 1986)
Kommt mein Baby gesund zur Welt?
…
…
Strep B
Trisomie
Herzfehler
…
Totgeburt
Fruchtwasser
zu klein
zu groß
© www.bauchgefuehl-niedersachsen.de
Frühgeburt
…
Toxoplasmose
Schwangerschafts
vergiftung
Gestationsdiabetes
Plazentainsuffizienz
Screening?
•
•
•
•
•
Wie gut ist der Test? (Sensitivität, Spezifität?)
Wie häufig ist die Erkrankung? (Prävalenz)
Wie schwerwiegend ist die Erkrankung?
Wie oft suche ich danach, und bei wem?
Wie ist sicher der Nutzen der Therapie, wie hoch der (mögliche)
Schaden?
• Was passiert, wenn ich nicht screene/behandle?
• Wie vertrauenswürdig sind die Informationen?
• …
Gefahr, Angst oder Risiko?
• „Risiko“ ist eine soziale/kulturelle Konstruktion
– Verwechslung von Risiko mit Ungewissheit
– Heterogene Risikowahrnehmung (Gigerenzer, 2013: Risiko)
Ultraschall im ersten Trimenon
• Indikationen
– Bestätigung der Schwangerschaft
– Lokalisation
– Vitalität
– Ausschluss Mehrlinge
– Biometrie (ET)
– Konsequenzen?
Schäden durch US < 10. SSW
• Am Embryo: nicht nachgewiesen (GBA, 2013)
– Menschenversuche nicht vertretbar
– Tierversuch: Erwärmung von Gewebe bis zu 4°C (RCOG, 2015)
• An Frau/Familie: vorhanden
– Falsch positive Ergebnisse (Überdiagnostik, Übertherapie, Angst; SAbbruch)
– Falsch negative Ergebnisse (falsches Sicherheitsgefühl)
– Richtig positive Ergebnisse ohne therapeutische Konsequenzen
(Belastung)
Umweltbundesamt, 2008
• BfR, 2008
• DEGUM,
2012
Kein US ohne
diagnostische
Notwendigkeit
– „ALARAPrinzip“
http://www.art4science.de/illustrationen/medizin.html
(„as low as
reasonably
achievable“,
„so wenig wie
vernünftigerweise
machbar ist“
http://www.degum.de/aktuelles/presse-medien/pressemitteilungen/im-detail/news/baby-ultraschall-in-der-schwangerschaft.html
RCOG zu US im 1. Trimenon
• US = mechanischer und thermischer Stress (MI und TI Index)
• Pulsierender und Farbdoppler erzeugen höhere Temperaturen
als B-Mode
• Embryonalzeit besonders vulnerabel:
– Embryo ist sehr klein (Konzentration)
– Zellteilung ist sehr schnell
– Zirkulation gering, keine feto-plazentare Verbindung, keine
Wärmeableitung möglich
– US > 1W/cm² hat Schadenspotenzial für den Fetus
RCOG 2015: Ultrasound from Conception to 10+0 Weeks of Gestation. Scientific Impact Paper No. 49.
Risiko Behinderung?
• Fallbericht Marie, August 2016:
• „Vielleicht wird sie niemals laufen können?“
• „Dann wird sie der ruhende Pol
in unserer Familie“
Geld
wwwgeldstube.net
• PRIKRAF
• KAKuG
Evidenz oder Eminenz?
• Nur wenige
Routinemaßnahmen an
Schwangeren und
Gebärenden haben
mehr nachgewiesenen
Nutzen als potenziellen
Schaden
• Die Spielregeln werden
überwiegend von
Männern gemacht
Leitlinien
Lehrbücher
Hermann Fehling
Friedrich Schatz
Wilhelm
Alexander Freund
Otto Küstner
Alfred Hegar
Bernhard Sigmund Schultze
Rudolf Kaltenbach
August Breisky
Franz von Winckel
Carl Siegmund
Franz Credé
Theodor Wyder
Ernst Bumm
Robert Michaelis von Olshausen
Richard Frommel
50 Jahre Maßnahmen ohne Evidenz…
•
•
•
•
•
•
•
•
Durchtrittsnarkose, Forceps
Dammschnitt (Rasur, Einlauf) für alle
Ersatznahrung
Programmierte Geburten
Frühe geplante Sectiones
Wiederholte vaginale Untersuchungen
CTG
Häufig: Wehentropf , Sectio
ACOG Leitlinie (März 2014)
Aktuelle Evidenz
•
•
•
•
•
•
•
•
Aktive EP beginnt < 6cm Mm
Geburtsdauer individuell (0,5cm/Stunde physiologisch)
AP 3-5 Stunden akzeptabel
VBAC probieren
Äußere Wendung bei BEL
Zwillis < 32 SSW spontan (1 SL)
Manuelle Reposition
…
Evidenzbasierte Geburtshilfe
„primum nil nocere“
Qualität
Qualitätsindikatoren D
•
•
•
•
•
•
Lungenreife
Antibiotika bei vorz. BS und Sectio
EE-Zeit
Arterieller Nabelschnur pH/ Azidose
DR III-IV
Müttersterblichkeit
Institut für klinische Epidemiologie der Tirol Kliniken GmbH (2015) Geburtenregister Österreich. Bericht 2014.
www.iet.at
Qualitätsindikatoren A
• Teilnahme freiwillig; Datensammlung IET (Tilak)
• 9 Qualitätsindikatoren:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
EE-Zeit < 20 Min
Episiotomie < 40%
Dokumentierte Na pH (>90%) und BE (75%) Werte
Azidose (pH<7,0/5´Apgar<5) <0,2%
Regionalanästhesie bei Sectio > 70%
Bei Frühgeburten Lungenreife und Geburt mit Pädiater min 90%
NEU: Migrationshintergrund
NEU: Assistierte Fortpflanzung
NEU: Gestationsdiabetes
Euro
• Geburten: 80.607 (81.965 Kinder)
• Perinatale Mortalität: 5,4/1.000
– (zum Vergleich: D: 5,8; NL: 5,0; FI: 3,9)
• Sectiorate: 30,6%
– (15,3% primär, 15,2% sekundär); vag-op. 6,8%
•
•
•
•
Episiotomie (ohne Sectio): 15,9%
Einleitung (ohne prim. Sectio): 21,6%
Kreißbett (ohne Sectio): 88,2%
Stillen?
Euro
•
•
•
•
•
Wie war die Geburt?
In Entscheidungen einbezogen?
Gelungenes Bonding?
Stillen?
Negative Erfahrungen?
–
–
–
–
–
–
–
–
Kristellerhilfe?
Andere körperliche oder psychische Verletzung?
Gegen den Wunsch/Willen der Frau gehandelt?
Therapie nicht erläutert?
Einverständnis nicht eingeholt?
Trennung von Mutterbaby?
Allein gelassen?
…
http://www.geburtsallianz.at/downloads/imbcigerman.pdf
Was tun?
• Abbau von Risikodenken (und –fühlen) durch
– Gesunden Menschenverstand (immer gut)
– Fokus auf halbvolle (mindestens!) Gläser
– Aus- und Weiterbildung (Statistik)
– Forschung (mit den richtigen Fragen)
– Einmischen (besonders in der VorSORGE)
– Politik (Gesundheitswirtschaft)