Postpartale Inkontinenz, Dyspareunie und negative Symptome Eine
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Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität zu Köln Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. P. Mallmann Postpartale Inkontinenz, Dyspareunie und negative Symptome Eine monozentrische Untersuchung bei erstgebärenden Frauen Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Bianca Roth geb. Rösner aus Haan/Rhld. Promoviert am 24. Februar 2010 Dekanin/Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. J. Klosterkötter 1. Berichterstatterin/Berichterstatter: 2. Berichterstatterin/Berichterstatter: Privatdozent Dr. med. Dr. Y. Garnier Universitätsprofessor Dr. med. P. Mallmann Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskripts habe ich Unterstützungsleistungen von folgenden Personen erhalten: Privatdozent Dr. rer. medic. Martin Hellmich (Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Epidemiologie der Universität zu Köln) Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertationsschrift stehen. Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt. Köln, den 24. Februar 2010 _______________________________________ Unterschrift des/der Doktoranden/Doktorandin Die in dieser Arbeit angegebenen Untersuchungen sind nach entsprechender Anleitung durch Privatdozent Dr. med. Dr. Y. Garnier von mir selbst ausgeführt worden. Mein Dank gilt Herrn Privatdozent Dr. med. Dr. Yves Garnier für die interessante Aufgabenstellung und die Freiheit bei deren Ausarbeitung, Herrn Privatdozent Dr. rer. medic. Martin Hellmich, der mir bei statistischen Fragestellungen zur Seite stand und Dr. Geraldine Barrett, die mir freundlicherweise Ihren Fragebogen der Studie „Women's sexual health after childbirth“ zur Verfügung gestellt hat. Meinem Mann möchte ich für seine grossartige Unterstützung während des gesamten Studiums und das aufgebrachte Verständnis in allen Lebenslagen danken. Meiner Mutter. Inhaltsverzeichnis 6 Inhaltsverzeichnis Abkürzungs- und Definitionsverzeichnis .................................................................... 8 1 Einleitung .................................................................................................................. 10 2 Patientinnen und Methodik ..................................................................................... 13 2.1 Beschreibung des Kollektivs ............................................................................ 13 2.1.1 Datenerhebung und Fragebogenkonzeption ........................................... 13 2.1.2 Untersuchungsmerkmale der Patientinnen ............................................. 14 2.1.2.1 Entbindungsmodus ................................................................ 14 2.1.2.2 Alter der Frauen ..................................................................... 15 2.1.2.3 Geburtsgewicht des Kindes ................................................... 15 2.1.2.4 Rückbildungsgymnastik ........................................................ 15 2.2 Statistik ............................................................................................................. 15 3 Ergebnisse .................................................................................................................. 17 3.1 Allgemeines ...................................................................................................... 17 3.2 Einflussfaktoren auf die Harninkontinenz ........................................................ 18 3.2.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung ................................................... 18 3.2.2 Alter ........................................................................................................ 23 3.2.3 Geburtsgewicht des Kindes .................................................................... 24 3.2.4 Rückbildungsgymnastik ......................................................................... 24 3.3 Einflussfaktoren auf Stuhl- und Flatusinkontinenz .......................................... 25 3.3.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung ................................................... 25 3.3.2 Alter ........................................................................................................ 26 3.3.3 Geburtsgewicht des Kindes .................................................................... 26 3.3.4 Rückbildungsgymnastik ......................................................................... 27 3.4 Einflussfaktoren auf Dyspareunie ..................................................................... 27 3.4.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung ................................................... 29 3.4.2 Alter ........................................................................................................ 34 3.4.3 Geburtsgewicht des Kindes .................................................................... 34 3.4.4 Rückbildungsgymnastik ......................................................................... 35 3.5 Einflussfaktoren auf postpartale Kopfschmerzen ............................................. 36 3.5.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung ................................................... 36 3.5.2 Alter ........................................................................................................ 39 Inhaltsverzeichnis 7 3.5.3 Geburtsgewicht des Kindes .................................................................... 39 3.5.4 Rückbildungsgymnastik ......................................................................... 40 4 Diskussion .................................................................................................................. 41 4.1 Einflussfaktoren auf die Harninkontinenz ....................................................... 41 4.1.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung ................................................... 42 4.1.2 Alter ........................................................................................................ 47 4.1.3 Geburtsgewicht ....................................................................................... 48 4.1.4 Rückbildungsgymnastik ......................................................................... 49 4.2 Einflussfaktoren auf Stuhl- und Flatusinkontinenz .......................................... 49 4.2.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung ................................................... 50 4.2.2 Alter ........................................................................................................ 51 4.2.3 Geburtsgewicht ....................................................................................... 51 4.2.4 Rückbildungsgymnastik ......................................................................... 52 4.3 Einflussfaktoren auf Dyspareunie ..................................................................... 52 4.3.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung ................................................... 54 4.3.2 Alter ........................................................................................................ 58 4.3.3 Geburtsgewicht ....................................................................................... 58 4.3.4 Rückbildungsgymnastik ......................................................................... 58 4.4 Einflussfaktoren auf postpartale Kopfschmerzen ............................................. 59 5 Zusammenfassung .................................................................................................... 61 5.1 Harninkontinenz ............................................................................................... 61 5.2 Stuhl- und Flatusinkontinenz ............................................................................ 62 5.3 Dyspareunie ...................................................................................................... 62 5.4 Postpartale Kopfschmerzen .............................................................................. 64 6 Fazit ............................................................................................................................ 65 7 Literaturverzeichnis ................................................................................................. 66 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ....................................................................... 74 Anhang .......................................................................................................................... 76 Fragebögen ............................................................................................................. 76 Abkürzungs- und Definitionsverzeichnis 8 Abkürzungs- und Definitionsverzeichnis Abkürzungen: Abb. Abbildung bzw. beziehungsweise ca. circa DR1 Dammriss ersten Grades: Hautriss ohne Beteiligung der Damm-Muskulatur DR2 Dammriss zweiten Grades: Riss der Damm-Muskulatur DR3 Dammriss dritten Grades: Riss der Damm-Muskulatur und des M. sphincter ani DR4 Dammriss vierten Grades: zusätzliche Beteiligung des Rectums Epi Episiotomie EPINCONT Epidemiology of Incontinence in the Country of Nord-Trøndelag et al. et alii etc. et cetera g Gramm ICIQ-SF International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form M. Musculus N. Nervus PIA PIA Fetal Database pp postpartum Sectio Sectio caesarea Tab. Tabelle u. a. und andere vs. versus z. B. zum Beispiel Abkürzungs- und Definitionsverzeichnis Definitionen: Dyspareunie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Kohabitationsprobleme Episiotomie Scheidendammschnitt zur Erweiterung des Geburtskanals median senkrecht in Richtung Anus mediolateral schräg nach außen (Zeichnung: GROSCH, 2006) Forceps Zangenentbindung Sectio caesarea Kaiserschnittentbindung primär vor Beginn der Geburt sekundär unter der Geburt Vacuum Saugglockenentbindung 9 Einleitung 1 10 Einleitung „Wie auch immer eine Frau ihr Kind auf die Welt bringt, irgendwie muss es auf jeden Fall geschehen.“ (HAENGGI-BALLY, 2004). In der heutigen Zeit muss sich die Schwangere für die Geburt zwischen der natürlichen Ungewissheit und der planbaren Gewissheit entscheiden. Maternale Langzeitschäden eines Beckenbodentraumas wie Harn- und Stuhlinkontinenz sowie Dyspareunie haben eine zunehmende Wahrnehmung erfahren. Nach einer vaginalen Geburt wird in der Literatur eine Inzidenz von Stressharninkontinenz zwischen 0,7 und 35 % angegeben. Eine anale Schwäche nach Spontangeburt findet sich in etwa 10 % der Fälle (HAENGGIBALLY, 2004, ANTHUBER et al., 2000). Eine Studie von STEGMEIER (2001) zeigte eine signifikant frühere Aufnahme des Geschlechtsverkehrs bei der durch Sectio entbundenen Frauen oder der spontanen Entbindungen ohne Geburtsverletzungen im Vergleich zu anderen Entbindungsmodi. Die Möglichkeit sexueller Probleme als Folge einer vaginalen Geburt gehörte bislang zu den weniger beachteten und oft tabuisierten Nachteilen. Das Interesse am Erhalt der körperlichen und sexuellen Integrität nimmt in unserer Gesellschaft stetig zu. Unter dem Slogan „Preserve your love channel – take a cesarean“ wurde aus dem angloamerikanischen Bereich die Wunschsectio schon vor einiger Zeit propagiert (HAENGGI-BALLY, 2004). Ein wesentlicher Punkt in der wissenschaftlichen Auseinandersetzung besteht in dem Zusammenhang zwischen Geburtsmodus einerseits und dessen postpartalen Auswirkungen andererseits. Die vaginale Geburt scheint ein wichtiger ursächlicher Faktor für die Entstehung von Beckenbodendysfunktionen und Dyspareunie zu sein. Im Verlauf der letzten 30 Jahre beschäftigten sich bereits einige Autoren mit den Auswirkungen von Geburten auf die Funktion des Beckenbodens. So konnten Untersuchungen von PARKS (1977) neurogene Schädigungen des M. sphincter ani an Patientinnen mit Stuhlinkontinenz nach der Geburt demonstrieren. Einige Jahre später konnten SNOOKS et al. in mehreren Studien (1984, 1986, 1990) zeigen, dass die postpartale Nervenleitgeschwindigkeit des N. pudendus bei Frauen, die vaginal entbunden wurden, signifikant reduziert war im Vergleich zu Frauen mit Zustand nach Kaiserschnitt. Auch SAMPSELLE Einleitung 11 et al. (1989) untersuchten Frauen während der Schwangerschaft und nach vaginaler Geburt. Es konnte eine Reduktion der Kontraktionskraft des M. levator ani mittels digitaler Palpation festgestellt werden. Neben neurophysiologischen Parametern untersuchten ALLEN et al. (1990) die Kontraktionskraft mit Hilfe der Perineometrie und fanden ebenfalls eine deutliche Reduktion nach der Entbindung. SULTAN et al. (1994) dokumentierten den Zusammenhang zwischen einer Schädigung des N. pudendus und der möglichen Entwicklung einer Stuhlinkontinenz. Zu gleicher Zeit wurde auch dem Auftreten von sexuellen Dysfunktionen nach der Geburt vermehrt Beachtung geschenkt. In den frühen achtziger Jahren des letzten Jahrhunderts zeigten Studien zu Auswirkungen von Schwangerschaft und Geburt auf die weibliche Sexualität, dass sich die Sexualität nach einer Geburt verändert, sei es durch abnehmende Libido oder durch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (ROBSON et al., 1981, OSBORN, 1983, RYDING, 1984). Aktuell erfährt die Betrachtung der weiblichen Sexualität nach der Geburt rege Aufmerksamkeit und ist Gegenstand zahlreicher Studien, die sich vor allen Dingen den unterschiedlichen Entbindungsmodi sowie den Auswirkungen von Geburtsverletzungen widmen (BOTROS et al., 2006, BUHLING et al., 2006, KLEIN et al., 2005, HICKS et al., 2004, STEGMEIER et al., 2001, BARRETT et al.,1999, 2000, 2005). Zielsetzung dieser Arbeit ist, mittels einer retrospektiv angelegten Studie die Bedeutung von Risikofaktoren für das postpartale Auftreten von Harn- und Stuhlinkontinenz, Dyspareunie und Kopfschmerzen zu bestimmen. Mit Hilfe von Fragebögen wurden Erstgebärende gebeten, ihre Situation etwa ein Jahr postpartum anzugeben. Kopfschmerzen sind in geburtshilflichen Studien selten isolierter Gegenstand der Betrachtung und sollen in der vorliegenden Arbeit genauer untersucht werden. Da die Gründe für Kopfschmerzen nach der Geburt multifaktoriell sein können, soll die kritische Auseinandersetzung mit den verschiedenen Geburtsmodi und den einflussnehmenden Risikofaktoren in unserer Untersuchung im Vordergrund stehen. Außerdem wird die Prävalenz von Harnund Stuhlinkontinenz, Dyspareunie und Kopfschmerzen neun bis zwölf Monate postpartum in Korrelation mit dem Geburtsmodus/der Geburtsverletzung, dem Alter der Frau, dem Geburtsgewicht und einer abgeschlossenen Rückbildungsgymnastik geprüft. Mit Hilfe der vorliegenden Untersuchung soll ein Patientinnenkollektiv mit erhöhtem Risiko für das Auftreten der angesprochenen Probleme diskriminiert werden. Die hieraus ge- Einleitung 12 wonnenen Erkenntnisse sollen bestenfalls eine Prävention traumatischer Vorgänge sub partu ermöglichen oder aber postpartal Einfluss auf eventuelle Beckenbodenschäden und körperlichen Wohlbefinden nehmen. Patientinnen und Methodik 2 Patientinnen und Methodik 2.1 Beschreibung des Kollektivs 13 2.1.1 Datenerhebung und Fragebogenkonzeption Das ausgewählte Patientinnenkollektiv waren alle erstgebärenden Frauen im Alter von 18 bis 46 Jahren, die im Jahr 2005 und 2006 an der Universitätsfrauenklinik Köln entbunden wurden. Die Universitätsklinik Köln ist eine Klinik der Maximalversorgung mit einer Geburtenfrequenz von etwa 1.100 pro Jahr. Die Sectiofrequenz beträgt rund 50 %, die Episiotomierate etwa 35 %. Die Rekrutierung erfolgte mit Hilfe des Patientenverwaltungsprogramms PIA, in dem alle entbundenen Patientinnen erfasst wurden. Insgesamt entsprachen 1.153 Frauen den Einschlusskriterien. Diese erhielten per Post einen Fragebogen zur anonymen Auswertung. Um eine möglichst frühzeitige Anonymisierung gewährleisten zu können, wurde folgendes Verfahren angewandt: • aus PIA wurden geeignete Patientinnen ausgewählt und zwei Dateien gebildet: - Datei 1: Personenangaben (Name, Alter, Adressen) - Datei 2: Medizinische Angaben (Entbindungsmodus, Gewicht des Kindes - etc.) • die in Datei 1 enthaltenen Adressen wurden durchnummeriert. Ebenso wurden die Fragebögen durchnummeriert • die Datensätze von Datei 2 wurden in der gleichen Reihenfolge ebenfalls durchnummeriert, danach wurde Datei 1 gelöscht • nachdem die nummerierten Fragebögen zurückgekommen waren, wurden diese Angaben mit Datei 2 verknüpft und eine Arbeitsdatei erstellt (mit Hilfe des Statistikprogramms SPSS, Version 15.0). Somit war eine Auswertung der Fragebögen in Verbindung mit den klinischen Angaben ohne Namen und Adressen der Patientinnen möglich. Patientinnen und Methodik 14 Die Kontrollgruppe stellte ein Kollektiv von 45 Frauen zwischen 18 und 45 Jahren, die anamnestisch nicht geboren haben und keine gynäkologischen Operationen aufwiesen. Diese Frauen wurden zum größten Teil aus der Dysplasiesprechstunde der Poliklinik der Universitätsfrauenklinik Köln rekrutiert. Dort füllten die Frauen den Fragebogen im Warteraum anonym aus. Die Fragebögen wurden in einer Box gesammelt und aufbewahrt. Der Fragebogen der Geburtengruppe wurde an insgesamt 1.153 Frauen versandt. Er umfasste 14 Fragen zum Thema Inkontinenz, Dyspareunie und Kopfschmerzen nach der Entbindung. Es handelte sich um einen teilevaluierten Fragebogen, dessen Fragen zur Inkontinenz dem ICIQ-SF 2004 (Inkontinenzfragebogen der Deutschen Gesellschaft für Kontinenz) entsprachen. Mit Hilfe des gebildeten Scores war eine Auswertung und Abstufung des Inkontinenzgrades möglich. Ebenso gab der ICIQ-SF 2004 Aufschluss über die Art der Inkontinenz. Die Fragestellungen zur Dyspareunie wurden an den Fragebogen der Studie „Women’s sexual health after childbirth“ von GERALDINE BARRETT (2000) angelehnt. Die Autorin stellte ihren Fragebogen für die Studie freundlicherweise zur Verfügung. Dabei wurde zwischen sexuellen Problemen vor der Schwangerschaft, drei Monate und neun bis zwölf Monate postpartum unterschieden. Die Frauen befanden sich zum Zeitpunkt der Befragung neun bis zwölf Monate postpartum. Erweitert wurde der Fragebogen um Angaben zu Stuhl- und Flatusinkontinenz sowie zu Kopfschmerzen. Außerdem sollten die Patientinnen angeben, ob sie eine Rückbildungsgymnastik abgeschlossen hatten. Nach einer erstmaligen Fragebogenaussendung wurde jeweils eine Nachfassrunde gestartet, um den Rücklauf zu erhöhen. 2.1.2 Untersuchungsmerkmale der Patientinnen 2.1.2.1 Entbindungsmodus Es wurden zehn Gruppen gebildet: • primäre Sectio • sekundäre Sectio • keine Geburtsverletzung (im folgenden „intakt“ bezeichnet) • Scheiden-/Labienriss Patientinnen und Methodik • Dammriss 1. Grades (im folgenden „DR1“ bezeichnet) • Dammriss 2. Grades (im folgenden „DR2“ bezeichnet) • mediane Episiotomie • mediolaterale Episiotomie • Episiotomie mit zusätzlichem Dammriss (im folgenden „Epi+Riss“ 15 bezeichnet) • vaginal-operative Entbindung (größtenteils Vacuum-Extraktionen) 2.1.2.2 Alter der Frauen Es wurden drei Alterskategorien gebildet: • 18 bis 27 Jahre • 28 bis 37 Jahre • ab 38 Jahre 2.1.2.3 Geburtsgewicht des Kindes Es wurden drei Gewichtskategorien gebildet: • bis 2.499g • 2.500 bis 3.499g • ab 3.500g 2.1.2.4 Rückbildungsgymnastik Unterschieden wurde zwischen abgeschlossener Rückbildungsgymnastik und nicht abgeschlossener Rückbildungsgymnastik. 2.2 Statistik Die statistische Auswertung erfolgte mit der Statistiksoftware SPSS für Windows, Version 15.0. Häufigkeitsunterschiede nominaler Merkmale wurden mit dem Chi-QuadratTest bzw. dem exakten Test nach Fisher beurteilt. Beim Rangsummenvergleich wurde Patientinnen und Methodik 16 der Mann-Whitney-Test angewendet. Eine Signifikanz wurde angenommen, wenn die Irrtumswahrscheinlichkeit p<0,05 betrug. Bei der Auswertung statistischer Fragestellungen stand das Institut für medizinische Statistik, Informatik und Epidemiologie (IMSIE) der medizinischen Fakultät Köln beratend zur Seite. Ergebnisse 3 Ergebnisse 3.1 Allgemeines 17 Bei der Datenauswertung konnten insgesamt 568 Frauen berücksichtigt werden, von denen 523 zur Geburtengruppe gehörten. Die Kontrollgruppe bestand aus 45 Frauen, die keine Kinder geboren hatten. Insgesamt lag die Rücklaufquote bei 49 %. Bei der Geburtengruppe betrug das Alter der Frauen im Mittel 33 Jahre, bei der Kontrollgruppe 28 Jahre. Bei den geborenen Kindern handelte es sich in 56 % der Fälle um Jungen und in 44 % der Fälle um Mädchen. Diese waren im Mittel 3.000g schwer. Das leichteste Kind wog 370g, das schwerste 5.370g. Die Geburtengruppe wurde in zehn Gruppen aufgeteilt: vaginal-operativ Epi + Riss Epi mediolateral Epi median DR2 DR1 Scheiden/Labienrisse intakt sekundäre Sectio primäre Sectio 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Abb. 1: Verteilung der einzelnen Gruppen Der Ergebnisteil ist wie folgt gegliedert. Es werden jeweils die Einflussfaktoren Entbindungsmodus, Alter der Frau, Geburtsgewicht des Kindes und abgeschlossene Rückbildungsgymnastik auf die zu untersuchenden Beschwerden (Harninkontinenz, Stuhl- und Flatusinkontinenz, Dyspareunie und Kopfschmerzen) dargestellt. Ergebnisse 3.2 18 Einflussfaktoren auf die Harninkontinenz 3.2.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung Insgesamt sind in der Geburtengruppe 27,3 % (143) der Frauen von einer Harninkontinenz betroffen. Davon leiden 19,5 % (101) an einer „leichten Inkontinenz“, 5,2 % (27) an einer „mäßigen Inkontinenz“ und 2,9 % (15) an einer „starken Inkontinenz“ (Einteilung nach ICIQ). 5.2% 2.9% 19.5% keine Inkontinenz leichte Inkontinenz mäßige Inkontinenz starke Inkontinenz 72.3% Abb. 2: Verteilung der Inkontinenz nach Schweregraden Statistisch signifikant findet sich die Inkontinenz am häufigsten bei Frauen mit einem DR2 (64,3 % p=0,03), gefolgt von Scheiden- und Labienrissen (47,4 %) sowie medianen Episiotomien (32,4 %). In den meisten Fällen lag eine leichte bis mäßige Inkontinenz vor. Die Kontrollgruppe wies eine Inkontinenzrate von 15,6 % (7) auf. Auch bei der Durchführung des Mann-Whitney-Tests zeigte sich, dass die Geburtengruppe häufiger von Inkontinenz betroffen war (mittlerer Rang von 284,22 vs. 250,26). In der Geburtengruppe fühlten sich 16,6 % der Frauen in ihrem Leben durch den Urinverlust beeinträchtigt, dabei 12,5 % (65) leicht bis mittelschwer (bis Skalenwert einschließlich 5) und 4,1 % (21) mittelstark bis schwer beeinträchtigt (Skalenwert 6 bis 10). In der Kontrollgruppe beklagten insgesamt 11,0 % (5) der Frauen eine Beeinträchtigung des Lebens. Davon waren 8,8 % (4) leicht bis mittelstark beeinträchtigt (Skalen- Ergebnisse 19 wert bis einschließlich 3) und 2,2 % (1) fühlte sich sehr stark beeinträchtigt (Skalenwert 10). 20% 16% 12% mittelstark bis schwer leicht bis mittelschwer 8% 4% 0% Geburtengruppe Kontrollgruppe Abb. 3: Beeinträchtigung des Lebens durch Urinverlust Der Zeitpunkt des Urinverlustes war bei 18,8 % (107) der Frauen der Geburtengruppe während des Hustens, 7,4 % (42) hatten Urinverlust bevor sie die Toilette erreichen können und 4 % (23) gaben einen Urinverlust beim Sport an. In der Kontrollgruppe verteilte sich der Zeitpunkt des Urinverlustes ebenfalls auf diese drei Items: 9,5 % (4) gaben an, Urin zu verlieren, noch bevor sie die Toilette erreichen können, und jeweils 7,1 % (3) beklagten Urinverlust beim Husten und bei sportlicher Betätigung. beim Sport Kontrollgruppe vor Toilette Geburtengruppe beim Husten 0% 4% Abb. 4: Zeitpunkt des Urinverlusts 8% 12% 16% 20% Ergebnisse 20 Bei der Untersuchung wurden nicht nur alle Gruppen untereinander untersucht, sondern auch verschiedene Vergleiche angestellt, um gegebenenfalls noch genauere Ergebnisse zu erhalten. Folgende Gruppenvergleiche wurden durchgeführt: • Mediane vs. mediolaterale Episiotomie • Intakter vs. verletzter Damm • Sectio vs. vaginale Entbindung • Primäre vs. sekundäre Sectio • Episiotomie vs. Dammriss • Vaginal-operative vs. nicht vaginal-operative Entbindung • Vaginale Entbindung vs. Kontrollgruppe • Sectio vs. Kontrollgruppe Mediane vs. mediolaterale Episiotomie Insgesamt wurden in dem untersuchten Kollektiv 101 Episiotomien durchgeführt, davon 36,6 % (37) mit medianer und 63,4 % (64) mit mediolateraler Schnittführung. Im Vergleich ergab sich, dass die Frauen mit medianer Episiotomie in 32,4 % (12) der Fälle eine Inkontinenz angaben. Bei der mediolateralen Episiotomie war das in 29,7 % (19) der Fall. Es handelte sich hier wiederum größtenteils um leichte Inkontinenzformen. Intakter vs. verletzter Damm Berücksichtigt wurden für die Gruppe „intakter Damm“ nur die Frauen, die keinerlei Verletzung erlitten hatten. Dies waren insgesamt 23 Frauen. Alle anderen Frauen mit vaginalen Entbindungen und Dammverletzungen, Episiotomien oder beidem bildeten die Gruppe „verletzter Damm“ bzw. „nicht intakter Damm“. Bei der Gruppe der Intakten gaben 26 % (6) der Frauen eine Inkontinenz an. Bei den Frauen mit verletztem Damm lag die Rate bei 33,5 % (65). Es handelte sich wieder um eine leichte bis mäßige Inkontinenz, acht Frauen mit verletztem Damm hatten eine schwere Inkontinenz. Ergebnisse 21 Sectio vs. vaginaler Entbindung Alle primären und sekundären Sectiones wurden in der Gruppe „Sectio“ zusammengefasst (298). Demgegenüber gestellt wurden alle Frauen, die eine vaginale Geburt – gleich ob intakt oder verletzt – hatten (219). Sechs Frauen haben zur Inkontinenz keine Angaben gemacht. Mit Hilfe des durchgeführten Chi-Quadrat-Tests stellte sich heraus, dass Frauen, die vaginal entbunden hatten, signifikant mehr Inkontinenzprobleme aufwiesen (33,3 % (73) vs. 23,5 % (70) p=0,013). Primäre vs. sekundäre Sectio Insgesamt hatten 139 Frauen eine primäre Sectio, das heißt, eine geplante Sectio aus mütterlichen oder fetalen Gründen. Eine sekundäre Sectio bedeutet, dass zunächst eine vaginale Entbindung angestrebt wurde und dann nach Einsetzen von Wehentätigkeit ein Kaiserschnitt erforderlich wurde. Das war bei 159 Frauen der Fall. In Bezug auf die Harninkontinenz gab es keinen signifikanten Unterschied: 24,5 % (34) der Frauen mit einer primären Sectio und 22,6 % (36) der Frauen mit einer sekundären Sectio waren betroffen. Es ist also von ähnlichen Beckenbodenbelastungen auszugehen. Episiotomie vs. Dammriss Zur Gruppe „Episiotomie“ wurden alle Frauen mit medianer und mediolateraler Episiotomie gezählt (101), zu den Dammverletzungen zählten Frauen mit einem DR1 oder DR2 (23). Isolierte DR3 oder DR4s kamen im untersuchten Kollektiv nicht vor. 47,8 % (11) der Frauen mit einem Dammriss hatten eine Inkontinenz, bei den Episiotomien waren es 30,7 % (31). Dammrisse wirken sich demnach deutlich ungünstiger auf die spätere Beckenbodenfunktion aus. Vaginal-operative vs. nicht vaginal-operative Entbindung Alle Vacuum- und Forceps-Entbindungen wurden in der Gruppe „vaginal-operative Entbindung“ zusammengefasst (29). In unserer Untersuchung wurden zum größten Teil Vacuumentbindungen durchgeführt. Zur zweiten Gruppe wurden alle anderen vaginalen Entbindungen gezählt, gleich ob intakter Damm, verletzter Damm, medianer oder me- Ergebnisse 22 diolaterale Episiotomie (188). Der Unterschied bei der Inkontinenz war statistisch nicht auffällig. Im Falle der vaginal-operativen Entbindung waren 27,6 % (8) der Frauen betroffen, bei den nicht vaginal-operativen waren es 33,5 % (63). Vaginale Entbindung vs. Kontrollgruppe Zu den vaginalen Entbindungen wurden alle Frauen gezählt, die keinen Kaiserschnitt hatten (217). Die Kontrollgruppe stellte eine Gruppe von Frauen, die weder eine Entbindung noch gynäkologische Operationen gehabt haben (45). Frauen nach vaginaler Entbindung litten häufiger an Inkontinenz (32,2 % n=71) als Frauen, die keine Kinder geboren hatten (15,6 % n=7 p=0,02). Sectio vs. Kontrollgruppe Die vergleichende Untersuchung von Sectiones und der Kontrollgruppe soll verdeutlichen, dass bereits die Schwangerschaft an sich Auswirkungen auf die Entwicklung einer Inkontinenz haben kann. Zu diesem Zweck wurden primäre und sekundäre Sectiones gemeinsam (Gruppe „Sectio“, n=298) der Kontrollgruppe (n=45) gegenübergestellt. Die Sectio-Gruppe hatten in 23,5 % (70) der Fälle eine Inkontinenz, die Kontrollgruppe in 15,6 % (7). 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% vaginal Sectio Kontrollgruppe Abb. 5: Inkontinenzrate nach vaginaler Entbindung, Sectio Caesarea und Kontrollkollektiv Ergebnisse 23 3.2.2 Alter Auf die Alterskategorien verteilten sich die Frauen wie folgt: • 18 bis 27 Jahre: 98 Frauen • 28 bis 37 Jahre: 350 Frauen • ab 38 Jahre: 114 Frauen Bei der Auswertung der Geburtengruppe war ein Aufwärtstrend hinsichtlich der Inkontinenz in Richtung höhere Alterskategorie zu verzeichnen. Die Frauen der Alterskategorie „ab 38 Jahre“ waren mit 31,3 % (35) von einer Inkontinenz betroffen. Die nächstjüngere Alterskategorie „28 bis 37 Jahre“ dagegen mit 28,4 % (93) und die jüngsten Frauen „18 bis 27 Jahre“ mit 19,5 % (15). 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 18-27 28-37 ab 38 Abb. 6: Inkontinenz in Abhängigkeit der Altersgruppe In der Kontrollgruppe lag die Inkontinenzrate bei der mittleren Alterskategorie mit 18,2 % (4) am höchsten, danach folgte die jüngste Alterskategorie mit 14,3 % (3). In der Kategorie „ab 38 Jahre“ wurde keine Inkontinenz angegeben. Ergebnisse 24 3.2.3 Geburtsgewicht des Kindes Auf die Gewichtskategorien verteilten sich die Kinder wie folgt: • bis 2.499g: 117 Kinder • 2.500 bis 3.499g: 249 Kinder • ab 3.500g: 151 Kinder Bei den Frauen, die Kinder aus der mittleren Kategorie geboren hatten, trat mit 30,5 % (76) die höchste Inkontinenzrate auf. Danach folgte die dritte Kategorie mit 26,5 % (40). Bei den leichten Kindern gaben die Frauen die niedrigste Inkontinenzrate mit 23,1 % (27) an. 3.2.4 Rückbildungsgymnastik Eine Rückbildungsgymnastik umfasst in der Regel zehn Stunden und wird von Hebammen oder Physiotherapeutinnen durchgeführt. Empfohlen wird ein Beginn acht bis zehn Wochen postpartum. Die Erhebung berücksichtigte, ob Frauen eine Rückbildungsgymnastik abgeschlossen haben oder nicht. 68,3 % (354) aller Frauen bejahten dies, während 31 % (164) dies verneinten. Die Gruppe, die am häufigsten eine Rückbildungsgymnastik abgeschlossen hatte, waren Frauen mit einer medianen Epistiotomie mit 84,2 % (32). Am seltensten machten Frauen eine Rückbildungsgymnastik, die eine primäre Sectio (63,8 % n=90) und eine mediolaterale Episiotomie hatten (61,5 % n=40). Von den insgesamt 354 Frauen, die eine Rückbildungsgymnastik absolviert hatten, gaben 29,0 % (102) eine Inkontinenz an. Von den Frauen, die keine Gymnastik gemacht hatten, waren es 24,5 % (40). Dieser geringe Unterschied zeigt, dass die Rückbildungsgymnastik in unserer Untersuchung für die Entwicklung einer postpartalen Inkontinenz nur von niedriger Relevanz ist. Ergebnisse 25 50% 45% 40% 35% 30% Inkontinenz 25% keine Inkontinenz 20% 15% 10% 5% 0% Rückbildung keine Rückbildung Abb. 7: Einfluss von Rückbildungsgymnastik auf Harninkontinenz 3.3 Einflussfaktoren auf Stuhl- und Flatusinkontinenz Insgesamt handelt es sich bei der Stuhlinkontinenz angesichts dieser Studie um ein seltenes postpartales Problem. In der Geburtengruppe sind davon 1,7 % (9) betroffen. In der Kontrollgruppe war keine Frau betroffen. Von Flatusinkontinenz sind 12,4 % (66) der Frauen der Geburtengruppe betroffen. In der Kontrollgruppe waren es 2,2% (1). 3.3.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung In geringer Anzahl kam eine Stuhlinkontinenz bei den folgenden Gruppen vor: Episiotomie und Riss 4,5 % (1), intakt 4,5 % (1), Episiotomie mediolateral 3 % (2), sekundäre Sectio 1,9 % (3) und primäre Sectio 1,4 % (2). Frauen, die eine Episiotomie oder einen Dammriss erlitten, waren mit 27,3 % (6) am häufigsten betroffen. Es folgten Frauen mit DR2 mit 21,4 % (3). Sowohl primäre als auch sekundäre Sectiones waren beide mit 13 % (18 bzw. 20 Frauen) etwa gleich von einer Flatusinkontinenz beeinträchtigt. Ergebnisse 26 Mediane Episiotomie Mediolaterale Episiotomie Stuhlinkontinenz 3 % (2) Flatusinkontinenz 10,8 % (4) 13,8 % (9) Intakter Damm Verletzter Damm 25 % (1) 75 % (3) 3,6 % (1) 96,4 (27) Sectio Vaginale Entbindung 55,6 % (5) 44,4 % (4) 55,9 % (38) 44,1 % (30) Primäre Sectio Sekundäre Sectio 1,4 % (2) 1,9 % (3) 13,1 % (18) 12,8 % (20) Episiotomie Dammriss 100 % (2) - 76,5 % (13) 23,5 % (4) Vaginal-operative Entbindung Nicht vaginal-operative Entbindung 100 % (9) 10,7 % (3) 89,3 % (25) Vaginale Entbindung Kontrollgruppe 100 % (4) - 96,6 % (28) 3,4 % (1) Sectio Kontrollgruppe 100 % (5) - 97,4 % (38) 2,6 % (1) Tab. 1: Vergleich Entbindungsmodus/Geburtsverletzung im Hinblick auf Stuhl-/Flatusinkontinenz 3.3.2 Alter Von den neun betroffenen Frauen waren die 28- bis 37-jährigen Frauen mit 55,6 % (5) am häufigsten vertreten. In der Kategorie der ab 38-Jährigen befanden sich 44,4 % (4). Eine ähnliche Verteilung zeigte sich auch beim Abgang von Winden. Beim durchgeführten Chi-Quadrat-Test zeigte sich ein signifikante Abhängigkeit von Alterskategorie und Flatusinkontinenz (p=0,034). Von den insgesamt betroffenen 67 Frauen entfielen 70,1 % (47) auf die mittlere Alterskategorie, 25,4 % (17) auf die „ab 38“-jährigen und 4,3 % (3) auf die 18- bis 27-jährigen Frauen. 3.3.3 Geburtsgewicht des Kindes Von den Frauen, die leichte Kinder geboren hatten (bis 2.499g), gaben 3,4 % (4) eine Stuhlinkontinenz an. Mit 2,6 % (4) waren die Frauen betroffen, die schwere Kinder (ab 3.500g) geboren hatten. Die Mütter der Kinder aus der mittleren Gewichtskategorie waren am wenigsten betroffen. Ergebnisse 27 Beim Abgang von Winden dagegen ist die mittlere Gewichtskategorie mit 46,3 % (31) am häufigsten vertreten. Danach folgen die schwerste mit 37,3 % (25) und die leichteste Kategorie mit 16,4 % (11). Ein eindeutiges Risikoprofil bezüglich des kindlichen Geburtsgewichtes auf postpartale anale Inkontinenz konnte anhand der gefundenen Daten nicht erstellt werden. 3.3.4 Rückbildungsgymnastik Von den neun an Stuhlinkontinenz leidenden Frauen haben 66,7 % (6) eine Rückbildungsgymnastik abgeschlossen. 67 Frauen sind von Flatusinkontinenz betroffen, davon haben 73,1 % (49) die Gymnastik absolviert und 26,9 % (18) nicht. Ähnlich wie bei der Harninkontinenz konnte eine eindeutig protektive Wirkung der Rückbildungsgymnastik auch in Bezug auf die Stuhl- und Flatusinkontinenz nicht gezeigt werden. 3.4 Einflussfaktoren auf Dyspareunie Die Frauen waren aufgefordert, ihre Beschwerden hinsichtlich ihrer Sexualität zu beurteilen. Hierbei wurde nach Beschwerden, die bereits vor der Schwangerschaft bestanden, Beschwerden, die drei Monate postpartum bestanden, und Beschwerden, die die Frauen derzeit noch haben, unterschieden. Somit war ein Vergleich auch im zeitlichen Verlauf möglich (Mehrfachnennungen waren möglich). Die Beschwerden, die bei der Geburtengruppe am häufigsten vor der Schwangerschaft auftraten, sind im Folgenden aufgelistet: • Schwierigkeiten einen Orgasmus zu erreichen 16 % (85) • Verlust von sexuellem Verlangen 8,6 % (45) • Schmerzhaftes Eindringen 8,4 (44) • Verlust vaginaler Gleitfähigkeit 8,4 (44) Nach drei Monaten postpartum ergaben sich folgende häufigsten Beschwerden: • Verlust von sexuellem Verlangen 61 % (309) Ergebnisse 28 • Schmerzhaftes Eindringen 48,3 % (237) • Verlust vaginaler Gleitfähigkeit 39,1 % (193) Nach neun bis zwölf Monaten gaben die Frauen als häufigste Beschwerden an: • Verlust von sexuellem Verlangen • Schwierigkeiten einen Orgasmus zu erreichen 21,3 % (107) • Schmerzhaftes Eindringen 30,6 % (155) 17,9 % (90) Verlust von sexuellem Verlangen Blutungen/Irritationen nach Geschlechtsverkehr Gew eitete Vagina Verengung der Vagina Schw ierigikeiten Orgasmus zu erreichen Schmerzhafter Orgasmus Schmerzen bei Geschlechtsverkehr Schmerzhaftes Eindringen Verlust vaginaler Gleitfähigkeit 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Abb. 8: Vorherrschende Beschwerden zwölf Monate nach Geburt Zum Vergleich beurteilten die Frauen aus der Kontrollgruppe ihre sexuellen Beschwerden. Sie wurden dabei gefragt, ob sie die Beschwerden jemals gehabt haben oder derzeit haben. Folgende Verteilung ergab sich: • Schmerzhaftes Eindringen 27,3 % (12) • Schmerzen beim Geschlechtsverkehr 16,3 % (7) • Schwierigkeiten einen Orgasmus zu erreichen 16,3 % (7) • Blutungen/Irritationen 14,0 % (6) Ergebnisse 29 3.4.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung Zunächst wird beschrieben, welche Gruppen insgesamt die meisten sexuellen Beschwerden angegeben haben (vor der Schwangerschaft, drei und zwölf Monate danach). Anschließend wird ein kurzer Überblick darüber gegeben, welche sexuellen Beschwerden in den einzelnen Gruppen vorherrschen. Zum Abschluss erfolgt ein detaillierter Vergleich der einzelnen Gruppen untereinander. Die meisten Beschwerden hatten: vor Schwangerschaft DR2 64,2 % (9) DR1 55,5 % (5) Scheiden-/Labienrisse 52,6 % (10) 3 Monate pp DR2 100 % (14) DR1 100 % (9) Epi+Riss 95,2 % (20) 12 Monate pp DR2 100 % (14) Epi+Riss 95,2 % (20) Scheiden-/Labienrisse 78,9 % (15) (p=0,036) Tab. 2: Meistbetroffene Gruppen vor der Schwangerschaft, drei und zwölf Monate postpartum Am wenigsten von sexuellen Dysfunktionen betroffen waren zu allen drei Zeitpunkten die Frauen mit einer primären Sectio: primäre Sectio vor Schwangerschaft 31,4 % (44) 3 Monate pp 72,4 % (100) 12 Monate pp 44,9 % (62) (p=0,036) Tab. 3: Am wenigsten betroffene Gruppe vor der Schwangerschaft, drei und zwölf Monate postpartum Es folgt der detaillierte Vergleich der verschiedenen Gruppen. Der Übersichtlichkeit halber wurde auf eine Auflistung der einzelnen Beschwerden verzichtet und stattdessen alle Beschwerden (jeweils vor der Schwangerschaft, drei und zwölf Monate postpartum) zusammengeführt. So wurde der Anteil der Frauen ermittelt, die Probleme haben bzw. hatten. Unterschieden wurde in den nachfolgenden Vergleichen nicht wie viele, sondern ob sie Beschwerden angegeben hatten. Ergebnisse 30 Mediane vs. mediolaterale Episiotomie Epi median Epi mediolateral vor Schwangerschaft 28,9 % (11) 29,2 % (19) 3 Monate pp 86,4 % (32) 76,5 % (49) 12 Monate pp 51,3 % (19) 49,2 % (32) 100% 80% 60% Epi median Epi mediolateral 40% 20% 0% vor 3 Monate pp 12 Monate pp Abb. 9: Prävalenz von Dyspareunie zu definierten Zeitpunkten bei medianer und mediolateraler Episiomie Intakter vs. verletzter Damm intakt nicht intakt vor Schwangerschaft 30,4 % (7) 35,2 % (69) 3 Monate pp 82,6 % (19) 84,4 % (163) 12 Monate pp 47,8 % (11) 57,9 % (113) 100% 75% 50% verletzter Damm intakter Damm 25% 0% vor 3 Monate pp 12 Monate pp Abb. 10: Prävalenz von Dyspareunie zu definierten Zeitpunkten bei intaktem und verletztem Damm Ergebnisse 31 Sectio vs. vaginale Entbindung Sectio vaginale Entbindung vor Schwangerschaft 29,6 % (88) 35,7 % (95) 3 Monate pp 74,3 % (217) 77,0 % (203) 12 Monate pp 47,4% (140) 54,3 % (144) 100% 75% vaginal 50% Sectio 25% 0% vor 3 Monate pp 12 Monate pp Abb. 11: Prävalenz von Dyspareunie zu definierten Zeitpunkten bei vaginaler Entbindung und Sectio Primäre vs. sekundäre Sectio primäre Sectio sekundäre Sectio vor Schwangerschaft 31,4 % (44) 28,0 % (44) 3 Monate pp 72,4 % (100) 75,9 % (117) 12 Monate pp 44,9 % (62) 49,6 % (78) 100% 75% primäre Sectio 50% sekundäre Sectio 25% 0% vor 3 Monate pp 12 Monate pp Abb. 12: Prävalenz von Dyspareunie zu definierten Zeitpunkten bei primärer und sekundärer Sectio Ergebnisse 32 Episiotomie vs. Dammriss Episiotomie Dammriss vor Schwangerschaft 29,0 % (30) 60,0 % (14) (p=0,013) 3 Monate pp 80,0 % (79) 100 % (23) 12 Monate pp 50,0 % (51) 82,6 % (19) 100% 75% Dammriss 50% Episiotomie 25% 0% vor 3 Monate pp 12 Monate pp Abb. 13: Prävalenz von Dyspareunie zu definierten Zeitpunkten bei Dammriss und Episiotomie Vaginal-operative vs. nicht vaginal-operative Entbindung vaginal-operativ nicht vaginal-operativ vor Schwangerschaft 20,6 % (6) 36,8 % (70) 3 Monate pp 79,3 % (23) 85,0 % (159) 12 Monate pp 48,2 % (14) 58,2 % (110) 100% 75% 50% nicht vaginal-operativ vaginal-operativ 25% 0% vor 3 Monate pp 12 Monate pp Abb. 14: Prävalenz von Dyspareunie zu definierten Zeitpunkten bei vaginal-operativer und nicht vaginal-operativer Entbindung Ergebnisse 33 Vaginale Entbindung vs. Kontrollgruppe vaginale Entbindung Kontrollgruppe vor Schwangerschaft 34,7 % (76) 42,2 % (19) (p=0,039) 3 Monate pp 84,0 % (182) 42,2% (19) 12 Monate pp 56,8 % (124) 42,2 % (19) 100% 75% 50% Kontrollgruppe vaginale Entbindung 25% 0% vor 3 Monate pp 12 Monate pp Abb. 15: Prävalenz von Dyspareunie zu definierten Zeitpunkten bei vaginaler Entbindung und Kontrollgruppe Sectio vs. Kontrollgruppe Sectio Kontrollgruppe vor Schwangerschaft 26,6 % (88) 42,2 % (19) 3 Monate pp 74,3 % (217) 42,2 % (19) (p=0,004) 12 Monate pp 47,5 % (140) 42,2 % (19) 75% 50% Kontrollgruppe Sectio 25% 0% vor 3 Monate pp 12 Monate pp Abb. 16: Prävalenz von Dyspareunie zu definierten Zeitpunkten bei Sectio und Kontrollgruppe Ergebnisse 34 3.4.2 Alter Zusammenfassend ist zu beobachten, dass die Altersgruppe der 18- bis 27-Jährigen vor der Schwangerschaft am meisten sexuelle Beschwerden hatte (43,5 % n=34). Drei Monate nach der Entbindung sind es hingegen mit 80,9 % (n=89) die ab 38-jährigen Frauen, welche am häufigsten unter sexuellen Dysfunktionen leiden. Nach zwölf Monaten hatten die 18- bis 27-Jährigen fast genauso häufig Beschwerden wie die ab 38-Jährigen. Zu zwei Zeitpunkten war die mittlere Alterskategorie am wenigsten betroffen und drei Monate postpartum bildet sie die mittlere Position. Die postpartale Dyspareunie zeigt sich also in allen Altersgruppen in ähnlicher Häufigkeit. 18 bis 27 Jahre 28 bis 37 Jahre ab 38 Jahre vor Schwangerschaft 43,5 % (34) 31,7 % (104) 23,2 % (26) 3 Monate pp 74,0 % (57) 78,9 % (255) 80,9 % (89) 12 Monate pp 53,1 % (42) 50,3 % (164) 53,6 % (59) 100% 75% 18 bis 27 Jahre 28 bis 37 Jahre 50% ab 38 Jahre 25% 0% vor 3 Monate pp 12 Monate pp Abb. 17: Prävalenz von Dyspareunie zu definierten Zeitpunkten bei unterschiedlichem Alter 3.4.3 Geburtsgewicht des Kindes Hinsichtlich des Geburtsgewichtes des Kindes konnte gezeigt werden, dass Frauen, die Kinder aus der Gewichtskategorie ab 3.500g geboren hatten, vor der Schwangerschaft (35 % n=36) und zum Zeitpunkt der Erhebung (55,6 % n=84) leicht häufiger unter sexuellen Dysfunktionen leiden als Frauen mit leichteren Kindern. Drei Monate postpartum waren diejenigen Frauen mit jeweils 79 % leicht häufiger betroffen, die Kinder aus den ersten beiden Gewichtskategorien geboren hatten. bis 2.499g 2.500 bis 3.499g ab 3.500g vor Schwangerschaft 31,0 % (36) 29,8 % (74) 35,0 % (54) 3 Monate pp 79,0 % (91) 79,0 % (193) 77,4 % (117) (p=0,05) 12 Monate pp 44,4 % (52) 52,2 % (129) 55,6 % (84) Ergebnisse 35 100% 75% bis 2.499g 2.500 bis 3.499g 50% ab 3.500g 25% 0% vor 3 Monate pp 12 Monate pp Abb. 18: Prävalenz von Dyspareunie zu definierten Zeitpunkten bei unterschiedlichem Gewicht 3.4.4 Rückbildungsgymnastik Bereits vor der Schwangerschaft hatten Frauen, die später keine Rückbildungsgymnastik absolviert haben, mit 40,1 % häufiger sexuelle Probleme als Frauen mit später abgeschlossener Rückbildungsgymnastik. Dies ließ sich signifikant nachweisen. Zur Zeit der Befragung litten ebenso die Frauen ohne Rückbildungsgymnastik signifikant häufiger unter sexuellen Dysfunktionen (54,3 % n=88) als diejenigen Frauen, die eine Gymnastik abgeschlossen hatten. Drei Monate nach der Geburt waren jedoch die Frauen mit Rückbildungsgymnastik leicht häufiger betroffen (79,3 % n=276) als die Frauen ohne (76,8 % n= 123). Rückbildungsgymnastik keine Rückbildungsgymnastik vor Schwangerschaft 27,6 % (98) 40,1 % (65) (p=0,012) 3 Monate pp 79,3 % (276) 76,8 % (123) 12 Monate pp 49,8 % (175) 54,3 % (88) (p=0,044) 100% 75% keine Rückbildungsgymnastik 50% Rückbildungsgymnastik 25% 0% vor 3 Monate pp 12 Monate pp Abb. 19: Prävalenz von Dyspareunie zu definierten Zeitpunkten bei Rückbildungsgymnastik und keiner Rückbildungsgymnastik Ergebnisse 3.5 36 Einflussfaktoren auf postpartale Kopfschmerzen 3.5.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung Betrachtet man alle entbundenen Frauen, die zur Frage, ob sie nach der Geburt vermehrt Kopfschmerzen hatten, eine Angabe gemacht haben, ergibt sich, dass insgesamt 18,1 % (94) aller Frauen unter postpartalen Kopfschmerzen leiden. Auf die einzelnen Gruppen verteilt sind pro Gruppe prozentual gesehen die Frauen mit DR1 mit 33 % (3), die primären Sectiones mit 25,7 % (36) und die Frauen mit vaginal-operativen Entbindungen mit 24,1 % (7) am häufigsten betroffen. vaginal-operativ Epi + Riss Epi mediolateral Epi median DR2 DR1 Scheiden/Labienrisse intakt sekundäre Sectio primäre Sectio 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Abb. 20: Prävalenz von postpartalen Kopfschmerzen der einzelnen Gruppen Im folgenden werden erneut die einzelnen Gruppen detaillierter miteinander verglichen. Mediane vs. mediolaterale Episiotomie Von allen durchgeführten Episiotomien litten postpartum 10,6 % (11) der Frauen vermehrt unter Kopfschmerzen. Die Frauen, bei denen eine mediane Episiotomie durchgeführt wurde, waren mit 13,2 % (5) etwas häufiger betroffen als die, bei denen es zu einer mediolateralen Schnittführung kam, hier waren es 9,1 % (6). Der Unterschied zeigt sich als nicht sonderlich relevant. Ergebnisse 37 Intakter vs. verletzter Damm Die Frauen, deren Damm bei der Entbindung intakt blieb, waren mit 21,7 % (5) etwas häufiger von postpartalen Kopfschmerzen betroffen als Frauen, die eine Dammverletzung (Riss oder Schnitt) erlitten haben. Hier waren es von allen „nichtintakten“ Frauen 14,7 % (29). Ursächlich dafür scheinen demnach nicht nur Gewebe-, Nerven- oder Muskelverletzungen des Beckenbodens zu sein. Sectio vs. vaginale Entbindung Bei den 298 durchgeführten Sectiones gaben 20,1 % (60) der Frauen eine Kopfschmerzzunahme nach der Geburt an. Geringer war die Häufigkeit bei den Frauen, die vaginal entbunden hatten. Bei den insgesamt 222 vaginalen Entbindungen trat eine Kopfschmerzrate von 15,3 % (34) auf. 25% 20% 15% 10% 5% 0% Sectio vaginal Abb. 21: Anteil Kopfschmerzen bei Sectio und vaginaler Entbindung Primäre vs. sekundäre Sectio Im direkten Vergleich waren die Frauen mit primärer Sectio signifikant (p=0,024) mit 25,7 % (36) häufiger betroffen als solche mit sekundärer Sectio 15,2 % (24). Ergebnisse 38 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% primäre Sectio sekundäre Sectio Abb. 22: Anteil Kopfschmerzen von primärer und sekundärer Sectio Episiotomie vs. Dammriss Vergleicht man natürlich gerissene Dammverletzungen mit Dammschnitten fällt auf, dass Frauen mit Dammrissen mit 26,1 % (6) häufiger postpartale Kopfschmerzen angaben als Frauen mit Dammschnitt (Signifikanz von p=0,048). Diese waren in 10,6 % (11) der Fälle betroffen. 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Episiotomie Dammriss Abb. 23: Anteil Kopfschmerzen von Episiotomie und Dammriss Ergebnisse 39 Vaginal-operative vs. nicht vaginal-operative Entbindung Frauen, die eine vaginal-operative Entbindung hinter sich hatten, waren mit 24,1 % (7) häufiger betroffen. Frauen ohne vaginal-operative Entbindung gaben Kopfschmerzen in 14,1 % (27) der Fälle an. 3.5.2 Alter Statistisch auffällig war eine abnehmende Tendenz der postpartalem Kopfschmerzen mit zunehmendem Alter (p=0,003). Während die Frauen der Alterkategorie 18 bis 27 Jahre mit 29,1 % betroffen waren, ergab sich für die mittlere Alterskategorie der 28- bis 37-Jährigen nur eine Häufigkeit von 18,2 % (60). In der Alterskategorie der ab 38-Jährigen war schließlich die Kopfschmerzrate mit 9,8 % (11) am geringsten. 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 18-27 28-37 ab 38 Abb. 24: Anteil Kopfschmerzen pro Alterskategorie 3.5.3 Geburtsgewicht des Kindes Frauen, deren Kinder bei der Geburt ab 3.500g wogen, hatten am häufigsten vermehrte Kopfschmerzen (22,6 % n=35). In den ersten beiden Gewichtskategorien (bis 2.499g und 2.500g bis 3.499g) war die Häufigkeit mit 16,2 % (19) und 16,1 %(40) fast gleich. Ergebnisse 40 3.5.4 Rückbildungsgymnastik Von den 354 Frauen, die eine Rückbildungsgymnastik abgeschlossen haben, waren 15,3 % (54) von vermehrten Kopfschmerzen postpartum betroffen. Signifikant häufiger hatten aber diejenigen Frauen Kopfschmerzen, die keine Rückbildung gemacht hatten (24,4 % n=40 p=0,012). 100% 80% 60% Rückbildung keine Rückbildung 40% 20% 0% Kopfschmerzen keine Kopfschmerzen Abb. 25: Einfluss der Rückbildungsgymnastik auf Kopfschmerzen Diskussion 4 41 Diskussion Gemäß den Fragestellungen lassen sich die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit in die vier Themenkomplexe „Einflussfaktoren auf die Harninkontinenz“, „Einflussfaktoren auf anale Inkontinenz“, „Einflussfaktoren auf Dyspareunie“ sowie „Einflussfaktoren auf postpartale Kopfschmerzen“ gliedern. Diese Struktur soll auch für die folgende Diskussion beibehalten werden. 4.1 Einflussfaktoren auf die Harninkontinenz Unter Harninkontinenz versteht man jeden unfreiwilligen Harnabgang, der objektiv nachgewiesen werden kann und hygienisch und/oder sozial störend ist. Bis vor kurzem war die Harninkontinenz nicht als Erkrankung, sondern in einer Vielzahl von Möglichkeiten definiert. Erst 1998 wurde die Harninkontinenz von der WHO als eigenständiges Krankheitsbild klassifiziert (KIECHLE, 2007). Im letzten Jahrzehnt hat das Interesse an Zusammenhängen zwischen Geburt und daraus resultierender Inkontinenz auffallend zugenommen (FENNER et al., 2003, RORTVEIT et al., EPINCONT-STUDIE 2003, BAESSLER und SCHÜSSLER, 2003, EASON et al., 2004, ALTMANN et al., 2006, NYGAARD et al., 2006, etc.). Die Zahl der Frauen, die postpartal an Inkontinenz leiden, schwankt zwischen einem Drittel (RORTVEIT et al., 2003, MC KINNIE et al., 2005, GLAZENER et al., 2006) und der Hälfte (FENNER et al., 2003). In der vorliegenden Untersuchung wurde eine postpartale Inkontinenzrate von 27,4 % ermittelt. Aus der Art der angegebenen Beschwerden konnte eindeutig auf eine Stressinkontinenz geschlossen werden. Für die Frauen bringt das ein gewisses Maß an körperlicher Veränderung mit sich, die nicht für jede Frau ohne weiteres zu bewältigen ist und die mit einer Einbuße von Lebensqualität einhergehen kann. Erst in letzter Zeit wird über diese Problematik verstärkt öffentlich diskutiert. Noch in den siebziger Jahren wurde die Meinung vertreten, dass unfreiwilliger Urinabgang nach der Geburt eine unabänderliche Folge sei, die einfach hingenommen werden müsse. Unfreiwilliger Harnverlust sei unter Frauen weit verbreitet, werde aber selten als störend empfunden und bedürfe deshalb selten einer Behandlung (KOCH et al., 1977). Tatsächlich ga- Diskussion 42 ben bei der durchgeführten Befragung 16,1 % der Frauen (86) an, dass ihr Leben durch den Urinverlust beeinträchtigt ist. 4.1.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung In der vorliegenden Studie waren Frauen, die einen DR2 erlitten hatten, mit 64,3 % signifikant häufiger von einer postpartalen Harninkontinenz betroffen als die Frauen der übrigen Gruppen. Außerdem wiesen die Frauen in der Kontrollgruppe eine relativ hohe, aber dennoch niedrigere Inkontinenzrate auf als die Frauen, die Kinder geboren hatten (15,6 % vs. 27,4 %). Dennoch fällt auf, dass die Inkontinenzrate in der Kontrollgruppe mit 15,6 % relativ hoch ist. Ursachen dafür – wie beipielsweise ein grosser Anteil an Frauen mit erhöhtem BMI – konnten nicht eruiert werden. In der EPINCONT-Studie (RORTVEIT et al., 2003) konnte ebenfalls gezeigt werden, dass Frauen, die keine Kinder geboren haben, weniger an Inkontinenz leiden als Frauen mit Geburt. Die Prävalenz betrug hier 10,1 % bei den Frauen ohne Geburt und insgesamt 36,9 % bei den Frauen, die geboren hatten. Auch MC KINNIE et al. (2005) zeigten in ihrer Untersuchung, dass das Risiko nulliparer Frauen kleiner war als jenes der Frauen, die geboren hatten. Mediane vs. mediolaterale Episiotomie Die Episiotomie ist die häufigste geburtshilfliche Operation überhaupt. Sie hat das Ziel, schwerwiegende und traumatische Verletzungen des Perineums oder höhergradige Dammrisse zu verhindern. WOOLEY (1995) schlussfolgerte, dass jedoch weder eine mediane noch eine mediolaterale Episiotomie dieses zu vermeiden vermag. Episiotomien erhöhen die Häufigkeit und den Schweregrad von perinealen Schäden verglichen mit einer natürlich verlaufenden Geburt. Jedoch sollen Episiotomien vor vorderen Perineumverletzungen schützen, hingegen aber hintere Perineumverletzungen begünstigen. Nach BAESSLER und SCHÜSSLER (2001, 2003) schützen weder routinemäßig angewendete mediane noch mediolaterale Episiotomien vor Verlust der Funktion des Kontinenzorgans. Diskussion 43 Im direkten Vergleich von medianen und mediolateralen Episiotomien konnte im vorliegenden Fall kein signifikanter Unterschied festgestellt werden, obgleich Frauen mit medianer Episiotomie eine geringfügig höhere Inkontinenzrate (32,4 %) angaben als die Frauen mit mediolateraler Schnittführung (29,7 %). Intakter vs. verletzter Damm Beim Vergleich der Frauen, die eine Dammverletzung (Schnitt oder Riss) erlitten haben, mit denen ohne Dammverletzungen, ergab sich, dass die Frauen mit Dammverletzung eine leicht höhere Inkontinenzrate aufwiesen (33,5 % vs. 26 %). Diesen Unterschied konnten auch WILLIAMS et al. (2007) in ihrer Arbeit signifikant zeigen. Außerdem zeigten Frauen mit Dammverletzungen auch eine erhöhte Rate an Dyspareunie und sexuellen Problemen. Interessanterweise entwickeln auch Frauen mit intaktem Perineum Inkontinenz. Rund 34 % der Frauen berichten nach der Geburt ohne Geburtsverletzungen über eine neuaufgetretene Inkontinenz (WILLIAMS et al., 2007). Sectio vs. vaginale Entbindung Die Möglichkeit des Wunschkaiserschnitts hat nicht nur den persönlichen Entscheidungsspielraum jeder Schwangeren erweitert, sondern erfährt auch in den Medien verstärkte Aufmerksamkeit (WAX et al., 2004, MINKOFF et al., 2003, JOHANSON und NEWBURN, 2001, HUSSLEIN, 2001, AL-MUFTI et al., 1997). In der EPINCONT-Studie (RORTVEIT et al., 2003) wurden Daten von über 15.000 Frauen ausgewertet. Die Prävalenz der Inkontinenz betrug für Frauen mit vaginaler Entbindung 21 % und mit Kaiserschnitt 15,9 %. Frauen ohne Entbindung waren mit einer Prävalenz von 10,1 % betroffen. Daher ist nicht allein die mechanische Belastung des Perineums (z. B. Muskel- und Nervenverletzungen) während einer vaginalen Geburt ausschlaggebend, sondern auch die Schwangerschaft an sich. Der Einfluss auf die Beanspruchung des Beckenbodens und die hormonelle Umstellung können demnach Ursache für postpartale Inkontinenz sein. Muskel- und Nervenverletzungen hingegen treten fast ausschließlich bei vaginalen Geburten auf (RORTVEIT et al., 2003). Diskussion 44 Auch BAESSLER und SCHÜSSLER (2003) betrachten die vaginale Geburt als Risikofaktor für eine Stressinkontinenz. Jedoch können ihrer Meinung nach keine randomisierten, kontrollierten Untersuchungen durchgeführt werden. Fall-Kontroll- und prospektive Studien haben aber gezeigt, dass nach der Geburt Harninkontinenz bei Kaiserschnittentbindungen seltener auftrat. In der prospektiven Kohortenstudie von VAN BRUMMEN et al. (2005) wurden zwei Grup- pen von Frauen untersucht: vaginale/abdominale Entbindungen vor der Geburt und nach der Geburt. Während der Schwangerschaft konnte zwischen den beiden Gruppen kein Unterschied festgestellt werden. Drei bzw. zwölf Monate nach der Entbindung waren die Frauen mit vaginaler Entbindung signifikant häufiger von einer Stressinkontinenz betroffen. Tritt jedoch die Stressinkontinenz bereits in früher Schwangerschaft auf, erhöht sich das Risiko in beiden Gruppen ein Jahr nach der Entbindung, Stressinkontinenz zu entwickeln. Daher scheint die Vermutung naheliegend, dass nicht der Entbindungsmodus allein Einfluss auf die Entwicklung von Harninkontinenz hat. Für GLAZENER et al. (2006) ist es offensichtlich, dass primipare Frauen, die mit Kaiserschnitt entbunden haben, seltener an Harninkontinenz leiden, unabhängig davon, ob die Inkontinenz schon in der Schwangerschaft auftrat. Im Gegensatz dazu fanden MC KINNIE et al. (2005) heraus, dass eine Entbindung per Kaiserschnitt nicht protektiv gegenüber einer postpartalen Inkontinenz wirkt. Auch in ihrer Untersuchung hatte die Schwangerschaft an sich schon Einfluss auf die Entstehung einer Inkontinenz. In der vorliegenden Untersuchung konnte signifikant gezeigt werden, dass Frauen mit einer vaginalen Geburt häufiger an Harninkontinenz leiden als Frauen, die per Kaiserschnitt entbunden hatten (33,3 % vs. 23,5 %). Es wurde jedoch nicht berücksichtigt, ob die Frauen vorher schon unter Inkontinenzproblemen litten. Außerdem wurden die Frauen zu einem Zeitpunkt, nämlich neun bzw. zwölf Monate postpartum, zur Problematik befragt. Diskussion 45 Primäre vs. sekundäre Sectio In einer Studie von CHIN et al. (2006) wurde nachgewiesen, dass im direkten Vergleich das Risiko einer sekundären Sectio gegenüber einer primären Sectio um das Fünffache erhöht war. Dort hatten 11,2 % der Frauen, die unter Inkontinenz litten, eine sekundäre Sectio. Im Gegensatz dazu nur 2 % der Frauen eine primäre Sectio. Demnach würde der schädigende Einfluss auf das Kontinenzorgan nicht unmittelbar durch die Geburt selber, sondern bereits mit Beginn der Geburtsarbeit einwirken. Zu einem ähnlichen Schluss sind auch DIETZ und WILSON (2005) gekommen. Vaginale Entbindungen oder der Versuch einer vaginalen Entbindung, der mit einem Kaiserschnitt endet, schädigen den N. pudendus, den M. levator ani sowie die Beckenbodenfaszie. Sie ziehen neurophysiologische Untersuchungen von ALLEN et al. (1990) und SNOOKS et al. (1990) heran, die zeigen, dass Überdehnung und Strukturschädigung des N. pudendus eine Funktionseinbuße des M. levator ani zur Folge hat. Eine verlängerte Austreibungsphase muss nicht unweigerlich zu einer Schädigung der N. pudendus führen, aber begünstigt die Entstehung von Stressinkontinenz. Zu einem anderen Schluss sind FARRELL et al. (2001) gekommen. Auch in ihrer Untersuchung wurden erstgebärende Frauen sechs Wochen und sechs Monate postpartum befragt. Es konnte dort kein Unterschied zwischen primären und sekundären Sectiones festgestellt werden. Bei der vorliegende Untersuchung wurde der Zeitpunkt der sekundären Sectio nicht erfasst. Das bedeutet, dass es für die Untersuchung unerheblich war, wie lange die Frau bereits Wehen hatte. Hier wurde lediglich unterschieden, ob es sich um eine primäre oder sekundäre Sectio handelte. Es konnte wie bei FARRELL et al. (2001) nur ein geringer Unterschied zwischen den beiden Kaiserschnittarten festgestellt werden. Frauen, die einen primären Kaiserschnitt hatten, wiesen eine leicht höhere Inkontinenzrate von 24,5 % auf, im Gegensatz zu 22,6 % bei den Frauen mit einer sekundären Sectio. Diskussion 46 Episiotomie vs. Dammriss Im Vergleich der beiden Geburtsverletzungen konnte weder in dieser Arbeit noch bei WILLIAMS (2007) ein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Jedoch waren Frauen mit Dammrissen häufiger betroffen als Frauen, bei den einen Episiotomie durchgeführt wurde (47,8% vs. 30,7 %). Vaginal-operative vs. nicht vaginal-operative Entbindung Allgemein gilt die vaginal-operative Geburt als ein Risikofaktor, der zu schwerwiegenden Geburtstraumata führen kann. In den meisten Fällen ist das Anlegen einer Episiotomie nötig. In dieser Studie wurden fast ausschließlich Vacuum-Extraktionen berücksichtigt. Deshalb ist eine Verzerrung zugunsten dieser Entbindungsform sehr wahrscheinlich. Lediglich fünf Forceps-Entbindungen finden sich unter den vaginal-operativen Entbindungen. Für DIETZ und WILSON (2005) gilt die vaginal-operative Geburt neben Makrosomie und verlängerter Austreibungsphase als Risikofaktor für Beckenbodenverletzungen und somit für Schädigungen des Kontinenzorgans. Zu diesem Schluss kamen ebenfalls MAC LENNAN et al. (2000). Hier sind Dysfunktionen des Beckenbodens neben instrumentaler Geburt assoziiert mit Alter, weiblichem Geschlecht, Parität und Schwangerschaft an sich. Ebenso ist für FARRELL et al. (2001) die Forceps-Entbindung mit einer erhöhten Inzidenz an Harninkontinenz vergesellschaftet, verglichen mit spontanen Geburten. Vacuum-Extraktionen erhöhen hingegen das Risiko nicht. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch ARYA ET AL. (2001), die Forceps-, Vacuum- und spontane Entbindungen bei Primiparae miteinander verglichen haben. Nach einem Jahr waren Frauen mit einer Forceps-Entbindung signifikant häufiger von Harninkontinenz betroffen als Frauen mit Vacuum-Entbindungen und spontanen Geburten. GLAZENER (2006) fand im Gegensatz dazu, dass Frauen mit vaginal-operativen Entbindungen nicht signifikant häufiger eine Inkontinenz entwickeln verglichen mit spontanen vaginalen Entbindungen oder Sectiones. Das konnte auch mit Hilfe unserer Studie bestätigt werden. Hier waren 27,6 % der Frauen betroffen, die eine vaginal-operative Ent- Diskussion 47 bindung hatten, sowie 33,5 % von denen, die keine Geburt mit Hilfe Forceps oder Vacuum hatten. Der Studienlage nach zu urteilen scheint die Vacuum-Extraktion im Hinblick auf die Entwicklung einer späteren Harninkontinenz offensichtlich schonender zu sein. Vaginale Entbindung vs. Kontrollgruppe Zahlreiche Studien zeigen, dass die vaginale Geburt verglichen mit Nulliparität einen Risikofaktor für die Entwicklung von Inkontinenz darstellt (ALTMANN et al., 2006, EPINCONT-STUDIE, 2003, MC KINNIE et al., 2005, DIETZ und WILSON, 2005, MAC LENNAN et al., 2000, u. a.). Auch in der vorliegenden Arbeit konnte mit einer Signifikanz von p=0,002 gezeigt werden, dass eine vaginale Geburt häufiger zu Inkontinenzproblemen führt als Nulliparität (32,2 % vs. 15,6 %). In späteren Lebensabschnitten scheint die Tatsache, ob eine Frau vaginal entbunden oder keine Kinder geboren hat, nicht mehr so entscheidend für die Entwicklung einer Inkontinenz zu sein (NYGAARD, 2006, BUCHSBAUM et al., 2005). Sectio vs. Kontrollgruppe Die EPINCONT-Studie von RORTVEIT et al. (2003) zeigt ein ähnliches Ergebnis wie diese Arbeit. Verglichen mit nulliparen Frauen haben dort Frauen mit Kaiserschnitt eine höhere Inkontinenzrate (15,9 % vs. 10,1 %). Das war auch in der vorliegenden Studie der Fall (23,5 % vs. 15,6 %). Wie bereits in anderen Studien gezeigt wurde, stellt schon die Tatsache der Schwangerschaft allein eine Belastung für den Beckenboden dar, bei der es zu Beeinträchtigungen des Kontinenzorgans kommen kann (MC KINNIE et al., 2005, MAC LENNAN et al., 2000, HVIDMANN et al., 2003). Aus diesem Grund werden Frauen mit Kaiserschnitt wahrscheinlich nie die gleiche Inkontinenzrate wie nullipare Frauen aufweisen. Diskussion 48 4.1.2 Alter Höheres Alter bei der Geburt des ersten Kindes scheint ein Risikofaktor für Harninkontinenz zu sein. In der vorliegenden Untersuchung war ein deutlicher Anstieg der Inkontinenzrate in Abhängigkeit des mütterlichen Alters zu verzeichnen.. Auch GROUTZ et al. (2007) konnten das Alter der Frau als einen Risikofaktor für spätere Harninkontinenz besonders nach vaginalen Entbindungen in ihrer Studie identifizieren. Ältere Frauen, die vaginal entbunden hatten, zeigten ein signifikant höheres Risiko für eine Inkontinenz als jüngere Frauen nach vaginaler Geburt. Für die älteren Frauen stellte sich der elektive Kaiserschnitt als protektiv heraus. Auch für GLAZENER et al. (2006) ist neuauftretende postpartale Harninkontinenz mit höherem Alter der Frau bei der Geburt assoziiert. 4.1.3 Geburtsgewicht Als ein gesicherter Risikofaktor für die postpartale Harninkontinenz gilt neben verlängerter Austreibungsphase und Harninkontinenz bereits während der Gravidität, ein kindliches Geburtsgewicht von über 4.000g. Bei der vaginalen Geburt schwerer Kinder kommt es zu einer ausgeprägten Überdehnung des Beckenbodensystems. Auch ohne sichtbare Traumatisierung kann diese Überdehnung zu Schäden am neuromuskulären Sytem, dem Bindegewebe und an den am Beckenboden verknüpften Sphinkterverknüpfungen für Harnblase und Darm führen. Dabei wurden neben neurogenen Partial- oder Komplettschäden auch Schädigungen an den Muskelzellen selbst nachgewiesen (BAESSLER und SCHÜSSLER, 2001). Andere Autoren konnten ebenfalls ein höheres kindliches Geburtsgewicht als Risikofaktor für postpartale Harninkontinenz identifizieren (ALBERS et al., 2006, HVIDMANN et al., 2003, GLAZENER et al., 2006). In der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass Frauen, die leichte Kinder geboren hatten, die mit 21,3 % niedrigste Inkontinenzrate aufwiesen und dass die nächsthöheren Gewichtskategorien häufiger betroffen waren (30,5 % und 26,5 %). Jedoch konnte nicht gezeigt werden, dass Frauen mit schweren Kindern (ab 3.500g) signifikant mehr unter Inkontinenzproblemen litten. Auch für EASON et al. (2004) ist ein hohes Geburtsgewicht nicht prädiktiv für eine Harninkontinenz nach der Geburt. Diskussion 49 4.1.4 Rückbildungsgymnastik In dieser Untersuchung konnte kein signifikanter Einfluss der Rückbildungsgymnastik auf die Harninkontinenz gefunden werden. Von allen Frauen, die eine Rückbildungsgymnastik abgeschlossen hatten, konnte eine Inkontinenzrate von 29 % ermittelt werden. Die Rate bei den Frauen, die keine Rückbildungsgymnastik abgeschlossen hatten, betrug 24,5%. In einer prospektiv angelegten Studie von MEYER et al. (2001) zeigte sich allerdings die Prävalenz der Inkontinenz in der Gruppe geringer, die ein physiotherapeutisch angeleitetes Beckenbodentraining absolviert hatten. Demnach bietet ein derartiges Training der Beckenbodenmuskulatur den Frauen nach der Geburt die Möglichkeit, Schädigungen des Beckenbodens zu minimieren. Eine gute Kontraktionskraft des Beckenbodens trägt somit zur Unterstützung des Kontinenzmechanismus von Blase und Urethra bei. Auch MØRKVED und BØ (2000) konnten mit ihrer Follow-up-Studie den günstigen Einfluss von Beckenbodentraining auf Stressinkontinenz nach der Geburt zeigen. Der Benefit eines gut angeleiteten Trainings zeigte sich sogar noch ein Jahr nach der Geburt. Dass gut angeleitetes Beckenbodentraining eine wirksame Methode ohne Kontraindikationen und Nebenwirkungen ist und dass sie bei den meisten Patientinnen die Symptome der Inkontinenz lindern kann, bestätigt auch die Arbeit von MOURITSEN und SCHIOTZ (2000). Die Wirksamkeit ist also nach der aktuellen Studienlage unbestritten, die Effektivität der Gymnastik kann jedoch sehr stark je nach Methode der Kursleitung und nach Engagement der Frau variieren. 4.2 Einflussfaktoren auf Stuhl- und Flatusinkontinenz Stuhlinkontinenz bedeutet, dass die frühkindlich erworbene Fähigkeit, den Stuhl ortund zeitgerecht abzusetzen, verloren gegangen ist. Unwillkürlicher Verlust des Darminhalts – sei es Luft, Darmschleim oder Stuhl – ist die Folge. In den westlichen Ländern ist nach Untersuchungen der Bevölkerung mit einer Prävalenz von etwa 5 % zu rechnen. Frauen sind vier- bis fünfmal häufiger betroffen als Männer. Als Ursache von Stuhlinkontinenz liegen vor allem Schädigung des Schließmuskels und/oder der Analhaut, Be- Diskussion 50 ckenbodeninsuffizienz und Nervenschädigungen zugrunde. Aber auch Darm-Motilitätsstörungen können Ursache sein. Es gibt eine direkte Schädigung des Schließmuskels bei Geburtstraumata. Ein großer Teil der Verletzungen geschehen unter der Haut und bleiben daher oft unbemerkt, so dass sie erst später als Schließmuskelschwäche in Erscheinung treten (Deutsche Gesellschaft für Kontinenz, 2006). In der vorliegenden Untersuchung handelt es sich bei der Stuhlinkontinenz um ein seltenes postpartales Problem. Insgesamt waren 1,7 % der Frauen betroffen, die geboren hatten. Aus der Kontrollgruppe war niemand betroffen. Flatusinkontinenz beklagten hingegen 12,6 % der Frauen aus der Geburtengruppe und 2,2 % aus der Kontrollgruppe. In der Literatur schwankt die Stuhlinkontinenzrate postpartum zwischen 1 % und 30%. 4.2.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung Hinsichtlich Geburtsmodus und -verletzung konnte hier keine eindeutige Zuordnung für eine besondere Gefährdung einer Stuhlinkontinenz vorgenommen werden, da nur eine kleine Anzahl von Frauen (insgesamt neun) davon betroffen waren. Bei der Flatusinkontinenz waren Frauen, die eine Episiotomie und einen zusätzlichen Riss erlitten hatten, mit 27,3 % am häufigsten betroffen. Insgesamt kann sowohl für die Stuhl- als auch für die Flatusinkontinenz festgehalten werden, dass Frauen, die eine Dammverletzung unter der Geburt erlitten hatten, häufiger betroffen sind als Frauen, deren Damm intakt blieb. Nach Kaiserschnittentbindungen trat die Stuhl- und Flatusinkontinenz etwa gleich häufig auf wie nach vaginalen Entbindungen. Ebenso herrschte ein ausgeglichenes Verhältnis an betroffenen Frauen bei primären und sekundären Sectiones. Beim Vergleich zwischen Dammrissen (berücksichtigt sind DR1 und DR2) und Dammschnitten waren deutlich mehr Frauen betroffen, die einen Dammschnitt erhalten haben. Entgegen der aktuellen Studienlage sind Frauen mit vaginal-operativer Geburt in unserer Untersuchung nicht vermehrt von Stuhl- oder Flatusinkontinenz betroffen. In der Übersichtsarbeit von FENNER (2006) ist die anale Inkontinenz assoziiert mit vaginal-operativen Entbindungen und okkulten Sphinkterverletzungen. Insbesondere Forcepsentbindungen sowie DR3 und DR4 gelten als besonders schädigend. Ebenso fanden GERDIN et al. (2007) unter anderem Primiparität, Geburtsgewicht des Kindes, Alter der Mutter, Episiotomie und vaginal-operative Entbindung als Risikofaktoren für Sphinkterverlet- Diskussion 51 zungen. Dort konnte ebenfalls gezeigt werden, dass mediane Episiotomien Sphinkterverletzungen begünstigen. Für SULTAN (1997) ist die Forcepsentbindung assoziiert mit schweren Sphinkterverletzungen und daher zu vermeiden. Er spricht sich in seiner Arbeit klar dafür aus, Vacuum- anstelle von Forcepsentbindungen zu bevorzugen, Episiotomien selektiv einzusetzen und Frauen, die bereits eine vorgeschädigte Sphinktermuskultaur haben, einen Kaiserschnitt zu empfehlen. Ebenso stuften MACARTHUR et al. (1997) Vacuum- und Forcepsentbindungen als Risikofaktoren für eine anale Inkontinenz ein. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen EASON und LABREQUE (2002), die Frauen nach drei Monaten befragt hatten und Forceps- und Vacuumentbindungen sowie mediane Episiotomien hauptsächlich für anale Sphinkterverletzungen verantwortlich machten. 4.2.2 Alter Offenbar scheint das Alter der Frau bei ihrer ersten Geburt eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer Stuhl- oder Flatusinkontinenz zu sein. Bei der Befragung hatte keine Frau mit einer Stuhlinkontinenz ein Alter unter 28 Jahre. Ebenso konnte für die Flatusinkontinenz signifikant gezeigt werden, dass eine Abhängigkeit zwischen Alter und Entstehung etwaiger Probleme besteht. Auch GERDIN et al. (2007) identifizierten das maternale Alter neben Episiotomien als unabhängige Risikofaktoren für Sphinkterverletzungen und daraus resultierender analen Inkontinenz. ROMAN et al. (2004) untersuchten die Inzidenz der analen Inkontinenz nach sechs Wochen postpartum und konnten ähnliche Risikofaktoren identifizieren: maternales Alter (über 30 Jahre) bei Geburt, vaginaloperative Entbindung, biparietaler Durchmesser des Kindes sowie Hausgeburten. 4.2.3 Geburtsgewicht Allgemein gilt ein hohes kindliches Geburtsgewicht (über 4.000g) als Risikofaktor für Geburtsverletzungen und somit auch für anale Sphinkterverletzungen, die eine anale Inkontinenz nach sich ziehen können (GERDIN et al., 2007, ALBERS et al., 2006, CASEY et al., 2005). Diskussion 52 In der vorliegenden Untersuchung konnte kein Zusammenhang zwischen Geburtsgewicht und Entstehung von Stuhl- oder Flatusinkontienz festgestellt werden, da zu gleichen Teilen Mütter sehr leichter Kinder und Mütter schwerer Kinder von Stuhlinkontinenz betroffen waren. Beim unwillkürlichen Windabgang waren die Frauen am meisten betroffen, deren Kinder mittelschwer (2.500g bis 3.499g) waren. EASON und LABREQUE (2004) fanden ebenso keinen Zusammenhang zwischen höherem Geburtsgewicht (über 4.000g) und analer Inkontinenz. 4.2.4 Rückbildungsgymnastik Aufgrund der geringen Fallzahl an Frauen, die an Stuhlinkontinenz leiden, war es nicht eindeutig zu klären, ob ein Zusammenhang zwischen Stuhl- und Flatusinkontinenz und einer abgeschlossenen Rückbildungsgymnastik besteht. Die Übersichtsarbeit von HAY-SMITH (2002) zeigt, dass es durchaus widersprüchliche Ergebnisse der Effektiviät von Beckenbodentraining bei analer Inkontinenz gibt. Die Autoren fordern daher genauere Forschung, die sich mit dieser Problematik beschäftigt. In der Follow-up-Studie von GLAZENER et al. (2006) konnte gezeigt werden, dass es einen Benefit von Beckenbodentraining nach einem Jahr postpartum gibt, dieser aber nach sechs Jahren nicht mehr besteht. Zu diesem Zeitpunkt leiden noch 10 % an analer Inkontinenz und die Hälfte aller beobachteten Frauen führen immer noch Beckenbodentraining in Eigenregie durch. 4.3 Einflussfaktoren auf Dyspareunie Eine Dyspareunie ist eine sexuelle Funktionsstörung, die sich meist durch brennende oder krampfartige Schmerzen beim Geschlechtsverkehr äußert. Dabei bleibt häufig der Orgasmus aus. Der Ausdruck der Dyspareunie wird hauptsächlich im Zusammenhang mit weiblichem Koitalschmerz verwendet. Häufig bedingen Narben nach einer Geburt (Dammriss oder Episiotomie) eine Dyspareunie. Neben diesen organischen Ursachen können auch seelische Gründe eine Rolle spielen, z. B. durch negative sexuelle Erlebnisse in der Vergangenheit. Dabei kann es beim Geschlechtsverkehr zu unbewussten Anspannungen und Verkrampfung der Unterleibsmuskulatur kommen. Letztere Ursa- Diskussion 53 chen wurden in der vorliegenden Arbeit nicht eruiert, da nicht nach speziellen psychischen Problemen im Vorfeld gefragt wurde. Zugunsten eines übersichtlichen Fragebogens, der mit der Hoffnung einer hohen Rücklaufquote verbunden war, beschränkt sich unsere Studie auf eine überwiegende Beschreibung von Beschwerden während des Geschlechtsverkehrs. Die Frauen wurden gebeten, ihre sexuellen Beschwerden vor der Schwangerschaft, drei sowie neun bis zwölf Monate postpartum zu beurteilen. Dabei wurde mit freundlicher Genehmigung der Autoren auszugsweise der Fragebogen aus der Studie „Women’s sexual health after childbirth“ (BARRETT et al., 2000) verwendet. Insgesamt litten bereits schon vor der Schwangerschaft 31,7 % (164) der Frauen unter sexuellen Beschwerden, vorherrschend waren dabei mit 16 % (85) die Schwierigkeiten einen Orgasmus zu erreichen. Nach drei Monaten postpartum bemerkten 78 % (401) aller Frauen Probleme in der Sexualität. Die meisten (61%, 309) litten unter Verlust von sexuellem Verlangen. Zum Zeitpunkt der Befragung (neun bis zwölf Monate postpartum) hatten immer noch über 50 % (265) der Frauen Probleme beim Geschlechtsverkehr. Auch hier herrschte der Verlust von sexuellem Verlangen mit 30,6 % (155) vor. Die Ursprungswerte vor der Schwangerschaft wurden also noch nicht wieder erreicht. Auch GNIRRS und BUDDEBERG (2000) berichten davon, dass 50 % der jungen Mütter (und 20 % der Väter) noch zwölf Monate nach der Geburt über eine Verminderung der sexuellen Reaktionsfähigkeit klagen. Als Ursache konnten eine physiognomische Veränderung der Frau, verminderte Lubrikation der Vagina und eine schmerzhafte Dammnarbe verantwortlich gemacht werden. Als möglichen lokalen Faktor beschreiben die Autoren eine Sensibilitätsstörung im Genitalbereich nach der Geburt, die bei vaginaler Entbindung aufgrund einer Überdehnung des N. pudendus auftreten kann. Ähnliche Dyspareunie-Raten wie in der hier vorliegenden Studie konnten auch BARRETT et al. (2000) zeigen. Dort litten 83 % der befragten Frauen drei Monate postpartum unter sexuellen Dysfunktionen. Die Rate ging nach sechs Monaten auf 64 % zurück, erreichte aber wie in unserem Fall nicht wieder den Ausgangswert von 38 %. Allerdings unterschied sich die Art der Beschwerden; das schmerzhafte Eindringen als postpartale Be- Diskussion 54 schwerde sowie vor der Schwangerschaft die Schwierigkeit, einen Orgasmus zu erreichen, waren die dort am häufigsten genannten. Sexuelle Dysfunktionen scheinen aber auch bei nulliparen Frauen ein häufiges Problem und damit nicht ausschließlich mit Schwangerschaft und Geburt assoziiert zu sein. In der Kontrollgruppe konnte eine Rate von 42 % (19) ermittelt werden. Im Gegensatz dazu konnten BOTROS et al. (2006) in ihrer Zwillingsstudie zeigen, dass Nulliparität mit einer höheren sexuellen Zufriedenheit einhergeht. Alter und Geburtsmodus hatten dort keinen Einfluss. 4.3.1 Entbindungsmodus/Geburtsverletzung Es konnte gezeigt werden, dass Frauen, die einen DR2 erlitten hatten, am häufigsten an sexuellen Dysfunktionen leiden. Sowohl bereits vor der Schwangerschaft als auch drei Monate postpartum und signifikant zur Zeit der Befragung. Auch Frauen mit einer Episiotomie und einem zusätzlichen Riss haben zu diesem Zeitpunkt signifikant häufiger Probleme als Frauen mit anderen Geburtsverletzungen oder Kaiserschnitt. Patientinnen mit einem Kaiserschnitt hatten zu allen drei untersuchten Zeitpunkten seltener sexuelle Beschwerden als Frauen mit vaginaler Entbindung. Mediane vs. mediolaterale Episiotomie Zwischen den beiden Episiotomieformen gab es in unserer Untersuchung keinen wesentlichen Unterschied hinsichtlich postpartaler Dyspareunie. SOOKLIM et al. (2007) untersuchten den Unterschied des Outcomes von medianen und mediolateral geschnittenen Episiotomien und konnten ebenfalls hinsichtlich Schmerzen, Dyspareunie und sexueller Zufriedenheit im frühen Wochenbett keinen Unterschied feststellen. Die Leitlinien für Gynäkologen und Geburtshelfer (ACOG, 2006) hingegen geben an, dass mediolaterale Episiotomien mit mehr postpartalen Schmerzen und Dyspareunie assoziiert sind. Diskussion 55 Intakter vs. verletzter Damm Frauen, die über einen intakten Damm geboren hatten, haben in der Regel weniger postpartale sexuelle Beschwerden. Sowohl ANDREWS (2008) als auch SIGNORELLO (2001) konnten in ihren Untersuchungen zeigen, dass Frauen mit intaktem Damm oder einem DR1 signifikant weniger perineale Schmerzen hatten als Frauen mit einem Damriss höheren Grades. SIGNORELLO (2001) konnte zusätzlich zur Dyspareunie noch eine Abnahme der Geschlechtsverkehrshäufigkeit, der sexuellen Zufriedenheit, der sexuellen Empfindung und der Fähigkeit, einen Orgasmus zu erreichen, verzeichnen. Es wurde eine signifikante Abhängigkeit zwischen dem Beginn des Sexuallebens und dem Schweregrad der Dammverletzung festgestellt. Sectio vs. vaginale Entbindung Im untersuchten Kollektiv zeigte sich zu allen drei Untersuchungszeitpunkten eine leicht höhere Rate an sexuellen Dysfunktionen bei den Frauen, die vaginal entbunden hatten. KLEIN et al. (2005) fanden heraus, dass drei Monate postpartum die sexuelle Unzufriedenheit bei erstgebärenden Frauen, die vaginal entbunden hatten, größer war als bei Frauen, die mit Kaiserschnitt entbunden hatten (70,1 % vs. 54,5 %). Bei Mehrgebärenden gab es keinen Unterschied. Hinsichtlich der Dyspareunie verzeichneten KLEIN et al. (2005) keinen Unterschied zwischen vaginalen und abdominalen Entbindungen. Vergleicht man jedoch Frauen mit intaktem Damm und Frauen mit Kaiserschnittentbindungen, ergab sich, dass Frauen mit intaktem Damm seltener unter Dyspareunie litten (26,2 % vs. 40,7 %). Bei BUHLING et al. (2006) ergab sich signifikant, dass die Dyspareunieraten von Kaiserschnittentbindugen und intaktem Damm ähnlich gering ausfielen – verglichen mit Dammrissen, Episiotomien und vaginal-operativen Entbindungen. Postpartale Dyspareunie ist ein relativ häufiges Problem, welches mit Faktoren wie unter anderem vaginaler Entbindung, Stillen und Zweitparität assoziiert ist (GOETSCH, 1999). Dass Kaiserschnitte sich protektiv auf postpartale Dyspareunie auswirken, konnte BARRETT 2005 für die ersten drei Monate postpartum zeigen. Nach sechs Monaten Diskussion 56 gleicht sich dieser Unterschied jedoch wieder aus. Im späteren Wochenbett besteht kein statistischer Zusammenhang mehr. In der Übersichtsarbeit von HANDA (2006) wird ebenfalls gezeigt, dass Frauen nach Kaiserschnitten in der frühen postpartalen Phase weniger unter Dyspareunie leiden. Später gleichen sie sich an die Dyspareunierate der vaginalen Entbindugen an. Episiotomie vs. Dammriss Vergleicht man die postpartale Beschwerdesymptomatik zwischen Dammrissen (hier DR1 und DR2) und Episiotomien (median und mediolateral) ergab sich in unserer Studie, dass Frauen mit Dammrissen zu allen drei befragten Zeitpunkten signifikant häufiger an sexuellen Dysfunktionen litten als Frauen mit einer Episiotomie. Besonders deutlich zeigte sich dies neun bis zwölf Monate nach der Geburt. 82,6 % der Frauen mit Dammrissen gaben Beschwerden an, aber nur die Hälfte der Frauen mit Episiotomien. Im Vergleich des Outcomes von Frauen nach Kaiserschnitt und vaginaler Entbindung war jedoch der Anteil der Frauen, die unter Dyspareunie leiden, bei der EpisiotomieGruppe am größten (KLEIN et al., 2005). In der Literatur finden sich auch gegensätzliche Ergebnisse. So wurden in der Studie von ANDREWS et al. (2008) Frauen im frühen Wochenbett (bis zwei Monate postpartum) mittels einer verbalen Bewertungs- und einer visuellen Analog-Skala zu Schmerzen des Perineums befragt. Dort konnte gezeigt werden, dass Frauen mit spontanem DR2 weniger Schmerzen hatten als Frauen mit Episiotomie. SIGNORELLO et al. (2001) fanden dagegen keinen Unterschied zwischen Dammrissen und Episiotomien hinsichtlich der sexuellen Beschwerden postpartum. Vaginal-operative vs. nicht vaginal-operative Entbindung Wie in 4.1.1 erwähnt, wurden in der vorliegenden Arbeit größtenteils vaginal-operative Vacuum-Extraktionen durchgeführt. Gegenüber Forcepsentbindungen gelten diese gemeinhin als schonender für das Perineum. Im Vergleich zwischen vaginal-operativen Diskussion 57 Entbindungen und spontanen Entbindungen konnte hinsichtlich der Dyspareunie keine erhöhte Dyspareunierate bei den vaginal-operativen Entbindungen festgestellt werden. Bei SIGNORELLO et al. (2001) war die Vacuum- und Forcepsentbindung signifikant assoziiert mit Dyspareunie. Auch für WILLIAMS et al. (2007) stellt die vaginal-operative Entbindung, insbesondere die Forcepsentbindung, einen Risikofaktor für sexuelle Dysfunktionen und Dyspareunie dar. Vaginale Entbindung/Sectio- vs. Kontrollgruppe Dass nullipare Frauen weniger unter Dyspareunie leiden als Frauen, die geboren haben, konnte nicht nur in unserer Studie gezeigt werden, sondern auch in der Zwillingsstudie von BOTROS et al. (2006). Geburten haben demnach einen nachhaltigen Einfluss auf Sexualität und sexuelle Zufriedenheit. Das gilt für vaginale Entbindungen und für Kaiserschnitte gleichermaßen. Immerhin leiden auch Frauen, die keine Kinder geboren haben, unter sexuellen Dysfunktionen. Als häufigste Beschwerde gaben die Frauen in unserer Kontrollgruppe mit 26,7 % (12) das schmerzhafte Eindringen des Partners an. Bei der Geburtengruppe stand deutlich der Verlust von sexuellem Verlangen im Vordergrund (nach drei Monaten 61%, nach neun bis zwölf Monaten 30,6 %). In der sexualmedizinischen Sprechstunde des Universitätsspitals Zürich, Schweiz, nahm die Zahl der Patientinnen mit einer Libidostörung in den letzten Jahren kontinuierlich zu. Bei der Hälfte der Patientinnen ist Lustlosigkeit das Hauptproblem. Bei einem Viertel hat sich die Störung im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft und/oder Geburt entwickelt (GNIRSS und BUDDEBERG, 2000). HANDA (2006) beschreibt in einer Stichprobe von 18- bis 29-jährigen Frauen, dass 21 % Dyspareunie angaben, 32 % einen Rückgang an sexuellem Interesse bemerkten, 26 % unfähig waren, einen Orgasmus zu erreichen und 19 % über Trockenheit der Scheide berichteten. Ähnlich verhält sich die Prävalenz der Symptome in Studien mit jungen Müttern. Diskussion 58 4.3.2 Alter Ähnlich der Harninkontinenzrate nach der Geburt verhält es sich auch mit den sexuellen Dysfunktionen. Frauen ab 38 Jahre haben mehr Probleme beim Geschlechtsverkehr als jüngere Frauen. Auffällig war in unserer Untersuchung, dass jüngere Frauen (18 bis 27 Jahre) vor der Schwangerschaft prozentual häufiger an sexuellen Dysfunktionen litten als die Frauen der höheren Alterskategorien. Höheres Alter bei der Geburt konnte auch von WILLIAMS et al. (2007) als Risikofaktor für Dammbeschwerden identifiziert werden. Auch VAN BRUMMEN et al. (2006) untersuchten die postpartale Sexualität und fanden heraus, dass sexuelle Unzufriedenheit ein Jahr postpartum bei Frauen vermehrt auftrat, die bei der Geburt älter waren als der Durchschnitt. Zu gegensätzlichen Ergebnissen kamen SOBGHOL et al. (2007), die Frauen mit und ohne Dyspareunie verglichen haben. Hier war höheres Alter nicht mit Dyspareunie assoziiert. 4.3.3 Geburtsgewicht WILLIAMS et al. (2006) konnten mit zunehmendem Geburtsgewicht einen Anstieg von Damm-Morbidität feststellen. In der vorliegenden Untersuchung hatten die Frauen mit Kindern ab 3.500g mit 55,6 % (84) am häufigsten sexuelle Beschwerden. 4.3.4 Rückbildungsgymnastik Der Beckenboden spielt bei der sexuellen Reaktion der Frau eine wichtige Rolle. Die derzeitige Studienlage zeigt, dass eine schwache Beckenbodenmuskulatur gehäuft bei Frauen mit Orgasmusschwierigkeiten auftritt. Wahrnehmungsverlust des Beckenbodens können Mitverursacher sexueller Dysfunktionen sein (SOEDER et al., 2006). In einer Rückbildungsgymnastik kann gezielt auf Kräftigung und Wahrnehmung der Beckenbodenmuskulatur eingegangen werden. SOEDER et al. (2006) fanden in ihrer Studie, dass der Einfluss von physiotherapeutisch angeleitetem, funktionellem Beckenbodentraining zu einer verbesserten Wahrnehmung und Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur führt und das sexuelle Empfinden der Frau steigert. Diskussion 59 Rückbildungsgymnastik hat somit Einfluss auf Dyspareunie und das Zurückerlangen der Beckenbodenfunktion nach der Geburt. Zum Zeitpunkt der Befragung hatten die Frauen, die eine Rückbildungsgymnastik abgeschlossen haben, signifikant weniger Dyspareunie. Allerdings litten die Frauen, die keine Gymnastik absolvierten, auch bereits vor der Entbindung vermehrt an sexuellen Dysfunktionen. In der Arbeit von ALBERS et al. (2007) wird zur Genesung des Beckenbodens bei Geburtstraumata vorgeschlagen, die Frauen zu einer Beckenboden- und allgemeinen Gymnastik zu ermutigen, da diese einen günstigen Einfluss auf die Beckenbodenfunktion hat. Ebenso beschreiben SOBGHOL et al. (2007) die Risikofaktoren, die zu Dyspareunie bei Frauen im gebärfähigen Alter führen können. Dazu zählte unter anderem auch die Beckenbodenschwäche. Rückschließend kann also davon ausgegangen werden, dass sich eine gestärkte Beckenbodenmuskulatur günstig auf die Sexualität auswirkt. 4.4 Einflussfaktoren auf postpartale Kopfschmerzen In der vorliegenden Untersuchung gaben 18,1 % aller befragten Frauen an, nach der Geburt vermehrt unter Kopfschmerzen zu leiden. Eine ähnliche postpartale Kopfschmerzrate mit 24,3 % konnten ADINMA und AGABI (2000) zeigen, die Frauen vier bis sieben Tage nach der Geburt dazu befragt hatten. In ihrer Untersuchung blieben allerdings Frauen mit Kaiserschnitten unberücksichtigt. Im detaillierten Vergleich der einzelnen Geburtsmodi in unserer Studie fiel auf, dass Frauen mit einer Sectio häufiger Kopfschmerzen angaben als Frauen, die vaginal entbunden hatten (20,1 % vs. 15,3 %). Im direkten Vergleich zwischen primären und sekundären Sectiones konnte signifikant gezeigt werden, dass primäre Sectiones mit vermehrten postpartalen Kopfschmerzen assoziiert werden konnten (25,7 % vs. 15,2 %). Außerdem waren Frauen mit Dammrissen im Vergleich zu Frauen mit Episiotomien signifikant häufiger von einer Kopfschmerzzunahme betroffen (26,1 % vs. 10,6 %). Höheres Alter bei der ersten Entbindung scheint sich protektiv gegen vermehrte postpartale Kopfschmerzen auszuwirken. In unserer Arbeit konnte eine deutlich abnehmende Kopfschmerztendenz bei steigendem Alter verzeichnet werden. Diesen Trend haben auch ADINMA und AGABI (2000) in ihrer Studie gezeigt. Diskussion 60 Hinsichtlich der Rückbildungsgymnastik konnte signifikant gezeigt werden, dass Frauen, die keine Rückbildungsgymnastik absolviert hatten, viel häufiger unter Kopfschmerzen litten als Frauen mit abgeschlossener Rückbildungsgymnastik. Eine mögliche Erklärung kann die positive Wirkung von sportlicher Aktivität sein, die durch eine bessere Stressbewältigung, eine höhere Entspannungsfähigkeit und ein verbessertes Körpergefühl zu mehr Wohlbefinden und dadurch zu weniger Kopfschmerzen führen kann. Postpartale Kopfschmerzen sind in der Literatur nur selten isoliert Gegenstand der Betrachtung. Oft werden Symptomenkomplexe untersucht, die zeigen, dass Frauen nach einer Geburt vermehrt unter Müdigkeit, Kopfschmerzen, Nacken-, Schulter- und Rückenschmerzen leiden (SCHYTT, LINDMARK, WALDENSTRÖM, 2005). Ursachen dafür sind vielfältiger Natur. So können beispielsweise Anämie, Schlafmangel, Verspannungen durch unbequeme Stillpositionen, Tragen des Kindes oder Stress Ursache solcher postpartalen Symptome sein. Obwohl diese Beschwerden nach der Geburt häufig vorkommen, bewerteten die Frauen in der Studie von SCHYTT et al. (2005) ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden als „gut“ bis „sehr gut“. SAUREL-CUBIZOLLES et al. (2000) beschreiben in ihrer Untersuchung, dass Kopfschmerzen nach der Geburt mit der Zeit zunehmen. 22,5 % beklagen Kopfschmerzen nach fünf Monaten und 45,1 % nach zwölf Monaten (Italien). In Frankreich sehen die Zahlen ähnlich aus: 20,7 % nach fünf Monaten und 38,4 % nach zwölf Monaten. Zudem traten Kopfschmerzen auch im Zusammenhang mit finanziellen Schwierigkeiten als psychischer Belastungsfaktor auf (Italien: 59,2 % zu 44,0 %; Frankreich: 53,4 % zu 34,1 %). Für ANSARA et al. (2005) ist Depression während der Schwangerschaft ein signifikanter Vorbote für starke Erschöpfung und Müdigkeit sowie für starke Kopfschmerzen nach der Entbindung. Festzuhalten ist, dass die Entstehung von Kopfschmerzen nach der Geburt ein häufiges Problem ist, das viele Ursachen haben kann. In unserer Studie wurde primär eruiert, wer bzw. wie viele Frauen unter dieser Symptomatik leiden. Weitere Untersuchungen könnten hier hilfreich sein, genauere Zusammenhänge besser zu erklären und weitere Ursachen zu finden. Zusammenfassung 5 61 Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit wurden die einflussnehmenden Faktoren auf Harn- und Stuhlinkontinenz, Dyspareunie und Kopfschmerzen bei erstgebärenden Frauen neun bis zwölf Monate postpartum untersucht. Die einflussnehmenden Faktoren im einzelnen waren Geburtsmodus/Geburtsverletzungen, Alter der Frau, Geburtsgewicht des Kindes sowie Rückbildungsgymnastik. Diese retrospektiv angelegte Studie wurde durch eine Befragung mit einem selbstentworfenen, teilevaluierten Fragebogen angelegt. Der relativ hohe Rücklauf zeigt das zunehmende Interesse der Frauen an den Auswirkungen einer Geburt. Insgesamt konnten 568 Frauen für die Auswertung berücksichtigt werden. 5.1 Harninkontinenz Es konnte eine Prävalenz für die Harninkontinenz von 27,3 % ermittelt werden. Die meistbetroffenste Gruppe waren Frauen mit einem DR2. Dies konnte signifikant nachgewiesen werden. Beim allgemeinen Vergleich zwischen vaginalen Geburten, Kaiserschnitten und der Kontrollgruppe konnte auch hier gezeigt werden, dass Frauen mit einer vaginalen Geburt deutlich häufiger unter Harninkontinenz leiden. Anhand der abnehmenden Prävalenzen (vaginale Entbindung 32,2 %, Sectio 23,5 %, Kontrollgruppe 15,6 %) zeigte sich, dass nicht nur die Geburt Einfluss auf die Beckenbodenfunktion hat, sondern vor allen Dingen die Schwangerschaft selber. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für eine Frau postapartal eine Harninkontinenz zu entwickeln – unabhängig davon, auf welche Art und Weise sie ihr Kind zur Welt gebracht hat. Hinsichtlich des steigenden Alters bei erstgebärenden Frauen muss also mit höheren postpartalen Inkontinenzraten gerechnet werden. Entgegen der Vorstellung, dass schwere Kinder mehr Beckenbodenschädigungen hervorrufen, konnte das in unserer Studie hinsichtlich der Harninkontinenz nicht direkt bestätigt werden. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass leichte Kinder (bis 2.499g) die niedrigste Inkontinenzrate bei ihren Müttern hervorrufen. Hier würden genauere Betrachtung von Gewicht, Kopfumfang, biparietalem Durchmesser und Lage des Kindes wahrscheinlich detailliertere Ergebnisse liefern. Zusammenfassung 62 Überraschend zeigte sich, dass die Rückbildungsgymnastik hinsichtlich der Harninkontinenz nicht so viel Einfluss hat wie in der aktuellen Literatur beschrieben wird. Jedoch ist zu bemerken, dass wir nicht feststellen konnten, in welcher Qualität und in welchem Umfang die Rückbildungsgymnastik durchgeführt wurde. In den meisten Studien wurde eine kontrolliert angeleitete Gymnastik durch Physiotherpeutinnen durchgeführt. 5.2 Stuhl- und Flatusinkontinenz Die kleine Fallzahl der betroffenen Frauen erschwerte es besonders in Bezug auf die Stuhlinkontinenz aussagekräftige Ergebnisse zu erhalten. In der vorliegenden Arbeit zeigte sich die Stuhl- und Flatusinkontinenz als ein seltenes postpartales Problem, das mit einer Prävalenz von 1,7 % bzw. 12,4 % in der Geburtengruppe auftrat. An Flatusinkontinenz leiden vor allem Frauen, die zusätzlich zu einer Episiotomie einen Riss gehabt haben. Generell lässt sich sagen, dass Frauen mit einer Dammverletzung ein höheres Risiko aufweisen als Frauen mit intaktem Damm. Dabei sind Frauen mit Episiotomien besonders gefährdet. Stuhlinkontinenz trat nur in der Geburtengruppe auf. Weitere Studien mit mehr betroffenen Frauen sind daher notwendig, um die Problematik der Stuhlinkontinenz näher beleuchten und eruieren zu können, welcher Entbindungsmodus sich als besonders schädigend erweist. Wie bei der Harninkontinenz zeigte sich auch hier eine Abhängigkeit zum Alter der betroffenen Frauen. Höheres maternales Alter ist mit einem verstärkten Auftreten von Stuhl- und Flatusinkontinenz assoziiert. Unklar bleibt weiterhin die Frage, ob ein hohes Geburtsgewicht des Kindes Einfluss auf eine postpartale Stuhl- und Flatusinkontinenz hat. Zum Einfluss der Rückbildungsgymnastik gibt es widersprüchliche Ergebnisse, daher sind andere Studien nötig, um die Effektivität und den langfristigen Benefit bestätigen zu können. Festzuhalten ist jedoch, dass sich die Rückbildungsgymnastik nicht als nachteilig herausgestellt hat. 5.3 Dyspareunie Dass es sich bei der Dyspareunie um ein weit verbreitetes, häufiges postpartales Problem handelt, zeigen die Prävalenzen drei Monate nach der Geburt (78 %) und zum Zusammenfassung 63 Zeitpunkt der Befragung (50 %). Vorherrschendes Symptom ist postpartal der Verlust von sexuellem Verlangen. Zu beachten ist allerdings, dass bereits ein Drittel der Frauen vor der Schwangerschaft Probleme beim Geschlechtsverkehr angaben. Der DR2 ist möglicherweise ein Risikofaktor für die Entstehung postpartaler Kohabitationsprobleme und wirkt sich offenbar schädigender aus als eine Episiotomie. So hatten Frauen mit einem DR2 zum Zeitpunkt der Befragung signifikant häufiger sexuelle Beschwerden. Im direkten Vergleich von Kaiserschnitt- und vaginalen Entbindungen zeigte sich, dass Frauen mit Schnittentbindungen seltener an sexuellen Beschwerden litten als Frauen nach vaginaler Entbindung. Diese Unterschiede waren jedoch nicht signifikant. Bei der Analyse aller Gruppen hinsichtlich der sexuellen Beschwerden weist die Gruppe der primären Sectiones zu allen drei untersuchten Zeitpunkten die niedrigste Beschwerderate auf. Signifikant konnte dies vor allem neun bis zwölf Monate postpartum gezeigt werden. Ein protektiver Einfluss der primären Sectio kann also durchaus angenommen werden. Ob dadurch eine Legitimation des Slogans „Preserve your love channel – take a cesarean“ gegeben ist, muss nach wie vor jede Frau für sich selbst entscheiden. Vaginal-operative Geburten und kindliches Geburtsgewicht sind in der vorliegenden Arbeit nicht mit Dyspareunie assoziiert. In Bezug auf das Alter konnte jedoch ein postpartaler Aufwärtstrend bei Dyspareunie verzeichnet werden – obgleich nicht so deutlich wie bei der Harninkontinenz. Allerdings konnte signifikant gezeigt werden, welchen Einfluss eine Rückbildungsgymnastik auf sexuelles Wohlbefinden hat. Frauen, die keine Rückbildungsgymnastik abgeschlossen haben, hatten deutlich häufiger sexuelle Beschwerden. Der nachhaltige Einfluss einer Geburt auf das Sexualleben zeigte sich nicht zuletzt an der höheren Dyspareunie-Rate bei Frauen nach Entbindung, im Vergleich zur nulliparen Kontrollgruppe. Auffällig war, dass bei Frauen der Geburtengruppe eher der Libidoverlust im Vordergrund stand, während bei Frauen der Kontrollgruppe häufiger die Dyspareunie auftrat. Zusammenfassung 5.4 64 Postpartale Kopfschmerzen Die Ergebnisse der postpartalen Kopfschmerzen verkehren vermeintlich protektive Faktoren wie Kaiserschnitte und jüngeres Alter der Frau ins Gegenteil. Hier zeigt sich bei einer Prävalenz von 18,1 % zum Befragungszeitpunkt, dass Frauen mit Kaiserschnitt (vor allem primärer) häufiger unter Kopfschmerzen litten als Frauen mit vaginaler Entbindung. Auch hatten ältere Frauen signifikant seltener Kopfschmerzen als jüngere. In Bezug auf Kopfschmerzen wirkt sich eine Dammriss im Vergleich zu einem Dammschnitt nachteilig aus. Der günstige Einfluss der Rückbildungsgymnastik konnte besonders bei den Kopfschmerzen signifikant gezeigt werden. Fazit 6 65 Fazit Die Studie hat gezeigt, dass Frauen mit einem Dammriss die meisten Beschwerden nach der Geburt aufwiesen. Unter der Geburt sollte demnach ein Dammriss verhindert werden. Hinsichtlich der Inkontinenz und der Dyspareunie wirkt sich ein Kaiserschnitt günstig aus. Jedoch war die Kopfschmerzrate höher als bei vaginal entbundenen Frauen. Mit der voreiligen Äußerung, in allen Fällen einen Kaiserschnitt zu empfehlen, muss also vorsichtig umgegangen und deren Indikation sorgfältig geprüft werden. Bei Frauen, die bereits einen vorgeschädigten Beckenboden haben, kann er sicher helfen, stärkere Schädigungen zu verhindern. Die Rückbildungsgymnastik kann als präventive Therapie ohne Nebenwirkungen und Kontraindikationen uneingeschränkt empfohlen werden. Deren günstiger Einfluss hat sich auf Stuhlinkontinenz, Dyspareunie und vor allem Kopfschmerzen ausgewirkt. Literaturverzeichnis 7 66 Literaturverzeichnis 1. ACOG Practice Bulletin (2006). Episiotomy. Clinical management Guidelines for Obstrecian-Gynecologists. Obstet Gynecol. 107(4): 957-61 2. Adinma JIB, Agabi AO (2001). Headache following parturation. J Obstet Gynaecol. 20(1): 35-38 3. Albers LL, Borders N (2007). Minimizing genital tract trauma and related pain following spontaneous vaginal birth. J Midwifery Womens Health. 52(3): 246-53 4. Albers LL, Sedler KD, Bedrick JB, Teaf D, Peralta P (2006). Factors related to genital tract trauma in normal spontaneous vaginal births. Birth. 33: 94-100 5. Allen RE, Hosker GL, Smith AR, Warrell DW (1990). Pelviv floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynecol. 97: 770-9 6. Altmann D, Ekström A, Gustafsson C, Lòpez A, Falconer C, Zetterström J (2006). 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Rösner 30.09.1974 Haan (Rheinland) deutsch verheiratet (seit 23.08.2000) Schulausbildung: 1981 - 1984 1984 - 1994 St.-Nikolaus-Grundschule Gruiten Städtisches Gymnasium Haan Abschluss: Allgemeine Hochschulreife (Abitur) Berufsausbildung: 1995 - 1998 Ausbildung zur Physiotherapeutin, Universitätsklinikum der RWTH Aachen Abschluss: Staatlich anerkannte Physiotherapeutin Studium: 1999 - 2004 Studium der Sportwissenschaften, DSHS Köln (Schwerpunkt: Prävention und Rehabilitation) Abschluss: Diplom-Sportwissenschaftlerin 2003 - 2009 Studium der Humanmedizin, Universität zu Köln 2005 Physikum 2008/2009 Praktisches Jahr - Chirurgie (Spital Uster, CH) - Innere Medizin (Kantonsspital Luzern, CH) - Gynäkologie/Geburtshilfe (Kantonsspital Luzern, CH) 2009 Staatsexamen
