Schwangerschaft, Geburt und die Folgen für den weiblichen
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Schwangerschaft,Geburtund dieFolgenfürdenweiblichen Beckenboden CTempfer FrauenklinikderRuhrUniversitätBochum MarienhospitalHerne • 3010HaushalteinSüdaustralien • AnzahlderGeburten,Geburtsmodus,vaginal-operative Entbindung • StörungenderBeckenbodenfunktion? 30/143(21%)d.Erstgebärenden Levator ani-Schaden • Risikofaktoren • DRIII/IV • lange Austreibung • Forceps KlinischeFolgenhöhergradiger Beckenbodenverletzungen Fragebogen (246mit und238ohne DR) 4-8Jahre p.p. ActaObstet Gynecol Scand 2012;91:715–718 • Schmerzen,Dyspareunie,Stuhl- u. HarninkontinenzhäufignachDR(44-56%) • Nach vag.Geburt ohne DRebenfalls häufig (23%) • +10%nach Vakuum • ,Komplikationen nach Geburt und Geburtsverletzung sind häufiger als angenommen’ ActaObstetGynecolScand2012;91:715–718. SectiozurPräventionvon Inkontinenz&Schmerzen • 3010HaushalteinSüdaustralien • AnzahlderGeburten,Geburtsmodus,vaginal-operative Entbindung • StörungenderBeckenbodenfunktion? Pelvic FloorDysfunction • KeinsignifikanterUnterschiedzwischen Sectio(x2.5)undvaginalerGeburt(x3.4) (OR1.4;95%CI0.8-2.2);beideserhöhtdas Risiko! • SignifikanterUnterschied zwischenSectio undvaginal-operativerGeburt(OR1.8; 95%CI1.1-2.9) Mc Lennan etal.2000 SectiozurPräventionvon Inkontinenz&Schmerzen SectiozurVermeidungvon Forceps/Vakuum VorgehenbeiZ.n.DRIII/IV WiehochistdasRisikofürDR III/IVbeiZ.n.DRIII/IV? Z.n.DRIII/IV: • 4%neuerlicher DRIII/IVvs0.6% • Risikofaktoren • hohes Geburtsgewicht • Forceps,Vakuum,lange Austreibung 138FrauenZ.n.DRIII/IV: 69wieder vag.Geburt: • 11/69(15%)neuerlich DRIII/IV • 2/11(18%)Stuhl-/Flatusinkontinenz WiehochistdasRisikofürDR III/IVbeiZ.n.DRIII/IV? - 4%bis15% - SectiosolltealsOption angebotenwerden AndereMöglichkeitenzur PräventionvonInkontinenz& Schmerzen? Beckenbodentraining Dr. Arnold Henry Kegel; USA 1894-1981 ZieleBBT • ZunahmederKontraktilität (Maximalkraft beieinzelnerKontraktion) • ZunahmederAusdauer (wiederholte Kontraktionen,Verlängerungder Kontraktion) • VerbesserungderKoordination Kontraktionvorintraabdominaler Druckzunahme 15 Studien; n=6181 3040 BBT, 3141 Kontrollen KeinLangzeiteffektvonBBT • 12-Jahres-Follow-up;RCT(Glazener 2014) • n=747mitInkontinenz3Monatep.p. • BBTvs keinBBT – 12afollow-up:n=471 • UrsprünglicherEffektnach1apersistiertNICHT – 1a:60vs.69%(Harnink.),4vs.11%(Stuhlink.) – 12a:83vs.80%(Harnink.),19vs.15%(Stuhlink.) BBTinundnachSchwangerschaft • WenigerInkontinenzinderSpätschwangerschaftu. bis6Monatep.p. 48/275vs.70/278:NNT7 • WenigerFäkalinkontinenzbis12Monatep.p. • WelcheFrauprofitiertamstärksten? Cochrane-Analyse2014 • Metaanalyse;21RCTs(Boyle2014) • n=8485 • Ergebnisse: – kontinente Frauen:BBTp.p. • keinEffekt – kontinente Frauen:BBTwährendGrav. • seltenerinkontinentbis6mos p.p.(RR0.71) – inkontinenteFrauen:BBTp.p. • seltenerinkontinent12mos p.p.(RR0.60) Hilftoderschadetdie EpisiotomiedemBeckenboden? ArgumentePROEpisiotomie • Reduktion höhergradiger Dammrisse • Leichtere operativeVersorgung,verbesserte Wundheilung • Erhaltung muskulärer undbindegewebiger Strukturen desBeckenbodens • Traumareduktion bei Frühgeburten sowie bei makrosomen Kindern (Schulterdystokie) • Vermeidung eines Geburtsstillstands durch geringeren Weichteilwiderstand • Geburtsbeschleunigung bei suspektem CTG ArgumenteCONTRAEpisiotomie • Weiterreißen derEpi- DRIII/IV • Narbenbildung mit Hautbrücken,Asymmetrie, Fistelbildung,Einengung desIntroitus • Vermehrter Blutverlust • Vermehrter postpartaler Schmerz • Infektion undDehiszenz • Dyspareunie • Erhöhtes DR-Risiko bei Folgegeburt EinflussEpisiotomieaufBEBOMuskulatur • • • • 356Primiparae,341Multiparae Spontanrissvs.Episiotomievs.intakt Elektromyographie 3Monatep.p. • schwächsteBEBO-MuskulaturnachEpi • BEBO-Muskulaturstärkernachspontanem DR KleinMCetal.1994 6 RCTs; n=4200: Routine-Episiotomie vs restriktive Episiotomie RestriktiverEinsatzderEpisiotomie • • • • weniger Dammverletzungen weniger Wundkomplikationen (nach 7d) mehr Vaginalrisse kein Unterschied: – DRIII/IV – Schmerzen,Dyspareunie,Inkontinenz – keineAussageübermedianvs.mediolateral Medianevs.mediolaterale Episiotomie • RCT;n=563;Nulliparae;SSW37+ • Outcome:Schmerzennach24,72hrs,10d • Schmerzscoregesamt Ergebnis: • KeinUnterschiedHäufigkeit,Intensität, Nachlassend.Schmerzen Karbanova Jetal.2014 DRIII/IVmitod.ohneAntibiotika? • • • • • Cochrane-Analyse 1 Studie;n=147;2nd Gen.Cephalosporin singleshotvsPlazebo Wundheilungsstörung 2Wop.p. 8%(Antibiose)vs 24%(Plazebo) Buppasiri etal.2014 DRIII/IVsofortOPoder Tagesprogramm? • n=165;DRIII+IV;RCT • 78Pat.unmittelbarnachGeburt versorgt(End-zu-EndTechnik) • 87Pat.nach8-12Stundenversorgt (End-zu-EndTechnik) • Ergebnis:KEINUnterschied Wunddehiszenz:Sekundärnaht? Wunddehiszenz Dammriss:Sekundärnaht oder Spontanheilung • 2smallstudies;poormethodologicalquality;n=52 women • Woundhealingat<4weeks:Nodifference • Significantlymorewomeninthesecondarysuturing grouphadresumedintercourseby2months Whatisthebestwaytomanageearly breakdownofepisiotomyortearrepairs? • non-RCTs:Sekundärnaht ist besser - Weniger Schmerzen - Weniger Dyspareunie - Bessere Kosmetik Vaginal-operativeEntbindung Immermit Episiotomie? • Risiko für Sphinkterverletzung: • 3.5%mit Episiotomie • 15.6%ohne Episiotomie OR,0.19;95%CI0.14-0.26 Vaginal-operativeGeburt Immermit Episiotomie? Antwort:Immer Antenatalperineal massageforreducing perineal trauma • Weniger Dammrisse (RR0.91;95%CI0.86to 0.96) • Seltener Episiotomie (4trials,2480women, RR0.84(95%CI0.74to0.95) Signifikant nur bei Erstgebärenden! Positioni.d.Austreibungsphase mit/ohne Epiduralanästhesie Stehend od.Seitenlage versusRückenlage • weniger Episiotomien (RR0.7,95%CI0.7-0.9) • mehr höhergradige DRs(RR1.3;95%CI1.2-1.5) • höherer Blutverlust >500ml(RR1.6;95%CI1.3-2.6) Vaginal-operativeGeburt Vakuumoder Forceps? • • • • 32RCTs,n=6597 Forcepseffektiver (Traktionen,Zeit):RR0.65 Vakuum:mehr Cephalhämatome Forcepssignifikant mehr: • Gesichtsverletzung,Sectiones,DRIII/IV, Vaginaltrauma,Akutnarkose,Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz • Ergebnis:Forcepstraumatischer ZusammenfassungI • Schwangerschaftu.GeburterhöhenRisikoeines Beckenbodenschadens • Sectioschütztvs.vagin.-op.Geburt • Inkontinenz,Dyspareunie >40%nachGeburtstrauma • Inkontinenz,Dyspareunie >20%nachnormaler Geburt • BMI,Geburtsgewicht,Anzahld.Geburtensind Risikofaktoren • Z.n.DRIII/IV(4%-15%):Sectio=Option • Dehiszenz nachDR:Sekundärnaht ZusammenfassungII • RestriktiveAnwendungderEpisiotomie – wenigerperineale Traumata,ev.weniger Dyspareunie,mehrVaginalrisse • EpisiotomieimmerbeiVOG • Hocken/Stehen/SeitenlageerhöhtDR,Blutverlust • BBTp.p.beikontinenten FrauenNICHTsinnvoll • BBTwährendGrav.od.beiinkontinentenFrauenp.p. • BBTkeineLangzeitwirkung • Perinealmassage währendSchwangerschaft • Forceps signifikanttraumatischeralsVakuum VielenDankfür Ihre Aufmerksamkeit!
