Selbstauskunft - Wartburg
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Aufstellung Vermögen und Verbindlichkeiten zum 31.12.20__ Jahr A Angaben zur Person Vor- und Nachname, ggf. Geburtsname Beruf Geburtsort Arbeitgeber Vor- und Nachname, ggf. Geburtsname (Ehegatte/ Lebensgefährte) Beruf seit Geburtsort Arbeitgeber Familienstand Güterstand Geburtsdatum Geburtsdatum seit Kinder Staatsangehörigkeit Straße Postleitzahl, Wohnort Hauptbankverbindung Telefon privat dienstlich V 600 045 (Stand: Juli 2009) B Einnahmen-/ Ausgabenübersicht (in Euro) Monatliches Einkommen Monatliche Privatausgaben Nettogehalt - Anstellung Netto-Miete (Wohnung/Haus/Garage) kalt Nettogehalt - Geschäftsführer/in Grundstücksabgaben Durchschnittliche Gesamtentnahme Heizkosten, Strom Nettomieteinnahmen Telefon, Handy Unterhalt / Rente Beiträge z. privaten Krankenversicherung Kindergeld Risikoversicherung (Leben- und Sach-) Sonstiges Einkommen Sparbeiträge (mit Bausparen und Lebensvers.) Unterhaltsverpflichtungen Zwischensumme (1. Person) Kinderbetreuungskosten (Kindergarten, Tagesmutter usw.) Nettogehalt - Anstellung Kfz (privat) Anzahl: ________ Nettogehalt - Geschäftsführer/in Lebenshaltung (Ernährung, Kleidung usw.) Durchschnittliche Gesamtentnahme sonstige Kosten (z.B. Vereinsbeiträge) Nettomieteinnahmen Unterhalt / Rente Zwischensumme Kindergeld Sonstiges Einkommen private Kreditraten (Baukredite) private Kreditraten (Anschaffungen/ Kfz.) Zwischensumme (2. Person) private Leasingraten Einnahmen gesamt Ausgaben gesamt Verbleibender Überschuss pro Monat (Einnahmen ./. Ausgaben) Aufstellung Vermögen und Verbindlichkeiten zum 31.12.20__ Jahr C 1 Vermögen Grundvermögen - z.B. Grundstücke, Erbbaurechte, Wohnungs-, Teileigentum, Miteigentumsanteile 1.1. 1.2. 1.3. Art des Grundvermögens Anschrift Baujahr / Sanierung Grundstücksgröße in m 2 Eigentümer Nutzungsart / Anzahl (Wohnung, Laden, Büro) Wohn- / Nutzfläche in m2 Geschätzter Zeitwert Belastung lt. Grundbuch - Abt. II - Abt. III Restschuld Gläubiger / Bank Zins- und Tilgungsbetrag p. a. Nettomietertrag p. a. Grundbuchauszüge, Fotos und evtl. vorhandene Wertermittlungen sind beizufügen. Weitere Objekte bitte auf separater Anlage ergänzen. 2 Kapitalvermögen - z.B. Bauspar-, Bankguthaben und Wertpapierdepots Art/ Bezeichnung Kreditinstitut u. Kontonummer Kontoinhaber/ Gläubiger Guthaben bzw. Kurswert 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. davon abgetreten/ verpfändet: 3 Sonstige wesentliche Vermögenswerte - z.B. Beteiligungen = Eigenkapitalanteile/ gegebene Darlehen, Anteile an Kapital- oder Personengesellschaften, Mobilien, Kfz. Art/ Bezeichnung (ggf. Umfang der Beteiligung) Eigentümer/ Berechtigter geschätzter Zeitwert 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. davon abgetreten/ verpfändet: Grundlagen für die Wertvorstellungen: 4 Versicherungen - z.B. Aufwendungen für Lebensversicherungen Gesellschaft Versicherungssumme 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. davon abgetreten / verpfändet: Versicherungsnehmer versicherte Person Ablauf Beitrag p. a. akt. Rückkaufswert Aufstellung Vermögen und Verbindlichkeiten zum 31.12.20__ Jahr D 5 Verbindlichkeiten - ausgenommen Verpflichtungen aus Grundvermögen Darlehen, Kredite - z.B. incl. Kontokorrentkredite und Überziehungen - Leasing, Renten, Unterhaltsverpflichtungen Art/ Bezeichnung Gläubiger (bei Kreditinstituten bitte Konto-Nr. angeben) Höhe der Verbindlichkeit jährliche Belastung Zinssatz 5.1 5.2 5.3 5.4 6 sonstige Verbindlichkeiten - z.B. Einzahlungsverpflichtungen bei Beteiligungen, Verlustübernahmen erhaltene Darlehen - z.B. von Unternehmen Art / Bezeichnung Betrag 6.1 6.2 6.3 6.4 7 sonstige Verpflichtungen/ Belastungen Art / Bezeichnung 7.1 Bürgschaften 7.2 für Dritte gestellte Sicherheiten 7.3 Rechtsstreitigkeiten 7.4 wesentl.vertragl.Verpflichtg./sonstiges Beschreibung Betrag Angaben zur Wertung des Risikos: Gerichtliche Zwangsmaßnahmen (eidesstattliche Versicherung, Vergleich, Insolvenz, schwebende/ beantragte Mahnverfahren u. a.) Nein E Ja Anlagen - Nachweise für die wesentlichen Positionen Einkommensteuererklärung u. –bescheid Grundbuchauszüge Saldenbestätigungen Rückkaufswerte der Lebensversicherungen Kontoauszüge Depotauszüge Einnahmen-Ausgabenrechnung Jahresabschluss _______ Anlage Grundvermögen Vollständigkeitserklärung Ich versichere/ wir versichern, dass die vorstehende Übersicht alle wesentlichen Vermögenswerte und Verbindlichkeiten enthält. Entsprechende Nachweise zur Unterlegung der Vermögenswerte und Verbindlichkeiten sind beigefügt bzw. werde ich auf Anfordern der Sparkasse nachreichen. Auskunftsermächtigung Ich/ wir ermächtige/n die Wartburg-Sparkasse, alle erforderlichen Auskünfte zur Überprüfung der vorstehenden Werte bei Dritten, insbesondere bei Kreditinstituten, Steuerberatern, Grundbuchamt, Amtsgerichten, Bauaufsichtsbehörden auf meine / unsere Kosten nach ihrem Ermessen anzufordern. Antragsteller: (Unterschrift/en/ Ort, Datum) Ggf. Bestätigung Steuerberater: (Unterschrift/ Ort, Datum)
