Bewilligungsgesuch Versicherungsvermittler (juristische

Bewilligungsgesuch – Versicherungsvermittler
Juristische Personen
Versicherungsvermittler, welche die Versicherungsvermittlungstätigkeit als Haupt- oder
Nebentätigkeit ausüben, haben dieses Formular vollständig ausgefüllt der FMA einzureichen.
1. Angaben zum Gesuchsteller:
Firmenname:
Strasse / Nr.:
PLZ / Ort:
Kontaktperson:
Telefon:
Email:
Homepage:
2. Geschäftsleitungsmitglieder/Verwaltungsratsmitglieder:
Für die Versicherungsvermittlung verantwortliche Geschäftsleitungsmitglieder bzw.
Verwaltungsratsmitglieder, welche die Versicherungsvermittlung direkt ausüben:
Vor- und Nachname:
Funktion1:
Nachweis der beruflichen Qualifikation2:
Geschäftsleitungsmitglied
Verwaltungsratsmitglied
Vor- und Nachname:
Funktion:
Nachweis der beruflichen Qualifikation:
Geschäftsleitungsmitglied
Verwaltungsratsmitglied
Vor- und Nachname:
Funktion:
Nachweis der beruflichen Qualifikation:
Geschäftsleitungsmitglied
Verwaltungsratsmitglied
Übrige Geschäftsleitungsmitglieder/Verwaltungsratsmitglieder (Name, Vorname, Funktion):
3. Mitarbeiter:
1
Doppelfunktionen sind möglich
2
Nachweise der beruflichen Qualifikation sind dem Gesuch beizulegen
1
Anzahl Mitarbeiter (insgesamt):
Angaben über die direkt an der Versicherungsvermittlung mitwirkenden Mitarbeiter:
Vor- und Nachname:
Nachweis der beruflichen Qualifikation:
Vor- und Nachname:
Nachweis der beruflichen Qualifikation:
Vor- und Nachname:
Nachweis der beruflichen Qualifikation:
Vor- und Nachname:
Nachweis der beruflichen Qualifikation:
Vor- und Nachname:
Nachweis der beruflichen Qualifikation:
Vor- und Nachname:
Nachweis der beruflichen Qualifikation:
Vor- und Nachname:
Nachweis der beruflichen Qualifikation:
2
4. Finanzielle Sicherheiten:
a) Berufshaftpflichtversicherung:
Versicherungsunternehmen:
Policen-Nummer:
b) anderweitige finanzielle Sicherheiten:
5. Angaben zur geplanten Tätigkeit:
5.1 Tätigkeit als Agent:
Nebentätigkeit
Haupttätigkeit
Wird die Agententätigkeit als Nebentätigkeit ausgeübt, Angaben zur Haupttätigkeit:
Agenturverhältnisse:
Versicherungsunternehmen:
Versicherungsart
(Versicherungszweige gemäss Anhang 1 und 2 Versicherungsaufsichtsgesetz,
siehe Beilage):
Schadensversicherung:
Lebensversicherung:
Rückversicherung
Schadensversicherung:
Lebensversicherung:
Rückversicherung
Schadensversicherung:
Lebensversicherung:
Rückversicherung
3
5.2 Tätigkeit als Makler:
Nebentätigkeit
Haupttätigkeit
Wird die Maklertätigkeit als Nebentätigkeit ausgeübt, Angaben zur Haupttätigkeit:
Versicherungsart (Versicherungszweige gemäss Anhang 1 und 2 Versicherungsaufsichtsgesetz,
siehe Beilage):
Schadensversicherung:
Lebensversicherung:
Rückversicherung
6. Angaben über allfällige wirtschaftliche Verflechtungen mit Versicherungsunternehmen
(Art. 11 VersVermV):
7. Angaben zur Zahlungssicherung zugunsten des Versicherungsnehmers (Art. 17
VersVermG):
Ist geplant Zahlungen eines Versicherungsunternehmens oder eines Versicherungsnehmers
zugunsten der anderen Vertragspartners (Prämien; Schadenzahlung; etc.) anzunehmen?
ja
nein
Wenn ja, welche Massnahmen werden getroffen, um die Zahlungssicherung zugunsten des
Versicherungsnehmers sicherzustellen:
Vertragliche
Vereinbarung,
wonach
die
Begleichung
einer
Forderung
Versicherungsunternehmens durch eine Zahlung des Versicherungsnehmers an
Versicherungsvermittler mit befreiender Wirkung und die Begleichung einer Forderung
Versicherungsnehmers durch eine Zahlung des Versicherungsunternehmens an
Versicherungsvermittler nicht mit befreiender Wirkung erfolgt.
des
den
des
den
ausreichende finanziellen Leistungsfähigkeit (finanzielle Mittel im Umfang von 4 % der
jährlichen Prämieneinnahmen, mindestens 15.000 EUR)
Getrennte Kundenkonten
4
8. Grenzüberschreitende Tätigkeit im Rahmen des freien Dienstleistungsverkehrs
und/oder der Niederlassungsfreiheit (Art. 8 VersVermG)
Ist geplant im Rahmen des freien Dienstleistungsverkehrs oder der Niederlassungsfreiheit
grenzüberschreitend im EWR-Raum und/oder der Schweiz tätig zu werden?
Freier Dienstleistungsverkehr
ja
nein
Wenn ja, listen sie bitte die entsprechenden Länder auf:
Niederlassungsfreiheit
ja
nein
Wenn ja, nennen Sie uns den Namen, die Adresse und die zuständige Ansprechsperson der
Niederlassung im Tätigkeitsland:
Name und Adresse:
Zuständige Ansprechsperson:
Die Gesuchstellerin verzichtet gestützt auf Art. 82 Abs. 2 LVG auf die Ausfertigung einer
förmlichen Verfügung:
Ja
Nein
(Diesfalls informiert die FMA die Gesuchstellerin über ihren Entscheid betreffend des Gesuches
per einfacher Mitteilung ohne Begründung. Vgl. Wegleitung.)
Der/Die Unterzeichnende erklärt, dass die von ihm/ihr gemachten Angaben der Wahrheit
entsprechen:
Unterschrift
Unterschrift
Ort und Datum
Ort und Datum
FMA – Finanzmarktaufsicht Liechtenstein
Bereich Versicherungen und Vorsorgeeinrichtungen
Landstrasse 109
Postfach 279
FL - 9490 Vaduz
Fürstentum Liechtenstein
Telefonnummer: +423 236 73 73
E-Mail: [email protected]
Stand: Januar 2011
5
Beilage
Versicherungszweige
(gemäss Anhang 1 und 2 Versicherungsaufsichtsgesetz, VersAG, LGBl. 1996 Nr. 23)
Schadenversicherung:
Lebensversicherung:
(Anhang 1 VersAG)
(Anhang 2 VersAG)
1. Unfall (einschliesslich Arbeitsunfälle und
Berufskrankheiten)
1.Lebensversicherung
2. Krankheit
2. Heiratsversicherung, Geburtenversicherung
3. Landfahrzeug-Kasko (ohne Schienenfahrzeuge)
5. Luftfahrzeug-Kasko
3. Anteil- bzw. fondsgebundene
Lebensversicherung
4. Krankenversicherung (einschliesslich
Versicherung gegen Invalidität)
5. Tontinengeschäfte
6. See-, Binnensee- und Flussschiffahrts-Kasko
6. Kapitalisationsgeschäfte
4. Schienenfahrzeug-Kasko
7. Transportgüter
8. Feuer- und Elementarschäden
9. Sonstige Sachschäden
10. Haftpflicht für Landfahrzeuge mit eigenem Antrieb
11. Luftfahrzeughaftpflicht Haftpflicht aller Art
12. See-, Binnensee- und Flussschiffahrtshaftpflicht
13. Allgemeine Haftpflicht
14. Kredit
15. Kaution
16. Verschiedene finanzielle Verluste
17. Rechtsschutz
18. Touristischer Beistand
6