3 Malnutrition

3
3 Malnutrition
A.Zeyfang
3.1
Fallbeispiel:UnklareGewichtsabnahme –44
3.2
WeiterführendeFragenzumFallbeispiel –44
3.3
SyndromMalnutrition –45
3.3.1 Hintergründe –45
3.3.2 Klinik –48
3.3.3 Therapie –51
3.4
HäufigeKontextfaktoren –55
3.5
AntwortenundKommentarezudenFragen –56
44
Kapitel3·Malnutrition
3.1
Fallbeispiel:UnklareGewichtsabnahme
FrauS.ist83Jahrealtundlebtschonseitüber10JahrenimAlten-undPflegeheim›HausSonnenschein‹.AnfangsbewohntesienocheinkleinesZimmerim
BetreutenWohnenundgingzumEssenindenSpeisesaal,wosiemitanderen
älterenDamenihrStammplätzchenhatte.SeitJahrenistsienacheinermisslungenenKnieoperationschmerzgeplagtundstarkgehbehindert,weshalbsiein
derZwischenzeitindenPflegebereichumziehenmussteundsichseitherfast
nicht mehr aus ihrem Zimmer herausbewegt. Obwohl die Altenpflegekräfte
bereits seit mehreren Monaten bemerken, dass FrauS. von den gebrachten
Mahlzeitenmeistnurprobiertunddasmeistewiederabgetragenwird,schaffen
sieesdochnicht,FrauS.zuüberreden,mehrzuessen.KurzvorWeihnachten
wirdFrauS.miteinerPneumonieinsKrankenhausgebracht.FrauS.wiegtbei
Aufnahme43kgbeieinerKörpergrößevon1,64m.DieStationsleitungderIntensivstationbeschwertsichschriftlichimHeimüberdieextremeUnterernährungderBewohnerin,»diewohlaufSparmaßnahmenbeimEssen«zurückzuführensei.
3.2
WeiterführendeFragenzumFallbeispiel
? Frage1: WelcheFaktorenhabenIhrerMeinungnachzumEntstehender
MalnutritionbeiFrauS.beigetragen,undwelcheanderenFaktoren
könnenSiesichvorstellen,dieamEntsteheneinerMalnutritionim
höherenLebensalterAnteilhaben?
? Frage2: WiekönnenSieeineMalnutritionklinischfeststellen?
? Frage3: WelcheLaborparameterkönnenSiebestimmen,umeineAussage
überdenErnährungszustandzuerhalten?
? Frage4: WiewürdenSieMalnutritionimAltertherapeutischangehen?
? Frage5: WiehäufigfindetsichMalnutritionbeiälterenMenschenungefähr?
3.3·SyndromMalnutrition
3.3
45
SyndromMalnutrition
3.3.1 Hintergründe
Definition
Unter Malnutrition (Mangel- und Fehlernährung) versteht man ein Ungleichgewicht zwischen Nahrungszufuhr und Nahrungsbedarf. Das Spektrum reicht vom
Übergewicht bis zum Untergewicht. Malnutrition ist beim alten Menschen sehr viel
häufiger mit Untergewicht (.Abb.3.1) und meist mit einer Fehlernährung verbunden. Man unterscheidet dabei zwischen einer Proteinmangelernährung (Kwashiorkor) und einer Kalorienmangelernährung (Marasmus). Im höheren Lebensalter
liegen jedoch meist Mischformen im Sinne eines Protein-Kalorien-Mangels vor.
! MangelernährungistimhohenLebensaltersehrhäufig.Jenachuntersuchter
StudienpopulationreichtdiePrävalenzvon16beisonstgesunden,zuHause
lebendenSeniorenbishinzuüber50ProzentbeiPflegeheimbewohnern.
.Abb.3.1. Unterernährtegeriatrische
Patientin
3
46
Kapitel3·Malnutrition
OrganischeUrsachen
Am Entstehen der Malnutrition bei Frau S. haben verschiedene Faktoren beigetragen.
Zum einen ist aufgrund des chronischen Schmerzsyndroms nach misslungener Knieoperation wahrscheinlich schon per se eine Einschränkung des Appetits aufgetreten,
möglicherweise deutlich verstärkt durch die Auswirkung von Schmerzmedikamenten,
wie zum Beispiel nicht-steroidalen Antirheumatika oder Opioden, die alle eine appetithemmende Wirkung entfalten können. Auch der soziale Rückzug mit Wegfallen
einer gemeinschaftlich eingenommenen Mahlzeit hat vermutlich zur nachlassenden
Nahrungsaufnahme beigetragen. Ist dann bei weiterer Malnutrition bereits die Kraft
und somit auch die Mobilität reduziert, kommt es wie in einem Teufelskreis zu einer
weiteren Einschränkung der Nahrungsaufnahme. Vermuten kann man auch, dass
durch die bereits erfolgte Gewichtsabnahme das Gebiss vielleicht nicht mehr richtig
passt und deshalb wiederum die Nahrungsaufnahme behindert wird. Möglicherweise könnte auch die Pneumonie auf eine Schluckstörung hinweisen, wie sie im höheren
Lebensalter zum Beispiel bei Parkinson-Syndrom, nach Schlaganfall oder bei Demenz
häufig vorkommt; diese wird oft weder vom Betroffenen noch von den Angehörigen
oder den Pflegekräften richtig wahrgenommen.
Weitere wichtige organische Ursachen sind:
4 physiologische Faktoren
5 Abnahme des Geschmackssinns (bis 70%)
5 Abnahme des Geruchssinns
5 verminderter Visus
5 Verminderung des Energiebedarfs
5 verringerte Hunger- und Durstempfindlichkeit
5 Hypo-Achlorhydrie (verminderte Salzsäureproduktion im Alter), Laktoseintoleranz, Spezialdiäten
4 pathologische Faktoren
5 Mund und Kiefer (15% der >65-Jährigen., 50% der >80-Jährigen)
5 Mundtrockenheit
5 Zahnverlust
5 unzureichende zahnärztliche (prothetische) Versorgung
5 Krankheiten des Gastro-Intestinaltraktes (häufig nur Appetitlosigkeit)
5 zentrale Dysphagie (30% nach Apoplex)
5 Mangelernährung, Zink-Mangel (Teufelskreis)
5 Maldigestion und Malabsorption
5 sämtliche konsumierende Erkrankungen (Malignome, Tbc, AIDS, Leberzirrhose, kardiale Erkrankungen)
5 Schluckstörung
nach Schlaganfall (30%)
bei Parkinson (30–50%)
bei Demenz (präfinal >90%)
3.3·SyndromMalnutrition
47
MedikamentöseUrsachen
4 Antirheumatika, Analgetika: Diclophenac, ASS 100
4 Opioide, Opiate: Tramadol, Morphium, auch transkutan
5 Antibiotika
4 Digitalis, Diuretika
4 Laxantien (Abusus)
4 Phenothiazine
4 Antineoplastische Chemotherapeutika
FunktionelleUrsachen
4 soziale Faktoren
5 Armut, Bildungsniveau, Wohnsituation
5 hauswirtschaftliche Inkompetenz (Einkaufen, Kochen)
5 Vereinsamung (Kochen für eine Person)
4 psychische Faktoren
5 belastende Lebensereignisse
5 Depression (ca. 25%)
5 Demenz (30% der über 85-Jäh.)
5 Alkoholismus
! DieUrsachenderMangelernährungsindimhöherenAltervielfältigundumfassenphysiologischeundpathologischeorganischeUrsachen,Medikamentennebenwirkungen(v.a.beiSchmerzmitteln)aberauchpsychischeundsozialeFaktoren.
.Abb.3.2. EsseninGemeinschaftinangenehmerAtmosphäreverbessertdenErnährungszustand
3
48
Kapitel3·Malnutrition
3.3.2 Klinik
AnthropometrischeMessungen
Die einfachste Maßnahme ist es, den Patienten oder Bewohner regelmäßig zu wiegen und dann in Relation zur Körpergröße den Body-Mass-Index zu bestimmen.
Der BMI ist gleich Körpergewicht in Kilogramm durch Körpergröße in Meter im
Quadrat.
BMI =
Körpergewicht in kg
(Größe in m)2
Für Erwachsene <65 Jahren ist in Hinblick auf Adipositas und metabolisches Syndrom ein Übergewicht zu vermeiden, und es gilt . Tabelle3.1:
! WährendimjüngerenLebensaltereherNormalgewichtbiseinleichtesUntergewichtzufavorisierensind,istabca.75JahreneinleichtesÜbergewicht(BodyMass-Index25–30)einSchutzfaktorbezüglichMorbiditätundMortalität.Ein
Body-Mass-Indexunter22,7kg/m²bzw.einestärkereGewichtsabnahmeistfür
über75-jährigeeineigenständigerRisikofaktorbezüglichMorbiditätundMortalität(.Tab.3.2).
.Tab.3.1. BMI
BMI<17,5kg/m2:
extremesUntergewicht
BMI17,5–19,9:
Untergewicht
BMI20–25:
Normalgewicht
BMI25–30:
Übergewicht
BMI30–40:
AdipositasGradI+II
BMI>40:
AdipositasGradIII
.Tab.3.2. WünschenswerteBMI-WertefürÄltereMenschen:Ab65JahrensindeherhöhereBMI-Werteanzustreben(n.ESPEN2000)
schwere
Malnutrition
leichte
Malnutrition
Risikofür
Malnutrition
Normal­
gewicht
Präadipo­
sitas
Adipositas
<18,5
18,5–19,9
20–21,9
22–26,9
27-–29,9
>29,9
49
3.3·SyndromMalnutrition
Weitere Möglichkeiten zur klinischen Messung des Ernährungszustands sind zum
Beispiel Hautfaltendicke am Oberarm, Wadenumfang (>31 cm), Armspanne geteilt
durch Körpergewicht im Quadrat (BMA), Messung der Bioimpedanz (BIA) oder
NMR-Bestimmung der Fettmasse. Diese Messungen sind jedoch eher Studien vorbehalten.
Labor
Es gibt nur wenige Laborparameter, die mit einem schlechten Ernährungsstatus
beim älteren Patienten korrelieren. Albumin und Transferrin sind gute Marker, um
den Protein-Status zu evaluieren. Albumin, Präalbumin, Transferrin, Hämoglobin,
Cholesterin und die Lymphozytenzahl geben Hinweise auf Protein- und Kalorienmangel.
Proteine mit kürzerer Halbwertszeit als das Albumin (14 bis 21 Tage) wie Retinol-bindendes Protein (RBP) und Präalbumin sind für das Monitoring des Ernährungsstatus bei Akuterkrankungen besser geeignet (. Tab.3.3).
Assessment
Es gibt eine Reihe von möglichen Assessment-Untersuchungen zur Bestimmung
des Ernährungszustandes oder zur Entdeckung einer diesbezüglichen Gefährdung.
Das weltweit bekannteste Instrument hierfür ist der Mini Nutritional Assessment
(MNA). Mit diesem Assessment (. Abb.3.3) kann zuverlässig der Ernährungszustand Älterer bestimmt werden. Mittels eines Vorscreenings mit 6 Fragen kann
entschieden werden, ob über weitere 12 Fragen ein komplettes Assessment erhoben
werden muss.
! AufgrundseinerBeziehungzuprognoserelevantenParameternsolltebeigeriatrischenKrankenhauspatientenprimärdasMNAeingesetztwerden.
.Tab.3.3. LaborparameteralsIndikatorenfürMangelernährung(mitHalbwertszeit)
Mangelernährung
mild
moderat
schwer
t1/2
Albuming/l
32–35
28–32
<28
21d
Transferring/l
2,5–3
1,5–2,5
<1,5
8d
Präalbuminmg/l
120–150
100–120
<100
Retinol-bindendesProtein
(>26mg/l)
Lymphozyten
1500–1800
2d
0,5d
900–1200
<900
3
50
Kapitel3·Malnutrition
.Abb.3.3. AnamnesebogenzurBestimmungdesErnährungszustandesältererMenschen
(SociétédesProduitsNestléS.A.,Vevey,Switzerland,TrademarkOwners)
3.3·SyndromMalnutrition
51
3.3.3 Therapie
Allgemein
Am besten ist es, eine Malnutrition erst gar nicht entstehen zu lassen. Wegen der
Heterogenität der Ursachen für Malnutrition in der Geriatrie gibt es keine allgemein gültigen Therapiekonzepte. Grundkrankheiten wie gastrointestinale Störungen, Depression, Hyperthyreose, chronische Schmerzsyndrome und viele andere
sind nach Möglichkeit kausal zu behandeln. Diätverordnungen (fettarm, salzarm,
Diabetes-Diät etc.) sollten unbedingt kritisch revidiert und gegebenenfalls verändert werden. Auch Medikamentenverordnungen sind kritisch zu überprüfen und
nach Möglichkeit zu reduzieren. Ernährungstherapeutische Maßnahmen im Alter
sollten immer auf einer sorgfältigen Abklärung der verschiedenen Faktoren der
Malnutrition basieren. Erkrankungen des Zahn- und Kieferapparates müssen saniert werden, eventuell einzeln nicht paarig stehende Zähne entweder entfernt oder
durch eine Gebissergänzung wieder zum funktionellen Zustand übergeführt werden. Mahlzeiten können auch püriert oder passiert serviert werden, sollten dann
aber ansprechend gestaltet werden. Ergotherapeutische Hilfsmittel wie z. B. Griffverstärkungen können sehr nützlich sein. Neben der Optimierung des Nahrungsangebots sowie der Beachtung von Umgebungsfaktoren (Präsentation der Mahlzeiten, angenehmes Ambiente) können auch orale Supplemente den Ernährungszustand nachweislich verbessern.
.Abb.3.4. Gebisszustand
3
.Abb.3.5. Trink-undEssprotokoll(OriginalformularausdemBethesdaKrankenhausStuttgart) 52
Kapitel3·Malnutrition
3.3·SyndromMalnutrition
53
! UmeineUnterversorgungmitNahrungundFlüssiglkeitnichtzuübersehen
kanneinTrink-undEssprotokollhilfreichsein(.Abb.3.5)
Ernährungsberatung
Durch stärkeres Würzen der Speisen oder stärkeres Süßen kann dem reduzierten
Geschmacksempfinden nachgekommen werden. Eine ansprechende Zubereitungsweise nicht nur bei pürierten oder anderweitig zerkleinerten Speisen (zum Beispiel
durch Dekoration des Tellers mit unzerkleinerten Speisebestandteilen) sowie die
Einnahme in einem sozialen Rahmen mit Mitpatienten/Bewohnern oder gemeinsam mit therapeutischem oder pflegerischem Personal steigert die Nahrungsaufnahme teilweise enorm. Bei der Nahrungsauswahl muss dem reduzierten Gesamtkalorienbedarf im Alter Rechnung getragen werden, das heißt, es sollten besonders
nährstoffdichte Speisen gegeben werden (Fleisch mit Sahnesoße, Nachtischzubereitungen mit Sahne, etc.). Im Wesentlichen sollten die Ernährungsempfehlungen
der DGE, wie sie auch für jüngere Menschen Gültigkeit haben, zum Einsatz kommen. Restriktive Diäten, wie sie zum Beispiel bei Diabetes oder Fettstoffwechselstörungen noch vor wenigen Jahren verordnet wurden, sind heute aus geriatrischer
Sicht obsolet und sollten nicht mehr dauerhaft verordnet werden.
ParenteraleErnährung
In der Akutsituation, z. B. bei Koma, nach Schlaganfall oder nach prinzipiell reversibler Erkrankung wie Myokardinfarkt kann eine volle parenterale Ernährung auch
im Alter nützlich sein. Längerfristig überwiegen jedoch meist die Nebenwirkungen
und Komplikationen über den potentiellen Nutzen. Vor allem beim alten Patienten
sollte möglichst rasch eine enterale Ernährung durchgeführt werden. Eine Ausnahme ist nur die subkutane Gabe von Flüssigkeit bei Exsikkose bzw. Schluckstörungen: Diese kann auch längerfristig, z. B. im Pflegeheim durchgeführt werden und
kann oft wiederholte Krankenhauseinweisungen verhindern.
EnteraleErnährung(PEG)
Eine enterale Ernährung ist der parenteralen vorzuziehen. Deshalb ist bei Schluckstörungen, soporösem oder komatösem Bewusstseinszustand innerhalb weniger
Tage abzuklären, ob und wie eine weitere enterale (›künstliche‹) Ernährung vorzunehmen ist.
Zuerst muss jedoch überprüft werden, ob der Betroffene dies auch möchte bzw.
ob diesbezüglich eine schriftliche Willensäusserung vorliegt. Kann nicht klar ersehen werden, ob z. B. die intermittierende künstliche Ernährung, also z. B. über
eine transnasale Magensonde, gewünscht oder abgelehnt wird, sollte dies in einer
ethischen Fallbesprechung mit den an der Behandlung Beteiligten (Ärzte, Pfleger,
3
54
Kapitel3·Malnutrition
Therapeuten, Angehörige) besprochen werden. Nicht erst für die Entscheidung zur
Anlage einer perkutanen enteralen Gastrostomie (PEG) sollte diese Frage erstmalig
in den Raum gestellt werden.
! DieEntscheidungfürodergegeneinelängerfristigeenteraleErnährungmit
PEG-SondesollteausethischerSichtimmergutüberdachtsein.
Vereinfacht kann man sagen: Falls eine akute Erkrankung vorliegt, die sich wieder
bessern oder zurückbilden kann (z. B. Schluckstörung nach Hirnblutung) sollte die
Entscheidung für eine PEG-Sonde rasch und eher positiv erfolgen. Mit liegender PEGSonde kann dann auch eine notwendige logopädische Therapie erfolgen, und in vielen
Fällen kann die PEG dann nach Rückbildung der Schluckstörung auch wieder entfernt
werden. Stellt sich die Prognose nach längerer adäquater Therapie schließlich doch als
schlechter heraus, kann auf ein Beschicken der Sonde auch wieder verzichtet werden!
Liegt jedoch eine chronisch-progrediente Erkrankung mit zunehmender
Schluckstörung vor (z. B. bei Alzheimer-Demenz) sollte die Entscheidung zur enteralen Ernährung kritisch überdacht werden. Manche ältere Menschen mit Ernährungsproblemen lehnen aktiv die Nahrungszufuhr ab. Eine ›Zwangsernährung‹
widerspricht hier dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Die Einbeziehung
Angehöriger zur Entscheidungsfindung ist dabei sinnvoll und wichtig, dennoch
muss man sich im Klaren sein, dass ohne Vorliegen einer Betreuung (›Vollmacht‹)
.Abb.3.6. Videofluoroskopische
DarstellungeinerSchluckstörung
mitKontrastmittelaspiration
(AusGutenbrunner2007)
3.5·AntwortenundKommentarezudenFragen
55
für den Bereich der Gesundheitsfürsorge kein Angehöriger das Recht hat, für den
Betroffenen zu entscheiden. In unklaren Fällen muss daher das Vormundschaftsgericht eingeschaltet werden. 7 Kap.»Demenz«.
3.4
HäufigeKontextfaktoren
Die Risikofaktoren und häufigsten Ursachen fasst der Merksatz Mealsonwheels
zusammen:.
Medikations
Emotionalproblems
Anorexia
Latelifeparanoia
Swallowingdisorders
Oralfactors
Nomoney
Wandering(dementia)
Hyperthyroidismu. a.
Entericproblems(malabsorption)
Eatingproblems
Lowsalt,lowcholesteroldiet
Socialproblems
AntwortenundKommentarezudenFragen
3.5
? Frage1:WelcheFaktorenhabenIhrerMeinungnachzumEntstehen
derMalnutritionbeiFrauS.beigetragen,undwelcheanderen
FaktorenkönnenSiesichvorstellen,dieamEntsteheneiner
MalnutritionimhöherenLebensalterAnteilhaben?
$ Zum Entstehen der Malnutrition bei Frau S. haben verschiedene Faktoren beigetragen. Zum einen ist aufgrund des chronischen Schmerzsyndroms nach
misslungener Knieoperation wahrscheinlich schon per se eine Einschränkung
des Appetits aufgetreten, möglicherweise deutlich verstärkt durch die Auswirkung von Schmerzmedikamenten, wie zum Beispiel von nicht-steroidaler Antirheumatika oder Opioden, die eine appetithemmende Wirkung entfalten
können. Auch der soziale Rückzug mit dem Wegfallen einer gemeinschaftlich
eingenommenen Mahlzeit hat vermutlich zur nachlassenden Nahrungsaufnahme beigetragen. Ist dann bei weiterer Malnutrition bereits die Kraft und
6
3
56
Kapitel3·Malnutrition
somit auch die Mobilität reduziert, kommt es wie in einem Teufelskreis zu einer
weiteren Einschränkung der Nahrungsaufnahme. Vermuten kann man auch,
dass durch die bereits erfolgte Gewichtsabnahme das Gebiss vielleicht nicht
mehr richtig passt und deshalb wiederum die Nahrungsaufnahme behindert
wird. Möglicherweise könnte auch die Pneumonie auf eine Schluckstörung
hinweisen, wie sie im höheren Lebensalter zum Beispiel bei Parkinson-Syndrom, nach Schlaganfall oder bei Demenz häufig vorkommt und oft weder vom
Betroffenen noch von den Pflegekräften richtig wahrgenommen wird.
Weitere mögliche funktionelle oder organische Ursachen sind weiter vorn
im Kapitel beschrieben und lassen sich auch im Merksatz Mealsonwheels beschreiben.
? Frage2:WiekönnenSieeineMalnutritionklinischfeststellen?
$ Die einfachste Maßnahme ist es, den Patienten oder Bewohner regelmäßig zu
wiegen und dann in Relation zur Körpergröße den Body-Mass-Index zu bestimmen.
Die beste Aussage gibt das Assessment-Instrument MNA. Weitere Möglichkeiten (eher für Studien) sind zum Beispiel die Messung der Hautfaltendicke
am Oberarm, Wadenumfang, Armspanne durch Quadrat des Körpergewichts,
Messung der Bioimpedanz (BIA) oder NMR-Bestimmung der Fettmasse.
? Frage3:WelcheLaborparameterkönnenSiebestimmen,umeine
AussageüberdenErnährungszustandzuerhalten?
$ Albumin, Präalbumin, Transferrin, Hämoglobin, Cholesterin und die Lymphozytenzahl geben Hinweise auf Protein- und Kalorienmangel. Von klinischer
Relevanz ist vor allem die Bestimmung von Serumalbumin, welches durch
seine lange Halbwertzeit (21 Tage) einen Aufschluss über den längerfristigen
Ernährungszustand gibt. Durch Messung von Präalbumin oder Retinol-bindendem Globulin können auch kurzfristige Änderungen des Ernährungszustands festgestellt werden.
? Frage4:WiewürdenSieMalnutritionimAltertherapeutischangehen?
$ Ernährungstherapeutische Maßnahmen im Alter sollten immer auf einer sorgfältigen Abklärung der verschiedenen Faktoren der Malnutrition basieren. Erkrankungen des Zahn- und Kieferapparates müssen saniert werden. Durch
stärkeres Würzen der Speisen oder stärkeres Süßen kann dem reduzierten Geschmacksempfinden nachgekommen werden. Eine ansprechende Zubereitungsweise sowie die Einnahme in einem sozialen Rahmen mit Mitpatienten/
Bewohnern oder gemeinsam mit therapeutischem oder pflegerischem Personal
steigert die Nahrungsaufnahme. Bei der Nahrungsauswahl muss dem redu6
3.5·AntwortenundKommentarezudenFragen
57
zierten Gesamtkalorienbedarf im Alter Rechnung getragen werden, das heißt,
es sollten besonders nährstoffdichte Speisen gegeben werden (Fleisch mit Sahnesoße, Nachtischzubereitungen mit Sahne, etc.). Restriktive Diäten (z. B. bei
Diabetes oder Fettstoffwechselstörungen) sind heute aus geriatrischer Sicht
obsolet und sollten nicht mehr dauerhaft verordnet werden.
? Frage5:WiehäufigfindetsichMalnutritionbeiälterenMenschen
ungefähr?
$ Je nach Studienpopulation und untersuchten Parametern findet sich eine Malnutrition bei 16 bis weit über 50% der Älteren.
InKürze
4 UnterMangelernährungverstehtmaneinUngleichgewichtzwischenNahrungszufuhrundNahrungsbedarf,imAltertrittsiemeistalsUnterernährung
auf.JenachuntersuchterPopulationfindetmanMangelernährungbeibis
zurHälftederSenioren.
4 NebenorganischenundmedikamentösenUrsachenspielenfunktionelle,
psychischeundsozialeFaktoreneinewichtigeRolle.
4 DerBMIreichtzurEinschätzungdesErnährungszustandsalleinnichtaus
undsolltedurchErnährungsassessment(z.B.denMNA)ergänztwerden.
4 TherapeutischsindnährstoffdichteErnährung,Supplementeundgeeignete
Zubereitungsformen(z.B.passiertoderpüriert)geeignet.AuchdieAbklärungpsychischerundsozialerRahmenbedingungenistwichtigundkannin
Ernährungsinterventionenumgesetztwerden.
4 ParenteraleoderenteraleErnährung(z.B.PEG)solltenurbesonderenSituationenvorbehaltenbleibenundbedarfeinerkritischenethischenAbwägung.
3