Anamnesebogen - Verdacht auf eine hochkontagiöse Erkrankung

Anlage 1
Anamnesebogen - Verdacht auf eine hochkontagiöse Erkrankung
Verdachtsdiagnose: _____________________________________
Patientendaten
Zuständiges Gesundheitsamt
Name:
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Stadt/Landkreis:
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Vorname:
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Meldung am:
__/__/____ um __Uhr
Geburtsdatum: __/__/____
Ansprechpartner:
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Aktueller Aufenthaltsort
Inhalt der (Erst)Meldung an GA:
Anschrift:
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Symptome/Befunde: siehe unten
PLZ, Ort:
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Anamnese/Reiseanamnese: siehe unten
Tel./Handy
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Malaria-Ausschluss:
ja/nein
Wohnort (wenn vom Aufenthaltsort abweichend)
Kontaktpersonen: siehe separater Bogen
Anschrift:
Angaben zum Meldenden (Name, Funktion
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PLZ, Ort, Land: ___________________________
Erreichbarkeit)
Tel./Handy
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Ggf. Nr. Reisepass: ________________________
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Weitere Informationen/Absprachen/Festlegungen (u.a. wer ist bereits informiert, wer
informiert/organisiert das Weitere; Anforderung RTW-I des Landes BB; Einberufung Ausbruch-/Managementteam):
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Aktuelle Symptome/Befunde
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Fieber (bis __,_ °C)
Kopfschmerzen
Arthralgien/Myalgien
Exanthem/Enanthem
Durchfall
Erbrechen
Ödeme
Blutungen
Schock
Verbrauchskoagulopathie
Lympho-/Granulopenie
Thrombopenie
Nierenversagen
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seit Datum __/__/____
seit Datum __/__/____
seit Datum __/__/____
seit Datum __/__/____
seit Datum __/__/____
seit Datum __/__/____
seit Datum __/__/____
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Uhrzeit: __:__
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Uhrzeit: __:__
Uhrzeit: __:__
Uhrzeit: __:__
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Vermuteter oder wahrscheinlicher Ansteckungsort
 Infektion im Ausland __________  Infektion im Inland  Laborinfektion  unbekannt
Erste Symptomatik in Deutschland innerhalb 3 Wochen nach Einreise?  ja  nein  unbekannt
War der Patient während der Reise im Transportmittel symptomatisch?  ja  nein  unbekannt
Anamnese/Vorbehandlung
Wurde eine medizinische Behandlung im Endemiegebiet durchgeführt?  ja
 nein  unbekannt
Anlage 1
Welche Diagnose wurde dem Patienten mitgeteilt?
Wurden Medikamente verabreicht?
 ja
 nein  unbekannt
Wenn ja, welche Medikamente/Dosis/Zeitraum der Einnahme
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Andere Vorerkrankungen ___________________________________________________________
Impfungen (vollständig im Impfpass dokumentiert)
 Gelbfieber
 weitere
 HAV
 HBV  Jap. Enzephalitis  Meningitis  Polio  Tetanus
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Malariaprophylaxe  ja
 nein  unbekannt
Wenn bekannt, Mittel/Dosierung/Zeitraum der Einnahme __________________________________
Reiseanamnese (bis zu 3 Wochen vor Symptombeginn):
Land/Region/Ort
von - bis
Unterbringung*
Kontakt**wenn
mgl. mit Datum
Symptome
Bemerkungen
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
Legende:
* 1 = Hotel 2 = bei Einheimischen 3 = Camping/Trekking 4 = unbekannt
** mögliche Infektionsquelle/Exposition
A = lebender Patient B = Verstorbener C = Tiere (auch Bisse) D = Insektenstiche E = unbekannt
Reise von – nach,
Verkehrsmittel/(Flug)gesellschaft
Flug-Nr.
Sitzplatz-Nr.
Symptome
auch Zwischenlandung
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
Kontaktpersonen:
Wer war bisher beim symptomatischen Patienten bei der Betreuung / Pflege / Behandlung /
Diagnostik / beim Transport exponiert bzw. ist mit Körperflüssigkeiten / Untersuchungsmaterialien
des Patienten in Berührung gekommen?
Personenkreis
ja
nein
Schutzmaßnahmen vorgenommen, welche?
Mitpassagiere
Personal im Verkehrsmittel
Verwandte/Freunde
(vor)behandelnde Ärzte
Arzthelferinnen
Krankentransportpersonal
Patienten in Wartezimmern
Laborpersonal
andere
Namen und Anschriftenliste als Anlage
Sonstiges:
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Modifiziert nach R. Fock et al: „Management und Kontrolle lebensbedrohender hochkontagiöser Infektionskrankheiten“ Bundesgesundheitsblatt
Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 5 (1999) und Patientenanamnesebogen des Hessischen Sozialministeriums
Arbeitsgruppe Krankenhaushygiene beim Ministerium für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz (MUGV) des Landes Brandenburg
Stand: Juli 2012
Version:2.0