einwilligung zur grippeschutzimpfung

Preflucel I 09/10
INFORMATION ÜBER DIE GRIPPESCHUTZIMPFUNG mit Preflucel ®
Die Grippe ist eine Virusinfektion, die jede Altersgruppe treffen kann. Gewöhnlich tritt die
Grippe in den Monaten November bis April auf. Sie verursacht Fieber, Schüttelfrost, Husten
und Muskelschmerzen. In der Regel verläuft die Grippe mild, es kann aber auch zu
schweren Krankheitsverläufen und zu Todesfällen kommen.
Anwendungsgebiet der Grippeschutzimpfung
Die Impfung dient der Vorbeugung und dem Schutz vor der echten Virusgrippe.
Die Impfung ist jedem, der sich schützen will, zu empfehlen. Für Kinder stehen andere
Arzneimittel zur Verfügung.
Besonders empfohlen ist die Impfung für
 Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter Gefährdung infolge eines Grundleidens
(chronische Lungen-, Herz-, Kreislauferkrankungen, Erkrankungen der Nieren,
Stoffwechselkrankheiten und Immundefekte);
 alle Personen über 60;
 Betreuungspersonen (z. B. in Spitälern, Altersheimen und im Haushalt) von
Risikogruppen wie z. B kranke Kinder, Alte;
 Angehörige von Gesundheitsberufen;
 Personal mit häufigen Publikumskontakten;
 Reisende in Endemiegebiete.
Impfschutz
Die Impfung soll wegen der großen Veränderungsfreudigkeit des Virus jährlich erneuert
werden. Der Impfschutz wird in der Regel innerhalb von 2 bis 3 Wochen nach der Impfung
erreicht, ist individuell unterschiedlich und beträgt im Allgemeinen jedoch zumindest 6 bis 12
Monate. Bei abgeschwächter körperlicher Abwehr kann der Impferfolg beeinträchtigt sein.
Nebenwirkungen der Arzneispezialität Preflucel ®
In klinischen Studien an über 9.000 Erwachsenen und älteren Personen traten folgende
Nebenwirkungen auf, die gemäß folgenden Häufigkeiten klassifiziert werden:
Sehr häufig (≥ 1/10):
Kopf- und Muskelschmerzen, Schmerzen an der Einstichstelle, Müdigkeit, Unwohlsein
Häufig (≥ 1/100 bis <1/10):
Augenrötung, Schwitzen, Gelenksschmerzen, Schwellung, Rötung Blutaustritte und
Verhärtung an der Einstichstelle, Schüttelfrost, Fieber
Gelegentlich (≥1/1.000 bis <1/100):
Überempfindlichkeit/Anaphylaktische Reaktionen, Augenreizungen, tränende Augen,
Schwellung im Rachen, Juckreiz, Erwärmung an der Einstichstelle, Unbehagen in der Brust
Selten (≥ 1/10.000 bis <1/1.000):
Multiple Sklerose (ein ursächlicher Zusammenhang ist sehr unwahrscheinlich).
Wie bei allen Impfstoffen können in sehr seltenen Fällen unmittelbar nach der Injektion
Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten. Symptome einer schweren allergischen Reaktion
können sein: Anschwellen von Lippen, Schleimhaut des Mundes und der Kehle (kann zu
Atem- und Schluckbeschwerden führen), Rötung und Schwellung von
Händen, Füßen und Knöcheln. Ebenso können Blutdruckabfall und
Herausgeber: Amt der Kärntner Landesregierung, Abt. 14 – UA Sanitätswesen. Stand September 2010
Preflucel I 09/10
Bewusstlosigkeit auftreten. Bei Auftreten eines oder mehrerer
verständigen Sie bitte unverzüglich Ihren Arzt.
Schwere Symptome benötigen eine sofortige Notfallbehandlung.
dieser
Symptome
Gegenanzeigen:
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile oder
Rückstände (z.B. Trometamol, Kochsalz, Polysorbat 80 Formaldehyd, Benzonase oder
Saccharose).
Wenn Sie an einer fieberhaften Erkrankung oder einer akuten Infektion leiden, soll die
Impfung verschoben werden.
Schwangerschaft und Stillzeit
Die Sicherheit von PREFLUCEL während der Schwangerschaft und Stillzeit wurde nicht
untersucht. Im Allgemeinen lassen Daten von Schwangeren, die mit anderen
Influenzaimpfstoffen geimpft wurden, keine Schädigungen des Fötus oder der Mutter
vermuten. Nutzen und mögliches Risiko der Impfung mit PREFLUCEL sind vor
Verschreibung im Einzelfall sorgfältig gegeneinander abzuwägen. Schwangeren mit
erhöhtem Risiko für das Auftreten von für die Grippe typischen Komplikationen wird die
Impfung gemäß dem österreichischen Impfplan empfohlen.
Preflucel ® kann während der Stillzeit angewendet werden.
Die Risiken der Impfung
ergeben sich aus den Nebenwirkungen. Bei der Abwägung des Nutzens gegen das Risiko ist
auch Ihr individuelles Risiko zu beachten. Sie finden am Beiblatt einige Fragen. Aus den
Antworten kann der Impfarzt dieses Risiko besser abschätzen. Nehmen Sie bitte die
individuelle Beratung des Arztes in Anspruch, er ist Ihnen bei der Nutzen-Risikoabwägung
behilflich.
Verhalten nach der Impfung
Wenn irgend möglich, sollten Impflinge nach einer Impfung 15 bis 20 Minuten bezüglich
allergischer Reaktionen beobachtet werden. Vermeiden Sie am Tag der Impfung schwere
körperliche Anstrengungen und nehmen Sie kein heißes Vollbad!
Nebenwirkungen sollen in jedem Fall dem Impfarzt / der Impfärztin oder dem
Gesundheitsamt gemeldet werden!
Kontakthinweis: Ihr Gesundheitsamt, Telefon 050536 - 302
Weitere Infos finden Sie unter www.gesundheit-kaernten.at
Das Informationsblatt verbleibt beim Geimpften.
(Arztstampiglie)
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EINWILLIGUNG ZUR GRIPPESCHUTZIMPFUNG
Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen sorgfältig!
Zutreffendes ankreuzen
1. Besteht derzeit eine fieberhafte Erkrankung oder akute Infektion?
 nein
 ja
2. Sind beim Impfling Allergien bekannt?
Wenn ja, welche? ...................................................................
 ja
 nein
3. Sind bei einer früheren Impfung ernste Nebenwirkungen
aufgetreten?
Wenn ja, welcher Art? ……………………………………..
 ja
 nein
4. Besteht beim Impfling eine Immunschwäche bzw. wird er mit einer
immunsuppressiv wirkenden Therapie behandelt?
 ja
 nein
5. Besteht beim Impfling eine Blutgerinnungsstörung?
 ja
 nein
6. Besteht beim Impfling eine chronische Erkrankung bzw. eine
Autoimmunerkrankung oder wird eine solche vermutet?
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
Wenn ja, welche? ...................................................................
7. Nimmt der Impfling regelmäßig Medikamente ein?
Sintrom, Marcoumar, Cortison, andere: .................................
8. Hat der Impfling in den letzten 3 Monaten andere Impfungen
Injektionen, Bluttransfusionen oder Bestrahlungen erhalten?
 möglicherweise
9. Besteht eine Schwangerschaft?
DATEN DES ZU IMPFENDEN:
Vor- und Familienname:
männlich:
weiblich:


Vers.-Nr und Geburtsdatum lt. E-Card:
z. B. 1234 01 03 90 für 1. März 1990
X
X
X
X
T
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M
M
J
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Versicherungsanstalt (GKK, BVA, SV Gewerbl., VA Eisenbahn, SV Bauern etc):
Adresse: (PLZ/Ort/Straße/Hausnummer)
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Ihr Impfarzt informiert Sie gerne näher über den verwendeten Impfstoff und berät Sie
über Nutzen und Risiken individuell. Auch eine Produktinformation des
Impfstoffherstellers ist für Sie auf Verlangen verfügbar.
Der Impfpass ist zu jeder Impfung mitzunehmen.
Ich habe das Informationsblatt gelesen, ich bin informiert und aufgeklärt.
Ich habe alles verstanden und habe keine weiteren Fragen.
Meine Angaben sind richtig, ich habe nichts verschwiegen.
Ich bin mit der Impfung  einverstanden –  nicht einverstanden.
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Datum
Unterschrift des zu Impfenden
Raum für Vermerke des Impfarztes:
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