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Datum:
04. Oktober 2007
Thema:
Sanfter Blick ins Herz: Neueste Methoden zur Diagnose von
Herzkrankheiten und Gefäßalterungen
Referenten:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Max Pichler
Vorstand der Univ.-Klinik für Innere Medizin II und Kardiologie der PMU Salzburg
Prim. Univ.-Prof. Dr. Klaus Hergan
Vorstand am Universitätsinstitut für Radiodiagnostik der PMU Salzburg
OA Dr. Jochen Schuler
Univ.-Klinik für Innere Medizin II und Kardiologie der PMU Salzburg
Erkennung der Herzgefäßkrankheit aus kardiologischer Sicht - „droht ein Infarkt“?
Herzkreislauferkrankungen sind mit 48 Prozent die führende Todesursache in Österreich. Sie
umfassen den akuten Herzinfarkt (ca. 13.000), den Schlaganfall, den Tod durch Herzversagen und
Herzrhythmusstörungen. Auch hat die Häufigkeit der Spitalsaufnahme als Folge der
Herzkreislauferkrankungen in den letzten 15 Jahren über 25 Prozent zugenommen!
Die Frage, warum es heute so viele Herzinfarkte gibt, findet ihre Antwort in den Häufungen der
Risikofaktoren.
Wenn kein Risikofaktor vorhanden ist, beträgt das Risiko für einen Herzinfarkt 0,5.
Bei einen Risikofaktor beträgt das Risiko 2,0 das heißt das Vierfache, bei zwei Risikofaktoren beträgt das
Risiko 8,0, das heißt das Sechzehnfache und so weiter. Um die Gefährdung besser abschätzen zu können
wurden Tabellen entwickelt, in denen die meisten Risikofaktoren enthalten sind. Derartige Tabellen
werden z. B. mit Daten aus Deutschland mit der so genannten Procamtabelle möglich und sind auch im
Internet unter www.chd-taskforce.com abrufbar.
Auch die europäische Gesellschaft für Kardiologie hat Tabellen herausgegeben, in welchen das Risiko mit
Einschluss von Daten aus Österreich und Deutschland berechnet wurde.
Bei der Diagnostik der Herzgefäßverkalkung (Koronarsklerose) ist in erster Linie die Krankengeschichte
und die Beschwerdesymptomatik sowie das Vorliegen von Risikofaktoren entscheidend und
maßgeblich. Die Diagnostik kann dann durch weitere Untersuchungsmethoden (siehe unten) ergänzt
werden. Wichtig ist die Diagnostik, um einen Herzinfarkt und entsprechenden Schaden am Herzen
rechtzeitig zu vermeiden.
Die Hälfte aller Patienten hat vor dem Herzinfarkt Warnzeichen:
Schmerzen hinter dem Brustbein vor allem bei Anstrengung
Schmerzen, die in den linken oder rechten Arm, in den Nacken, Hals und in die Magengegend
ausstrahlen. Diese Zeichen können Tage und Wochen vor dem Infarkt auftreten, wenn diese Symptome
auftreten sollten Sie unverzüglich zum Arzt gehen.
An zusätzlichen Untersuchungsmöglichkeiten stehen uns heute folgende diagnostische Geräte zu
Verfügung:
Elektrokardiogramm (EKG)
Das Ruhe-EKG ist eine Aufzeichnung der Herzströme, die während eines Herzschlagens entstehen, es
zeigt insbesondere an, ob ein Herzinfarkt bereits abgelaufen ist oder kann bei einer akuten
Durchblutungsstörung hilfreich sein und Auskunft über die Natur von Herzrhythmus-störungen geben.
Über die eigentliche Infarktgefährdung sagt ein Ruhe-EKG nichts aus!
Belastungs-EKG
Wenn nicht schon in Ruhe Beschwerden bestehen kann die Frage „Droht ein Infarkt?“ durch das
Belastungs-EKG wesentlich besser beantwortet werden.
Eine Infarktgefährdung liegt dann vor wenn sich an den Kranzgefäßen Verengungen gebildet haben. In
Ruhe ist dabei die Durchblutung noch ausreichend, bei einer Belastung, das heißt wenn Blutdruck und
Puls in die Höhe gehen, kommt es zu einem größeren Bedarf an Sauerstoff und Blut durch den
Herzmuskel, und dieser Bedarf kann durch das verengte Gefäß nicht mehr abgedeckt werden, sodass
daraus eine Sauerstoffnot entsteht, die zumeist mit Angina pectoris (Herzschmerz) und im EKG mit
charakteristischen Veränderungen einhergeht Das Belastungs-EKG ist in allen internistischen Praxen
verfügbar, relativ einfach durchzuführen, für die Diagnostik ist jedoch eine entsprechende Ausbelastung
des Patienten unerlässlich!
Myokardszintigraphie
Bei dieser Methode wird mit Hilfe geringer Mengen einer radioaktiv markierten Substanz ein Bild von der
Durchblutung des Herzens unter Belastung und in Ruhe aufgezeichnet. Bei normalen
Herzkranzgefäßen findet sich eine Anreicherung der radioaktiv markierten Teilchen mit gleichmäßiger
Verteilung in allen Herzabschnitten. Wird jedoch vor allem unter Belastung ein bestimmter Teil des
Herzens nicht mehr ausreichend durchblutet so gelangen in diesen Abschnitt weniger Teilchen und es
entsteht ein so genannter szintigraphischer „Defekt“, der einen Hinweis auf eine Durchblutungsstörung
und deren Ausmaß gibt.
Echokardiographie und Belastungs-Echokardiographie
Bei der Echokardiographie wird mit Hilfe eines Ultraschalls das Herz dargestellt. Man kann Bilder mit
den Bewegungen der Herzklappen und Herzwände ausstellen und auch beurteilen ob Narben nach
Herzinfarkt vorliegen.
Bei der Belastungs-Echokardiograpie zeigt sich bei Vorliegen einer Mangeldurchblutung in den davon
betroffenen Abschnitten eine Störung der Kontraktionskraft des Herzens. Damit kann ein erfahrener
Untersucher mit besserer Genauigkeit als beim Belastungs-Ekg Hinweise auf eine bestehende Erkrankung
der Herzkranzgefäße finden.
Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie)
Ergibt sich bei einer der beschriebenen Methoden oder auf Grund der Klinik der Verdacht auf eine
ungenügende Durchblutung des Herzens so wird häufig zu einer Herzkatheteruntersuchung
(Koronarangiographie) geraten.
Dabei handelt es sich um eine Röntgenuntersuchung zur genauen Darstellung der Herzkranzgefäße. Es
wird dabei ein dünner Kunststoffschlauch – der Katheter- zumeist von der Leistengegend bis in den
Anfangsteil der Herzkranzgefäß eingeführt und dann ein röntgendichtes Kontrastmittel in den Gefäßbaum
injiziert. Am Röntgenbild zeigt sich der Herzkranzgefäßbaum und der Arzt kann feststellen wo
Verschlüsse oder Verengungen liegen. In der selben Sitzung kann der Arzt auch etwaige Verengungen
oder Verschlüsse wieder eröffnen und mit einem so genannten Stent (Metallgitter) versorgen. Die
Koronarangiographie ist die Möglichkeit nicht nur eine sehr genaue Diagnostik, sondern auch eine
Therapie (Dehnung / Stenting) durchzuführen.
In der Hand eines erfahrenen Untersuchers sind die Risiken gering, schwere Komplikationen mit einer
Häufigkeit von 1:1000 vertreten.
In den letzten Jahren hat der rasante Fortschritt in der Medizin dazu geführt, dass insbesondere der
schnelle Mehrzeilen – CT in Zeitungen, Zeitschriften und Fernsehsendungen gepriesen wird und sogar
suggeriert wird, dass der Herzkatheter damit überflüssig ist.
Das ist falsch.
Um das Wichtigste voranzustellen:
Immer noch gilt, wenn Angina pectoris – Beschwerden auftreten, wie z. B. der typische Brustschmerz,
dann kann nur der Herzkatheter die Engstellen zuverlässig zeigen, ihren Schweregrad, ihre Lage und
ihre Form. Das ist die Voraussetzung für eine optimale Therapie. Dies gilt auch bei Beschwerden nach
einem Bypass, einer Ballondilatation (PTCA) und nach Einsetzen einer Gefäßstütze (Stent); hier schafft
nur der Herzkatheter Klarheit.
Die neuen bildgebenden Verfahren wie Mehrzeilen-CT sollen gemeinsam durch Kardiologen und
Radiologen selektiv eingesetzt werden und insbesondere bei Personen mit einer „mittleren
Wahrscheinlichkeit für eine Herzgefäßverkalkung“ zu weiteren Risikoeinstufung beitragen. Keinesfalls sind
diese Methoden zu einem „Screening“ („Suchtest“) geeignet, auch bei Personen mit etablierter und
dokumentierter Herzgefäßverkalkung oder eindeutige Klinik bringt dieses Untersuchung keinen
wesentlichen zusätzlichen Nutzen.
„Der sanfte Blick ins Herz“
Zwei bereits bewährte Untersuchungsmethoden anderer Körperregionen haben sich in den letzten Jahren
derart weiterentwickelt, dass selbst vom sich bewegenden Herzen scharfe Bilder erzeugt werden
können.
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine seit etwa 20 Jahren verfügbare Untersuchungsmethode
mit einem hohen Magnetfeld (1.0-3.0 Tesla), bei der mittels Radiofrequenzimpulsen Schnittbilder ohne
Röntgenstrahlen angefertigt werden. Die Methode hat keine negativen biologischen Effekte und ist unter
Beachtung weniger Einschränkungen als ungefährlich einzustufen. Bei gleichzeitiger Registrierung der
Herzschläge gelingt es, die Bewegungen des Herzens nahezu „einzufrieren“ und scharfe Bilder des
Herzens zu erzeugen oder aber die Bewegung des Herzens und somit seine Funktion exakt darzustellen.
Im Vordergrund steht die Abbildung des Herzmuskels und der Herzfunktion. Damit verbunden ist auch die
Funktion der Herzklappen. Die großen Gefäße und die unmittelbare Umgebung des Herzens mit dem
Herzbeutel lassen sich ebenfalls gut erfassen. Durch intravenöse Verabreichung von Kontrastmittel
können die Durchblutung (Perfusion), Narben, Entzündungen und Degenerationen des Herzmuskels exakt
abgebildet werden. Die Herzkranzgefäße (Koronararterien) spielen derzeit noch eine untergeordnete Rolle
bei der Herz-MRT, neue technische Entwicklungen lassen aber auch dabei vielversprechende Ergebnisse
erhoffen. Im Ultraschall eindeutige Befunde oder akute, also plötzliche Herzbeschwerden brauchen nicht
mit dem Herz-MRT untersucht werden. Patienten mit Herzschrittmachern oder anderen implantierten
elektronischen Geräten dürfen nicht mit dem MRT untersucht werden.
Die Computertomographie (CT) ist eine seit fast 30 Jahren verwendete Untersuchungsmethode. Eine
Röntgenröhre umkreist dabei den liegenden Patienten, Detektoren nehmen die durch den Körper
abgeschwächten Röntgenstrahlen auf und ein Computer setzt die erhaltenen Daten zu einem Schnittbild
des Körpers zusammen. Durch die gleichzeitigen Registrierung der Herzschläge gelingt es, die
Bewegungen des Herzens nahezu „einzufrieren“. Die Darstellung der Herzkranzgefäße
(Koronararterien) ist die wichtigste Errungenschaft des Herz-CT. Stabile Verkalkungen (harte Plaques)
und die gefährlichen weichen Plaques im Inneren der Herzkranzgefäße sind ebenso gut erfassbar, wie
Engstellen oder Abgangsstörungen der Gefäße. Daneben können die Größe und Form des Herzens und
in Ausnahmefällen auch die Funktion des Herzens gezeigt werden. Zudem ist die Umgebung des Herzens
wie der Herzbeutel, die großen Schlagadern und die Lunge beurteilbar. Bei Herzoperationen werden
sogenannte Bypässe eingesetzt und bei Herzkatheteruntersuchungen Engstellen der Herzkranzgefäße
aufgedehnt und mit Stents (Drahtgittergeflechte) versorgt. Auch das lässt sich mit der Herz-CT abbilden.
Die Herz-CT ist allerdings als Vorfelduntersuchung gedacht. Das heißt, in allen Fällen eindeutiger
Herzbeschwerden sollte eine invasive Abklärung mit dem Herzkatheter angestrebt werden, da man damit
einen Schaden der Herzkranzgefäße unter Umständen direkt beheben kann. Bei ausgeprägten
Verkalkungen der Herzkranzgefäße ist die Beurteilung der Gefäße mit der Herz-CT mitunter stark
beeinträchtigt, da die Verkalkungen das Gefäß „überstrahlen“. Bei starken Herzrhythmusstörungen können
Unschärfen bei den Herzkranzgefäßen auftreten, sodass die Aussage eingeschränkt sein kann. Bei einer
schweren Allergie auf jodhältiges Kontrastmittel kann nur die Bestimmung der Verkalkungen der
Herzkranzgefäße, nicht aber deren direkte Darstellung der Herzkranzgefäße erfolgen.
Die MRT und CT des Herzens sind somit hoch potente Untersuchungsmethoden. Das Zusammenspiel
zwischen Kardiologen und Radiologen und der technologische Fortschritt beim MRT und CT gewährleisten
eine zielgerichtetere Therapie bei Herz-Patienten.
Weitere Informationen:
Prof. Max Pichler
Vorstand der Univ. Klinik für Innere Medizin II,
Kardiologie u. Intensivmedizin
PMU Salzburg
Leiter des MINI MED STUDIUMS in Salzburg
Tel. +43/ 662/ 4482-3401
Email: [email protected]
Prim. Univ. Prof. Dr. Klaus Hergan
Vorstand Univ.-institut für Radiologie
Universitätsklinikum Salzburg
PMU Salzburg
OA Dr. Jochen Schuler
Univ.-Klinik für Innere Medizin II
und Kardiologie
PMU Salzburg
Tel.: +43/662/4482-3960
Email: [email protected]
Tel: 0662 4482 -0
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