Swiss_NCH_Update_Abstrakts 2014

Swiss Neurosurgery Update
Neues und Wissenswertes aus der Neurochirurgie
Abstrakt vom 24. Januar 2014 am Universitätsspital Basel im ZLF
Degenerative LWS und HWS als Auslöser von Schmerz und neurologischen
Defiziten. Welche Operation, wann und mit welchem Resultat?
Dr. med. Gregory Jost,
Klinik für Neurochirurgie Universitätsspital Basel
Die Global Burden of Disease Study 2010 hat gezeigt, dass von 291 Diagnosen
Rückenschmerzen weltweit die häufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit und Invalidität
sind. Der Rückenschmerz ist in allen Altersklassen die häufigste muskuloskelettale Störung
und die Jahresprävalenz beträgt bis 50%. Die allerhäufigsten Rückenschmerzen sind
selbstlimitierend, aber nicht selten rezidivierend. Spezifische degenerative Ätiologien
verursachen etwa 13% der lumbalen Rückenschmerzen. Dazu gehören
Diskusherniationen,
Spinalkanalstenose,
degenerative
Spondylolisthesis
und
Spondylolyse. Wenn keine red flags vorliegen, können "unkomplizierte"
Rückenschmerzen zunächst während 6 Wochen konservativ behandelt werden. Eine von
klinischen Guidelines propagierte Strategie ist, die Patienten primär aufzuklären und zu
beraten. Sie sollen möglichst aktiv bleiben. Kurzfristig Paracetamol, NSAR oder bei Bedarf
spinale Manipulation können vermögen die Schmerzen zu lindern. Bei
Symptompersistenz über 6 Wochen werden Physiotherapie, Verhaltenstherapie oder der
Einsatz von Opiaten empfohlen.
Lumbale Diskusherniationen
Paramediane Diskushernien (90%) heilen zu 80-90% spontan aus, foraminale DH (10%)
heilen nur zu 10% spontan aus. Bei Persistenz der Beschwerden über 4-6 Wochen erfolgt
die Mikrodiskektomie idealerweise im Fenster 6 Wochen bis 6 Monate. Bei
Schmerzexazerbation, cauda equina oder progredienter Parese kann eine Operation
jederzeit indiziert werden. 1977 wurde die mikrochirurgische Diskektomie mittels Einsatz
des Operationsmikroskops eingeführt. Neuere Entwicklungen sind die Minimierung des
Retraktorensystems mittels transmuskulärer, transtubulärer Operationen. Dadurch wird
ein geringerer zugangsbedingter Muskelschaden propagiert und somit weniger
postoperative Schmerzen und raschere Mobilisation. Ob dies wirklich so ist, wird
kontrovers diskutiert: Hautschnitt, postoperative Weichteilvernarbungen sind
vergleichbar und einer randomisierten Studie hat die klassische Mikrodiskektomie via
subperiostalen Zugang sogar etwas bessere Resultate bezüglich postoperativen Schmerz
erzielt (Arts, MP et al 2009).
Grundsätzlich weiss man, dass es Patienten, die sich operieren lassen, präoperativ
schlechter und postoperativ besser geht als den Patienten, die eine konservative Therapie
wählen.
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Die Reoperationsrate beträgt ca 25% über 10 Jahre und genauso lassen sich im Verlauf
von 10 Jahren 25% der initial nicht Operierten doch noch operieren (Atlas St. 2005). 80%
der Patienten mit Parese M3 oder M4 haben nach einem Jahr wieder die volle Kraft, egal
ob konservativ oder operativ therapiert (Overdevest et al 2013). Ein Cauda equina
Syndrom sollte spätestens innert 48 Stunden, besser innert 24 Stunden entlastet werden.
Ca 75% erlangen wieder eine akzeptable Blasenfunktion. Die Prognose ist bei
präoperativer Restfunktion besser (Postacchini 2002).
Lumbale Spinalstenose und degenerative Spondylolisthesis
Rücken- und Beinschmerzen sind bei Patienten mit Spinalstenose oder degenerativer
Spondylolisthesis gleich häufig. 1/3 haben vor allem Beinschmerzen, 1/4 v.a.
Rückenschmerzen und 40% Bein- und Rückenschmerzen. Bei beiden Pathologien ist die
Operation wirksamer als die konservative Therapie. Patienten mit vor allem
Beinschmerzen geht es nach der Operation am besten, aber auch die Rückenschmerzen
gehen signifikant zurück (Pearson 2011). Physiotherapie zu Beginn einer Behandlung bei
lumbaler Spinalstenose vermindert die Wahrscheinlichkeit einer Operation im ersten
Therapiejahr (Fritz 2013). Insgesamt sind mehr als 50% der Patienten, die sich zu Beginn
der Therapie für eine Operation entscheiden und mehr als 50% der Patienten, die sich für
eine konservative Therapie entscheiden (weil die Symptome erträglich sind) nach 10
Jahren mit der gewählten Therapie zufrieden.
Indikationen für Fusionen
Stabilisationen und Fusionen sind indiziert bei degenerativer Spondylolisthesis,
symptomatischer Instabilität (Spondylolyse), Deformität und meistens bei
Revisionsoperationen. Zur Stabilisation von osteoporotischen Knochen stehen kanüllierte
zementierbare Schrauben zur Verfügung. Ca. 10% der fusionierten Patienten müssen im
Verlauf wegen Anschlussstenosen nachoperiert werden.
Zervikale radikuläre Schmerzen und Defizite
Radikulopathien bei zervikalen Diskusherniationen haben idR eine sehr gute Prognose mit
konservativer Therapie. Am häufigsten sind die Segmente C5-6 und C6-7 betroffen.
Laterale weiche Vorfälle können von dorsal über eine Foraminotomie entfernt werden.
Die meisten Vorfälle sind auch paramedian lokalisiert und werden deswegen von ventral
via Diskektomie und Stabilisation mittels Cage operiert. Wir bevorzugen für
monosegmentale Diskektomien den seit ca. 2 Jahren eingeführten Zero-PVA cage. Dabei
handelt es sich um einen cage, der mit zwei Schrauben im kranialen und caudalen
Wirbelkörper verankert wird und nach ventral trotzdem nicht absteht. Ein Spezialfall
bildet die C2 Radikulopathie. Sie wird durch eine C1-2 Arthrose mit Kompression der
Wurzel C2 hervorgerufen. Chirurgisch können diese invalidisierenden Schmerzen mittels
Rhizotomie C2 und dorsaler Stabilisation und Fusion C1-2 gut behandelt werden.
Die Prävalenz ist seit der wirksamen Therapie der rheumatischen Polyarthritis mit
Antikörpern stark zurückgegangen. Sekundär auftretenden Nackenschmerzen nach initial
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gutem klinischem Verlauf nach zervikaler Diskektomie und Stabilisation kann eine
Pseudarthrose zugrunde liegen. Nach zusätzlicher dorsaler Fixation heilt eine
Pseudarthrose in der Regel mit knöchernem Durchbau aus. Die Indikationsstellung für
zervikale Diskusprothesen ist sehr restriktiv, zumal die Langzeitergebnisse nach Fusionen
sehr gut sind und Studien gezeigt haben, dass die Implantation von zervikalen
Diskusprothesen die Inzidenz von Anschlusssegmentpathologien nicht reduzieren konnte
(Burkus 2010, Sasso 2011).
Zervikale Myelopathie
Hochgradige symptomatische Stenosen werden dekomprimiert und fusioniert. Bei
radiologischer Stenose ohne Myelopathie besteht bei der Beratung des Patienten etwas
Handlungsspielraum. Gemäss aktuellen Zahlen müssen 8% und 23% der
asymptomatischen Patienten mit stenotischer Spondylose mit einer Myelopathie nach 1
und 4 Jahren rechnen. Patienten mit asymptomatischer Spondylose jedoch
symptomatischer Radikulopathie, MRI Hyperintensität des Myelons, oder verlängerten
SSEP und MEP haben ein erhöhtes Risiko für Myelopathie im Verlauf und sollten
hinsichtlich einer Dekompression und Stabilisation beraten werden (Wilson 2013). Der
natürliche Verlauf bei OPLL ist unbekannt. Die postoperative Erholung erfolgt vor allem in
den ersten 6 Monaten und beträgt auf der modifizierten Japanese Orthopedic Association
Skala (mJOA) 2 - 3 Punkte. Dies bedeutet beispielsweise, dass jemand beim Knöpfen der
Bluse/Hemd wenig anstatt erhebliche Schwierigkeiten bekundet und eine Treppe frei
begehen kann, anstatt sich am Handlauf zu halten. Es bleibt in der Regel ein Residuum
zurück, welches die Patienten anhalten stört (zB persistierende Kribbelparästhesien in
den Händen).
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Swiss Neurosurgery Update
Neues und Wissenswertes aus der Neurochirurgie
Abstrakt vom 24. Januar 2014 am Universitätsspital Basel im ZLF
Abklärungen und Chirurgie bei Epilepsie
PD Dr med Claudio Pollo,
Klinik für Neurochirurgie, Inselspital, Bern
Surgical therapy has been recognized to cure epilepsy of focal origin in cases where
medication fails to stop seizures. Highest success rates of seizure freedom are achieved in
surgical treatment of mesial temporal lobe epilepsy (>80%), lesional epilepsy (dysplasias,
cavernomas, DNET and gangliogliomas) as well as hemispherotomies. Therefore, it should
not be considered as a last resort therapy, but as a therapy of choice as an early stage of
the disease, as it has been shown that the success rate of surgery decrease with the
duration of epilepsy.
Presurgical evaluation is mandatory to identify the epileptogenic focus, to understand the
pathophysiology of the epileptic network and to establish the operability of the patients.
Among the available tools, video-EEG is important to correlate semiology of the seizures
and EEG abnormalities. Improvement of MR modalities has dramatically improved our
understanding of epileptogenic networks and outcome of operated patients, as they are
able to show brain abnormalities as well as function of the surrounding brain, which were
not visible earlier.
When non-invasive investigations do not converge towards a focal origin, invasive
recordings may be required. They are still necessary in 15-20% of the cases, although new
signal analysis techniques provide new insight in the localisation of epileptic focii that
may reduce their need and invasivness.
Ablative procedures are still the best approach when possible, although recent less
invasive techniques like lobar or even hemispheric disconnections have been proposed
and shown to minimize the invasiveness of the surgery. DBS of several targets have been
proposed as alternative treatment when surgery was not feasible. Among them, anterior
nucleus of the thalamus and hippocampal stimulation seem to be more promising in
terms of efficacy.
Responsive or closed loop stimulation has also been investigated with promising results.
VNS is also used as a palliative treatment of epilepsy and has shown to reduce seizure
frequency. Radiosurgery improves epilepsy in patients with hypothalamichamartomas.
The introduction of these new techniques opens the door to new frontiers in the
armentarium of surgical therapies for epilepsy. Further research and clinical studies are
needed to confirm their efficacy.
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Swiss Neurosurgery Update
Neues und Wissenswertes aus der Neurochirurgie
Abstrakt vom 24. Januar 2014 am Universitätsspital Basel im ZLF
Tiefe Hirnstimulation für Bewegungsstörungen
PD Dr med Claudio Pollo,
Klinik für Neurochirurgie, Inselspital, Bern
Deep Brain Stimulation is widely known to be effective in the treatment of motor symptoms
of Parkinson’s disease and other movement disorders like tremors and dystonias. It allows to
increase the quality of life of affected patients. Several studies have also shown the long
term efficacy of DBS.
The 2 key features for success of DBS is the accurate selection of patient and target.
A recent study suggests that DBS earlier in the course of the disease provides a better and
prolonged quality of life of the patients. From a pure neurosurgical perspective, the
precision of surgical procedure is an essential condition.
Therefore, it is performed under stereotactic conditions. The improvement of MRI
modalities allow nowadays the direct visualisation of the principal targets (STN, GPi, Vim) as
well as tracts in which electrical stimulation provide improvement of motor function.
Although microelectrode recording and intraoperative clinical testing is still useful to refine
the placement of definitive electrodes, up to 30% of the patients may experience stimulation
induced side effects (motor, sensitive, and even cognitive). Computed models of DBS have
showed that the 360° volume of tissue activated with the current electrodes may be
oversized in regard to little targets like STN. For this reason, development of electrode with
reduced size and directed stimulation may improve the efficacy of DBS.
We performed an intraoperative pilot study that showed the superiority of directed
stimulation compared to omnidirectional one, as well as the possible need for less current
for beneficial effects. These promising findings of directed stimulation with smaller
electrodes have to be confirmed when implanted chronically.
Beyond treatment of movement disorders, a current challenge of DBS is to treat psychiatric
disorders, epileptic diseases and pain syndroms. Several ongoing studies are evaluating the
effectiveness of DBS in these new indications. As for movement disorders, a multidisciplinary
approach is mandatory for the management of these diseases.
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Swiss Neurosurgery Update
Neues und Wissenswertes aus der Neurochirurgie
Abstrakt vom 24. Januar 2014 am Universitätsspital Basel im ZLF
Update intrakranielle Tumore:
Gliomchirurgie aus den Blickwinkeln Sicherheit und Radikalität
Prof. Dr. med. Andreas Raabe,
Direktor der Neurochirurgischen Universitätsklinik, Inselspital, Bern
Einleitung
Gliome sind mit einer Inzidenz von ca. 7 Fällen pro 100‘000 Einwohne pro Jahr keine
seltenen Tumoren. Sie sind infiltrativ wachsend, schlecht abgegrenzt und je nach
Dignitätsgrad (WHO Grad II bis WHO Grad IV) von unterschiedlicher, aber keineswegs guter
Prognose. Nicht selektierte Patienten überleben mit Glioblastomen (WHO IV) ca. 1 Jahr,
anaplastischen Gliomen (Grad III) 2 Jahre und niedriggradigen Gliome (Grad II) etwa 5-7
Jahre im Durchschnitt. Die operativen Patienten sind bereits selektiert und leben länger. Da
die Tumore rezidivieren, eine multimodale Therapie benötigen und auch mehrfach operiert
werden, sind sie für Hausärzte durchaus häufige Problemfälle und erfordern eine intensive
Betreuung und Zuwendung. Der Antagonismus bei der chirurgischen Therapie besteht darin,
dass eine maximale Resektion mit gutem onkologischem Ergebnis nicht notwendigerweise
ein gutes neurologisches Resultat ist.
Wenn die Tumore infiltrativ wachsen und nicht durch chirurgische Eingriffe geheilt werden
können, wie viel vom Tumor sollte dann entfernt werden, um die Überlebenszeit des
Patienten zu maximieren?
In den letzten Jahren gab es in der Literatur mehrere Studien, die das Ausmass der Resektion
mit der Überlebenszeit der Patienten korreliert haben (Lacroix et al. 2001; Sanai and Berger
2008; Sanai et al. 2011; Stummer et al. 2006; Smith et al 2008). Bei Glioblastomen und bei
niedriggradigen Gliomen ist hier ein klarer Zusammenhang immer wieder dargestellt
worden, wobei die komplette Resektion im postoperativen MRI die längste Überlebenszeit
zeigte. Kritisch muss jedoch angemerkt werden, dass diese Ergebnisse nicht aus
randomisierten Studien stammen. Trotzdem ist eine sogenannte „maximale“ Chirurgie Teil
der heutigen neurochirurgischen Strategie. Sie wird jedoch durch den Begriff „sicher“
ergänzt, da neue permanente Defizite nicht nur die Lebensqualität, sondern auch die
Überlebenszeit verkürzen (McGirt 2009).
Führen neue Operations- und Bildgebungstechniken zu einer Verbesserung der
Resektionsrate?
In einer prospektiven randomisierten Studie konnte gezeigt werden, dass die interoperative
Bildgebung mittels MRI zu einer Verbesserung der Resektionsrate und einer Verlängerung
der Überlebenszeit führt (Senft at al. 2011).
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Die Resektionsrate von primär als operabel eingeschätzten Glioblastomen lag dabei in der
Bildgebungsgruppe bei 96%, in der Kontrollgruppe bei 68%. Die Verbesserung der Raten der
kompletten Resektion hat die Verwendung der 5-ALA-Fluoreszenz bewirkt. In einer Studie
von Schucht at al. 2014) konnte nachgewiesen werden, dass die Resektionsvolumina grösser
als der präoperativ im MRI sichtbare Tumor sind. Ob eine 5-ALA komplette Resektion die
Überlebenszeit verlängert, bleibt offen. Neben der erwähnten Studie mit einer über 90%
Resektionsrate, sind die generellen Zahlen weniger gut, wenn keine Patientenselektion
vorgenommen wird. So kann man davon ausgehen, dass lediglich 2/3 der Patienten operiert
werden, 1/3 wird mit Biopsie und Radio-Chemo-Therapie allein behandelt. Eine Rate von
mehr als 60% Komplettresektion bei nicht selektierten Patienten ist bereits ein sehr gutes
Ergebnis, verbunden mit einer neurologischen neuen Defizitrate von weniger als 7-8%. In
einer Studie unserer Gruppe konnten wir zeigen, dass die kombinierte Verwendung von 5
ALA-Fluoreszenz, Mapping und Monitoring dieses Ergebnis noch einmal verbessert und eine
90% Komplettresektionsrate bei ca. 5% Defiziten erreichbar macht (Schucht et al. 2012).
Wie sollte die Behandlung inzidenteller Gliome erfolgen?
Hier konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass inzidentell gefundene Gliome in allen
Fällen voranschreiten. Sie transformieren sich in symptomatische Gliome nach ca. 4 Jahren,
malignisieren zu einem Drittel nach etwa 5 Jahren und sind damit als aktive und nicht als
schlafende Gliome einzustufen, auch wenn sie inzidentell sind. Werden sie operiert, so ist im
Vergleich zu symptomatischen Gliomen eine fast doppelt so hohe Rate von in der Bildgebung
kompletter Tumorentfernung möglich.
Wie ist der Stellenwert der Rezidivoperationen bei Glioblastomen?
Während bei niedriggradigen Gliomen die Rezidivoperationen unter der Prämisse
„Maximum Save surgery“ auch beim Rezidiv klar durchgeführt werden, ist die Situation beim
Glioblastom weniger eindeutig. Rezidivoperationen sind in der Regel mit höheren Risiken für
die allgemeinen Komplikations- und die spezifischen neurologischen Defizitraten verbunden.
Auch der Erfolg der kompletten Resektion in der Bildgebung ist schlechter als bei der
Primäroperation. Das trotzdem viele Studien einen Gewinn der Überlebenszeit durch
Rezidivoperationen zeigen, lässt einen klinischen Benefit vermuten. Allerdings ist eine
Selektion von Patienten hier fast unvermeidlich (Chaichana et al. 2013, Ringel et al. 2011,
Hoover et al. 2013).
Wie können neurologische Defizite vermieden werden?
Der Goldstandard für die Vermeidung neuer Defizite, insbesondere der Defizite motorischer
Funktionen und Sprachfunktionen ist das Neuromonitoring. Hier konnte nachgewiesen
werden, dass eine tatsächliche Überprüfung der präoperativ geschätzten Eloquenz durch
intraoperatives Neuromonitoring eine höhere Resektionsquote mit sich bringt (Chang et al.
2011).
In einer aktuellen Studie konnte de Witt Hamer et al. (2012) in einer gepoolten Analyse von
90 Studien zeigen, dass die intraoperative Elektrophysiologie zu weniger Defiziten und einer
höheren kompletten Resektionsquote führt. Bei Operationen motorischer Tumoren, auch
solche die teilweise als inoperabel bezeichnet werden, hat das intraoperative Mapping eine
Verbesserung der Resektionsrate bei gleichzeitig weniger neurologischen Defiziten bewirkt.
Wir haben in Bern zeigen können, das einerseits ein direktes Mapping von niedrigeren
Schwellen eine weitere Annäherung an kritische Regionen erlaubt, ohne dass mehr
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neurologische Ausfälle auftreten (Seidel et al. 2013). Die Entwicklung eines neuen
kontinuierlichen Überwachungsverfahren (dynamisches Mapping) hat die Sicherheit weiter
erhöht, wir haben in unserer Studie bei 100 Patienten mit Tumoren in der Nähe motorischer
Areale die Rate neurologischer Ausfälle auf 3% senken können (Raabe et al. In press).
Zusammenfassung
Auf dem chirurgischen Gebiet der Gliome hat sich in den letzten Jahren sowohl von der
Bildgebungsseite her als auch durch die Verbesserung des Neuromonitorings eine deutliche
Veränderung zum Status vor 10 Jahren ergeben. Wir können heute sehr gut einschätzen, wie
die mögliche Erfolgsquote einer Resektion und wie hoch das Risiko eines Defizites sein wird,
wobei auch die Defizite bei neurologisch kritischen Tumoren mittlerweile einstellige
Prozentzahlen erreichen. Trotz dieser optimistischen Aussagen müssen wir konstatieren,
dass das Krankheitsbild der Gliome nicht chirurgisch heilbar ist und auch durch die aktuellen
Fortschritte in der Chemo- oder Radio-Therapie bisher noch kein Durchbruch in der Rate der
langfristig überlebenden Patienten erreicht worden ist.
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Neues und Wissenswertes aus der Neurochirurgie
Abstrakt vom 24. Januar 2014 am Universitätsspital Basel im ZLF
Minimally Invasive Spine Surgery and Intraoperative Navigation
Meic H. Schmidt, M.D., M.B.A., F.A.C.S, F.A.A.N.S.
Minimally invasive surgical techniques and intraoperative navigation have been successfully
introduced into spine surgery for degenerative disease. Both techniques have not been used
widely in spinal oncology and in advanced degenerative spine conditions such as thoracic
disc herniation. The author will review the use of intraoperative spinal imaging using the Oarm. In addition, the development of Minimally Invasive Spine Surgery techniques with and
without intraoperative spinal navigation will be illustrated. The application of posterior
tubular techniques combined with navigation for primary spine tumors and the role of
thoracoscopic spine surgery for metastatic spine tumors will be reviewed. The presentation
will conclude with an overview of thoracoscopic and mini-open access surgery for thoracic
disc herniation.
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Neues und Wissenswertes aus der Neurochirurgie
Abstrakt vom 24. Januar 2014 am Universitätsspital Basel im ZLF
Neue Aspekte bei der Behandlung des Hydrocephalus
Dr. med. Morten Wasner, Dr. med. Chris Kelly
Klinik für Neurochirurgie, Universitätsspital Basel
In den letzten Jahren hat die Zahl der von der Industrie entwickelten Shuntsysteme deutlich
zugenommen. Besonders die Technik der programmierbaren Ventile hat sich verfeinert, und
so die individuelle Einstellbarkeit des Shuntsystems auf die Bedürfnisse des einzelnen
Patienten verbessert.
Die verschiedenen Systeme haben unterschiedliche Vor- und Nachteile, sind aber nach wie
vor Partialdruckventile und können nur bedingt in den gestörten Regelkreislauf von
Produktion und Absorption eingreifen. Die Komplikationsrate bei der Behandlung des
Hydrocephalus mit Shuntsystemen ist relativ hoch. Im Erwachsenenalter steht die
Shuntdysfunktion mit Über- oder Unterdrainage im Vordergrund. An zweiter Stelle ist der
Shuntinfekt zu nennen.
Allerdings hat sich die Revisionsrate bei Über- oder Unterfunktion aufgrund falscher
Förderraten der Ventile durch die Möglichkeit einer transcutanen Regulierbarkeit deutlich
vermindert. Auch die Infektrate konnte gesenkt werden. Zusätzlich stehen Silber- oder
Antibiotika imprägnierte Kathetersysteme zur Verfügung, welche bei Patienten mit
erhöhtem Infektrisiko zum Einsatz kommen.
Standardisierte Abklärungsschemata führen zu einer deutlich besseren individuellen
Therapieanpassung bei Patienten mit Hydrocephalus.
Verschlusshydrocephalus
Verlegung der Liquorabflusswege intracerebral durch
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Raumforderung
Blutung
Symptomatik: akute Hirndrucksteigerung
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Kopfschmerzen
Übelkeit
Erbrechen
Bewusstseinsstörung
Neuroradiologischer Befund
•
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Erweiterung der inneren Nervenwasserräume
Verstrichene Hirnfurchen
Therapie: Ursache beheben
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Dekompression der Nervenwasserabflusswege
Ventrikulostomie des Bodens des dritten Ventrikels
Liquorableitung/Shuntoperation
Normaldruckhydrocephalus
•
•
•
Symptomatik: chronisch, schleichend
Ursache ist eine Dysbalance zwischen Liquorproduktion und Resorption
durch eine herabgesetzte Compliance des Hirngewebes
Eine ursächliche Behandlung ist nicht möglich
Hydrocephale Trias:
•
•
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Kleinschrittiges Gangbild
Neuropsychologische Veränderunge
Dranginkontinenz
Neuroradiologischer Befund
•
•
•
Erweiterung aller vier Ventrikel
Subependymale Liquorresorptionszonen
Schmale apikale Gyrierung
Behandlung:
Implantation eines Shuntsystems von den inneren Hirnwasserkammern über
subcutan bis intraperitoneal
Shuntsysteme
•
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•
•
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Differentialdruckventile, high, medium, low
programmierbare Differentialdruckventile
Differentialdruckventile mit Flussregulation
Shunt mit/ohne Antisiphon Device
ca. 200 verschiedene Modelle
bis zu 20% Über- oder Unterdrainage
bis zu 12% Infektionsrate
- > 50% koagulase negativer Staphylokokkus aureus
Programmierbare Shuntsysteme
•
•
•
•
Fein oder grob abgestufte Einstellmöglichkeiten
von 20 mmH2O bis 200 mmH20
Einstellmöglichkeit nicht invasiv transcutan
vor allem Überdrainage kann so fast auf Null reduziert werden
•
MRT tauglich bis wenigstens 1,5T
Imprägnierte Katheter gegen Infekt
Rifampezin und Clindamycin vor allem gegen Hautkeime und gegen Biofilmbildung
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Silberimprägnierung gegen direkte Keimbesiedlung
Metaanlysen von Kohortenstudien zeigten bisher nur einen Trend zur Reduktion von
Infekten bei der Verwendung von imprägnierten Shuntsystemen.
Programmierbare imprägnierte Systeme
Pro
•
•
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individuelle Anpassung
Verhinderung von Revisionen
niedrigere Komplikationsrate
Contra
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höherer technischer Aufwand
höhere Kosten Einzelfall
Resistenzprobleme
unterschiedliche Systeme
Kontrolle nach MRT ratsam
Baseler Abklärungsschema
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•
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Ganganalyse, MM vor dem Ablasstest
Kontinuierlicher volumengesteuerter Ablasstest über 5 Tage
Ganganalyse, MM während und nach dem Ablasstest
Die präoperativen Abklärungen sollten nicht nur die Diagnose des NPH sichern,
sondern auch richtungsweisend für die Ventilwahl sein.
Ein Patient, der schon bei einem geringen Volumenverlust von bis zu 5ml/h eine
Symptombesserung gezeigt hat, bedarf eher eines Ventils mit höherer Druckstufe.
Ein Patient mit höherer Flussrate zur Symptombesserung gezeigt hat, bedarf eher eines
Ventils mit
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Neues und Wissenswertes aus der Neurochirurgie
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Abstrakt vom 24. Januar 2014 am Universitätsspital Basel im ZLF
Endovaskuläre Behandlung - Einsichten, Techniken und Indikationen
Dr. D. Zumofen Basel
NYC, USA
Die Behandlung von Erkrankungen der Hirngefässe hat sich im Verlauf der letzten Dekade
tiefgreifend verändert. Der klassische neurochirurgische Ansatz wird zunehmend durch
neue, minimalinvasive Techniken ergänzt.
Anhand einer Auswahl von konkreten Fallbeispielen wird ein Einblick in die faszinierende
Welt der mikroneurochirurgischen und endovaskulären Spitzenmedizin in New York
gegeben werden. In verständlicher Weise wird eine Auswahl dieser neuartigen
minimalinvasiven Therapieansätze illustriert werden, insbesondere jene zur Behandlung
von Hirnaneurysmata.
Es werden sowohl deren sinnvolle Indikationen, als auch deren technischen Limite
aufgezeigt und diskutiert.
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