CT-gestützte Perkutane Transthorakale Lungenbiopsien von

Aus dem Institut für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie
(Direktor: Univ.- Prof. Dr. med. N. Hosten)
der Universitätsmedizin der Ernst- Moritz-Arndt- Universität Greifswald
CT-gestützte Perkutane Transthorakale Lungenbiopsien von Pulmonalen
Tumoren
Prädiktoren für Technischen Erfolg und Komplikationsrate
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des akademischen
Grades
Doktor der Medizin
(Dr. med.)
der Universitätsmedizin
der
Ernst- Moritz- Arndt- Universität Greifswald
2015
vorgelegt von:
Stephan Otto
geb. am:
28.01.1971
in:
Oranienburg
Dekan:
Prof. Dr. rer. nat. M. Baur
1. Gutachter:
Prof. Dr. med. J.-P. Kühn
2. Gutachter:
Prof. Dr. med. Th. Bley
Ort, Raum:
Greifswald, Demonstrationsraum Neuroradiologie
Tag der Disputation: 09. November 2015
Inhaltsverzeichnis
1.
Einleitung ........................................................................................................................... 2
1.1.
Bösartige Lungentumore........................................................................................................ 2
1.2.
Bildgestützte Lungenpunktion .............................................................................................. 3
1.3.
Alternative Verfahren zur Probengewinnung ..................................................................... 4
1.3.1.
Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) ................................................................................ 4
1.3.2.
Pleurapunktion mit Zytologie ............................................................................................ 4
1.3.3.
Transbronchiale Biopsie .................................................................................................... 5
1.4.
2.
Fragestellung ........................................................................................................................... 5
Material und Methoden .................................................................................................... 7
2.1.
Patientenkollektiv ................................................................................................................... 7
2.2.
Durchführung der CT-gestützten Biopsie pulmonaler Herde ............................................ 8
2.2.1.
Indikation .......................................................................................................................... 8
2.2.2.
Zugangsplanung und –vorbereitung .................................................................................. 8
2.2.3.
Prozedere der Biopsie........................................................................................................ 9
2.2.4.
Nachsorge ........................................................................................................................ 11
2.3.
Definitionen und Datenanalyse ............................................................................................ 11
2.4.
Statistik .................................................................................................................................. 13
3.
Ergebnisse ........................................................................................................................ 15
4.
Diskussion ........................................................................................................................ 21
5.
Literaturverzeichnis ........................................................................................................ 26
6.
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ........................................................................... 31
7.
Abkürzungsverzeichnis ................................................................................................... 32
8.
Anlagen zur kumulativen Promotion ............................................................................ 33
9.
8.1.
Zusammenfassung / Abstract .............................................................................................. 33
8.2.
Originalarbeit........................................................................................................................ 34
Danksagung...................................................................................................................... 44
1.
Einleitung
Im Rahmen der Diagnosesicherung nimmt die histopathologische Aufarbeitung eines
Gewebezylinders
eine
zentrale
Position
in
der
Bewertung
der
Dignität
einer
malignitätssuspekten Raumforderung ein. Sämtliche Therapieoptionen basieren auf dem
Ergebnis dieser feingeweblichen Aufarbeitung. Nur durch die klare Bestimmung der Dignität
einer suspekten Raumforderung kann die leitliniengerechte Behandlung mit Hilfe
evidenzbasierter Behandlungsalgorithmen durchgeführt werden [1-4]. Die Materialgewinnung
kann auf unterschiedliche Weise erfolgen. Der häufigste und meist auch einzige mögliche
Weg, an eine Probe zu gelangen, ist die perkutane Lungenbiopsie. Insbesondere die
Diagnostik pulmonaler Raumforderungen mit der diagnostischen perkutanen Punktion zur
Materialgewinnung stellt eine Herausforderung für den interventionell tätigen Radiologen dar.
1.1.
Bösartige Lungentumore
Als primärer Lungentumor wird das Bronchialkarzinom angesehen. Es handelt sich um einen
aggressiven Tumor. Valide Daten zur Prävalenz und Mortalität stehen von Seiten des
Zentrums für Krebsregisterdaten des Robert-Koch-Institutes (RKI) zur Verfügung [5].
Bezugnehmend auf alle Krebserkrankungen ist das Bronchialkarzinom in Deutschland die
häufigste Todesursache der Krebssterbefälle, bei Männern nach den aktuellen Daten von 2010
zu 24,9% und bei Frauen zu 13,6%. Die Inzidenz des Bronchialkarzinoms 2010 lag bei 13,9%
bei Männern und bei 7,6% bei Frauen. Damit ist das Bronchialkarzinom bei Männern nach
dem Prostatakarzinom (26,1%) die zweithäufigste Tumorlokalisation und bei Frauen nach
dem Mammakarzinom (31,3%) und Darmkrebs (12,7%) die dritthäufigste Tumorlokalisation.
Das Lebenszeitsterberisiko liegt für Männer bei 6,0%, bei Frauen bei 2,6% [6]. Die aktuellen
Trendszenarien des RKI für Deutschland erwarten für 2020 einen Anstieg der
Neuerkrankungszahlen für Frauen um 64% und für Männer von 2% [7]. Dennoch können bei
früher Diagnosestellung die Heilungschancen erhöht werden.
2
Die Mehrzahl der malignen Lungenraumforderungen sind metastatische Absiedlungen
lungenferner Primarien. Die Malignität eines Tumors wird wesentlich von der Fähigkeit zur
Metastasierung
bestimmt.
Das
Vorhandensein
von
Metastasen
limitiert
die
Heilungswahrscheinlichkeit und senkt die Überlebensrate. Pulmonale Metastasen sind eine
häufige Entität, da fast alle Tumoren diesen Metastasierungsweg zeigen können.
Lungenmetastasen werden bei 25 bis 30% aller Tumorpatienten in der Autopsie gesichert [8].
Extrapulmonale Tumoren können eine hämatogene, lymphogene oder aerogene Zellstreuung
aufweisen. Die Häufigkeit pulmonaler Metastasierung wird in einer retrospektiven
Obduktionsgutanalyse für das kolorektale Karzinom mit 20-40%, Mammakarzinom mit 60%,
Nierenzellkarzinom mit 50-70%, Sarkome mit 75%, für das maligne Melanom mit 60-80%
und HNO-Tumoren mit 13-40% angegeben [9]. Das Lungenkarzinom metastasiert selbst zu
20-40% [9].
Es gilt als erwiesen, dass eine früh einsetzende Therapie das Überleben von malignen
Lungentumoren erhöht. Dies setzt eine zeitnahe Diagnosestellung voraus. Durch den Einsatz
der Computertomographie (CT) werden Lungentumore früher detektiert. Die Tumore sind im
frühen Stadium relativ klein, was wiederum die diagnostische Herausforderung der
perkutanen Lungenpunktionen erhöht.
1.2.
Bildgestützte Lungenpunktion
Stanzbiopsien mit histopathologischer Analyse sind der Goldstandard für die Bewertung
pulmonaler Tumore [10]. Die bildgestützte Stanzbiopsie ist ein minimalinvasives Verfahren,
welches potentiell mit Komplikationen behaftet sein kann. Die diagnostische Punktion wird
meist mit Hilfe der CT durchgeführt. Sie ist indiziert, wenn weniger invasive Verfahren wie
die transbronchiale Biopsie oder Bronchiallavagezytologie nicht durchführbar waren oder
aber kein valides Ergebnis erbracht haben [11-13].
Bekannte Komplikationen der CT-gestützten Punktion sind pulmonale Blutungen, ein
Pneumothorax und seltenere Komplikationen wie die Infektion oder Luftembolie [14]. Die
3
Durchführung der CT-gestützten Intervention setzt Erfahrungen des Interventionalisten
voraus. Zumeist wird die CT-gestützte Lungenpunktion nur an größeren Instituten angeboten,
welche das Setting zum Managen potentieller Komplikationen erlaubt.
Durchführung: Die perkutane Probengewinnung erfolgt in unserem Institut mit Hilfe der
Schneidnadelbiopsie (Cutting Needle Biopsy). Die Technik der perkutanen Lungenpunktion
erfolgt nach einem festgelegten Standard [15]. Dabei wird unter Lokalanästhesie nach
Stichinzision
eine
transkutan,
transthorakal
unter
CT-Kontrolle
eingebrachte
Schneidbiopsienadel möglichst in den Randbereich der Raumforderung platziert und nach
Auslösen halbautomatisch eine Probe im Inneren der Nadel geborgen. Diese wird zur
weiteren histopathologischen Aufarbeitung in die Pathologie verbracht.
1.3.
Alternative Verfahren zur Probengewinnung
1.3.1. Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB)
Zugangswegplanung und Ablauf entsprechen dem Ablauf der Schneidbiopsie. Es werden mit
fächerförmigen Bewegungen einer feinen Kanüle (Größe z.B. 23G) unter Sog gewonnene
einzelne Zellverbände histopathologisch analysiert.
1.3.2. Pleurapunktion mit Zytologie
Als diagnostisches Verfahren kann auch die sonographisch gestützte Pleurapunktion mit
Gewinnung von Pleuraflüssigkeit und Zellmaterial zur zytologischen Analyse herangezogen
werden [16]. Das gewonnene Punktat wird im Rahmen der Immunzytologie mit spezifischen
Antikörpern dotiert [17, 18]. Zumeist ist die Pleurapunktion indiziert, um zu belegen, dass der
Tumor
bereits
in
einem
fortgeschrittenen
Pleurakarzinose).
4
Stadium
vorliegt
(maligner
Erguss,
1.3.3. Transbronchiale Biopsie
Ein weiterer Weg der feingeweblichen Sicherung ist die endobronchiale Probengewinnung.
Dabei wird unter bronchoskopischer Sicht eine transbronchiale Probe gewonnen und
histologisch aufgearbeitet. Zugänglich sind dabei vor allem mediastinale und zentral hiläre
Lymphknoten. In über 80% ist die Diagnosesicherung erfolgreich [19-23]. Damit ist die
Indikation für risikoreichere offen-invasive Methoden wie die Mediastinoskopie auf seltene
Fälle beschränkt. Dennoch lassen sich mit der endobronchialen Gewebsgewinnung nicht alle
Lungentumoren sicher klassifizieren, zum Beispiel peripher gelegene Tumore.
1.4.
Fragestellung
Die perkutane transthorakale Lungenstanzbiopsie ist ein weltweit klinisch akzeptiertes
Verfahren [24, 25]. Das primäre Ziel ist die Gewinnung einer hinreichend großen
Gewebeprobe ohne interventionsassoziierte Komplikationen.
Um dieses Ziel zu erreichen, ist es hilfreich, potentielle Einflussfaktoren auf das
postprozedurale Resultat der Methode zu kennen. Nur wenige Publikationen, zum Teil mit
kontroversen
Ergebnissen,
patientenassoziierte
haben
Parameter
dabei
sowohl
hinsichtlich
des
interventionsassoziierte
als
auch
technischen
und
der
Erfolges
Komplikationsrate perkutaner Lungenstanzbiopsien pulmonaler Raumforderungen erfasst
[26-29].
A)
Das primäre Ziel dieser Arbeit war die Detektion der technischen Erfolgsrate
und
der
Komplikationsrate
von
CT-gestützten
Lungenherdbiopsien
und
die
Auswirkungen von interventionsbezogenen und patientenbezogenen Prädiktoren auf
das Interventionsergebnis.
Viele Daten wurden bisher im Rahmen klinischer Studien erhoben, in deren Design
standardisierte
Abläufe
festgelegt
wurden,
bei
denen
ein
beziehungsweise
zwei
Interventionalisten die Probengewinnung durchführten [30]. Dies reflektiert jedoch nicht die
5
Alltagssituation
einer
medizinischen
Einrichtung.
Belastbare
Daten
des
interventionalistenassoziierten technischen Erfolges und Komplikationsraten fehlen.
B)
Das sekundäre Ziel war die Untersuchung des Einflussfaktors „Interventionalist“
auf die technische Erfolgsrate und die Komplikationsrate.
6
2.
Material und Methoden
2.1.
Patientenkollektiv
In dieser Arbeit wurden die Daten von CT-gesteuerten diagnostischen Lungenpunktionen
untersucht, welche im Zeitraum von Januar 2008 bis Oktober 2009 im Institut für
Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie der Universitätsmedizin Greifswald
durchgeführt wurden. Für diese retrospektive Auswertung lag ein positives Ethikvotum
(Ethikkommission der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Aktenzeichen BB 007/15)
vor. Alle in die Auswertung eingeschlossenen Patienten befanden sich am Klinikum der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität in stationärer Behandlung.
Mindestens 24 Stunden vor der Intervention wurden die Patienten über die Intervention
aufgeklärt. Hauptzuweiser waren die Abteilungen Pneumologie, Thoraxchirurgie und
Gastroenterologie.
Folgende Kriterien wurden zum Einschluss in die retrospektive Auswertung definiert:
-
Alter 21 bis 99 Jahre
-
vorhandene klinische Indikation zur Gewinnung einer Gewebeprobe mittels der
perkutanen Lungenherdbiopsie.
Die folgenden Kriterien führten zum Ausschluss von der Auswertung:
-
Vorhandensein eines Betreuungsverhältnisses/ fehlende Einwilligungsfähigkeit
-
allgemeine Kontraindikationen der Intervention:
o erhöhte Blutungsneigung
o auffälliger Gerinnungsstatus
o Gesamtmorbidität lässt keine diagnostische Punktion zu.
7
2.2.
Durchführung der CT-gestützten Biopsie pulmonaler Herde
Die gezielte CT-gestützte Lungenbiopsie suspekter pulmonaler Herde erfolgte nach einem
standardisierten Arbeitsablauf. Dieser wird im Folgenden beschrieben.
2.2.1. Indikation
Für alle eingeschlossenen Patienten existierte eine klinische Indikation für die diagnostische
Lungenbiopsie. Sie zeigten in der initialen Diagnostik unter anderem auffällige Befunde in
der radiologischen Bildgebung. Die vordiagnostizierten Befunde wurden in einem
interdisziplinären Tumorboard hinsichtlich differentialdiagnostischer Kriterien diskutiert und
die Indikation zur Biopsie gestellt. Einschlusskriterien für die Biopsie waren die
Bildmorphologie sowie größenprogediente oder therapierefraktäre Läsionen. Weiterhin wurde
die Tumoranamnese berücksichtigt und eventuell vorhandene weitere metastasenverdächtige
Läsionen außerhalb der Lunge in die Entscheidungsfindung einbezogen. Zudem wurde im
interdisziplinären Austausch eine Risiko-/Nutzenbewertung der Lungenbiopsie durchgeführt.
Das Tumorboard besteht aus Fachärzten der einzelnen Abteilungen. Im Rahmen dieser
Konferenz
wurde
die
Indikation
zur
diagnostischen
Biopsie
gestellt
und
die
Machbarkeitsabschätzung interdisziplinär diskutiert.
2.2.2. Zugangsplanung und –vorbereitung
Die Lungenpunktionen wurden von Ärzten der Fachabteilung Radiologie durchgeführt. Diese
besaßen zum Zeitpunkt der Punktion jeweils einen unterschiedlichen Ausbildungsgrad. Im
Falle, dass der Arzt sich in seiner Facharztausbildung befand, stand diesem ein Facharzt für
Rückfragen zur Verfügung. Die Intervention wurde von einem Facharzt begleitet.
8
Patientenseitig sollten vor der Punktion möglichst normwertige Gerinnungsparameter
vorliegen. In unserer klinischen Praxis haben sich die Schwellenwerte: INR 1,5,
Thrombozytenzahlen von >50.000/µl bewährt. Gerinnungshemmende Medikamente wurden
abgesetzt [31].
Die Interventionsplanung mit Planung des Zugangsweges der vordiagnostizierten Läsionen
erfolgt mittels der vorhandenen Schnittbilddiagnostik. Diese Planung beinhaltete eine
Abschätzung der Nadelgröße und die Länge der Biopsienadel.
Der Patient wurde direkt vor der Untersuchung erneut über die Risiken und Komplikationen
aufgeklärt und sein Einverständnis zur elektiven Intervention überprüft. Präinterventionell
wurde ein peripher venöser Zugang sichergestellt, eine Messsonde zur Erfassung des
Sauerstoffpartialdruckes
und
des
Pulses
platziert
und
gegebenenfalls
eine
Sauerstoffinsufflation angelegt. Die Lagerung des Patienten erfolgte in entspannter Position je
nach Lokalisation des zu bioptierenden Areals in Seiten-, Rücken- oder Bauchlage. Bei der
Auswahl entscheidend waren die Kürze des Zugangsweges, eine möglichst geringe Anzahl an
Pleurapassagen, die Lage zu Bronchialbaum und Gefäßen sowie die individuelle Konstitution
und Mobilität des Patienten. Dem Patienten wurde präinterventionell der Ablauf der
Intervention mit Atemkommandos und Atemanhaltetechnik erläutert.
2.2.3. Prozedere der Biopsie
Die Probeentnahme wurde durch 15 interventionelle Radiologen im Rahmen klinisch
indizierter Diagnostik leitlinienadaptiert durchgeführt [14].
Geräteseitig kamen zwei Computertomographen, ein Lightspeed Ultra 8 (Softwareversion
07MW11.10_SP3-1-11.HP_P_G8_G_HPT GDAS8, General Electric Healthcare, Milwaukee,
USA) und ein Somatom 16 (Softwareversion VB 30B, Siemens, Erlangen, Deutschland) zum
Einsatz.
Nach Anfertigung eines initialen CT-Scans der Region wurde die Interventionsplanung an die
aktuellen Gegebenheiten angepasst. Die geplante Hauteintrittsstelle wurde auf den Patienten
9
durch Aufzeichnen übertragen. Es lagen sterile Kautelen vor. Nach Lokalanästhesie mittels 20
ml Lidocain 1% (Xylocitin, Jenapharm, Deutschland) erfolgte eine Hautstichinzision und die
transkutane Platzierung der Biopsienadel unter mehrfacher CT-Kontrolle (3 Schichten/ 5mm
Schichtdicke) jeweils in Inspirationsmittellage.
Zur Biopsie wurden ausschließlich einhandtaugliche, halbautomatische, seitschneidende
Hochgeschwindigkeitsbiopsiesysteme
(Quick-Core
Biopsy
needle,
Cook
Medical,
Bloomington, USA) mit einer 2 cm langen Probenkerbe benutzt.
Dem interventionellen Radiologen oblag die Auswahl der Biopsienadelgröße. Es wurden
Biopsienadeln von 14-18 Gauge verwendet. Die korrekte Nadellage in Relation zur zu
bioptierenden Läsion wurde dokumentiert. Nach makroskopischer Sichtung der Probe auf
Repräsentativität stand es dem Interventionalisten frei, weitere Proben zu entnehmen.
Zum
Ausschluss
interventionsassoziierter
Komplikationen
wie
Einblutung
oder
Pneumothorax wurde abschließend vor Umlagerung des Patienten ein Kontroll-CT
durchgeführt. In Einzelfällen konnte eine dabei nachgewiesene schmale Pneumothoraxsichel
präventiv [32] bereits während der Intervention abgesaugt oder eine Pleuradrainage mit
assoziiertem Saugsystem eingebracht werden. Die Anlage einer Pleuradrainage oblag dem
Interventionalisten, welcher in Abhängigkeit der Ausdehnung des Pneumothorax, der
kurzfristigen Größenzunahme und vor allem der klinischen Situation des Patienten entschied
[33].
Die gewonnenen Proben wurden in Formaldehydlösung fixiert und zur weiteren
histopathologischen und gegebenenfalls immunhistochemischen Analyse an das Institut für
Pathologie der Universitätsmedizin Greifswald versandt. In Einzelfällen wurde ein Teil der
Gewebeproben für die mikrobiologische Untersuchung in Natriumchloridlösung eingebettet
und an das Institut für Mikrobiologie weitergeleitet.
10
2.2.4. Nachsorge
Das weitere Procedere nach Beendigung der Biopsie (Bettruhe für mindestens 4 Stunden,
mindestens stündliche Kreislaufkontrolle, Kontrolle des Hämoglobinwertes nach 4 Stunden
und gegebenenfalls Sauerstoffmonitoring) wurde im Befund und schriftlich fixiert. Der
Patient selbst wurde ebenfalls für mögliche Symptome wie Schmerz, Luftnot oder
Hämoptysen sensibilisiert. Asymptomatische Patienten wurden standardmäßig nach 4
Stunden Bettruhe zum Pneumothoraxausschluss zum Röntgen des Thorax in Exspiration in
posterior-anteriorem Strahlengang im Stehen einbestellt. Bei Nichtvorliegen eines
Pneumothorax, stabilen Vitalparametern und fehlender Symptomatik entfielen weitere
Kontrolluntersuchungen.
Symptomatische Patienten wurden im Falle eines Pneumothoraxnachweises engmaschiger
Überwachung unterzogen. Bei geringem Pneumothoraxausmaß wurde in klinischer
Korrelation im Konsens mit den Kollegen der Stationen ein konservatives Prozedere mit
Sauerstoffgabe und Kontrolluntersuchungen favorisiert. Bei ausgedehnten Pneumothoraces
waren teils eine Absaugung oder eine Drainageanlage indiziert [34].
Zusätzlich wurden Komplikationen registriert, welche direkt nach der Intervention und sofern
möglich im Rahmen des weiteren stationären Aufenthaltes auftraten.
2.3.
Definitionen und Datenanalyse
Die Endpunkte dieser Studie wurden wie folgt definiert:
a) Technischer Erfolg:
Ein „technischer Erfolg“ war definiert als vollständig durchgeführte Biopsieprozedur
mit histopathologischer Bestätigung einer malignen Läsion.
11
Im Falle, dass die histopathologische Analyse die Diagnose einer benignen Läsion
ergab, wurde standardisiert eine Verlaufskontrolle nach 3 bis 6 Monaten durchgeführt.
Bei dann nachgewiesener Größenkonstanz oder –regredienz war abschließend von
einer benignen Läsion auszugehen. Im Falle einer negativen Biopsie und
bildmorphologisch klaren Malignitätskriterien erfolgte nach erneutem Beschluss des
interdisziplinären
Tumorboards
eine
weitere
Biopsie,
Operation
oder
eine
Verlaufskontrolle. In diese Auswertung wurde ausschließlich die primäre Biopsie
eines Patienten einbezogen und Reinterventionen nicht berücksichtigt.
b) Komplikationsrate:
Die Komplikationen wurden nach den „Standards of Practice Committee
Classification of Complications by Outcome“ der Society of Interventional Radiology
(SIR) erfasst [14]. „Major-“ und „Minor-“ Komplikationen wurden während des
Klinikaufenthaltes
aufgezeichnet.
Die
häufigsten
Komplikationen
wie
Pneumothoraces und/oder Einblutungen wurden mit der Kontroll-CT direkt nach der
Biopsie oder im Rahmen der Röntgenuntersuchung des Thorax in Exspiration nach 4
Stunden diagnostiziert. Infekte wurden im Rahmen des Klinikaufenthaltes
dokumentiert.
-
Minorkomplikation: interventionsassoziierte Komplikation, welche keiner weiteren
Behandlung bedarf, zum Beispiel spontan resorbierter schmaler Pneumothorax.
-
Majorkomplikation: interventionsassoziierte Komplikation, welche eine weitere
Behandlung und/oder einen verlängerten Krankenhausaufenthalt nach sich zieht, zum
Beispiel perkutan drainierter Pneumothorax.
Den technischen Erfolg und die Komplikationsrate beeinflussende Prädiktoren wurden wie
folgt definiert:
12
-
interventionsassoziiert:
o Läsionsgröße (größter Durchmesser)
o Länge des Zugangsweges (maximale Distanz von der Haut bis zum Zentrum
der Läsion)
o Nadelgröße (14-18 Gauge)
o Anzahl der Pleurapassagen (eine oder mehr)
-
patientenassoziiert:
o Alter
o Geschlecht
o strukturelle Lungenerkrankungen wie Emphysem, bildgebend definiert [35]
-
interventionalistenassoziiert:
o Unterschiede im Ergebnis (technischer Erfolg und Komplikationen) zwischen
den durchführenden Interventionalisten
2.4.
Statistik
Die demographischen Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben. Die
technische Erfolgsrate und die Komplikationen wurden als Prozentangabe dargestellt.
Die Datenverteilung wurde als gruppierte Box-Plots visualisiert. Signifikante Differenzen
zwischen den Gruppen wurden mittels Wilcoxon-Rangsummentest identifiziert.
Zusätzlich wurden binäre und multinominale logistische Regressionsmodelle zur Bestimmung
der Odds ratio mit 95% Konfidenzintervall zur Analyse des technischen Erfolges, der
Komplikationsrate und möglicher Prädiktoren benutzt.
13
Die statistische Analyse erfolgte mittels SAS, Version 9.3 (SAS, Version 9.3, SAS Institute,
Inc., Cary; NC, USA).
14
3.
Im
Ergebnisse
angegebenen
Studienzeitraum
wurden
insgesamt
138
Patienten
mit
einem
malignitätssupekten pulmonalen Tumor einer CT-gestützten Biopsie zugeführt. Die
Studienpopulation bestand aus 98 Männern und 40 Frauen. Alle Patienten zusammen hatten
ein mittleres Alter von 66,6 ± 10,7 Jahre. Emphysematische Lungengerüstveränderungen
wurden bei 71 Patienten (51,5%) nachgewiesen.
Die histopathologische Diagnose war in 121 Fällen maligne, in 17 Fällen handelte es sich um
eine benigne Läsion. Histopathologisch bestand der Datensatz aus Adenokarzinomen (n = 56,
40,6%), Plattenepithelkarzinomen (n = 19, 13,8%), kleinzelligen Karzinomen (n = 16,
11,6%), Metastasen (n = 20, 14,5%), jedoch auch Narben- oder Bindegeweben oder Nekrosen
(n = 8, 5,8%), grosszelligen Karzinomen (n = 3, 2,2%), Sarkoidosen (n = 2, 1,4%) und
floriden Entzündungen (n = 2, 1,4%), der Manifestationen eines B-Zell-Non-HodgkinLymphoms (n = 2, 1,4%), einem adenoidzystischen Karzinom (n = 1, 0,7%) sowie sonstige
Entitäten wie Aspergillose, Anthrakose, Granulom, Leiomyom, Hamarthrochondrom, aber
auch neuroendokrine Tumoren der Lunge (n = 9, 6,5%) waren nachweisbar (Abbildung 1).
Die pulmonalen Tumoren hatten einen mittleren Durchmesser von 4,1 ± 2,5 cm mit einer
Spannweite von 1,0 bis 11,5 cm. Die Länge des Zugangsweges war im Mittel 9,0 ± 2,2 cm
mit einer Spannweite von 3,5 bis 15,0 cm. Es wurden folgende Nadelgrößen verwendet: 14
Gauge bei 17 Patienten (12,3%), 16 Gauge bei 69 Patienten (50,0%) und 18 Gauge bei 52
Patienten (37,7%). Die Anzahl der Pleurapassagen war 1 bei 68 Patienten, 2 bei 57 Patienten,
3 bei 10 Patienten und 4 oder mehr bei 3 Patienten.
Ein gesamter technischer Erfolg, basierend auf der histopathologischen Diagnose, resultierte
bei 116 Patienten (84,1%). Bei 22 Patienten führte die primäre Biopsie nicht zum
diagnostischen Erfolg. In diesen Fällen wurde die Diagnose durch erneute Biopsie (n = 12)
oder operativ (n = 8) oder durch Kontrolluntersuchung (n = 2) gestellt.
15
Histopathologische Ergebnisse
Adenokarzinom
Plattenepithelkarzinom
2 21
3 2
Kleinzelliges Lungenkarzinom
9
8
56
Metastasen (RCC, Mundboden-PECA,
Colon,Mamma, Prostata)
Bindegewebe, Narbe, Nekrose
20
Sonstige
Großzelliges Karzinom
Sarkoidose
16
19
Entzündung
B-NHL
adenoidzystisches Karzinom
Abbildung 1: Aufstellung der Ergebnisse aller Lungenbiopsien. Die überwiegende Mehrzahl
der
anzutreffenden
Entitäten
(65,9%)
entfällt
auf
Adenokarzinome,
Plattenepithelzellkarzinome und kleinzellige Karzinome.
Bei 83 Patienten traten insgesamt 91 Komplikationen auf (60,1%), davon 62
Minorkomplikationen (n = 54 Patienten; 39,1%) und 29 Majorkomplikationen (n = 29
Patienten; 21,0%). Diese Komplikationen waren in 21 Fällen (15,0%) Einblutungen, in 68
Fällen (49,3%) Pneumothoraces und Hämoptysen in 2 Fällen (1,5%). 43% (n = 29) der
16
Patienten mit Pneumothorax benötigten eine Pleurasaugdrainage, gerechnet auf die
Gesamtanzahl der untersuchten Gruppe waren dies 21%.
Hinsichtlich des Patientenalters, der Läsionsgröße, der Länge des Zugangsweges, der
Biopsieanzahl pro Intervention und des Vorhandenseins von Emphysemzeichen fand sich
kein Einfluss auf den technischen Erfolg (Tabelle 1, Abbildung 2).
technischer
Erfolg*
OR
p
(95%-CI)
Komplikationen*
OR (95%CI)
p
Minorkomplikationen**
Majorkomplikationen**
OR (95%-CI)
p
OR (95%-CI)
p
0.02
1.03 (0.99;
1.08)
0.15
Alter, pro Jahr
0.98
(0.94;
1.03)
0.45 1.04 (1.01; 0.02
1.08)
1.05 (1.01;
1.09)
Durchmesser der bioptierte
Läsion, in cm
0.96
(0.81;
1.15)
0.67 0.75 (0.64; <0.01
0.87)
0.76 (0.64; <0.01
0.90)
0.73 (0.59; <0.01
0.90)
Zugangsweglänge vom
Hautniveau zur Läsionsmitte, in
cm
1.07
(0.87;
1.32)
0.53 1.24 (1.05; 0.01
1.46)
1.21 (1.01;
1.44)
0.04
1.29 (1.04;
1.60)
0.02
Emphysemzeichen
1.07
(0.43;
2.67)
0.88 1.04 (0.52; 0.92
2.05)
0.83 (0.39;
1.76)
0.63
1.58 (0.63;
3.95)
0.33
Wiederholung der Biopsie
1.60
(0.64;
4.04)
0.32 0.61 (0.31; 0.16
1.21)
0.77 (0.36;
1.65)
0.51
0.38 (0.15;
0.96)
0.04
Tabelle 1: Prädiktoren perkutaner transthorakaler Lungenbiopsien potentiell maligner
pulmonaler Tumore: Odds ratio (OR) mit 95% Konfidenzintervall (CI) für technischen Erfolg
und Komplikationen (Major- und Minorkomplikationen).
17
Abbildung
2:
Technische
Erfolgsrate
CT-gesteuerter
perkutaner
transthorakaler
Lungenbiopsien pulmonaler Tumore in Bezug auf das Patientenalter, den Läsionsdurchmesser
und die Länge des Zugangsweges. Es wurden keine signifikanten Unterschiede detektiert.
Das Patientenalter, der Läsionsdurchmesser und die Länge des Zugangsweges hatten einen
signifikanten Einfluss auf das Auftreten von Komplikationen (Tabelle 1, Abbildung 3).
Patienten mit Minorkomplikationen waren im Median 4 Jahre älter (Abbildung 3).
18
Abbildung 3: Prädiktoren der Komplikationsrate CT-gesteuerter perkutaner transthorakaler
Biopsien potentiell maligner pulmonaler Tumore im Zusammenhang mit dem Patientenalter,
dem Läsionsdurchmesser und der Zugangsweglänge (* p<0.05).
Die Odds ratio der Komplikationen (zusammengefasst aus Minor- und Majorkomplikationen)
stieg um 4% pro Lebensjahr (Tabelle 1). Weiterhin erhöhte ein längerer Weg bis zur Läsion
die Odds ratio der Komplikationen um 24%. Die Läsionsdiameter waren 2 cm kleiner bei
Patienten mit Komplikationen, dies zeigt sich in einer 25% reduzierten Odds ratio der
Komplikationen pro cm zunehmenden Tumordurchmessers.
Die Durchführung der Biopsie verteilte sich auf eine Gruppe von interventionell tätigen
Radiologen. Es wurden ausschließlich die Interventionalisten in die Analyse einbezogen,
welche mindestens 5 Biopsien im Studienzeitraum durchgeführt hatten. Insgesamt 135
Biopsien, verteilt auf 15 verschiedene interventionelle Radiologen, wurden in die Analyse
eingeschlossen (Abbildung 4).
19
Abbildung 4: Technischer Erfolg (obere Hälfte) und Komplikationsrate (untere Hälfte) der
verschiedenen interventionellen Radiologen. Nachweis von Unterschieden zwischen dem
technischen Erfolg zwischen den interventionellen Radiologen. Dies legt nahe, dass der
Interventionalist selbst ein Prädiktor für den Ausgang der zielgesteuerten CT-gestützten
Lungenherdbiopsie ist.
Die technische Erfolgsrate der einzelnen Interventionalisten reichte von 25% bis 100% (p <
0,01). Die Komplikationsrate schwankte zwischen 25% und 88%. Im Gegensatz zum
technischen Erfolg konnten hier jedoch keine signifikanten interindividuellen Unterschiede
detektiert werden (p = 0,52).
20
4.
Diskussion
In dieser Studie wurden Einflussgrößen auf den technischen Erfolg und die Komplikationsrate
perkutaner transthorakaler Lungenbiopsien von malignitätssuspekten pulmonalen Tumoren
untersucht. Patienten- oder interventionsassoziierte Prädiktoren hatten in unserer Studie
keinen Einfluss auf den technischen Erfolg perkutaner Lungenbiopsien. Im Gegensatz dazu
wurde die Komplikationsrate vom Patientenalter, von dem Läsionsdiameter und der Länge
des Zugangsweges beeinflusst. In unserer Untersuchung zeigten sich signifikante
interindividuelle Unterschiede der technischen Erfolgsrate zwischen den einzelnen, die
Biopsie durchführenden interventionellen Radiologen. In Betrachtung der Komplikationsrate
der Interventionalisten zeichnet sich ein Trend ab, der jedoch aufgrund der geringen
Fallzahlen nicht signifikant differierte.
Vorstudien belegen, dass perkutane transthorakale Lungenbiopsien von pulmonalen Läsionen
eine hohe technische Erfolgsrate besitzen. In der Literatur werden technische Erfolgsraten von
88-97% beschrieben [10, 27, 36-40]. Die Erfolgsrate unseres untersuchten Kollektivs ist mit
84% mit den Vorstudien vergleichbar und liegt höher als die in den aktuellen Guidelines der
Society of Interventional Radiology empfohlene Rate von 75% [14].
Die Läsionsgröße wird in der Literatur als möglicher Prädiktor des technischen Erfolges
aufgeführt [22, 23]. Yuan DM et al. fanden eine signifikant höhere technische Erfolgsrate bei
größeren Läsionen gegenüber kleineren Tumoren [43]. Soweit mit unseren Ergebnissen
vergleichbar, wurde von Li et al. der technische Erfolg bei Feinnadelbiopsien
(Aspirationstechnik) von Läsionen <1,5 cm (median 1,2 cm) versus Läsionen >1,5 cm
(median 3,09 cm) untersucht [27]. Die Arbeitsgruppe fand eine signifikant geringere
technische Erfolgsrate für Biopsien kleiner Läsionen (74% versus 97%, p<0,05) Dies konnten
wir in unserer Studie nicht bestätigen [27]. In der Theorie lässt sich vermuten, dass je kleiner
die zu punktierende Läsion ist, desto geringer Chance ist, sie zu treffen. Dennoch konnten wir
anhand unserer Daten die Größe als Prädiktor für den technischen Erfolg nicht bestätigen.
Dies kann daran liegen, dass wir im Rahmen des interdisziplinären Tumorboards die
Indikation und die Machbarkeit jedes einzelnen Patienten kritisch diskutierten.
21
Weiterhin wird die Lage der Läsion als ein möglicher Prädiktor für den technischen Erfolg
diskutiert [41]. Entgegen den Ergebnissen mancher anderer Arbeitsgruppen konnten in
unserer Untersuchung weder interventionsbezogene noch patientenbezogene Faktoren den
technischen Erfolg beeinflussen [41]. Miller et al. beschrieben neben spikulierter Kontur eine
höhere Läsionstiefe als Prädiktor für den technischen Erfolg [42]. Eine Auswertung der
Kontur erfolgte in unserer Studie nicht. Höhere Läsionstiefe und –grösse wurde auch in einer
neueren Arbeit von Guimaraes et al. als Prädiktor des technischen Erfolges beschrieben [40].
Weiterhin konnten wir keinen Einfluss von Patientenalter und dem technischen Erfolg finden.
Ebenso fanden wir keinen Zusammenhang zwischen dem technischen Erfolg und dem
Emphysemstatus des Patienten. Sicherlich existieren weitere Faktoren, welche die technische
Erfolgsrate beeinflussen. Diese müssen in weiteren prospektiven Studien evaluiert werden.
Wir erhoben eine Gesamtkomplikationsrate von rund 60%. Die Rate der Komplikationen
schwankt nach Literaturaussagen zwischen 19%-51% [43, 44]. Es bleibt zu berücksichtigen,
dass die Definition der Komplikation selbst und die Art, wie diese detektiert wurde, in
Abhängigkeit der Publikationen nicht einheitlich aufgeführt wurden. Als Komplikationen
waren 15% Einblutungen, 2% Hämoptysen und 49% Pneumothoraces zu verzeichnen. Seltene
Komplikationen wie Luftembolien wurden nicht beobachtet. Auch in der Literatur werden
lediglich Einzelfälle mit Luftembolien beschrieben [45, 46].
Die aufgetretenen Einblutungen und Hämoptysen waren ausnahmslos Minorkomplikationen.
Die Rate an pulmonalen Hämorrhagien ist vergleichbar mit der aktuellen Studienlage [47,
48]. Dort werden Raten von 14–42% beschrieben [47, 48]. Tiefer als 2 cm im
Lungenparenchym gelegene Läsionen wurden mit vermehrtem Blutungsrisiko assoziiert
beschrieben [49]. Diese Hypothese wurde anhand unserer Daten nicht überprüft.
Die
Pneumothoraces
waren
sowohl
Minor-
als
auch
Majorkomplikationen.
Die
interventionsbedingte Pneumothoraxrate differiert in der Literatur sehr stark. So wurde von
Fink et al. noch eine Rate von 64,3% angegeben [50]. Die Arbeitsgruppe von Klein et al.
berichtet von einer Pneumothoraxrate nach Lungenbiopsien von 54% [47]. In den aktuellen
„Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Needle Biopsy“ der Society of
Interventional Radiology von 2010 werden Pneumothoraxraten von 12-45% beschrieben [14].
An anderer Stelle wird in einer Metaanalyse verschiedener Quellen eine Pneumothoraxrate
22
zwischen 26-54% erhoben [15]. Die in der Literatur beschriebene Pneumothoraxrate ist mit
unseren Daten vergleichbar. Spätpneumothoraces wurden in unseren Daten keine gefunden,
diese wurden in der Literatur jedoch in zwei Fällen berichtet [51].
In unserer Studienpopulation benötigten 43% der Pneumothoraxgruppe eine Pleuradrainage.
In der Literatur variiert auch dieser Wert zwischen 2-15%, [14] beziehungsweise 1,6-18%
[15]. Aus den Publikationen wird jedoch nicht ersichtlich ob die versorgte Pneumothoraxrate
sich auf die Gesamtpopulation oder auf die Patienten bezieht, welche bereits nach der
Intervention einen Pneumothorax hatten. Bezogen auf die gesamte Studienpopulation wären
unsere Ergebnisse (21%) vergleichbar. Die Pleuradrainagenanlage im Falle eines
Pneumothorax ließe sich sicherlich durch die häufigere Verwendung einer temporären
Absaugung reduzieren. Dies wird von Yamagami et al. eindrucksvoll beschrieben [32].
Hierfür sind weitere Studien erforderlich.
Anderson et al. detektierten die Läsionsgröße und den Hautabstand sowie die Anzahl an
Pleurapassagen als Prädiktor für das Auftreten eines iatrogenen Pneumothorax [52]. Als
mögliches modulierendes Element werden in der Literatur bei Gohari et al. die oft nötige
Umpositionierung der Biopsienadel und die verlängerte Interventionsdauer bei tiefen und
kleinen Läsionen angeführt [53]. Kazerooni et al. berichten von einem Zusammenhang
zwischen der Anzahl der Pleurapassagen und der Pneumothoraxinzidenz [28]. Dies wurde
durch die Arbeit von Poe et al. gestützt [54].
Die Läsionsgröße als Prädiktor für Pneumothoraces wird ebenfalls kontrovers diskutiert.
Wenige Studien kommen wie wir zu dem Ergebnis, dass die Tumorgröße keinen
Einflussfaktor darstellt [55]. Unsere Daten zeigen, dass bezogen auf die generellen
Komplikationsraten, die Rate der Komplikationen, darunter der Pneumothorax, für kleinere
Lungenläsionen erhöht ist.
Die Läsionstiefe wurde von Yeow et al. als Einflussgröße für Pneumothoraces beschrieben
[49]. Yeow et al. zeigte eine größeres Pneumothoraxrisiko für Läsionen mit einem
Pleuraabstand von weniger als 2 cm. Dem folgend wurde für pleuranahe Läsionen ein
längerer transparenchymaler Biopsieweg empfohlen. Konträr zu dieser Aussage steht die
Analyse von Cox et al., welche eine größere Läsionstiefe mit einem geringeren
23
Pneumothoraxrisiko verbindet [29]. Wir konnten in unseren Ergebnissen zeigen, dass die Rate
der Komplikationen für Patienten mit längerem Punktionsweg größer ist.
Die Nadelgröße wurde in unserer Untersuchung nicht als Prädiktor für Komplikationen
identifiziert. Dies deckt sich mit den Ergebnissen in der Literatur [56]. Allerdings haben
Geraghty et al. nachweisen können, dass einer Reduktion der Nadelgröße von 18 G auf 19 G
zu einer 50 % niedrigeren Pneumothoraxrate führte [55]. Eine 19 G- Biopsienadel kommt in
unserem Institut nicht zur Anwendung.
Wir erheben in unserer Arbeit weitere Prädiktoren, welche Einfluss auf die Komplikationsrate
besitzen, wie das Patientenalter (Minorkomplikationen). In der Literatur wird dies von
Geragthy et al. beschrieben [55], wohingegen Guimaraes et al. keinen Zusammenhang
nachweisen konnten [40]. Ebenfalls zeigte die Anzahl der Pleurapassagen einen Effekt auf die
Majorkomplikationsrate, hier allerdings als protektiver Faktor. Wir können uns das nur so
erklären, dass die Läsionen, welche mehrfach punktiert wurden, oberflächliche pleuraständige
große Herdebefunde sind, welche bezogen auf die Gesamtkohorte sicherlich weniger
Komplikationen verursachten.
Insgesamt wird an der aktuellen, zum Teil kontroversen Studienlage zu den Prädiktoren von
Lungenbiopsien deutlich, dass weitere Prädiktoren existieren müssen, welche die
Inhomogenität der Daten erklären. Wir denken, dass der Interventionalist den größten
Einfluss auf die technische Erfolgsrate und auch auf die Komplikationsrate besitzt. Trotz der
niedrigen Fallzahlen konnten wir diese Hypothese bereits für die technische Erfolgsrate
bestätigen. Dennoch sind weitere Studien erforderlich, welche die Fähigkeiten des
Interventionalisten als Prädiktor der perkutanen Lungenbiopsie suspekter Tumore hinsichtlich
technischer Erfolgsrate und Komplikationen weiterführend untersuchen.
Unsere Untersuchung besitzt folgende Limitationen: Erstens liegt eine retrospektive
Betrachtung mit einer noch geringen Fallzahl vor. Zweitens wurden, im Gegensatz zu anderen
Publikationen, die perkutane transthorakale Lungenbiopsie durch eine hohe Anzahl
verschiedener interventioneller Radiologen durchgeführt. Genau dieser Faktor macht jedoch
den Neuheitsgrad unserer Untersuchung aus. Dennoch sind wahrscheinlich die Fallzahlen zu
gering, um statistisch belastbare Ableitungen über die Fähigkeiten interventionell tätiger
24
Radiologen zu erhalten. Hierfür ist eine weitere Studie geplant, möglicherweise mit
prospektivem Studiendesign.
Zusammenfassend wird das Resultat der perkutanen transthorakalen Lungenbiopsie
malignitätssuspekter pulmonaler Tumore, speziell der technische Erfolg, durch den
interventionellen Radiologen beeinflusst. Weiterhin bestätigten wir den Läsionsdiameter und
die
Länge
des
Zugangsweges
als
relevante
Komplikationsrate.
25
Prädiktoren
im
Hinblick
auf
die
5.
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30
6.
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Abbildung
1: Aufstellung der Ergebnisse aller Lungenbiopsien. Die überwiegende
Mehrzahl der anzutreffenden Entitäten (65,9%) entfällt auf Adenokarzinome,
Plattenepithelzellkarzinome und kleinzellige Karzinome.
Abbildung
2:
Technische
Erfolgsrate
CT-gesteuerter
perkutaner
transthorakaler
Lungenbiopsien pulmonaler Tumore in Bezug auf das Patientenalter, den
Läsionsdurchmesser und die Länge des Zugangsweges. Es wurden keine signifikanten
Unterschiede detektiert.
Abbildung
3:
Prädiktoren
der
Komplikationsrate
CT-gesteuerter
perkutaner
transthorakaler Biopsien potentiell maligner pulmonaler Tumore im Zusammenhang
mit dem Patientenalter, dem Läsionsdurchmesser und der Zungangsweglänge
(*p<0.05).
Abbildung
4: Technischer Erfolg (obere Hälfte) und Komplikationsrate (untere Hälfte) der
verschiedenen interventionellen Radiologen. Nachweis von Unterschieden zwischen
dem technischem Erfolg zwischen den interventionellen Radiologen. Dies legt nahe,
dass der Interventionalist selbst einen Prädikator für den Ausgang der zielgesteuerten
CT-gestützten Lungenherdbiopsie ist.
Tabelle
1: Prädiktoren perkutaner transthorakaler Lungenbiopsien potentiell maligner
pulmonaler Tumore: Odds ratio (OR) mit 95% Konfidenzintervall (CI) für
technischen Erfolg und Komplikationen (Major- und Minorkomplikationen).
31
7.
Abkürzungsverzeichnis
B-NHL
B-Zell-Non Hodgkin Lymphom
CI
Konfidenzintervall
CT
Computertomographie
INR
International Normalized Ratio
NET
Neuroendokriner Tumor
OR
Odds ratio
PECA
Plattenepithelkarzinom
RCC
Renalzellkarzinom
RKI
Robert-Koch-Institut, Nordufer 20, 13353 Berlin
DRG
Deutsche Röntgengesellschaft
DeGIR
Deutsche Gesellschaft für interventionelle Radiologie
CIRSE
Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe
RSNA
Radiological Society of North America
32
8.
Anlagen zur kumulativen Promotion
8.1.
Zusammenfassung / Abstract
PLoS One. 2015 Apr 9;10(4):e0124947. doi: 10.1371/journal.pone.0124947.
Predictors of technical success and rate of complications of image-guided percutaneous
transthoracic lung needle biopsy of pulmonary tumors.
Otto S(1), Mensel B(1), Friedrich N(2), Schäfer S(1), Mahlke C(1), von Bernstorff
W(3), Bock K(1), Hosten N(1), Kühn JP(1).
(1)Department of Diagnostic Radiology and Neuroradiology, University Medicine Greifswald,
Greifswald, Germany.
(2)Institute of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, University Medicine Greifswald,
Greifswald, Germany.
(3)Department of Surgery, Division of General, Visceral, Thoracic and Vascular Surgery, University
Medicine Greifswald, Greifswald, Germany.
PURPOSE: To investigate predictors of technical success and complications of computed
tomography (CT)-guided percutaneous transthoracic needle biopsy of potentially malignant
pulmonary tumors.
MATERIAL AND METHODS: From 2008 to 2009, technical success and rate of complications of
CT-guided percutaneous transthoracic lung needle biopsies of patients with suspicious pulmonary
tumors were retrospectively evaluated. The influence on technical success and rate of complications
was assessed for intervention-related predictors (lesion diameter, length of biopsy pathway, number of
pleural transgressions, and needle size) and patient-related predictors (age, gender, reduced lung
function). In addition, technical success and rate of complications were compared between different
interventional radiologists.
RESULTS: One hundred thirty-eight patients underwent biopsies by 15 interventional radiologists.
The overall technical success rate was 84.1% and was significantly different between interventional
radiologists (range 25%-100%; p<0.01). Intervention-related and patient-related predictors did not
influence the technical success rate. The overall complication rate was 60,1% with 39.1% minor
complications and 21.0% major complications. The rate of complications was influenced by lesion
diameter and distance of biopsy pathway. Interventional radiologist-related rates of complications
were not statistically different.
CONCLUSIONS: Technical success of percutaneous, transthoracic lung needle biopsies of
pulmonary tumors is probably dependent on the interventional radiologist. In addition, lesion diameter
and length of biopsy pathway are predictors of the rate of complications.
PMCID: PMC4391827; PMID: 25855983
33
8.2.
Originalarbeit
34
35
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9.
Danksagung
Mein vorrangiger Dank gilt meinen Eltern für die wohlwollende, fördernde Begleitung
meines Weges, meiner Frau Mareile Otto für Ihre liebevolle Unterstützung und meinem Sohn
Matthes Fritz Otto für sein selbstloses Verständnis.
Mein besonderer Dank gilt Herrn Univ.-Prof. Dr. med. Norbert Hosten für die geduldige
Einführung in die wissenschaftliche Arbeitsweise, Herrn Prof. Dr. med. Jens-Peter Kühn für
die
konstruktiv-kollegialen
Anregungen,
wertvollen
Tipps
und
kritischen
Überarbeitungshinweise sowie Herrn PD Dr. med. Sönke Langner für die strukturellen
Hinweise und zielgerichteten Anmerkungen.
Zusätzlich danke ich allen weiteren Kollegen, welche bei der Idee und Umsetzung des
Projektes mitgewirkt haben.
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