Untersuchungsprogramm zur Aufnahme auf die Warteliste

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Checkliste für Untersuchungsbefunde vor Nieren-Tx
Transplantationszentrum der Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Oberdürrbacher Str. 6, 97080 Würzburg
Tel (0931) 201-39305
Fax (0931) 201-639 305
[email protected]
Name:
geb. am:
To
do:
Untersuchung:
Datum:
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Ruhe-EKG und Ergometrie:
Echokardiographie:
Lungenfunktion:
RöThorax in 2 Ebenen:
Röntgen des Beckens (nicht bei Niere-Pankreas):
Sonographie des Abdomens:
Duplexsonographie Becken- und Beingefäße:
Augenärztliche Untersuchung:
Zahnärztliche Untersuchung inkl. radiol. Focussuche :
Hautärztliche Untersuchung:
Frauenärztliche Untersuchung:
Virologie (HepB / HepC / HIV / EBV / CMV):
Blutgruppe mit Kopie des Originalbefundes:
Labor:*
Oraler Glukosetoleranztest (oGTT):
Haemoccult (3x):
Nach Absprache mit dem Transplantationszentrum:
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Gastroskopie:
ia- DSA der Becken-Bein-Gefäße / MR-Angiographie B/B:
Koronarangiographie
Vorstellung Nephrologie:
Vorstellung Urologie:
Typisierung am:
* Labor: Kl. Blutbild, Gerinnung, E´lyte, Krea + BUN / Hst, Leberwerte, Fettstoffwechsel, CRP,
HbA1c, iPTH, TP, Albumin, BZ
Größe:
cm
Gewicht:
kg
BMI:
kg / m²
Personalien
Name, Vorname:
geb.am:
Adresse:
Telefon privat:
dienstlich:
Handy:
Nächste Angehörige:
Telefon:
Krankenkasse:
Versicherter:
Mitglieds-Nr.:
VK-Nr.:
Privat?
Dialysezentrum:
Betreuender Dialysearzt:
Telefon:
Telefax:
Nephrologische Anamnese
Verlauf / Komplikationen / Biopsien:
Tag der 1. Dialyse:
Verfahren:
HD-Tage:
Gefäßzugang:
CAPD-System:
Regime:
Komplikationen:
Exit / Tunnelinfekte:
Derzeitige medikamentöse Therapie:
Transfusionen: gesamt:
zuletzt:
Vorherige Transplantationen (Datum/Zentrum/Seite/Immunsuppression/Tx-Nephrektomie?):
Nephrektomie der Eigennieren (re. / li. / bds., Datum):
Restausscheidung:
ml
Komplikationen der Dialysebehandlung:
Art. Hypertonie:
aktuelles RR-Verhalten:
Sonstige Anamnese
KHK (Erstdiagnose; Coro? Ergebnis?):
Kardiomyopathie:
Perikarditis:
pAVK:
Diabetes mellitus: (Erstdiagnose; insulinpflichtig seit, Spät-Sy)
Hepatitis:
Leberbiopsieergebnis:
Ulkusanamnese:
Cholezysto- / docholithiasis:
Pankreatitis:
Divertikulitis/-ose:
Untersuchungsprogramm vor Nieren- / Nieren-Pankreas-Transplantation - Seite 2
Transplantationszentrum Würzburg
Abdominelle Operationen (Art, Datum):
Andere Operationen (Art, Datum):
Fettstoffwechselstörung:
Gicht:
Renale Osteopathie:
Neuropathie:
Retinopathie:
Psychosen, cerebrale Krampfanfälle:
Hämatologische Komplikationen:
Chronische Infektionen:
Gynäkologische Anamnese:
Schwangerschaften / Aborte:
Anmerkungen / Sonstiges:
Allergien (z.B. Antibiotika, Kontrastmittel):
Impfungen (z.B. Hepatitis) und Erfolg:
Besonderheiten in der Familienanamnese:
Besondere urologische Anamnese
Spezielle urologische Probleme (Miktions- und Stuhlverhalten, rezidiv. Infekte?, Reflux?
Lithiasis? Blasenentleerungsstörungen?):
Soziale und psychische Anamnese
Erlernter Beruf:
Ausgeübter Beruf:
Berentet seit:
Rehabilitationsgrad:
Compliance:
Alkoholkonsum / Menge:
Nikotinabusus / pack-yrs:
Untersuchungsprogramm vor Nieren- / Nieren-Pankreas-Transplantation - Seite 3
Transplantationszentrum Würzburg
Ausführlicher klinischer Befund vom:
Körpergröße:
Trockengewicht:
Kopf:
Hals:
Pulmo:
Cor:
Abdomen (Hernien ?):
Nierenlager, Harnleiterverlauf, Blasenregion, Genitale:
Rektale Untersuchung:
Skelettstatus und Extremitäten:
Gefäßstatus (einschl. Fistel):
Nervensystem:
Haut:
Andere Befunde:
Urologischer Befund vom:
Urinstatus und- sediment, ggf. Tb-Diagnostik, Urinzytologie, tPSA, Sonographie (b.Bed. mit
transrektalem
US),
Uroflowmetrie
(obligat
bei
Männern
mit
Restausscheidung,
Refluxcystographie (? Reservoirfunktion der Blase, ? VRR), Zystoskopie (obligat bei CAAnamnese, rezid. Infekten, Makrohämaturie, suspekter Zytologie, infravesikaler Obstruktion),
CT / MR (bei V.a. komplizierter Zyste oder TU), Urodynamik
Untersuchungsprogramm vor Nieren- / Nieren-Pankreas-Transplantation - Seite 4
Transplantationszentrum Würzburg
Serologie
Blutgruppe (ABO u. Rh-Faktor):
(bitte Kopie Notfallausweis o. Originalbefund!)
Anti-Hbs-Ak:
Hbs-Ag:
Anti-Hbc-Ak:
HBV-DNA-copies (wenn Hbs-AG +):
Anti-HCV-Ak:
HCV-RNA-copies (wenn Anti HCV +):
HIV-Ak:
Zytomegalie-IgG:
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Datum
EBV-IgG:
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Unterschrift Arzt
(Stempel der Einrichtung)
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