Anmeldung zur Tumorkonferenz

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Anmeldung zur Tumorkonferenz
Zentrum für Kopf-Hals-Tumoren (ZKHT) HNO-Klinik
am Mittwoch,
(14.00 Uhr)
HNO-Klinik Tübingen, Station 4, Elfriede-Aulhorn-Str. 5, 72076 Tübingen
Patienten - Name
Geburtsdatum
Straße
Telefon
Vorname
PLZ, Ort
Mobil-Telefon
Anmeldender Arzt
Straße
Telefon
PLZ, Ort
E-Mail
Hausarzt
Straße
Telefon
PLZ, Ort
E-Mail
Hauptdiagnose
Erstdiagnose (ED)
Lokalisation
Histologie
TNM
Verlauf
Nebendiagnosen
Diagnostik
Konven. Röntgen
CT
Kein
Kein
UKT
UKT
auswärtig
auswärtig
Sono
MRT
Kein
Kein
UKT
UKT
auswärtig
auswärtig
Szintigraphie
Sonstiges
Kein
Kein
UKT
UKT
auswärtig
auswärtig
PET-CT
Kein
UKT
auswärtig
Staging
CT-Thorax
Ganzkörper-CT
Panendoskopie
Oesophagoskopie
Kein
Kein
Kein
Kein
UKT
UKT
UKT
UKT
auswärtig
auswärtig
auswärtig
auswärtig
CT-Abdomen
Kein
UKT
auswärtig
Bronchoskopie
Endoskopie
Kein
Kein
UKT
UKT
auswärtig
auswärtig
Fragestellung
Bitte bei externer radiologischer Bildgebung die Bilder spätestens am Dienstag, 13.00 Uhr zur
Verfügung stellen!
OHNE BILDGEBUNG IST EINE VORSTELLUNG IN DER TUMORKONFERENZ NICHT MÖGLICH !
Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an OA Dr. P.-S. Mauz oder Dr. Katrin Reimann,
Tel. 07071/29-8 80 88.
Bitte vollständig ausgefülltes Formular senden an:
E-Mail: leitstelle-4.hno@med.uni-tuebingen.de
oder
Fax: 07071/29-33 11
Version 2013
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