Anmeldung zur Tumorkonferenz
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Anmeldung zur Tumorkonferenz Zentrum für Kopf-Hals-Tumoren (ZKHT) HNO-Klinik am Mittwoch, (14.00 Uhr) HNO-Klinik Tübingen, Station 4, Elfriede-Aulhorn-Str. 5, 72076 Tübingen Patienten - Name Geburtsdatum Straße Telefon Vorname PLZ, Ort Mobil-Telefon Anmeldender Arzt Straße Telefon PLZ, Ort E-Mail Hausarzt Straße Telefon PLZ, Ort E-Mail Hauptdiagnose Erstdiagnose (ED) Lokalisation Histologie TNM Verlauf Nebendiagnosen Diagnostik Konven. Röntgen CT Kein Kein UKT UKT auswärtig auswärtig Sono MRT Kein Kein UKT UKT auswärtig auswärtig Szintigraphie Sonstiges Kein Kein UKT UKT auswärtig auswärtig PET-CT Kein UKT auswärtig Staging CT-Thorax Ganzkörper-CT Panendoskopie Oesophagoskopie Kein Kein Kein Kein UKT UKT UKT UKT auswärtig auswärtig auswärtig auswärtig CT-Abdomen Kein UKT auswärtig Bronchoskopie Endoskopie Kein Kein UKT UKT auswärtig auswärtig Fragestellung Bitte bei externer radiologischer Bildgebung die Bilder spätestens am Dienstag, 13.00 Uhr zur Verfügung stellen! OHNE BILDGEBUNG IST EINE VORSTELLUNG IN DER TUMORKONFERENZ NICHT MÖGLICH ! Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an OA Dr. P.-S. Mauz oder Dr. Katrin Reimann, Tel. 07071/29-8 80 88. Bitte vollständig ausgefülltes Formular senden an: E-Mail: [email protected] oder Fax: 07071/29-33 11 Version 2013
