Onkologischer Schwerpunkt Ost-Württemberg OSP

Onkologischer Schwerpunkt Ost-Württemberg OSP
am Stauferklinikum Schwäbisch Gmünd
Leitung: Prof. Dr. H. Hebart
Ärztliche Koordinaton: Dr. E. von Abel
Telefon: 07171/ 701-1841, Fax: 07171/ 701-1849
E-mail:
[email protected]
www.osp-ostwuerttemberg.de
Anmeldung TU-Konferenz
Anmeldung zur interdisziplinären Tumorkonferenz am:
Anmeldungen zur Tumorkonferenz werden Dienstags nach 12:00 nicht mehr angenommen.
allgemeine Tumorkonferenz
Darmzentrum
Patient: Name, Vorname geboren am:
Alter:
Gynäkologisches Krebszentrum
Brustzentrum
Geschlecht: männlich
Vorstellung von: Vorstellender Arzt Klinik/ Station oder Praxis: Stationsnummer/Praxis
LKR
Vorstellender Arzt ist verantwortlich dafür , dass der Nachweis Patienteninformation zum LKR unterschrieben in der Patientenakte befindet
Protokoll an Haus-/ Facharzt: Bitte auch Vornamen angeben Faxnummer:
Erstdiagnose am:
, Diagnose (wenn nicht TNM klassifizierbar auch Stadium):
pT
pN
pM
G1-4
L0,1
V0,1
Resektion:R0-2
UICC:
ECOG: -5
Menopausenstatus
Rezeptoren:
Tu-Marker:
Frühere Tumorerkrankungen:
Diagnostik:
Welche und Befund (kurz)
bisherige Therapie: Medikamentös, Apparativ
Histologie:
nur histologischen Typ angeben
Anlass der Tumordiagnose
, Familiäre Belastung? Ja
Genetische Beratung Ja
Ergänzende Beschreibung: Klinisch relevante Comorbiditäten.
geplante Therapie:
Radiatio geplant in:
Fragestellung:
Tumorkonferenz
Diskussion:
Empfehlung:
Empfehlung entspricht Leitlinie,
Einzelentscheidung, weil: keine Vorgabe vorhanden, nur individuell möglich
Teilnehmer:
Hämatoonkologie
Prof. Dr. H. Hebart
Pathologie
Dr. E. Wagner-Thiessen
Radioonkologie
Dr N. Astudillo
Radiologie
Dr. J. Amann
Viszeralchirurgie
PD Dr. J. Mayer
Gynäkologie
Dr. E. Schlicht
Gefäß- & Thoraxchir.
Dr.J.Zimmermann
Gastroenterologie
Dr. D. Ewald
Pulmonologie
Dr. S. Herb
Protokoll
Dr. E. von Abel
Bitte externe CT + MRT Bilder 24 Stunden vor Konferenz d. Radiologie zur Verfügung stellen
Stauferklinikum Schwäbisch Gmünd
Chefarzt Prof. Dr. Hebart
erstellt
03.2006
zuletzt geändert
06.2012
Formular Nr. 12 - 020