kieferorthopädische Behandlung Allgemeine Hinweise

kieferorthopädische Behandlung
1.
Allgemeine Hinweise
Aufwendungen
für kieferorthopädische
Leistungen
sind
dem
Grunde
nach
beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das
18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat; die Altersbegrenzung gilt nicht bei
schweren
Kieferanomalien,
die
eine
kombinierte
kieferchirurgische
und
kieferorthopädische Behandlung erfordern (vgl. § 4 Abs. 2 a BVO).
Die Kosten zahnärztlicher (und damit auch kieferorthopädischer) Behandlungen sind
beihilfefähig, sofern und soweit sie notwendig und angemessen sind (vgl. § 3 Abs.
1 BVO). Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für
Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ).
Hinsichtlich der Problematik der Gebührenhöhe (Schwellenwerte) verweise ich auf
das Informationsblatt „allg. Informationen zu zahnärztlichen Behandlungen und
Zahnersatz“.
Aufwendungen für Leistungen, für die der Zahnarzt durch Vereinbarung mit dem
Patienten eine abweichende Gebührenhöhe festlegt (§ 2 Abs. 1 GOZ), sind keine
notwendigen und angemessenen Aufwendungen im Sinne des § 3 Abs. 1 BVO. Eine
Beihilfe hierzu wird nicht gewährt.
Eine Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im
Einzelfall zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung
des Zahnarztes schriftlich zu treffen. Dieses muss neben der Nummer und der
Bezeichnung der Leistung, dem vereinbarten Steigerungssatz und dem sich daraus
ergebenen Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der
Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang
gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der
Zahnarzt
hat
auszuhändigen.
dem
Zahlungspflichtigen
einen
Abdruck
der
Vereinbarung
2.
Hinweise zu einzelnen Gebührennummern der GOZ / GOÄ
Aus Gründen des Vertrauensschutzes hat das Finanzministerium des Landes NRW
die Beihilfeberechtigten in einem Runderlass vom 16.11.2012 – B 3100 – 3.1.6.2 – IV
A 4 – (SMBl. NRW 203204) mit der Entscheidungspraxis der Beihilfestellen bekannt
gemacht. Zu einzelnen der nachfolgenden GOZ-Nummer sind dort entsprechende
Erläuterungen gegeben worden.
2.1
GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte)
Die GOZ-Nr. 2030 kann in Verbindung mit den kieferorthopädischen Leistungen
nach den GOZ-Nrn. 6100 bis 6130 nach den Ausführungen im Runderlass des
Finanzministeriums NRW vom 19.08.1998 nicht anerkannt werden.
Die GOZ-Nr. 6020 ist laut Leistungslegende für die Anwendung von Methoden, nicht
pro Methode berechenbar. Mit dem Gebührensatz sind, wie aus den in der GOZ in
Klammern angegebenen Beispielen ersichtlich, sowohl die diagnostischen als auch
die prognostischen Analysen abgegolten.
Die GOZ-Nrn. 6030 bis 6080 gelten für eine Behandlungsdauer von bis zu vier
Jahren, hierzu werden Abschläge je Quartal anerkannt. Für die Dauer der
Verlängerung wird dann pro Quartal auch nur ein Anteil von 1/16 der für diese
Leistungen angegebenen Beträge als beihilfefähig anerkannt
.
Nach Beginn der kieferorthopädischen Behandlung (z. B. durch eine Maßnahme, die
in engem Zusammenhang mit der Eingliederung einer kieferorthopädischen
Apparatur steht) werden Leistungen, die dem Leistungsinhalt der GOZ-Nrn. 6190
bis 6260 entsprechen (z. B. Untersuchungen, Beratungen, Anweisungen etc.),
bereits über die Gebühren der GOZ-Nrn. 6030 bis 6080 abgegolten, wenn sie für die
kieferorthopädische Therapie notwendig sind.
Leistungen, die anderen als kieferorthopädischen Zwecken dienen, z.B. der
Kariesprophylaxe/-diagnostik/-therapie, sind zusätzlich berechenbar.
Die GOZ-Nrn. 8000 ff. sind bei kieferorthopädischen Behandlungen grundsätzlich
nicht beihilfefähig. Die Diagnose und Therapie der bei jeder Kieferanomalie mehr
oder
weniger
ausgeprägt
vorhandenen
Funktionsstörungen
gehören
zum
Leistungsumfang der kieferorthopädischen Behandlung. Sie werden über die
üblichen Gebühren für die Anfangsdiagnostik und über die Gebühren aus Abschnitt
G. (Kieferorthopädische Leistungen) der GOZ honoriert und sind gem. § 4 Abs. 2
GOZ nicht noch zusätzlich nach Abschnitt J. (Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen) – also den GOZ-Nrn. 8000 ff. – berechenbar.
Für eine kieferorthopädische Behandlung mit Invisalign-Schienen und die damit
verbundenen Aufwendungen (z.B. Kosten für ein e Online-3D- Computerplanung für
Invisalign) sind die Kosten nur bis zur Höhe der Aufwendungen für herkömmliche
Behandlungsmethoden beihilfefähig.
2.2
Die
Berechnung
von
Material-
und
Laborkosten
bei
der
Leistungserbringung nach den GOZ-Nrn. 6100 bis 6150
Im Abschnitt G. (Kieferorthopädische Leistungen) der GOZ sind Gebühren für
bestimmte Zielleistungen – z. B. für die Eingliederung ungeteilter Bögen die GOZNr. 6150 und für die Eingliederung von Klebebrackets zur Aufnahme orthodontischer
Hilfsmittel die GOZ-Nr. 6100 – vorgesehen und auch zu berechnen. Dabei ist es
unbeachtlich, ob jedes Bracket einzeln direkt am Zahn positioniert und geklebt wird,
oder ob alle Brackets am aufwändig hergestellten Modell im Labor (indirekt)
positioniert und mit einer Übertragungsmaske auf einmal an den Oberkieferzähnen
der Patienten befestigt werden. In den Leistungen nach den GOZ-Nrn 6100 bis
6150 sind die Material- und Laborkosten enthalten. Diese Kosten sind nicht
gesondert berechnungsfähig.
Die in der Laborrechnung aufgeführte Desinfektion ist als zahnärztliche Leistung
verpflichtend
vorgeschrieben
(Robert-Koch-Institut
im
Auftrag
des
Bundesgesundheitsministeriums) und daher nicht beihilfefähig.
2.3
GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte)
Die GOÄ-Nr. 4 (Fremdanamnese) ist bei einer kieferorthopädischen Behandlung in
der Regel nicht beihilfefähig. Nur in Ausnahmefällen kann eine Fremdanamnese
erforderlich sein, z. B. bei Patienten, die sich nicht verbal äußern können, bei
räumlich abwesenden oder bewusstseinsgestörten Patienten, ferner bei Patienten,
die einer Therapie bedürfen, die die Mithilfe einer Bezugsperson voraussetzen kann,
oder bei durch akute, lebensbedrohliche Krankheitssymptome (epileptischer oder
asthmatischer Anfall) gefährdeten Patienten (vgl. Runderlass des Finanzministeriums
NRW v. 10.12.1997).
Das Anlegen von Halte- oder Hilfsvorrichtungen ist als kieferorthopädische
Maßnahme
–
wie
u.
a.
aus
dem
Text
der
GOZ-Nr.
6230
und
den
Abrechnungsbestimmungen zu den GOZ-Nrn. 6190 bis 6260 ersichtlich – mit den
GOZ-Nrn. 6030 bis 6080 abgegolten und nicht zusätzlich nach GOÄ-Nr. 2700
berechenbar.
Mit der GOÄ-Nr. 5004 (Panoramaschichtaufnahme der Kiefer) wird auch die
Diagnostik abgegolten.
Mit der GOÄ-Nr. 5037 ist bereits die Röntgendiagnostik der ganzen Hand in einer
Ebene abgegolten. Weder die leistungsinhaltlich nicht ansetzbare GOÄ-Nr. 5030
„Handaufnahme in 2 Ebenen“, noch die GOÄ-Nr. 5035 sind neben der GOÄ-Nr.
5037 berechenbar (s. Text der GOÄ-Nr. 5035).
An Stelle der GOÄ-Nr. 5090 (Schädel-Übersicht in zwei Ebenen) kann nur die GOÄNr.
5095
anerkannt
werden,
da
der
Kopf
von
Patienten
bei
Fernröntgenseitenaufnahme nur in einer Ebene geröntgt und dargestellt wird.
3.
Abschließender Hinweis
Es ist grundsätzlich nur eine kieferorthopädische Behandlung beihilfefähig
der