AHV-Nummer - Office AI Valais / IV-Stelle Wallis

Eidgenössische Invalidenversicherung IV
Zahnärztliche Beurteilung
AHV-Nummer
/G
Bitte Hinweise auf der Rückseite der
beiliegenden Rechnung beachten
Versanddatum: 14.05.2016 /
Versicherte/r: Name, Vorname, genaue Adresse, PLZ, Wohnort
(evtl. gesetzlicher Vertreter)
Name und Adresse des Arztes/der Ärztin
geboren am
Kantonale IV-Stelle Wallis
Bahnhofstrasse 15
Postfach
1950 Sitten
Bitte mit Schreibmaschine oder PC ausfüllen und innert 30 Tagen an die IV-Stelle zurücksenden.
Beantworten Sie bitte auch die zusätzlichen Fragen auf beiliegendem Blatt.
A.
Befunde : Untersuchung vom
1.
Gebiss und Kiefer
1.1
Stand und Gebissentwicklung
Zahnappell
1.2
Okklusionsverhältnisse
Angle Klasse
Overjet
I
II
III
mm
Tiefer Biss
Overbite
1.3
mm
Vertikal offener Biss
vorne
seitlich
welche Zähne?
Kreuzbiss
vorne
seitlich
welche Zähne?
Nonokklusion
welche Zähne?
Andere Okklusionsanomalien
welche?
Zähne
1.3.1
Unterzahl (Anodontia partialis)
1.3.2
Überzahl
welche Zähne?
Doppelanlage welcher Zähne?
Verursacht die Hyperdontie
eine Okklusionsanomalie, zu deren Behebung eine apparative Behandlung unerlässlich ist?
Verlagerung normaler Zahnkeime?
1.3.3 Dysplasien der Zähne
Welche Zähne der 2. Dentition sind befallen und bei welchen ist eine zirkuläre Umfassung voraussehbar?
MED006-d.doc
2.
Zunge
2.1 Liegt eine Missbildung vor?
Ja
Nein
3.1 Wird eine skelettale Anomalie vermutet?
Ja
Nein
3.2 Liegt eine Missbildung vor?
Ja
Nein
3.
welche?
Gesicht und Schädel
welche ?
B. Diagnose
C. Besondere Fragen
Die Richtlinien betreffend die Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) sind im Tarifvertrag für zahnärztliche Leistungen im Abschnitt Hinweise für den Zahnarzt im Verkehr mit Versicherungen enthalten.
1.
Besteht nach Ihrer Meinung ein Geburtsgebrechen gemäss Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV)?
Ja
Nein
Wenn ja, unter welcher Ziffer der Verordnung subsumieren Sie das Geburtsgebrechen ?
2.
Begründet die klinische Untersuchung den Verdacht auf das Bestehen skelettale Anomalien oder einer
Makroglossie (Verdacht auf Ziffer 208, 209, 210, 214 GgV), so ist eine weitere Abklärung durch einen/e
Kieferorthopäden/in SSO Ihrer Wahl notwendig. Dazu ist ihm/ihr das beiliegende Formular
„Kieferorthopädische Abklärung“ zuzustellen. Vorgängig ist Teil A auszufüllen. Bereits vorhandene zudienende Unterlagen sind beizulegen. Besteht der erwähnte Verdacht nicht, so ist das beiliegende Formular zu vernichten.
Name und Adresse des/der Kieferorthopäden/in SSO, der/die bei Verdacht auf Vorliegen eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 208, 209, 210, 214 GgV mit der weiteren Abklärung betraut wird:
3.
Bedarf die versicherte Person zahnärztlicher Behandlung für die Heilung ihres Geburtsgebrechens?
Ja
Nein
Wenn ja, vom
bis
Falls die Behandlung nicht von Ihnen durchgeführt wird, durch wen bzw. wo?
Bemerkungen:
Datum
Stempel und Unterschrift des Zahnarztes/
der Zahnärztin
MED006-d.doc
Eidgenössische Invalidenversicherung
Zahnarztrechnung
IV-Stellennummer
323
Datum der
1 Rechnung
Rechnungs2 nummer
3
Belegnummer 4
Versicherte/r : Name, Vorname, genaue Adresse,
PLZ, Wohnort
6
AHV-Nummer
/G
5
IV-Stelle
7
Kantonale IV-Stelle Wallis
Avenue de la Gare 15
Postfach
1951 Sitten
NIF
8 Postcheckkonto
9 Postcheckkonto der
Drittstelle
Kontonummer bei der
10 Drittstelle
11
Rechnungssteller/in : Name und Vorname, genaue
Adresse, PLZ, Wohnort
12
Wenn die Zahlung an eine Drittstelle (z.B. Bank) gewünscht wird :
13
Name, Vorname, genaue Adresse, PLZ, Wohnort
A. Leistungen nach Tarif
B. Medikamente und Mehrverbrauch an Verbandmaterial
(siehe Ziffern 1563, 2552, 2554 und 2561 des Tarifs)
Datum
14
Anzahl
15
Tarifziffer
16
Punkte
17
Art und Menge
Total der
Punkte
=
18
20
Wert der
Punkte
21
Preis
19
Total B 22
=Total A23
x
Name des Spitals, in welchem die Behandlung allenfalls durchgeführt wurde :24
Total A + B
Ist die Behandlung abgeschlossen ? ja
Visum der IV-Stelle
27
nein
26
Allfällige Bemerkungen
28
Nr. oder Datum der Verfügung
Kantonale IV-Stelle Wallis
318.631 d
MED006-d.doc
29
Hinweise
Wir bitten Sie, die Rechnung vollständig und leserlich auszufüllen: am besten mit der Schreibmaschine oder in Blockschrift. Dies erleichtert die Arbeit und beschleunigt die Zahlung.
Damit die Rechnungen betreffend der Eingliederungsmassnahmen durch die IV-Stelle an die
Ausgleichszentrale zur Zahlung weitergeleitet werden können, müssen sie folgende Angaben enthalten :





AHV-Nummer (Feld 5)
Datum der Verfügung/Mitteilung (Rechnungen betreffend Leistungen, welche keine Verfügung/Mitteilung vorzeigen, werden nicht bezahlt).
Die von der Ausgleichszentrale, 1211 Genf 28, zugeteilte Identifikationsnummer (NIF) (Feld 8)
Name, Vorname und Adresse des/der Versicherten (Feld 6)
Name, Vorname (Firmenname) und Adresse des Rechnungsstellers / der Rechnungsstellerin
(Feld 12)
Wenn die Zahlung an eine Drittstelle durchgeführt wird :



Name und Adresse der Drittstelle (Feld 13)
Kontonummer bei der Drittstelle (Feld11)
Postcheckkonto der Drittstelle (Feld 10)
MED006-d.doc