AHV-Nummer - Office AI Valais / IV-Stelle Wallis
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Eidgenössische Invalidenversicherung IV Zahnärztliche Beurteilung AHV-Nummer /G Bitte Hinweise auf der Rückseite der beiliegenden Rechnung beachten Versanddatum: 14.05.2016 / Versicherte/r: Name, Vorname, genaue Adresse, PLZ, Wohnort (evtl. gesetzlicher Vertreter) Name und Adresse des Arztes/der Ärztin geboren am Kantonale IV-Stelle Wallis Bahnhofstrasse 15 Postfach 1950 Sitten Bitte mit Schreibmaschine oder PC ausfüllen und innert 30 Tagen an die IV-Stelle zurücksenden. Beantworten Sie bitte auch die zusätzlichen Fragen auf beiliegendem Blatt. A. Befunde : Untersuchung vom 1. Gebiss und Kiefer 1.1 Stand und Gebissentwicklung Zahnappell 1.2 Okklusionsverhältnisse Angle Klasse Overjet I II III mm Tiefer Biss Overbite 1.3 mm Vertikal offener Biss vorne seitlich welche Zähne? Kreuzbiss vorne seitlich welche Zähne? Nonokklusion welche Zähne? Andere Okklusionsanomalien welche? Zähne 1.3.1 Unterzahl (Anodontia partialis) 1.3.2 Überzahl welche Zähne? Doppelanlage welcher Zähne? Verursacht die Hyperdontie eine Okklusionsanomalie, zu deren Behebung eine apparative Behandlung unerlässlich ist? Verlagerung normaler Zahnkeime? 1.3.3 Dysplasien der Zähne Welche Zähne der 2. Dentition sind befallen und bei welchen ist eine zirkuläre Umfassung voraussehbar? MED006-d.doc 2. Zunge 2.1 Liegt eine Missbildung vor? Ja Nein 3.1 Wird eine skelettale Anomalie vermutet? Ja Nein 3.2 Liegt eine Missbildung vor? Ja Nein 3. welche? Gesicht und Schädel welche ? B. Diagnose C. Besondere Fragen Die Richtlinien betreffend die Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) sind im Tarifvertrag für zahnärztliche Leistungen im Abschnitt Hinweise für den Zahnarzt im Verkehr mit Versicherungen enthalten. 1. Besteht nach Ihrer Meinung ein Geburtsgebrechen gemäss Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV)? Ja Nein Wenn ja, unter welcher Ziffer der Verordnung subsumieren Sie das Geburtsgebrechen ? 2. Begründet die klinische Untersuchung den Verdacht auf das Bestehen skelettale Anomalien oder einer Makroglossie (Verdacht auf Ziffer 208, 209, 210, 214 GgV), so ist eine weitere Abklärung durch einen/e Kieferorthopäden/in SSO Ihrer Wahl notwendig. Dazu ist ihm/ihr das beiliegende Formular „Kieferorthopädische Abklärung“ zuzustellen. Vorgängig ist Teil A auszufüllen. Bereits vorhandene zudienende Unterlagen sind beizulegen. Besteht der erwähnte Verdacht nicht, so ist das beiliegende Formular zu vernichten. Name und Adresse des/der Kieferorthopäden/in SSO, der/die bei Verdacht auf Vorliegen eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 208, 209, 210, 214 GgV mit der weiteren Abklärung betraut wird: 3. Bedarf die versicherte Person zahnärztlicher Behandlung für die Heilung ihres Geburtsgebrechens? Ja Nein Wenn ja, vom bis Falls die Behandlung nicht von Ihnen durchgeführt wird, durch wen bzw. wo? Bemerkungen: Datum Stempel und Unterschrift des Zahnarztes/ der Zahnärztin MED006-d.doc Eidgenössische Invalidenversicherung Zahnarztrechnung IV-Stellennummer 323 Datum der 1 Rechnung Rechnungs2 nummer 3 Belegnummer 4 Versicherte/r : Name, Vorname, genaue Adresse, PLZ, Wohnort 6 AHV-Nummer /G 5 IV-Stelle 7 Kantonale IV-Stelle Wallis Avenue de la Gare 15 Postfach 1951 Sitten NIF 8 Postcheckkonto 9 Postcheckkonto der Drittstelle Kontonummer bei der 10 Drittstelle 11 Rechnungssteller/in : Name und Vorname, genaue Adresse, PLZ, Wohnort 12 Wenn die Zahlung an eine Drittstelle (z.B. Bank) gewünscht wird : 13 Name, Vorname, genaue Adresse, PLZ, Wohnort A. Leistungen nach Tarif B. Medikamente und Mehrverbrauch an Verbandmaterial (siehe Ziffern 1563, 2552, 2554 und 2561 des Tarifs) Datum 14 Anzahl 15 Tarifziffer 16 Punkte 17 Art und Menge Total der Punkte = 18 20 Wert der Punkte 21 Preis 19 Total B 22 =Total A23 x Name des Spitals, in welchem die Behandlung allenfalls durchgeführt wurde :24 Total A + B Ist die Behandlung abgeschlossen ? ja Visum der IV-Stelle 27 nein 26 Allfällige Bemerkungen 28 Nr. oder Datum der Verfügung Kantonale IV-Stelle Wallis 318.631 d MED006-d.doc 29 Hinweise Wir bitten Sie, die Rechnung vollständig und leserlich auszufüllen: am besten mit der Schreibmaschine oder in Blockschrift. Dies erleichtert die Arbeit und beschleunigt die Zahlung. Damit die Rechnungen betreffend der Eingliederungsmassnahmen durch die IV-Stelle an die Ausgleichszentrale zur Zahlung weitergeleitet werden können, müssen sie folgende Angaben enthalten : AHV-Nummer (Feld 5) Datum der Verfügung/Mitteilung (Rechnungen betreffend Leistungen, welche keine Verfügung/Mitteilung vorzeigen, werden nicht bezahlt). Die von der Ausgleichszentrale, 1211 Genf 28, zugeteilte Identifikationsnummer (NIF) (Feld 8) Name, Vorname und Adresse des/der Versicherten (Feld 6) Name, Vorname (Firmenname) und Adresse des Rechnungsstellers / der Rechnungsstellerin (Feld 12) Wenn die Zahlung an eine Drittstelle durchgeführt wird : Name und Adresse der Drittstelle (Feld 13) Kontonummer bei der Drittstelle (Feld11) Postcheckkonto der Drittstelle (Feld 10) MED006-d.doc
