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Chirurgie Thema 16: Steinleiden der Gallenblase und Komplikationen Anatomie: Die birnenförmig, 30- 60ml fassende Gallenblase ist an der Eingeweidefläche der Leber mit deren Kapsel verwachsen Der aus der Leber kommende Ductus hepaticus communis, mündet zusammen mit dem Ductus cysticus in dem Dutus choledochus. In der Vater`schen Papille imDuodenum trifft der Dutus choledochus mit dem Dutus pankreatis zusammen In der Gallenblase wird die in der Leber produzierte Galle eingedickt, auf ca. 30- 60ml und gespeichert. Der Gallensaft dient der Emulgierung von Fetten und wird über die Gallengänge dem Speisebrei im Duodenum beigemengt. Cholelithiasis: Gallensteinkrankheit, Gallensteinleiden Bildung von Konkrementen in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) und/ oder den Gallengängen (Choledocholithiasis) Frauen sind häufiger betroffen als Männer 50% der Konkrement lösen keine Beschwerden aus. kristalline Bestandteile Cholersterin Pigmentsteine Kalziumbilirubinatsteine Risikofaktoren: hämolytische Anämie Diabetes mellitus Hypercholesterinämie Adipositas Schwangerschaften (mehrer Kinder) positive Familienanamnese Symptome: meist symptomlos: stumme Steine Gallenkolik Schmerzen im rechten Ober- und Mittelbauch ziehende Schmerzen, bis in den Rücken und die rechte Schulter ausstrahlend Übelkeit und Erbrechen, Schweißausbrüche, leichtes Fieber Komplikationen: Verschlußikterus durch Verlegung des Dutus choledochus Gallenblasenempyem Gallenblasenhydrops akute Pankreatits, durch Verlegung der Vater`schen Papille Perforation oder Penetration der Gallensteine Peritonitis, Leberabszeß, Gallensteinileus Cholangitis oder Cholzystitis Diagnose: Sonographie Abdomen im Stehen ERCP Labor: Bilirubin Erhöhung -GT, GOT und GPT Erhöhung Amylase und Lipase ist erhöht Therapie: Operative Therapie wird möglichst im symptomlosen Intervall durchgeführt Laparaskopische Cholezystektomie Konventionelle Cholezystektomie 1 Chirurgie 2 Thema 17: Wunde, Wundbehandlung, Wundheilung Definition: Unter einer Wunde versteht man einen durch äußere Einwirkungen entstandenen Gewebe- defekt. Vorkommen/ Entstehung Man unterscheidet offene Wunden und geschlossene Wunden. Wunden, die von der Haut bis in Körperhöhlen reichen, bezeichnet man als perforierende Verletzungen. 1. mechanische Einwirkung: Schlag, Stoß, Stich, Schnitt, Quetschung, Biß, Schuß 2. thermische Einwirkungen: Hitze: Verbrennungen Kälte: Erfrierungen 3. chemische Einwirkungen: Verätzungen 4. elektrischer Strom: Verbrennungen 5. Strahlen: Rögenstrahlen- und radioaktive Strahlenschäden (Verbrennungen) Symptomatik: Schmerzen durch Reizungen kleinster periherer sensibler Nerven Wundbehandlung: Das Ziel der Wundbehandlung ist es, die Voraussetzungen für eine primäre Wundheilung zu schaffen, ist dies nicht möglich, handelt es sich um eine verschmutzte, ausgedehnte Wunde, oder um eine veraltete Wunde, die bereits in erheblichen Maße infiziert ist, so ist eine sekundäre Wundheilung von vornherein anzustreben; d.h. die Wunde wird nicht genäht, sondern offen versorgt, wobei die Verbände die Aufgabe haben, die Wunde zu reinigen und eine Anregung der Granulationsgewebebildung zu bieten. Alle frischen Schnitt-, Platz- und Rißwunden sind innerhalb von 12 Stunden zu versorgen frische, nicht infizierte Wunden sollten schnell verschlossenen werden glattrandige Wunden in gut durchblutetem Gewebe dürfen innerhalb von 6 Stunden ohne Wundausschneidung versorgt werden Wundausschneidung Exszidierung Wundversorgung nach Friedrich Stichwunden sind meist nicht infiziert (Ausnahme: Labor, Metzgerei), werden ausgeschnitten und auf Gefäß- und Nervenverletzungen untersucht. Schußverletzungen werden wie Schnittverletzungen versorgt (Verletzungen der tiefergelegenen Organe muß ausgeschlossenen werden) Bißwunden bleiben nach großzügiger Ausschneidung immer offen. (außer Gesichts und Handverletzungen (kosmetisch und funktionelle Gründe) Stichwunden an Brust- und Bauchwand müssen auf Perforationen der Pleura und des Peritoneums untersucht werden. Wundhöhlen sollten mit einer Saugdrainage versorgt werden Wundränder sollten immer locker und spannungsfrei aneinander gebracht werden Überprüfung von: M = Motorik D = Durchblutung S = Sensibilität Behandlungsmaterial: Voraussetzung für eine rasche, komplikationslose, primäre Wundheilung ist die Ruhigstellung (Gipsschiene) und Hochlagerung bei Extremitäten. Als Verschlußmaterial stehen Fäden, Klammern, Klebestreifen. Gewebekleber, ... zur Verfügung. Um das Abreißen von Schorfen und Granulationen zu vermeiden, kann spezielle angefeuchtete oder eingefettete Gaze verwendet werden. Fäden: Entfernung: Gesicht und Hals 2.- 4. Tag Brust und Bauch 6.- 10. Tag Extremitäten 12.- 14. Tag Chirurgie 3 Wundheilung: Definition: Primäre Wundheilung: geschlossene Wundheilung wird durch unmittelbares Aneinanderlegen der Wundränder erzielt (OP- Wunden) Die Wunde heilt ohne Granulationsgewebe mit einer kosmetisch guten Narbe. Sekundäre Wundheilung: offene Wundheilung erfolgt durch Granulation (Gewebsneubildung) vom Wundgrund und -rand her Beispiel: breitklaffende, infizierte oder infektionsgefährdete Wunden (alle Bißwunden) sowie zweit- und drittgradige Verbrennungen Diese dürfen nicht verschlossen werden, daher dauert der Wundheilungsprozeß auch länger. Grundsätzlich läuft die Wundheilung in 3 Phasen ab: 1. Exsudation: Entzündung (bis 3. Tag) 2. Proliferation Zellneubildung (4.- 14. Tag) 3. Reparation Zell- und Faserreifung (14. Tag bis Monate) zu 1: Exsudation Gewebslücke füllt sich mit Blut, Sekret und Lymphe. Daraus entsteht an der Oberfläche der Wundschorf, er schützt die Wunde gegen Infektionen und Austrockung. Histamin und Serotonin rufen eine Mehrdurchblutung (Hyperämie) hervor, dies führt zu einer Rötung (Rudor) und zur Temperaturerhöhung. Durch die Exsudation schwillt das Wundgebiet an (Tumor). Der dadurch entstandene Druck auf die sensiblen Nervenenden führt zu Schmerz (Dolor). Hieraus resultiert die Funktionseinschränkung (Functio laesa) Die 5 Entzündungszeichen ! zu 2: Proliferation Nach Abklingen der Entzündung kommt es zur Gewebsneubildung. Fibroblasten bilden Granulationsgewebe, d.h. junges, gefäßreiches Bindegewebe. Dies ist bei primär heilenden Wunden nur gering vorhanden, während es bei sekundär heilenden Wunden den ganzen Wundgrund auskleidet. zu 3: Reparation Der Kollagengehalt in dem neugebildeten Gewebe steigt und von Außen ist sichtbar eine Narbe zu erkennen. Narbe: Narben können zu Einschränkungen führen, da sie zu Schrumpfungen neigen können sie, wenn sie in Gelenknähe sind, die Beweglichkeit der Gelenken erheblich beeinflussen. Wundheilungsstörungen können entstehen durch: eingebrachte Erreger unsteriles Arbeiten Minderdurchblutung des Gewebes bei Diabetikern oder einer Anämie Zytostatika- oder Cortisontherapie Eiweißmangel Therapie bei Wundheilungsstörungen: Ruhig stellen Kühlen der Wunde Hochlagern der Extremität bei fortgeschrittenen Wundheilungsstörungen Wunde eröffnen sekundäre Wundheilung Wundheilungsstörungen bei sekundären Versorgungen: die Wunde wird gespült Transplantationen: Hauttransplantationen bei Verbrennungen und großen Wundbereichen z.B. im Gesicht, an den Händen, an der Tibiavorderkante (hier kann die vorhandene Haut nur schlecht mobilisiert werden) Entnahmestellen der Haut: Innenseite des Oberschenkels Chirurgie 4 Arten der Transplantate: Spalthaut: Entnahme von Haut, dünner als 1mm, diese Haut wird eventuell mit wenigen Fäden fixiert Damit das Hauttransplantat nicht austrocknet wird die Haut mit Fettgase verbunden, der erste Verbandswechsel findet nach 5 Tagen statt Transplantat nach MESH die Haut wird gelocht und als Netz aufgelegt je dicker die abgetragene Haut, desto länger dauert der Heilungsprozeß Lappenplastik: Schwenklappenplastiken, Verschiebeplastiken (Entlastungsschnitte) und "Muff"- plastiken (fixierte Hand am Bauch) sind Techniken der Transplantationen die heute eigentlich nicht mehr angewandt werden. Gefäßgestielte Hautransplantate (mit arterillen Gefäßen versorgte Hautareale) Muskellappenplastiken Chirurgie 5 Thema 18: Thrombose- Embolie Thrombose: Definition: Ein teilweiser oder völliger Verschluß eines Gefäßlumens durch einen Blutpropf (geronnene Blutmasse Fibrinogen, Thrombozyten und Anteile des Blutes) Vorkommen/ Entstehung: Vorkommen, meist in den tiefen Becken oder Beinvenen Virchow Trias: 1. Verlangsamung der Blutzirkulation/ Stase 2. Gefäßwandveränderungen 3. veränderte Blutzusammensetzung fehlende Muskelpumpe, Ruhigstellung Varizen, Arteriosklerose erhöhte Gerinnbarkeit des Blutes durch gesteigerte Thrombozytenzahlen oder medikamentös z.B. durch Ovulationshemmer Risikofaktoren: Rauchen Anti- Baby- Pille Symptomatik: Schwere- und Spannungsgefühl am betroffenen Bein Fußsohlen- oder Wadenschmerz besonders bei Palpation eventuell nur diskrete Ödembildung geringer Temperaturanstieg Schwellung an der betroffenen Extremität Haut ist bläulich- rot verfärbt, warm und glänzend evtl. Puls nicht mehr tastbar Diagnostik: Phlebographie Doppler- Sonographie Jod- Fibrinogentest (Radioaktives Jod mit Fibrinogen) Labor At III,... (erhöhte Gerinnbarkeit des Blutes) Behandlung: strenge Bettruhe wickeln der Extremitäten Antikoagulation mit Heparin (5 Tage), später Macumar ( ½ Jahr zur Rezidivprophylaxe) Lyse (Streptokinase, Urokinase, Actilyse) Thrombus nicht älter als 5 Tage Kontraindikation bei: Ulcera, Hpertonie, Aneurysmen Schwangerschaft, post OP, Gerinnungsstörungen ! keine i.m. Medikation, auf Blutungen achten, keine Aspirin ! Thrombektomie bei frischen, schweren Verschlüssen, wenn eine Lyse nicht möglich ist Innerhalb der ersten 5 Tage wird der Thrombus, durch einen Ballonkatheter (Fogarty- Katheter) zurückgezogen und entfernt. Um eine Embolie zu vermeiden, wird auf der Gegenseite ein Sperr- Ballon in der Vene plaziert. Komplikationen: Lungenembolie chronisch venöse Insuffizienz (Spätkomplikation) Prophylaxe: frühzeitige Mobilisation mechanisch und physikalisch: Thrombosestrümpfe medikamentös: Low dose- Heparinisierung Cumarinderivate Macumarisierung Rezidivprophylaxe (Vit.K Antagonisten) Chirurgie 6 Embolie: Definition: Verstopfung eines Blutgefäßes durch in die Blutbahn geratene und mit dem Blutstrom verschleppte körpereigene oder körperfremde Substanz (Blutgerinnsel, Fetttröpfchen, Luftblase, Bakterien) Vorkommen/ Entstehung: Unterscheidung in 4 verschiedene Emboliearten: 1. venöse Embolie der Embolus gelangt über das rechte Herz in den Truncus pulmonales und A. pulmonales und führt zu einer Lungenembolie 2. arterielle Embolie klinische Folgen: Apoplex, akuter Arterienverschluß, Nierenembolie 3. paradoxe Embolie bei Vorhofseptumdefekt gelangt der Embolus in den großen Blutkreislauf der Arterien und führt dann zu einer arteriellen Embolie 4. retrograde Embolie bei einer intraabdomineller Druckerhöhung erfolgt eine Strömungsumkehr und der Embolus verschließt ein zurückliegendes Gefäß (Sog) Symptomatik: Schmerzen, akut und sehr stark, können aber im Laufe der nächsten Stunde nachlassen, wenn sich durch die fehlende Blutversorgung der Nerven nicht nur eine Gefühlsstörung, sondern sogar eine Gefühlslosigkeit ausbildet. Lähmung Pulslosigkeit Gefühlsstörungen (Nervenstörung) Blässe Diagnostik: Angiographie Szintigraphie bei Lungenembolien (minderversorgtes Gewebe wird nicht angezeigt) Labor (CK-CKMB) EKG Pulmonalisangiographie Actilyse über einen Katheter Behandlung: operativ Entfernung des Embolus, ähnlich wie bei einer Thrombektomie Actilyse Heparin und ebenfalls Macumar zur Rezidivprophylaxe Komplikationen: Verschluß des Gefäßes und somit absterben aller durch die Minderversorgung betroffenen Zellen. Prophylaxe: 1. mechanisch und physikalisch siehe Thromboseprophylaxe 2. medikamentös durch Low- dose Heparinisierung und Cumarinderivaten 3. operativ: z.B. Vena-cava-Blockade bei rezidivierenden Lungenembolien Chirurgie 7 Thema 19: Hernien Definition: Hernie: Bruch Eingeweide- oder Weichteilbruch, oft mit sackartiger Ausstülpung des Peritoneums durch eine Bauchwandlücke und Hervortreten von Eingeweiden oder Organteilen in den Bruchsack. Bestandteile einer Hernie sind also: 1. Bruchsack sackartige Ausstülpung des Peritoneums 2. Bruchpforte Muskellücke in der Bauchwand 3. Bruchinhalt Eingeweide oder Organteile die hervortreten Vorkommen und Entstehung: Man unterscheidet nach Entstehung: angeborenen und erworbenen Hernien Lokalisation: äußere und innere Hernien 1. angeborene Hernien: hier ist die Bruchpforte und der Bruchsack bei der Geburt bereits vorhanden, da hier kein Verschluß der embryonal bestehenden Peritonealausstülpungen vorliegt. 2. erworbene Hernien entstehen, wenn muskelschwache Stellen nachgeben, z.B. durch intraabdominelle Druckerhöhung, Husten, schweres Heben,... 3. Äußere Hernien treten durch die Bauchwand nach außen und sind daher meist sicht- und tastbar. 4. Innere Hernien sind selten und von außen nicht sichtbar. Die Bruchpforte befindet sich innerhalb der Bauchhöhle in Peritonealfalten oder zwischen Narbensträngen. Innere Hernien, die sich in den Peritonealtaschen gebildet haben, führen in der Regel erst bei auftretenden Komplikationen, z.B. einem Ileus zu Symptomen. Symptomatik: Vorwölbung Anprall des Bruchsackes beim Hustenstoß ziehende Schmerzen in der Umgebung der Bruchpforte beim Husten, schweren Heben, Defäkation bei inkarzerierten Hernien kann es zu Symptomen eines akuten Abdomens kommen Diagnostik: Klinische Untersuchung bei äußeren Hernien Kontrastmitteldarstellung (Kolonkontrasteinlauf) bei inneren Hernien Behandlung: 1. Reponieren: manuelles zurückschieben des Bruchsackes durch die Bruchpforte. 2. operativ: Verschluß der Bruchpforte je nach Hernienart. Komplikationen: irreponible wenn die Hernie nicht reponiert werden kann reponible es kann jederzeit zu Inkazerationen führen inkarzerierte Hernie: Durch die Inkarzeration kann es zur Abdrosselung der Gefäßversorgung kommen, so daß die in der Hernie befindlichen Organe nekrotisch werden und eine Peritonitis hervorrufen können. Hernienarten: 1. Leistenhernie 2. Schenkelhernie 3. Narbenhernie 4. Nabelhernie 5. Epigastrische Hernie im Bereich der Linea alba 6. Rektusdiastase Auseinanderweichen der Bauchmuskulatur im Bereich der Rektusscheide 7. Hiatushernie Zwerchfellbruch mit Verlagerung des Magens in den Thorax Chirurgie 8 1: Leistenhernien: 75 % aller Hernien sind Leistenhernien, zu 90 % sind Männer betroffen. der Leistenbruch liegt oberhalb des Leistenbandes Alle Leistenbrüche treten durch den äußeren Leistenring. Die verschiedenen Formen der Leistenbrüche unterscheiden sich durch die innere Bruchpforte, den Weg durch den Leistenkanal und die Entstehung des Bruchsackes man unterscheidet direkte und indirekte Leistenhernien: 1. indirekte Leistenhernien: treten am inneren Leistenring lateral bzw. seitlich der epigastrischen Gefäße in den Leistenkanal ein 2. direkte Leistenhernien: wölben sich medial der epigastrischen Gefäße durch die dünne Faszie des M. transversus abdominis in den Leistenkanal Indirekte und direkte Leistenhernien sind meist erst während der OP zu erkennen. Operative Therapie bei Leistenhernien: Die Bruchpforte wird nach Bassini oder Shouldice verschlossen Bassini: der M. obliquus internus und der M. transversus werden mit Fascie am Leistenband fixiert, somit entsteht eine feste Rückwand. Shouldice: die Transversusfascie wird vom inneren Leistenring zur Symphyse hin gespalten und anschließend gedoppelt. Der M.obliquus internus wird seitlich an die Transversusfascie und den hinteren Anteil des Leistenbandes durch Doppelung fixiert. Risiko: Wenn der Leistenring zu eng angelegt wird können Gefäße geschädigt werden OP: kann laparaskopisch (immer mit Prolene- Netz) oder offen durchgeführt werden 2 Schenkelhernie: Die Bruchpforte des Schenkelbruchs ist die Lacuna vasorum, also die Durchtrittsstelle der Beckengefäße zum Bein hin (A. und V. femoralis), zwischen Leistenband und horizontalem Schambeinast. Diese Hernienart betrifft überwiegend Frauen. Wegen der engen Bruchpforte hohe Inkarzerationsgefahr! OP nach Lotheisen- McVay 3 Narbenhernie: Unter einem Narbenbruch versteht man eine peritoneale Ausstülpung im Bereich von Defekten oder Narben der Bauchwand. Ursachen sind meist Operationen, bei zu früher Belastung, Sekundärheilung der Operationswunde oder Eiweißmangel und daher rührende Wundheilungsstörungen kann es zu einer Narbenhernie kommen, auch eine Asthma Erkrankung und Adipositas begünstigen eine Narbenhernie. OP nach Mayo (1890) Fasciendopplung doch hier entstehen zu 50% Rezidivhernien Eine Stabilisierung erfolgt durch das Einsetzen eines "Prolene- Netz" oder Körpereigenes Gewebe wird mobilisiert (Cutisplastik). Prolenenetze versteifen und erstarren und können von dem Träger (Patienten) unangenehm empfunden werden. Chirurgie 9 Thema 20: Peritonitis, Appendizitis Peritonitis: Anatomie: Der ganze Bauchraum ist von einer spiegelglatten Haut, dem Bauchfell oder Peritoneum, ausgekleidet. Das Peritoneum umschließt so die gebildete Bauchhöhle. Definition: Eine bakteriell oder toxisch hervorgerufene Entzündung des Peritoneums, bei der es zu Beginn zu einer Lähmung des Peritoneums kommt. Als Folge davon entsteht ein klares Transudat in der Bauchhöhle mit niedrigem spezifischen Gewicht, das später in ein trübes, eiweiß- und leukozytenreiches Exsudat übergeht. Wird die Peritonits nicht rechtzeitig erkannt kann sie auf den gesamten Organismus übergehen und zum Tode führen mit einer Letalität bis zu 50%. Vorkommen/ Entstehung: Eine Peritonitis kann lokal, z.B. im "Douglas`schen Raum" oder der Bursa omentalis auftreten, oder aber diffus. Eine Peritonitis entsteht fast immer als Folge einer bakteriellen Infektion. Erreger: - Coli- Bakterien - Streptokokken - Enterokokken - Anaerobier Patienten mit geschwächter Immunabwehr und schweren Grunderkrankungen sind besonders gefährdet Unterscheidung in verschiedene Formen: nach Perforation eines Hohlorgans Tumore Divertikulose Verletzungen Fremdkörper Entzündungen Geschwüre Darmnekrosen durch Blutunterversorgung eingeklemmte Bruchsäcke (inkarzerierte Hernien) Verschluß von Mesenterialgefäßen Chemisch- toxische Einwirkung auf das Bauchfell Bariumsulfat- Kontrastmittel Gallensekret Pankreassekret postop. Nahtinsuffizienz Symptomatik: als Leitbild gilt das akute Abdomen starke abdominelle Schmerzen brettharte Bauchdecke Abwehrspannung Schocksymptome Verschlechterung der Pulmonal-, Nieren- und Leberfunktion rascher körperlicher Verfall Leukozytose Diagnostik: Ultraschall Röntgen- Abdomen Luftsicheln operatives Eröffnen der Bauchhöhle Behandlung: radikale Ursachenbeseitigung Ausspülung und Absaugung von Eiter und Exsudat Eröffnen von Abszessen und abtragen von Wandnekrosen Einlegen von Drainagen Dauerspülung mit Ringer bei schweren, diffusen, eitrig- fibrinösen Peritonitis wird auch gelegentlich eine Peritonealspülung angewendet Antibiotika- gabe Second look Reisverschlußnaht, alle 2 Tage intraoperative Spülung, z.B. bei einer Pankreatitis/ Perforation Komplikationen: Wird die Peritonitis nicht rechtzeitig erkannt bzw. nicht gründlichst behandelt führt dies zum Tod des Patienten. Die Letalität liegt bei etwa 50%. Chirurgie 10 Appendizitis Anatomie: Am unteren Pol des Blinddarms (Caecum) findet man als Anhangsgebilde den Wurmfortsatz (Appendix vermiformis). Die durchschnittliche Länge beträgt ca. 7,5 cm. Normalerweise liegt das Caecum mit der Appendix im rechten Unterbauch, die Appendix kann dabei ins kleine Becken herabhängen oder bis zur Leberunterfläche hochgeschlagen sein. Definition: Die Entzündung des Wurmfortsatzes (appendix vermiformis) des Caecum. Vorkommen/ Entstehung: Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 5- 30. Lebensjahr Die auslösende Ursache ist bis heute nicht bekannt, man vermutet als Ursachen: Sekretstau entzündliche veränderte Kotsteine Magen- Darm- Infektionen Erregerstreuung anderer Infektionen Symptomatik: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen, Obstipation zu Beginn Schmerzen im Oberbauch und in der Nabelgegend später Schmerzen im rechten Unterbauch kontralateraler Druck- und Loslaßschmerz eine Irretation des Peritoneums Bauchdeckenspannung oder Abwehrspannung bei Palpation Fieber mit Temperaturdifferenz von mehr als 1°C axillar- rektal bei der rektalen Untersuchung Schmerzen im Douglas`schen Raum Psoasschmerz Diagnostik: Labor: Anstieg der Leukozyten über 10.000 Sonographie, eine darstellbare Appendix stellt eine OP- Indikation dar der MacBurney- Punkt und der etwas tiefer gelegene Lanzscher Punkt dienen zur Diagnostik der MacBurney- Punkt liegt im mittleren Drittel einer Linie zwischen vorderem Darmbeinstachel und Nabel der Lanzsche- Punkt liegt etwas unterhalb des MacBurney- Punktes, in der Linie zwischen beiden oberen vorderen Darmbeinstacheln Behandlung: Bei der Diagnose einer akuten Appendizitis und in unklaren Fällen, in denen eine Appendizitis nicht ausgeschlossen werden kann, liegt immer eine dringliche Operationsindikation vor. Die Appendektomie: die Appendektomie kann Laparaskopisch oder offen durchgeführt werden. Ziel ist die operative Entfernung der Appendix, auch bei einem intraoperativen Normalbefund. Als Zugang in die Bauchhöhle wird ein Wechsel- oder Pararektalschnitt gewählt Der mit einer Ligatur versorgte Stumpf wird mit Hilfe einer Tabaksbeutelnaht im Coecum versenkt und mit einer ZNaht fixiert. Bei einer Perforation in den Bauchraum oder Eiteransammlungen im Unterbauch wird ein Drain eingelegt. Eine chronisch- rezidivierende Appendizitis ist klinisch umstritten und mehr eine Verlegenheitsdiagnose, hier wird als konservative Therapie das Auflegen von Eisblasen und die Einhaltung einer Diät angewendet. Komplikation: Perforation in die Bauchhöhle Peritonitis Abszeßbildung Die Operation ist deshalb möglichst frühzeitig durchzuführen. Differentialdiagnose: Morbus Crohn Menstruationsbeschwerden Ileus Adnexitis Meckelsches Divertikel angeboren bei 1-2 % aller Menschen Perforiertes Ulcus ventriculi Urologische Erkrankungen: Harnleiterstein, Pyelonephritis, Zystitis Chirurgie Postoperative Komplikationen: Nachblutungen in die freie Bauchhöhle: Drainage, Blässe, Schockzeichen Nahtinsuffizienz Peritonitis 5-6 Post- OP- Tag Abszeß Wundinfektionen bzw. Wundheilungsstörungen Verwachsungen Briden können laparaskopisch gelöst werden 11 Chirurgie 12 Thema 21: Chirurgische Infektionen Definition: Unter "chirurgischen Infektionen" versteht man Infektionen, die einer chirurgischen Behandlung bedürfen. Infektion: das Eindringen von Mikroorganismen in den Makroorganismus, das Verbleiben und die Vermehrung in ihm. Vorkommen /Entstehung: Einteilung in lokale, allgemeine und spezielle Infektionen Erreger sind Bakterien, Viren, Pilze , Protozoen und Würmer Infektion: Bakterien, Viren und Pilze Invasion: Protozoen und Würmer Intoxikation: durch bakterielle Gifte und chemische Substanzen Inkubationszeit: Zeitspanne zwischen dem Eindringen der Keime in den Körper und den ersten klinischen Zeichen der Infektion Virulenz: bezeichnet die Infektionskraft und seine Fähigkeit zur Vermehrung imOrganismus, einschließlich der Ausschwemmung von Toxinen. Symptome: Eine Infektion beginnt mit einer Entzündung Die klassischen Entzündungszeichen sind: 1. Rötung (Rubor) 2. Schwellung (Tumor) 3. Überwärmung (Calor) 4. Schmerzen (Dolor) 5. Funktionseinschränkung (Functio laesa) Unterscheidung in primäre und sekundäre Infektionen: Primäre Infektion: Die Wunde wird direkt bei ihrer Entstehung mit Keimen verschmutzt Sekundäre Infektion: Die Infektion der Wunde tritt nach der Wundeentstehung auf (z.B. im OP- Saal/ Krankenzimmer) Einteilung der Infektionen: 1. Lokale Infektionen 2. Allgemeine Infektionen 3. Spezifische Infektionen 1. Lokale Infektionen: Abszeß: Eiteransammlung in einem durch Einschmelzung abgestorbenen Gewebes entstandenen Hohlraum, der mit einer pyogenetischen Membran umgeben ist. Häufig durch Staphylokokken ausgelöst. Antibiotikatherapie ist hier nicht möglich, da das Medikament die Membran nicht durchdringen kann. Daher wird das Abzeß eröffnet und die Membran entfernt. Phlegmone: Flächenhafte im Gewebe verteilte eitrige Entzündung ohne Abkapselung des Entzündungsherdes und deshalb meist bedrohlicher als ein Abszeß. Ausgelöst in der Regel durch Streptokokken. Vorkommen z.B.: Hand- und Unterschenkelphlegmone, Peritoneumphlegmone durch Urin ausgelöst (Abriß der Harnleiter). Die Behandlung erfolgt in dem das betroffene Gebiet, wenn möglich ruhiggestellt wird. Durch Kühlung und Rivanolumschläge (Antibiotika) kann ein fortschreiten meist verhindert werden. Bei einer Vergrößerung oder Antibiotikaresistenz erfolgt das Einlegen einer Drainage (OP!) Empyem: Eiteransammlung in einem vorgebildeten Körperhohlraum, etwa im Pleuraspalt, der Kieferhöhle oder in Gelenken. Durch Antibiotika- Gabe (Kiefernhöhle) oder/und einlegen einer Saug- Spül- Drainage (Gelenke, Pleuraempyem) Furunkel: tiefe Entzündung des Haarbalges mit Abzeßbildung. Operative Exzision und Spülung. Karbunkel: Flächenhafte, eitrige entzündung durch Verschmelzen mehrerer Furunkel Panaritium: eitrige Entzündung der Finger mit Gewebseinschmelzung infolge infizierter Bagatellverletzungen Lymphangitis: Entzündung der Lymphgefäße in einem Lymphabflußgebiet Gangrän: Nekrose, die sich durch Einflüsse der Umwelt schwärzlich verfärbt und dann "wie verbrannt" aussieht. Unterscheidung in feuchstes Gangrän ( Nekrose die durch Fäulniserreger besiedelt und teilweise verflüssigt wird) und trockenes Gangrän (durch Lufteinwirkung eingetrocknet und geschrumpfte Nekrose) Chirurgie 13 2. Allgemeine Infektionen: Sepsis: Lebensbedrohliche Allgemeininfektion, bei der von einem Herd aus (z.B.Wunde, infizierter Katheter) kontinuierlich oder periodisch Erreger in die Blutbahn gestreut werden. Trotz optimaler Behandlung und Pflege hohe Sterblichkeit. Aids: 1981 erstmals beschriebene, wahrscheinlich immer tödlich verlaufende Immunschwächekrankheit als Folge einer Infektion mit dem Human Immundefizienz- Virus (HIV) 3. Spezifische Infektionen Tetanus: schwere, oft tödliche Erkrankung mit Muskelkrämpfen, durch Bagatellverletzungen eingebrachte Erreger sondern Toxine ab Erreger: Clostridium tetani, grampositiver anaerober Sporenbildner Therapie: Muskelrelaxierung, Sedierung Beatmung Prophylaxe: Vorbeugung durch Impfung, bei Verletzung passive Immunisierung 1. Tetagam: passiver Impfstoff/ Toxin ähnlich 2. Tetanol: aktiver Impfstoff (1. sofort, 2. nach 4 Wochen, 3. nach 6 Monaten alle Impfungen innerhalb von einem Jahr, wenn oben gemachte Angaben nicht möglich sind)) Gasbrand: schwere Wundinfektion, die durch hochgradige Toxämie und ausgedehntes lokales Ödem mit unterschiedlich ausgeprägter Gasbildung charakterisiert ist. Entwickelt sich schnell in schlecht durchblutetem Gewebe. Erreger: anaerobe Erreger Clostridium perfringens Klinik: Schmerzen, ausgedehnte Schwellung, Knistern, fad- süßlicher Geruch Therapie: Penicillin, Eröffnen der Wunde und ausspülen mit H2O2 , Entfernen des nekrotischen Gewebes, evtl. Amputation, Sauerstoffüberdrucktherapie im 2 Std. Rhythmus. Milzbrand: auf den Menschen vom Tier übertragbare, meldepflichtige Infektionskrankheit. 3 Arten: Haut-, Lungen- und Darmmilzbrand Erreger: Bacillus anthracis Klinik: Pustelbildung, Milzbrandkarbunkel mit Entleerung infektiöser Flüssigkeit, Erregerübertritt in die Lymph- und Blutbahn, somit ansiedeln in der Milz Sepsis Therapie: Antibiose, Ruhigstellung Tollwut: seltene, akute Infektionskrankheit des ZNS mit fast immer tödlichem Ausgang bei Verdacht meldepflichtig, Inkubationszeit ca. 3-4 Wochen Übertragungsweg durch den Biß des erkrankten Tieres Erreger: Rabiesvirus Klinik: Juckreiz, Schmerzen an der bereits verheilten Wunde, Kopfschmerz, Nervosität, Geräusch- und Lichtempfindlichkeit, Hydrophobie, verstärkter Speichelfluß da der Speichel nicht geschluckt werden kann. Therapie: Impfung nach der Infektion möglich (Inkubationsimpfung) Nachweis beim Tier: durch Obduktion am getöteten Tier Tuberculose: weltweit verbreitete, bakterielle Infektionskrankheit mit chronischem Verlauf. Meist in den Atmungsorganen lokalisiert, jedoch grundsätzlich Befall aller Organe möglich. Besonders gefährtet sind Ältere, Alkoholkranke und Abwehrgeschwächte (z.B. HIV- infizierte). Heute nur noch selten chirurgisch behandelt. Erreger: Mycobacterium tuberculosis durch Tröpfcheninfektion wird die Erkrankung übertragen. Klinik: Bildung eines Tuberkel (Granulom mit zentraler Nekrose) Verkäsung, tuberculöser Käse, girppeähnliche Beschwerden, Pleuritis, Dyspnoe, Husten mit Auswurf Therapie: über 6- 9 Monate Behandlung mit tuberkulostatischer Medikamente, chirurgische Therapie: Drainage der TBC- Kavernen bis zur Segment- oder Lappenresektion Echinokokkose: Erkrankung des Menschen durch den Hundebandwurm Erysipel: Wundrose, Flächenhafte Entzündung der Haut und Unterhaut, am häufigsten durch Stretokokken bedingt. Meist dringen die Erreger über kleine Wunden, z.B. zwischen den Zehen, in die Haut ein und breiten sich dann aus. allgemeine Behandlung: 1. operatives Verfahren zur Entfernung erregerbesiedelter (streuender) Herde 2. Allgemeine Verbesserung der Resistenz (Abwehrlage des Patienten) durch Blutersatz, Vitamin- und Eiweißgabe 3. Gabe von Antibiotika, möglichst mit Austestung der Erreger (Antibiogramm) Wichtig bei der Behandlung von chirurgischen Infektionen ist die Kombination mit anderen Therapien. Chirurgie 14 Thema 22: Schädel- Hirn- Trauma Definition: Die Folgen einer Hirnverletzung hängt weitgehend vom Mechanismus der Gewalteinwirkung ab. Sammelbezeichnung für alle Schädelverletzungen mit Gehirnbeteiligung. Vorkommen/ Entstehung: Hauptursache heute Verkehrsunfälle ca. 8oo/100 000 Einwohner/ Jahr 1. Verletzung durch scharfe / spitze Gegenstände umschriebene Läsionen (Weichteilwunde, Impressionsbrüche, Stanzfrakturen) bei tiefen Verletzungen umschriebene Läsionen des Gehirns 2. Verletzungen bei perforierenden Schußverletzungen strukturelle Zerstörung entlang des Schußkanals Läsionen entfernter anatomischer Strukturen plus diffuser Hirnfunktionsstörung durch die explosionsartige Druckerhöhung innerhalb der Schädelkapsel 3. stumpfe Schädel - Hirn - Verletzungen Gewalt wirkt auf den ganzen Kopf / das ganze Gehirn diffuses SHT Störungen aller /vieler zentralneuraler Funktionssysteme, unterschiedlich langanhaltend in der Regel: Bewußtseinsverlust Symptomatik: Leitsymptome: 1. unspezifische Symptome Kopfschmerz Schwindel Übelkeit/ Erbrechen Hörstörungen 2. Bewußtseinsstörungen 3. Amnesie retrograde Amnesie anterograde Amnesie 4. Neurologische Ausfälle 5. Verletzungen 6. Krampfanfälle 7. Hirndruckzeichen Diagnostik: 1. Anamnese: - Unfallhergang - Begleitumstände oder -erkrankungen 2. Vitalzeichen 3. Verletzungszeichen 4. neurologische Untersuchung nach der Glasgow- Koma- Skala: - sprachliche Reaktion - motorische Reaktion - Augen öffnen Pupillenreaktion 5. CCT 6. Labor BZ, O2- Sättigung Unterteilung in: 1. offenen Schädel- Hirn- Verletzungen 2. geschlossene Schädel- Hirn- Verletzungen Chirurgie 15 ZU 1: offenen Schädel- Hirn- Verletzungen Verletzung der Dura mater (harte Hirnhaut) mit Verletzung der anliegenden Arachnoidea (Spinnengewebshaut) offene Verbindung zwischen Liquorraum und Außenluft erhöhtes Infektionsrisiko Die harte Hirnhaut besitzt eine große Resistenz gegenüber Infektionen und erlaubt keine Kontamination der Liquorräume. Zu den offenen Schädel- Hirn- Verletzungen gehören neben denen im Bereich des Schädeldaches, auch die der Schädelbasis bei Mitverletzung, der Dura Verbindung zur Außenwelt besondere Bedeutung: fronto - basale Frakturen, da hier Dura dünn und fest am Knochen aufliegt (Infektionsgefahr) es entsteht eine Verbindung zwischen Nasen- Neben- Höhle (NNH) mit Luft gefüllt und dem Schädelinnenraum Liquoraustritt (Nasen- Rachen- Raum) häufig mit Blut gemischt kann direkt nach Verletzung auftreten und längere Zeit anhalten Papiertuch heller Hof um Blut Gefahr: intrakranielle Infektionen (Meningitis, Abszeß) Klinik: - Schädelfraktur - Liquorfluß aus Nase / Ohren - Luftbläschen im Schädel - Bewußtseinslage nach Schweregrad Therapie: - Verschluß der Dura - Wundversorgung - Antibiose 2. geschlossene Schädel- Hirn- Verletzungen Mehrzahl der Kopfverletzungen entstehen durch Stoß auf den Kopf, der entweder den Kopf in plötzliche Bewegung versetzt oder durch abruptes Anhalten des sich bewegenden Kopfes Gewalteinwirkung nicht auf die Stelle der Gewalteinwirkung beschränkt, sondern betrifft das gesamte Gehirn strukturelle Verletzung bevorzugt in bestimmten Hirnarealen (Coup, Contre Coup, basale Hirnstammstrukturen, Schläfenlappenpole) Bewußtseinsstörungen das führende Symptom: hier die Länge nicht die Tiefe Schädelfrakturen: - Kalotte - Basisfraktur Klinik: - Bewußtseinslage, je nach Mitverletzung des Gehirns - Atem- / Kreislaufstörung - Veränderung der Pupillo- Okulomotorik - Reaktion der Willkürmotorik auf Reize (z.B. Strecksynergismen) Schädel- Hirn- Traumen eingeteilt in: Commotio cerebri Gehirnerschütterung ohne faßbare morphologische Gehirnschädigung Klinik: kurze Zeit der Bewußtlosigkeit (Sekunden - Minuten) Somnolenz, Benommenheit Bewußtsein wird voll wiedererlangt spätestens nach 30 Minuten immer Erinnerungslücke für das Unfallereignis, nicht für die kurze Zeit davor retrograde Amnesie aber auch für die Zeit danach anterograde Amnesie vegetative Störungen: - Kopfschmerzen - Übelkeit / Erbrechen - Kreislauflabilität unter Umständen flüchtige neurologische Symptome wie Nystagmus, Reflexdifferenz, Augenfunktionsstörungen reversible, funktionelle, mehr oder minder globale Hirnstörung vollständige Wiederherstellung Contusio cerebri Gehirnprellung mit organischen Gehirnschäden ohne Perforation der Dura Bewußtseinsstörung länger als 20 - 30 Minuten mittelschweres SHT Bewußtseinsstörung nicht länger als 24 Stunden Chirurgie 16 Klinik: - neurologische Ausfälle - langsames Aufklaren des Bewußtseins über Periode der Verwirrtheit und Unruhe volles Bewußtsein mit vorübergehender teils ausgeprägter Minderung der zerebralen Leistungsfähigkeit - sogenanntes Durchgangssyndrom - psychomotorische Verlangsamung - Merkfähigkeitsschwäche - Gedächnisschwäche - Antriebslosigkeit vegetative Symptome: Atem-, Kreislauf- und Temperaturregulationsstörung, neurologische Ausfälle abhängig, von den jeweiligen Kontusionsherden im Großhirn epileptische Anfälle Komplikation: Therapie: - Hirnödeme - Hirnblutung - bleibende psych. Schädigung wie Wesensveränderung, geistige Leistungsschwäche - Ruhe - Überwachung - Therapie der Komplikationen Compressio cerebri Gehirnquetschung, d.h. Schädigung des Hirn durch Druck, insbesondere Hirndrucksteigerung Traumatische Hirnblutungen a) epidurale Blutung = (arterielle) Blutung zwischen Dura und Kalotte (Bluterguß) meist Arteria meningea media oder deren Äste, häufig mit Kalottenfraktur (temporal- parietaler Bereich) oder Querfraktur der Schläfenschuppe seltener venöse Blutung Jedes Kopftrauma kann zu epiduralen Blutungen führen Schädelverletzungen mit Bewußtseinseintrübung nach zunächst "Freiem Intervall" ergeben dringenden Verdacht aus eine epidurale Blutung Klinik: - klassischer Verlauf mit Symptomen eines freien Intervalls bei leichtem SHT - Kopfschmerzen, Benommenheit evtl. psychomotorische Unruhe - zunehmende Bewußtseinseintrübung bis Bewußtlosigkeit - einseitige Pupillenerweiterung, danach Verlust der Lichtreaktion - etwa gleichzeitig Auftreten von Pyramidenbahnzeichen (Babinski- Reflex) und eine Hemiparese kontralateral zur erweiterten Pupille - sofortige Entlastung Trepanation - Absaugen des Hämatoms - spätestens zum Zeitpunkt des Auftretens der Mydriasis Therapie: b) subdurale Blutung: akute / subakute Blutung zwischen Dura und Hirnoberfläche venöse Blutung von Hirnvenen Klinik: - kein freies Intervall - von Beginn an bestehende Bewußtlosigkeit - akut: innerhalb der ersten 6 Stunden klinische Verschlechterung Therapie: Entlastung des Hämatoms schlechte Prognose c) chronische subdurale Blutung: meist kleine nicht erinnerliche Kopfverletzung (Stoß) kleinere Blutungen unterhalb der Dura im Laufe der Zeit Größenzunahme (Abkapselung) Ödembildung intrakraniale Druckerhöhung ältere Menschen Klinik: Therapie: langsam beginnende Symptomatik: Müdigkeit Leistungsschwäche Krampfanfälle erhöhter Hirndruck chirurgische Hämatomentleerung d) intrazerebrales Hämatom: Chirurgie 17 Einblutung ins Hirngewebe, Ventrikelsystem Klinik: der akut subduralen Blutung gleichend Therapie: Absaugen der Blutung; wenigstens versuchen zu entlasten Thema 23: Frakturen und Luxationen Frakturen Definition: Die Kontinuitätsunterbrechung eines Knochen durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung unter Bildung von zwei oder mehreren Fragmenten die durch einen Bruchspalt voneinander getrennt sind. Vorkommen/ Entstehung: 1. Traumatische Frakturen: Gewalteinwirkung von außen: direkt (Schlag, Stoß, Sturz) indirekt (Biegung, Stauchung, Verdrehung) durch extremen Zug von Sehnen oder Bändern (Abrißfrakturen, besonders bei Kindern und Jugendlichen) 2. Spontanfrakturen Ermüdungsfraktur: entsteht durch unphysiologische Dauerbelastung (z.B. die sogenannte Marschfraktur des 2. oder 3. Mittelfußknochens nach langen Fußmärschen) pathologische Knochenfraktur ist Folge einer abnormen Knochenstruktur z.B. bei Osteoporose und Skelettmetastasen. Einteilungsarten: 1. Verlauf der Frakturlinien: Querbruch Schrägbruch Defektbruch 2. Art der Gewalteinwirkung Biegungsbruch Drehbruch Stauchungs- und Kompressionsfraktur 3. Anzahl der Fragmente: einfacher Bruch Stückbruch oder Mehretagenfraktur Mehrfragment Trümmerbrüche (mehr als 6 Bruchteile) Dislokation der Fragmente: Verschiebung der Bruchfragmente gegeneinander, durch Gewalteinwirkung von außen, falsche Lagerung, zu frühe Bewegung oder Belastung Unterscheidung : Längsverschiebung mit Verlängerung oder Verkürzung Seitverschiebung Achsenknickung Drehfehler Fissuren: Spaltbildung im Knochen ohne vollständige Kontinuitätsunterbrechung Besonderheiten kindlicher Frakturen Grünholzbruch Das elastische Periost bleibt teilweise oder ganz erhalten, diese Art der Frakturen zeigen meist keine oder nur sehr geringe Verschiebungen Epiphysenfugenverletzung Eine Verletzung der Epiphysenfuge bei gelenknahen Frakturen kann zu Wachstumsstörungen des Knochens in diesem Bereich führen Begleitende Weichteil- und Hautverletzung: 1. geschlossene Frakturen: die Haut über der Frakturstelle ist intakt 2. offene Faktur: die Haut über der Frakturstelle ist defekt und es besteht eine Verbindung zwischen Fraktur und Außenwelt. ! Kontaminationsgefahr ! Chirurgie 18 Einteilung offener Frakturen: Grad I Grad II Grad III Grad IV Durchspießung der Haut von innen nach außen bei minimaler Weichteilverletzung Verletzung der Haut von außen nach innen bei geringer Weichteilverletzung Ausgedehnte Eröffnung der (Sub-) Totale Amputation Fraktur mit schwersten Weichteilschädigungen, meist mit Gefäß- und Nervenschäden sowie Knochenfragmentierung Diagnostik: 1. Klinische Frakturzeichen 2. Röntgen Klinische Frakturzeichen: 1. Sichere Frakturzeichen: Fehlstellung durch eine Frakturverschiebung Abnorme Beweglichkeit Fühl- oder hörbare Krepitation (Knochenreiben) bei Bewegung Sichtbare Fraktur (z.B. bei durchgespießtem Knochenfragment) 2. Unsichere Frakturzeichen: Schmerzen Schwellung Hämatome Störung der Beweglichkeit Röntgendiagnostik in 2 Ebenen damit Verschiebungen erkennbar werden CT und Knochenszintigraphie (bei schlecht darstellbaren Brüchen) Therapie: 1. Repositon 2. Retention 3. Rehabilitation 1. Repositon: das Einrichten der Fraktur die Bruchstücke werden durch Zug oder Gegenzug, durch seitlichen Druck oder Drehung. Gelingt eine geschlossene Reposition nicht ist eine offenen Reposition erforderlich. 2. Retention: die Ruhigstellung der Fraktur bis zur Heilung Konservative Retention: Gipsbehandlung, Extension (Streckbehandlung), Verbände Hand- und Fingerknochen, Fuß- und Handwurzelknochen Operative Retention: Osteosynthese bei offenen Frakturen, Frakturen mit Gefäß- oder Nervenverletzungen, Polytrauma, Gelenkbeteiligung, ältere Patienten (schnelle Mobilisation möglich) Osteosyntheseverfahren: 1. Plattenosteosynthese/ Verplattung: Einbringen einer Platte, die auf dem Knochen fixiert wird, um die wiederhergestellte Knochenstellung beizubehalten 2. Schraubenosteosynthese Kortikalis- und Spongiosaschrauben 3. Fixateur extrene Nach R. Hoffmann 1830 Schrauben werden von außen in den Knochen eingebracht und außerhalb mit Rohren miteinander verbunden 4. Marknagelung (Küntschner- Nagel, Ender- Nagel, AO- Nagel) Küntscher- Nagel: Intramedullärer Kraftträger ist eine Belastungstabile Versorgung Küntscher- Nagel + Verschraubung Verriegelungsnagel bei Querbrüchen der Oberschenkelschaftes 5. Zuggurtung (Cerclage) 6. Spickdrahtosteosynthese 7. Verbundosteosynthese Chirurgie 19 Durch das Einbringen von Nägeln und Platten wird eine Übungsstabilität erreicht Mobilisation des Patienten mit einer Motorschiene oder gehen mit Gehstützen Konservative Behandlung nimmt viel Zeit in Anspruch, da die Fraktur nur eine Lagerungsstabilität durch den Gips erhält Immobilität des Patienten durch lange Ruhigstellung Implantatmaterialien: Metallegierungen: Chrom-, Nickel- und Manganlegierungen Titan: geringeres Allergierisiko größere Bakterientoleranz geringere Infektionsrate kann lebenslang im Körper verbleiben bei komplizierten Eingriffen z.B. 2. OP in der Nähe des N. radialis einfache Anmodellierung da das Material biegsamer ist 3. Rehabilitation: Sie beginnt bereits im Krankenhaus, wenn die nicht fixierten Gelenke durchbewegt werden. Frakturheilung: 1. primäre Heilung: einsprießen von Gefäßen aus dem Knochen in den Frakturspalt 2. sekundäre Heilung: Kallusbildung um den Frakturspalt durch Osteoblasten, später wird immer mehr Calcium eingelagert und durch Wasserentzug härtet der Kallus aus. AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosyntheseverfahren setzen die Richtlinien für die Versorgung von Frakturen fest entwarfen Material zur operativen Retention, Instrumente, Implantate Komplikationen: Komplikationen bei der Frakturheilung: Kompartment- Syndrom: Mit Schmerzen, Bewegungseinschränkung und neurologischen Störungen einhergehende Muskelschädigung nach Fraktur. Durch Hämatomödeme können Durchblutungsstörungen auftreten. Endzustand ist die ischämische Kontraktur Pseudarthrose: Ausbleiben der Frakturheilung nach sechs Monaten oder länger Bei offenen Frakturen, besteht die Gefahr einer Infektion, Osteomyelitis und Osteitis. Komplikationen durch die Behandlung: Wird die Fraktur reponiert, besteht die Gefahr einer Gefäß- oder Nervenverletzung. Auch kann es bei der konservativen Retention durch die Ruhigstellung mit einem Gips zu Komplikationen kommen Daher muß immer wieder die Sensibilität, Motorik und Durchblutung überprüft werden. Bei einer operativen Retention sind die Komplikationen einer Operation zu nennen, Infektionen und fehlerhafte Osteosynthese können auftreten. Luxationen: Verrenkung Definition: Pathologische Verschiebung zweier durch ein Gelenk verbundener Knochen mit vollständigem Kontaktverlust der gelenkbildenden Anteile, meist mit Verletzung des Kapsel- Band- Apparates einhergehend. Vorkommen/ Entstehung 1. Traumatische Luxationen durch abnorme Gewalteinwirkung (direkte Traumen) 2. habituelle Luxationen angeborene Gelenkfehlanlage, bei normaler Belastung kommt es zur Luxation 3. Reluxationen z.B. bei fehlerhafter Behandlung einer traumatischen Erstluxation 4. Atraumatische Luxationen chronisch, spontane (z.B. Folge einer rheumatoiden Arthritis) Symptome: typische Schonhaltung Schmerzen Diagnostik: sichere Luxationszeichen: Fehlstellung, federnde Fixation im Gelenk, abnorme Lage des Gelenkkopfes und eine leere Gelenkpfanne unsicher Luxationszeichen: Schmerz, beeinträchtigte Funktion, Schwellung und Hämatom Chirurgie Röntgen in 2 Ebenen Kontrolle von Sensibilität, Motorik und Durchblutung Therapie: Reposition des Gelenks durch Zug und Gegenzug Bei rezividierenden oder habituellen Luxationen muß die Ursache operativ korrigiert werden. 20 Chirurgie 21 Thema 24: Wirbelfrakturen Anatomie: Die Wibelsäule ist die Achse des Skelett und besteht aus 24 gegeneinander beweglichen Wirbeln, sowie dem Kreuzbein und dem Steißbein. Die Wirbelkörper sind durch die Zwischenwirbelscheiben und Gelenke miteinander verbunden. Die Wirbelsäule ist doppel S- förmig gekrümmt und bildet den Wirbelkanal für das Rückenmark. Die Wirbelsäule wird in 5 Abschnitte unterteilt: 1. Halswirbelsäule HWS 7 2. Brustwirbelsäule BWS 12 3. Lendenwirbelsäule LWS 5 4. Kreuzbein CWS 5 5. Steißbein 5 Vorkommen/ Entstehung: Wirbelsäulenverletzungen werden eingeteilt in: 1. Bänder- und Bandscheibenverletzungen 2. Wirbelkörperfrakturen 3. Wirbelbogen- und Gelenkfortsatzfrakturen 4. Quer- und Dornfortsatzfrakturen 5. Wirbelluxationen 6. kombinierte Verletzungen Wirbelkörperfrakturen werden unterteilt in: 1. traumatisch bedingte Wirbelkörperfrakturen Vorderkantenabbruch Stabilität des WK ist nicht beeinträchtigt WK- Kompressionsfraktur WK ist nach vorn keilförmig abgeflacht, bei intakte Hinterkante meist keine neurologische Symptomatik Chance- Fraktur mit horizontalem Frakturspalt durch den Wirbel 2. pathologische Wirbelkörperfraktur Plasmozytom Knochenmetastasen Osteoporose Unterscheidung in: 1. stabile Fraktur: wenn Rückenmark nicht beeinträchtigt ist symptomatische Behandlung Krankengymnastik: Muskelaufbau 3- 6 Monate Beschwerden 2. instabile Fraktur Operation Symptome: Spontanschmerz in den betroffenen Segmenten mit Muskelverspannung Stauchungsschmerz, Klopfschmerz über den Dornfortsätzen Schocksymptomatik durch inneren Blutverlust bei retroperitonealer Hämatombildung (LWS- Frakturen) neurologische Symptomatik bei Rückenmarksbeteiligung Ileussymptomatik durch vorübergehende Darmparalyse, besonders bei LWS- Frakturen, da das Hämatom sich ventral ausbreitet Diagnose: CT Beeinträchtigung der Nerven und des Spinalkanals Röntgen neurologische Untersuchungen Therapie: konservative Therapie: Ruhigstellung durch äußere Stabilisierung (Liegeschale/ Korsett) Bettruhe (bei instabilen Frakturen z.B. Kompressionsfrakturen mit Beteiligung der WK- hinterkante) Mobilisation (bei stabilen Frakturen z.B. isolierte Abrißfrakturen der Dorn- und Querfortsätze, wie auch beim Vorderkantenbruch mit sonst stabilem WK) Krankengymnastik Chirurgie 22 operative Therapie: bei Zunahme der neurologischen Ausfallerscheinungen Einengung des Spinalkanals operative Stabilisierung der Wirbelsäule z.B. durch Spondylodese (Versteifung der Wirbelgelenke) oder Fixatuer externa Komplikationen: Verletzung des Rückenmark die meist irreversibel ist Querschnittslähmungen, Tetraplegien, Paraplegien Densfraktur: spezielle Fraktur des 2. HWS- Körpers Abriß des mit dem 1. HWS- Körper in gelenkiger Verbindung stehende zahnartigen Fortsatz (Dens axis) "Genickbruch" Diagnose durch Röntgenspezialaufnahmen Komplikationen hohe Querschnittslähmung (Tetraplegie) Frakturen oberhalb des 3. HWK können den N. phrenicus in seiner Funktion einschränken Atemmuskulatur wird nicht mehr innerviert Atemstillstand spezielle Therapie bei HWS- Frakturen: Operation selten konservativ Schanz- Krawatte Frakturen ohne Dislokation und ohne neurologische Ausfälle (Schleudertrauma) Kopf- Brust- Gips auch bei unverschobenen Densfrakturen (2- 3 Monate) Crutchfield- Klammern Extensionsbehandlung bei HWS- Frakturen kann nur bei liegendem Pat. angewendet werden Dauerzug mit 2- 3kg heute meist als Transportmittel verwandt spezielle Therapie bei BWS- Frakturen: bei stabilen Frakturen der oberen BWS ist eine frühzeitige Mobilisierung erlaubt, weil auf den oberen Brustwirbeln nur ein Teil des Körpergewichtes lastet und der knöchernde Thorax eine ausreichende Stabilisierung bewirkt spezielle Therapie bei LWS- Frakturen: Bettruhe bis zur knöchernden Konsolidierung (6- 12 Wochen) LWS- Frakturen können zu einem ausgedehnten retroperitonealen Hämatom mit Schocksymptomatik durch den Volumenmangel führen Paralytischer Ileus und Blasenentleerungsstörungen Chirurgie 23 Thema 25: Verletzungen des Thorax Anatomie: Der Brustraum (Thorax) wird von einer halbfesten Knochen/ Muskel- Hülle um die Brusthöhle gebildet. Es ist eine feste und gleichzeitig bewegliche Struktur, in der relativ verletzliche Organe, Herz und Lunge, sowie die Speise- und Luftröhre und die großen zu- und abführenden Gefäße des Herzen gut geschützt liegen. Der knöchernde Thorax wird vom thorakalem Teil der Wirbelsäule, den 12 Rippenpaaren, vom Sternum und den Knorpelzonen der Rippen gebildet. Durch die Volumenveränderungen des Thorax findet die Atmung statt. Der muskuläre Anteil des Thorax unterstützt die Atmung, dazu zählen die Zwischenrippenmuskeln und das Diaphragma, welches gleichzeitig den Thorax nach medial begrenzt. 1. Verletzung mit Beteiligung des knöchernden Thorax: I. Rippen: Rippenserienfraktur wenn mindestens drei benachbarte Rippen gebrochen sind paradoxe Atmung: bei Inspiration bewegt sich der instabile Thorax nach innen bei Rippenstückfraktur eine Doppelfraktur der Rippe II. Sternum atemabhängiger Schmerz Prellmarke III. BWS der Exspiration nach außen 2. Verletzung ohne Beteiligung des knöchernden Thorax: Thoraxprellung/ quetschung: Bei einer Thoraxprellung sind meist starke äußere Gewalteinwirkungen auf den Brustkorb auslösende Ursache. Innere Verletzungen wie Quetschungen und Zerreißungen der Lunge oder Blutansammlungen in der Brusthöhle und unter dem Brustfell können entstehen. Äußere Verletzungszeichen fehlen in den meisten Fällen. Die Atmung ist durch die eingeschränkte Ausdehnung bei einem Hämatothorax und durch den stechenden Schmerz behindert und der Gasaustausch kann somit nur vermindert stattfinden. Bei einer Thoraxquetschung ist eine langsame, aber stetige Gewalteinwirkung die Ursache. Nicht unbedingt müssen knöchernde Verletzungen entstehen. Durch das Zusammenpressen des Brustkorbes wird der Druck im inneren erhöht und das venöse Blut fließt zurück. Dadurch entstehen Atem- und Kreislaufstörungen. Es kommt zu Einblutungen in die umliegenden Körperregionen, damit der Druck abgebaut werden kann, Gesicht, Hals, Gehirn, Schleimhäute und auch die Augen können betroffen sein. 3. Verletzung der Lunge und des Tracheobronchialsystem Die Behandlung erfolgt zunächst notfallmäßig wie beim Pneumothorax. Ein Defekt an der Trachea und an den Bronchien muß schnellstmöglich operativ versorgt werden. 4. Pneumothorax (offen und geschlossen), Spannungspneu, Hämatothorax Pneumothorax: Ein Pneumothorax liegt vor, wenn sich Luft im normalerweise spaltförmigen Raum zwischen den beiden Pleurablättern ansammelt. Durch Aufhebung des Unterdrucks im Pleuraspalt kommt es zu einem teilweisen oder kompletten Kollaps der elastischen Teile des betroffenen Lungenflügels, der dann nur noch vermindert oder gar nicht mehr am Gasaustausch teilnimmt. a: geschlossener Pneumothorax: es kann keine Luft aus dem Brustkorb entweichen b: offener Pneumothorax: es besteht ein Thoraxwanddefekt mit ständig offener Verbindung des Brustkorbinneren nach außen. Bei der Einatmung wird Luft ausgepreßt, bei der Ausatmung wird Luft angesaugt. Spontanpneumothorax. entsteht durch platzen einer peripher gelegenen Emphyswmblase oder Lungenzyste (z.B. durch Husten) Spannungspneumothorax: Die betroffene Pleurahöhle wird immer mehr aufgepumpt die eintretende Luft kann nicht mehr entweichen, da sich die Eintrittspforte wie ein Ventil verschließt. Das Mediastinum wird zur gesunden Seite hin verdrängt. Blutrückfluß zum Herzen, Herzfunktion und Funktion der gesunden Lunge wird immer mehr beeinträchtigt. Symptome bei einem Pneumothorax: Meist akut einsetzende Atemnot einseitige, stechende Schmerzen im Braustkorb Husten Tachypnoe asymmetrische Atembewegungen Chirurgie 24 Zyanose Diagnose bei einem Pneumothorax: keine oder nur sehr leise Atemgeräusche Perkussion einseitiger Klopfschall Röntgen Röntgenstrahlen werden nicht mehr von der betroffenen Lunge absorbiert BSG respiratorische Situation Therapie bei einem Pneumthorax: Bei einem Spontanpneumothorax wird die Luft innerhalb von 3- 4 Tagen absorbiert. Sonst absaugen der Luft aus dem Pleuraraum mittels Thoraxsaugdrainage Wiedeentfaltung der kollabierten Lunge Schließt sich die Verbindung zwischen Pleuraspalt und Bronchialsystem - unabhängig von der Ursache - nach Wiederausdehnung der Lunge nicht, muß sie operativ verschlossen werden. Mit Fibrinkleber weden die Pleurablätter miteinander verklebt. Hämatothorax: Eine Blutansammlung im Pleuraraum, meist durch Verletzungen hervorgerufen, intrathorakale Gefäßverletzungen führen zur Blutung in den Pleuraraum. Das Blut behindert die Lungenentfaltung, verdrängt das Mediastinum zur Gegenseite zunehmende respiratorische Insuffizienz mit Hypoxie. Symptome bei einem Hämatothorax: Dyspnoe, Schocksymptomatik (Hypovolämie mit Blässe, Druckabfall, Tachykardie) Diagnose bei einem Hämatothorax: Auskultation: abgeschwächtes Atemgräusch Perkussion: Dämpfung Röntgen: Verschattung Therapie bei einem Hämatothorax : Versorgung mit einer Bülau- Drainage, wenn mehr als 1000ml Blut abgesetzt werden OP- Indikation engmaschige Hb- Bestimmung 5. Verletzungen des Herzen 6. Verletzungen der Gefäße (Aortenruptur) sofortige Operation mit Verschluß der Blutungsquelle hämorrhagischer Schock 7. Verletzungen des Zwerchfell intraabdominelle Druckerhöhung: der negative Druck und der Sog führen zum Vorfall der Baucheingeweide in die Brusthöhle. Immer OP- Indikation Verschluß des Zwerchfellriß vom Bauchraum aus, nur bei Zwerchfellverletzung ohne Beteiligung des Abdomen kann der Zugang auch über die Brusthöhle erfolgen. Chirurgie 25 Thema 26: Magenoperationen und Komplikationen Anatomie: Der Magen liegt im rechten Oberbauch unter dem Zwerchfell. Er wird eingeteilt in: 1. Kardia 2. Fundus 3. Corpus 4. Antrum 5. Pylorus Die Magenwand besteht aus drei Schichten, der Schleimhaut (Mukosa), Muskelschicht (Muscularis) und der äußeren bindegewebigen Schicht (Serosa). Die Funktion des Magens ist die Aufnahme, Speicherung, Andauung und der Weitertransport der Nahrung Salzsäure Belegzellen Fundus und Corpusbereich Pepsinogen Schleim Hauptzellen Nebenzellen Fundus und Corpusbereich Kardia und Antrumbereich Intrinsic- Faktor Belegzellen Fundus und Corpusbereich Erkrankungsarten des Magens: Gastritis Ulcus ventrikuli Karzinom Volvolus Invagination Pylorushypertrophie und -Stenose gutartige Tumoren Verletzungen Symptome: unspezifische Beschwerden meist Völlegefühl Appetitlosigkeit Übelkeit und Erbrechen Schmerzen im Oberbauch Nahrungsmittelunverträglichkeit Gewichtsverlust alle Symptome sind möglich müssen aber nicht auftreten Diagnostik Röntgenkontrastdarstellung Ösophago- Gastroskopie Biopsie Magensaftanalyse Sonographie CT Therapie: 1. konservative Therapie: medikamentöse Therapie: Antazida Maaloxan H2- Blocker Pepdul, Zantic Protonenpumpenhemmer Antra Schutzfilmbildner Ulcogant Antibiotika bei Helicobacter pylori Befall 2. operative Therapie: Indikationen zur Operation: konservativ nicht beherrschbares Ulkus ventrikuli rezidivierend auftretendes Ulzera Magenblutungen Antibakterielle Wirkung und Spaltung von Eiweißen baut Eiweiße ab schützt den Magen vor der Selbstverdauung durch HCl bindet Vit. B12 Chirurgie 26 Magenperforationen Magenausgangsstenosen Magenkarzinom 1. Vagotomie durch Unterbindung der zum Magen führenden Vagusäste wird die Magensäuresekretion reduziert. Trunkuläre Vagotomie Selektive Vagotomie Selektiv- proximale Vagotomie 2. Resektionen Billroth: hierbei handelt es sich um 2/3 Resektionen des Magens: Antrum und Teile des Korpus, also große Teile der gastrin- und säureproduzierenden Magenabschnitte, werden entfernt. 1. Billroth I: der obere Magenstumpf wird End- zu- End mit dem Duodenum anastomosiert Vorteil: Erhaltung der Speisebreipassage Nachteil: starke Spannung der Anastomose (erhöhtes Risiko der Nahtinsuff.) 2. Billroth II: das Duodenum wird verschlossen (sog. Duodenalstumpf) und eine Anastomose des Magenrestes mit dem oberen Jejunum angelegt. Diese Gastro- Jejunostomie kann entweder durch eine ausgeschaltete Jejunumschlinge y- förmig nach Roux mit End- End oder End- Seit- Anastomose erfolgen: mit einer - förmigen Schlinge mit einer BraunFußpunktanastomose. Vorteil Spannungsfreiheit der Anastomose Nachteil: Verlust der duodenalen Speisebreipassage ( erhöhtes Karzinomrisiko) 3. Drainage OP Pyloroplastik Gastroenteroanastomose Palliativmaßnahme zur Verbesserung der Nahrungspassage Eine Jejunumschlinge wird hochgezogen und Seit- zu- Seit mit der Magenwandverbunden, so daß der Speisebrei auch über diesen Bypass abfließen kann. Die physiologische Verbindung zwischen Magen und Jejunum bleibt allerdings noch bestehen. 4. andere nicht resezierende Operationsverfahren Gastrotomie Eröffnung der Magenwand zur Inspektion des Magens Gastrostomie Eröffnung der Magenwand mit Tunnelbildung an der Vorderwand und Einlegen eines Ballonkatheters in das Mageninnere (Witzel- Fistel) Ulkusexzision Gastrotomie und Aussschneidung des Ulkus. Anschließende Übernähnung des Defekte Komplikationen: Frühkomplikationen: Blutungen Anastomoseninsuffizienz Duodenalstumpfinsuffizienz Abszesse Spätkomplikationen: Magenstumpfkarzinom Frühdumpingsyndrom Volumenmangel durch osmotisch bedingte Flüssigkeitsverlagerung Spätdumpingsyndrom überschießende Insulinproduktion Hyperglykämie des Pat. Syndrom der zuführenden Schlinge Ansammlung von Galle und Pankreassekret mit plötzlicher Entleerung und sofortigem verschwinden des vorherigen Druckgefühl Syndrom der abführenden Schlinge Abflußbehinderung der abführenden Schlinge und Erbrechen von Flüssigkeit, Galle und Nahrung Metabolische Folgen: Vitaminmangelerscheinungen Vitamin B 12 Osteomalazie i.m. alle Anämie 4- 12 Wochen Chirurgie 27 Thema 27: Ileus (Ursachen, Einteilung und Behandlung) Definition: Verschluß des Darms Vorkommen/ Entstehung: Einteilung in: mechanisch paralytisch mechanischer Ileus: Ursache: Post- Op durch Verwachsungen oder narbige Stränge (Bridenileus) Tumoren und Entzündungen Strangulation durch das Mesenterium (Durchblutung des entsprechenden Darmabschnittes ist gestört) inkarzerierte Hernien: Schenkelhernie Volvolus: Darmabschnittes verwickeln sich mit dem Mesenterium Fremdkörper: Apfelsinen welche den Darm verlegt Gallensteinileus sichtbare Luft in den Gallengängen Verlegt die Bauhin`sche Klappe Paralytischer Ileus: Darmlähmung vollständige Unterbrechung des Transport von Darminhalt ohne mechanische Hindernisse Mesenterialgefäßverschluß: arteriell und venös Darm- oder Gallenblasenperforation medikamentös Hypokalämie LWK- Frakturen Postoperativer Ileus: Atonie mit einer Ruhigstellung des Darms versucht der Körper den Eiweißverlust zu verhindern. Nach dem 3. Post- OP Tag sollte der Darm wieder seine normale Funktion aufnehmen und der regelmäßige Stuhlgang sollte sich einstellen Symptome Übelkeit, Erbrechen kotiges Erbrechen= Miserere Metorismus Schock, Volumenmangelschock, fehlende Rückresorption von Verdauungssäften evtl. Fieber, Tachykardie, Leukozytose mechanischen Ileus: paralytischen Ileus: Peristaltik oder Hyperperistaltik krampfartige Schmerzen durch Aufblähen des Darms vor dem Hindernis das Fehlen von Darmgeräuschen meist nur Druckgefühl Diagnose: Perkussion und Inspektion Anamnese Auskultation Röntgen: Abdomen im Stehen Spiegelbildung Fehlende Luft im Rektum Therapie: konservative Behandlung: Durch Beseitung des Darm- und Mageninhaltes wird der Patient entlastet (Druckentlastung) Anregung der Peristaltik durch Medikamente (Prostigmini.v., Bepantheni.v.) Elektrolyte- und Flüssigkeitsersatz Chirurgie operative Behandlung: mechanischen Ileus erfolgt immer operativ primäre Druckentlastung des überdehnten Darmes Wiederhersstellung der Passage durch die Beseitigung Umgehung des Hindernisses: z.B. durch einen Anus praeter 28 Chirurgie 29 Thema 28: Schenkelhalsfrakturen, Behandlung Definition: Fraktur des Femurhalses welche häufig im Alter, vor allem bei Frauen auftritt Vorkommen/ Entstehung: Trauma besonders bei Altersosteoporose Einteilungen: laterale Schenkelhalsfraktur: Abbruch des Oberschenkelkopfes dicht am trochantermassiv mediale Schenkelhalsfraktur: Abbruch des Oberschenkelkopfes innerhalb der Hüftgelenkskapsel 1. nach dem Frakturmechanismus Abduktionsfraktur meist stabil mit Einstauchung des Kopfes auf das distale Fragment Adduktionsfraktur 2. Einteilung nach Pauwels entsprechend dem Winkel, den die Frakturebene mit der Horizontalen bildet Grad I- III Grad I: unter 30% Grad II: 50% Grad III: über 70% Symptome: Spontanschmerz in der Leiste Schmerzen bei Druck auf oder Zug an dem Trochanter Hüfte kann nicht belastet werden Verkürzung des Beines Rotation nach außen Diagnostik: Röntgen in 2 Ebenen Therapie: Konservativ Versorgung bei stabiler eingestauchter Schenkelhalsfraktur (Abduktionsfrakturen) mit Bettruhe, nach 2 Wochen zunehmende Belastung und Mobilisation bei älteren Patienten Implatation einer Endoprothese : TEP (Totalendoprothese) HEP (Hemiendoprothese): Gelenkkopfersatz mit Schaft Komplikationen: Die Fraktur kann erneut auftreten, wenn die Versorgung nicht ausreichend stabil ist, auch durch zu frühe Belastung oder Mobilisation kann es zu diesen Komplikationen kommen. Bei einem Osteosyntheseverfahren besteht immer die Gefahr, das der Knochen nicht heilt. Gelenkkopfnekrose allgemeine postoperative Komplikationen: Thrombose Dekubitus Pneumonie Weitere Frakturen des Oberschenkels welche aber nicht zu den Schenkelhalsfrakturen zählen: Pertrochantere Oberschenkelfraktur: durch den Trochanter major und minor subtrochantere Oberschenkelfraktur: unterhalb des Trochanter Oberschenkelschaftfraktur distale Oberschenkelfraktur Chirurgie 30 Thema 29: Chirurgische Erkrankungen des Dickdarms Anatomie: der Dickdarm ist ca.0,80 m bis 1m lang Einteilung des Dickdarm in: Blinddarm (Caecum) mit Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) Kolon mit den 4 Abschnitten Colon ascendens Colon transversum Colon descendens Colon sigmoideum Der Übergang vom Ileum zum Caecum wird Ileozökalklappe genannt, sie verhindert den Rückfluß von bakterienhaltigen Dickdarminhalt in den Dünndarm Die im Dickdarm vorhandenen Bakterien können in anderen Organen gefährliche Entzündungen hervorrufen. Dem Speisebrei wird im Dickdarm Wasser entzogen und Schleim beigemengt. Vorkommen/Entstehung: 1. Ileus mechanisch paralytisch 2. Morbus Crohn 3. Colitis ulcerosa 4. Akute Appendizitis 5. Dickdarmdivertkulitis 6. Dickdarmpolypen 7. Kolon-/ Rektumkarzinom Symptome: Die klinischen Leitsymptome der chirurgischen Dickdarmerkrankungen sind Wechsel der Stuhlgewohnheiten über eine längere Zeitspanne analer Blut- und Schleimabgang Diarrhoe oder Obstipation seltener Schmerz sowie Störungen der analen Kontinenzfunktion. Jede länger als zwei Wochen andauerende Änderung der Stuhlgewohnheiten deutet auf eine kolorektale Erkrankung, meist mit Darmstenosen hin. Diagnostik: 1. Stuhlprobe/ -kultur (Hämokult) 2. Koloskopie 3. Kolonkontrasteinlauf 4. Röntgen 5. Sonographie 6. Labor (BSG, Leukozyten) 7. CT 8. Histologie Therapie: Konservativ: feuchte Wärme Diät mit Verzicht auf auslösende Nahrungsmittel Operativ: Entfernung der betroffenen erkrankten Darmabschnittes Komplikationen: Perforation des erkrankten Darmabschnittes in die freie Bauchhöhle Ileus Chirurgie 31 Thema 30: Schilddrüsenoperationen und Komplikationen Anatomie und Physiologie: Die Schilddrüse (SD) ist eine endokrine Drüse und liegt unterhalb des Kehlkopfes, hufeisen- und schmetterlingsförmig vor der Luftröhre an der Halsvorderseite. Sie besteht aus einem rechten und einem linken Lappen. Diese sind durch eine Brücke Isthmus miteinander verbunden. An der Hinterseite liegen oben und unten beiderseits je zwei Nebenschilddrüsen, die sogenannten Epithelkörperchen. Größe und Gewicht der SD sind Abhängig von der Ernährung, der körperlichen Konstitution und der geographischen Lage, in welcher der Betreffende wohnt. Wichtig ist der Verlauf des N. laryngeus recurrens, der links und rechts unmittelbar hinter der Schilddrüse verläuft Die endokrine Funktion der SD: Die Funktion der SD wird nach Art eines Rückkopplungsmechanismus von der Hypophyse und dem Hypothalamus reguliert. Steigerung des Stoffwechsels und Grundumsatzes Aufgaben - der Wärmeregulation - der Magen- Darmtätigkeit - der Blutbildung - der Regulation des Wasser- und Salzhaushaltes - des Knochensystems - des Wachstums Die SD bildet, speichert und schüttet die Hormone L- Thyroxin und Calcitonin aus L- Thyroxin: ist als T4 (Tetrajodid- Thyronin) und T3 (Trijod- Thyronin) an Eiweißträger gebunden. Das Jod wird mit der Nahrung über den Dünndarm aufgenommen. Der Körper benötigt täglich ca. 140g Jod/täglich. Calcitonin: wird in den C- Zellen gebildet. Es bewirkt eine Senkung des Kalziumspiegels im Blut, indem es den Knochenabbau hemmt und die Kalziumausscheidung im Urin steigert. TSH: Schilddrüsen- stimulierendes Hormon wird im Hypophysenvorderlappen gebildet TRH: Thyreotropin- Releasing- Hormon wird im Hypothalamus produziert. Es regt die Hypophyse zur Synthese und Ausschüttung von TSH an. Diagnostik: 1. Palpation 2. Sonographie 3. Laborbestimmungen 4. Szintigraphie 5. Punktionszytologie 1. Palpation: Tasten der SD zur Überprüfung von Größe, Formveränderungen, Knoten oder Schmerzhaftigkeit 2. Sonographie: Form Lage Volumen Größe Unterscheidung von Knoten und Zysten sonogr. gesteuerte Feinnadelpunktion 3. Laborbestimmungen: Suchtest im Serum: T3- Test T4- Test F- T4 (freies T4) F- T3 (freies T3) Chirurgie 32 4. Szintigraphie: Bestimmung von: Form Lage Speicherfähigkeit Differentialdiagn. der Hyperthyreose Befunde: kalter Knoten: Keine oder nur geringe Speicherung (DD: Zyste, Entzündung, Adenom, Karzinom) warmer Knoten: etwas stärkere Speicherung als im umgebenden Gewebe (meist Adenom) heißer Knoten: verstärkte Speicherung (V.a. Adenom) Die 3 chirurgisch wichtigsten Erkrankungen: 1. Euthyreote Struma 2. Autonomes Adenom und Hyperthyreose 3. Schilddrüsentumoren 1: Euthyreote Struma Vergrößerung die Schilddrüse vergrößert sich damit sie ausreichend Hormone produzieren kann durch Jodmangel oder Jodfehlverwertung man unterteilt in eine Struma diffusa und Struma nodosa. 1. Struma diffusa: Drüsengewebe sind gleichmäßig vergrößert (häufig bei Jugendlichen und Schwangeren) 2. Struma nodosa: knotige, meist regressive Veränderungen und adenomatöser Umbau, Einengung der Luftröhre, selten maligne Entartung, retrosternale Struma, Schluckbeschwerden 2: Hyperthyreose: Autonomes Adenom und Morbus Basedow Überfunktion: unabhängig von der SD- Steuerung über die Hypophyse Autonomes Adenom: heißer Knoten umschriebener Bezirk produziert, das übrige SD- Gewebe wird ruhiggestellt Therapie: Enukleation des Gewebes Symptome: gesteigerte Nervosität Schweißausbrüche, feucht warme Hände Haarausfall Wärmeempfindlichkeit (Bevorzugung kalter Räume) Gewichtsabnahme Durchfälle, Muskelschwäche Tachykardie Exophtalmus ("Froschaugen") Struma Morbus Basedow: chronische Schilddrüsenentzündung Autoimmunbedingt Mersenburger Trias: Struma, Tachykardie und Exophtalmus Autoantikörper besetzen die TSH- Rezeptoren und führen so zu einer ständigen Stimulation der Hormonbildenden Zellen zu 3: Schilddrüsentumoren ca. 0,1% aller SD- Erkrankungen sind bösartige Tumore Frauen : Männer 2:1, 20- 30. Lebensjahr Ursache unbekannt, evtl. Radioaktive Strahlungen Tritt meist als kalter Knoten auf relativ schnellwachsende Knoten Diagnose erst bei OP durch SS Recurrensparese Radiojodtherapie zur Zerstrahlung von Metastasen Lebenslange Substitution von L- thyroxin 3. Hypothyreose: Unterfunktion der SD mit einem Mangel an SD- Hormonen im Blut Therapie: Konsevativ: medikamentös: Chirurgie 33 Operation Operationsindikationen: große Strumen, insbesondere bei Komplikationen (z.B. Einflußstauung, Trachealstenosen, Tracheomalazie) Karzinomverdacht solitärer, solider kalter Knoten da Karzinomverdacht Strumen mit Autonomie (heißer Knoten) Zugang: Kocher Kragenschnitt: Hautschnitt mit querer, nach unten leicht bogenförmiger Schnittführung etwa fingerbreit über dem Jugulum (Drosselgube) Operationsverfahren Technik Hauptindikation subtotale Strumaresektion near total Entfernung des SD- Gewebes Parenchymrest von 3 x 2 x 1cm wird belassen Herausschälen des betroffenen Bezirk Entfernung sämtlichen Schilddrüsengewebes Knotenstruma Enukleation Entfernung eines Knotens Thyreoidektomie Adenom Karzinom Komplikationen: Nachblutungen nach innen und nach außen (Hämatom) Recurrensparese bis 5% abhängig von der Art und Ausdehnung der OP Nerv gezerrt, Rückbildung der postop. Recurrensparese in bis zu 50% einseitig: Heiserkeit beidseitig: Atemnot (Inspiratorischer Stridor) Tracheotomie, ggf. Lateralfixation der Stimmbänder Wundinfektionen Tracheomalazie (Erweichung der Luftröhre) Rezidiv: ohne Rezidivprophylaxe mit SD- Hormonen beträgt sie 13% sonst 3%, abhängig vom Alter (höher bei jüngeren Pat.) Hypokalzämische Tetanie bei der Entfernung bzw. Schädigung der Nebenschilddrüsen Substitution von Calcium: Calcium- Brause Rezidivstruma: Wiederauftreten einer Schilddrüsenvergrößerung wird als Rezidivstruma bezeichnet Bei nicht ausreichender Rezidivprophylaxe Nachbehandlung: Rezidivprophylaxe mit SD- Hormonen Kontrolle der TSH- Bestimmung in 4- 6 Wochen postop. oder TSH- Test
