Chirugie99 - Private`s Base

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Chirurgie
Thema 16:
Steinleiden der Gallenblase und Komplikationen
Anatomie:
Die birnenförmig, 30- 60ml fassende Gallenblase ist an der Eingeweidefläche der Leber mit deren Kapsel
verwachsen
Der aus der Leber kommende Ductus hepaticus communis, mündet zusammen mit dem Ductus cysticus in dem
Dutus choledochus.
In der Vater`schen Papille imDuodenum trifft der Dutus choledochus mit dem Dutus pankreatis zusammen
In der Gallenblase wird die in der Leber produzierte Galle eingedickt, auf ca. 30- 60ml und gespeichert. Der
Gallensaft dient der Emulgierung von Fetten und wird über die Gallengänge dem Speisebrei im Duodenum
beigemengt.
Cholelithiasis:
 Gallensteinkrankheit, Gallensteinleiden
 Bildung von Konkrementen in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) und/ oder den Gallengängen
(Choledocholithiasis)
 Frauen sind häufiger betroffen als Männer
 50% der Konkrement lösen keine Beschwerden aus.
 kristalline Bestandteile
 Cholersterin
 Pigmentsteine
 Kalziumbilirubinatsteine
Risikofaktoren:
 hämolytische Anämie
 Diabetes mellitus
 Hypercholesterinämie
 Adipositas
 Schwangerschaften (mehrer Kinder)
 positive Familienanamnese
Symptome:
 meist symptomlos: stumme Steine
 Gallenkolik
 Schmerzen im rechten Ober- und Mittelbauch
 ziehende Schmerzen, bis in den Rücken und die rechte Schulter ausstrahlend
 Übelkeit und Erbrechen, Schweißausbrüche, leichtes Fieber
Komplikationen:
 Verschlußikterus durch Verlegung des Dutus choledochus
 Gallenblasenempyem
 Gallenblasenhydrops
 akute Pankreatits, durch Verlegung der Vater`schen Papille
 Perforation oder Penetration der Gallensteine  Peritonitis, Leberabszeß, Gallensteinileus
 Cholangitis oder Cholzystitis
Diagnose:
 Sonographie
 Abdomen im Stehen
 ERCP
 Labor:
 Bilirubin Erhöhung
 -GT, GOT und GPT Erhöhung
 Amylase und Lipase ist erhöht
Therapie:
Operative Therapie wird möglichst im symptomlosen Intervall durchgeführt
Laparaskopische Cholezystektomie
Konventionelle Cholezystektomie
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Chirurgie
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Thema 17:
Wunde, Wundbehandlung, Wundheilung
Definition:
Unter einer Wunde versteht man einen durch äußere Einwirkungen entstandenen Gewebe- defekt.
Vorkommen/ Entstehung
Man unterscheidet offene Wunden und geschlossene Wunden. Wunden, die von der Haut bis in Körperhöhlen
reichen, bezeichnet man als perforierende Verletzungen.
1. mechanische Einwirkung:
 Schlag, Stoß, Stich, Schnitt, Quetschung, Biß, Schuß
2. thermische Einwirkungen:
 Hitze: Verbrennungen
 Kälte: Erfrierungen
3. chemische Einwirkungen:
 Verätzungen
4. elektrischer Strom:
 Verbrennungen
5. Strahlen:
 Rögenstrahlen- und radioaktive Strahlenschäden (Verbrennungen)
Symptomatik:
Schmerzen durch Reizungen kleinster periherer sensibler Nerven
Wundbehandlung:
Das Ziel der Wundbehandlung ist es, die Voraussetzungen für eine primäre Wundheilung zu schaffen, ist dies nicht
möglich, handelt es sich um eine verschmutzte, ausgedehnte Wunde, oder um eine veraltete Wunde, die bereits in
erheblichen Maße infiziert ist, so ist eine sekundäre Wundheilung von vornherein anzustreben; d.h. die Wunde wird
nicht genäht, sondern offen versorgt, wobei die Verbände die Aufgabe haben, die Wunde zu reinigen und eine
Anregung der Granulationsgewebebildung zu bieten.
 Alle frischen Schnitt-, Platz- und Rißwunden sind innerhalb von 12 Stunden zu versorgen
 frische, nicht infizierte Wunden sollten schnell verschlossenen werden
 glattrandige Wunden in gut durchblutetem Gewebe dürfen innerhalb von 6 Stunden ohne Wundausschneidung
versorgt werden
 Wundausschneidung  Exszidierung  Wundversorgung nach Friedrich
 Stichwunden sind meist nicht infiziert (Ausnahme: Labor, Metzgerei), werden ausgeschnitten und auf Gefäß- und
Nervenverletzungen untersucht.
 Schußverletzungen werden wie Schnittverletzungen versorgt (Verletzungen der tiefergelegenen Organe muß
ausgeschlossenen werden)


Bißwunden bleiben nach großzügiger Ausschneidung immer offen. (außer Gesichts und Handverletzungen
(kosmetisch und funktionelle Gründe)
Stichwunden an Brust- und Bauchwand müssen auf Perforationen der Pleura und des Peritoneums untersucht
werden.


Wundhöhlen sollten mit einer Saugdrainage versorgt werden
Wundränder sollten immer locker und spannungsfrei aneinander gebracht werden
Überprüfung von:
M = Motorik
D = Durchblutung
S = Sensibilität
Behandlungsmaterial:
 Voraussetzung für eine rasche, komplikationslose, primäre Wundheilung ist die Ruhigstellung (Gipsschiene) und
Hochlagerung bei Extremitäten.
 Als Verschlußmaterial stehen Fäden, Klammern, Klebestreifen. Gewebekleber, ... zur Verfügung.
 Um das Abreißen von Schorfen und Granulationen zu vermeiden, kann spezielle angefeuchtete oder eingefettete
Gaze verwendet werden.
Fäden:
Entfernung:
Gesicht und Hals 2.- 4. Tag
Brust und Bauch 6.- 10. Tag
Extremitäten
12.- 14. Tag
Chirurgie
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Wundheilung:
Definition:


Primäre Wundheilung:  geschlossene Wundheilung
 wird durch unmittelbares Aneinanderlegen der Wundränder erzielt (OP- Wunden)
 Die Wunde heilt ohne Granulationsgewebe mit einer kosmetisch guten Narbe.
Sekundäre Wundheilung:  offene Wundheilung
 erfolgt durch Granulation (Gewebsneubildung) vom Wundgrund und -rand her
 Beispiel: breitklaffende, infizierte oder infektionsgefährdete Wunden (alle Bißwunden) sowie zweit- und
drittgradige Verbrennungen
 Diese dürfen nicht verschlossen werden, daher dauert der Wundheilungsprozeß auch länger.
Grundsätzlich läuft die Wundheilung in 3 Phasen ab:
1. Exsudation: Entzündung (bis 3. Tag)
2. Proliferation Zellneubildung (4.- 14. Tag)
3. Reparation
Zell- und Faserreifung (14. Tag bis Monate)
zu 1: Exsudation
Gewebslücke füllt sich mit Blut, Sekret und Lymphe. Daraus entsteht an der Oberfläche der Wundschorf, er schützt
die Wunde gegen Infektionen und Austrockung.
Histamin und Serotonin rufen eine Mehrdurchblutung (Hyperämie) hervor, dies führt zu einer Rötung (Rudor) und zur
Temperaturerhöhung. Durch die Exsudation schwillt das Wundgebiet an (Tumor). Der dadurch entstandene Druck
auf die sensiblen Nervenenden führt zu Schmerz (Dolor). Hieraus resultiert die Funktionseinschränkung (Functio
laesa)
 Die 5 Entzündungszeichen !
zu 2: Proliferation
Nach Abklingen der Entzündung kommt es zur Gewebsneubildung. Fibroblasten bilden Granulationsgewebe, d.h.
junges, gefäßreiches Bindegewebe. Dies ist bei primär heilenden Wunden nur gering vorhanden, während es bei
sekundär heilenden Wunden den ganzen Wundgrund auskleidet.
zu 3: Reparation
Der Kollagengehalt in dem neugebildeten Gewebe steigt und von Außen ist sichtbar eine Narbe zu erkennen.
Narbe: Narben können zu Einschränkungen führen, da sie zu Schrumpfungen neigen können sie, wenn sie in
Gelenknähe sind, die Beweglichkeit der Gelenken erheblich beeinflussen.
Wundheilungsstörungen
können entstehen durch:
 eingebrachte Erreger
 unsteriles Arbeiten
 Minderdurchblutung des Gewebes
 bei Diabetikern oder einer Anämie
 Zytostatika- oder Cortisontherapie
 Eiweißmangel
Therapie bei Wundheilungsstörungen:
 Ruhig stellen
 Kühlen der Wunde
 Hochlagern der Extremität
 bei fortgeschrittenen Wundheilungsstörungen
 Wunde eröffnen
 sekundäre Wundheilung
 Wundheilungsstörungen bei sekundären Versorgungen:
 die Wunde wird gespült
Transplantationen:
Hauttransplantationen bei Verbrennungen und großen Wundbereichen
z.B. im Gesicht, an den Händen, an der Tibiavorderkante (hier kann die vorhandene Haut nur schlecht mobilisiert
werden)
Entnahmestellen der Haut:
Innenseite des Oberschenkels
Chirurgie
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Arten der Transplantate:
Spalthaut:
Entnahme von Haut, dünner als 1mm, diese Haut wird eventuell mit wenigen Fäden fixiert
Damit das Hauttransplantat nicht austrocknet wird die Haut mit Fettgase verbunden, der erste Verbandswechsel
findet nach 5 Tagen statt
Transplantat nach MESH  die Haut wird gelocht und als Netz aufgelegt
 je dicker die abgetragene Haut, desto länger dauert der Heilungsprozeß
Lappenplastik:
Schwenklappenplastiken, Verschiebeplastiken (Entlastungsschnitte) und "Muff"- plastiken (fixierte Hand am Bauch)
sind Techniken der Transplantationen die heute eigentlich nicht mehr angewandt werden.
Gefäßgestielte Hautransplantate (mit arterillen Gefäßen versorgte Hautareale)
Muskellappenplastiken
Chirurgie
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Thema 18:
Thrombose- Embolie
Thrombose:
Definition:
Ein teilweiser oder völliger Verschluß eines Gefäßlumens durch einen Blutpropf (geronnene Blutmasse 
Fibrinogen, Thrombozyten und Anteile des Blutes)
Vorkommen/ Entstehung:
Vorkommen, meist in den tiefen Becken oder Beinvenen
Virchow Trias:
1. Verlangsamung der Blutzirkulation/ Stase
2. Gefäßwandveränderungen
3. veränderte Blutzusammensetzung
 fehlende Muskelpumpe, Ruhigstellung
 Varizen, Arteriosklerose
 erhöhte Gerinnbarkeit des Blutes durch
gesteigerte Thrombozytenzahlen oder
medikamentös z.B. durch Ovulationshemmer
Risikofaktoren:
 Rauchen
 Anti- Baby- Pille
Symptomatik:
 Schwere- und Spannungsgefühl am betroffenen Bein
 Fußsohlen- oder Wadenschmerz besonders bei Palpation





eventuell nur diskrete Ödembildung
geringer Temperaturanstieg
Schwellung an der betroffenen Extremität
Haut ist bläulich- rot verfärbt, warm und glänzend
evtl. Puls nicht mehr tastbar
Diagnostik:
 Phlebographie
 Doppler- Sonographie
 Jod- Fibrinogentest (Radioaktives Jod mit Fibrinogen)
 Labor  At III,... (erhöhte Gerinnbarkeit des Blutes)
Behandlung:
 strenge Bettruhe
 wickeln der Extremitäten
 Antikoagulation mit Heparin (5 Tage), später Macumar ( ½ Jahr zur Rezidivprophylaxe)
 Lyse (Streptokinase, Urokinase, Actilyse)
 Thrombus nicht älter als 5 Tage
 Kontraindikation bei: Ulcera, Hpertonie, Aneurysmen
Schwangerschaft, post OP, Gerinnungsstörungen
!
 keine i.m. Medikation, auf Blutungen achten, keine Aspirin !
 Thrombektomie
 bei frischen, schweren Verschlüssen, wenn eine Lyse nicht möglich ist
Innerhalb der ersten 5 Tage wird der Thrombus, durch einen Ballonkatheter (Fogarty- Katheter)
zurückgezogen und entfernt. Um eine Embolie zu vermeiden, wird auf der Gegenseite ein Sperr- Ballon in
der Vene plaziert.
Komplikationen:
 Lungenembolie
 chronisch venöse Insuffizienz (Spätkomplikation)
Prophylaxe:
 frühzeitige Mobilisation
 mechanisch und physikalisch: Thrombosestrümpfe
 medikamentös: Low dose- Heparinisierung
 Cumarinderivate  Macumarisierung  Rezidivprophylaxe (Vit.K Antagonisten)
Chirurgie
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Embolie:
Definition:
Verstopfung eines Blutgefäßes durch in die Blutbahn geratene und mit dem Blutstrom verschleppte körpereigene
oder körperfremde Substanz (Blutgerinnsel, Fetttröpfchen, Luftblase, Bakterien)
Vorkommen/ Entstehung:
Unterscheidung in 4 verschiedene Emboliearten:
1. venöse Embolie
 der Embolus gelangt über das rechte Herz in den Truncus pulmonales und A.
pulmonales und führt zu einer Lungenembolie
2. arterielle Embolie
 klinische Folgen: Apoplex, akuter Arterienverschluß, Nierenembolie
3. paradoxe Embolie
 bei Vorhofseptumdefekt gelangt der Embolus in den großen Blutkreislauf der Arterien
und führt dann zu einer arteriellen Embolie
4. retrograde Embolie
 bei einer intraabdomineller Druckerhöhung erfolgt eine Strömungsumkehr und der
Embolus verschließt ein zurückliegendes Gefäß (Sog)
Symptomatik:
 Schmerzen, akut und sehr stark, können aber im Laufe der nächsten Stunde nachlassen, wenn sich durch die
fehlende Blutversorgung der Nerven nicht nur eine Gefühlsstörung, sondern sogar eine Gefühlslosigkeit
ausbildet.
 Lähmung
 Pulslosigkeit
 Gefühlsstörungen (Nervenstörung)
 Blässe
Diagnostik:
 Angiographie
 Szintigraphie bei Lungenembolien (minderversorgtes Gewebe wird nicht angezeigt)
 Labor (CK-CKMB)
 EKG
 Pulmonalisangiographie  Actilyse über einen Katheter
Behandlung:
 operativ  Entfernung des Embolus, ähnlich wie bei einer Thrombektomie
 Actilyse
 Heparin und ebenfalls Macumar zur Rezidivprophylaxe
Komplikationen:
 Verschluß des Gefäßes und somit absterben aller durch die Minderversorgung betroffenen Zellen.
Prophylaxe:
1. mechanisch und physikalisch siehe Thromboseprophylaxe
2. medikamentös durch Low- dose Heparinisierung und Cumarinderivaten
3. operativ: z.B. Vena-cava-Blockade bei rezidivierenden Lungenembolien
Chirurgie
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Thema 19:
Hernien
Definition:
Hernie: Bruch
Eingeweide- oder Weichteilbruch, oft mit sackartiger Ausstülpung des Peritoneums durch eine Bauchwandlücke und
Hervortreten von Eingeweiden oder Organteilen in den Bruchsack.
Bestandteile einer Hernie sind also:
1. Bruchsack  sackartige Ausstülpung des Peritoneums
2. Bruchpforte  Muskellücke in der Bauchwand
3. Bruchinhalt  Eingeweide oder Organteile die hervortreten
Vorkommen und Entstehung:
Man unterscheidet nach
 Entstehung: angeborenen und erworbenen Hernien
 Lokalisation: äußere und innere Hernien
1. angeborene Hernien: hier ist die Bruchpforte und der Bruchsack bei der Geburt bereits vorhanden, da hier kein
Verschluß der embryonal bestehenden Peritonealausstülpungen vorliegt.
2. erworbene Hernien entstehen, wenn muskelschwache Stellen nachgeben, z.B. durch intraabdominelle
Druckerhöhung, Husten, schweres Heben,...
3. Äußere Hernien treten durch die Bauchwand nach außen und sind daher meist sicht- und tastbar.
4. Innere Hernien sind selten und von außen nicht sichtbar. Die Bruchpforte befindet sich innerhalb der Bauchhöhle
in Peritonealfalten oder zwischen Narbensträngen. Innere Hernien, die sich in den Peritonealtaschen gebildet
haben, führen in der Regel erst bei auftretenden Komplikationen, z.B. einem Ileus zu Symptomen.
Symptomatik:
 Vorwölbung
 Anprall des Bruchsackes beim Hustenstoß
 ziehende Schmerzen in der Umgebung der Bruchpforte beim Husten, schweren Heben, Defäkation
 bei inkarzerierten Hernien kann es zu Symptomen eines akuten Abdomens kommen
Diagnostik:
 Klinische Untersuchung bei äußeren Hernien
 Kontrastmitteldarstellung (Kolonkontrasteinlauf) bei inneren Hernien
Behandlung:
1. Reponieren: manuelles zurückschieben des Bruchsackes durch die Bruchpforte.
2. operativ:  Verschluß der Bruchpforte je nach Hernienart.
Komplikationen:
 irreponible  wenn die Hernie nicht reponiert werden kann
 reponible  es kann jederzeit zu Inkazerationen führen
 inkarzerierte Hernie:
 Durch die Inkarzeration kann es zur Abdrosselung der Gefäßversorgung kommen, so daß die in der Hernie
befindlichen Organe nekrotisch werden und eine Peritonitis hervorrufen können.
Hernienarten:
1. Leistenhernie
2. Schenkelhernie
3. Narbenhernie
4. Nabelhernie
5. Epigastrische Hernie  im Bereich der Linea alba
6. Rektusdiastase
 Auseinanderweichen der Bauchmuskulatur im Bereich der
Rektusscheide
7. Hiatushernie  Zwerchfellbruch mit Verlagerung des Magens in den Thorax
Chirurgie
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1: Leistenhernien:
 75 % aller Hernien sind Leistenhernien, zu 90 % sind Männer betroffen.
 der Leistenbruch liegt oberhalb des Leistenbandes
 Alle Leistenbrüche treten durch den äußeren Leistenring.
 Die verschiedenen Formen der Leistenbrüche unterscheiden sich durch die innere Bruchpforte, den Weg durch
den Leistenkanal und die Entstehung des Bruchsackes
 man unterscheidet direkte und indirekte Leistenhernien:
1. indirekte Leistenhernien: treten am inneren Leistenring lateral bzw. seitlich der epigastrischen Gefäße in den
Leistenkanal ein
2. direkte Leistenhernien: wölben sich medial der epigastrischen Gefäße durch die dünne Faszie des M.
transversus abdominis in den Leistenkanal
 Indirekte und direkte Leistenhernien sind meist erst während der OP zu erkennen.
Operative Therapie bei Leistenhernien:
 Die Bruchpforte wird nach Bassini oder Shouldice verschlossen
 Bassini: der M. obliquus internus und der M. transversus werden mit Fascie am Leistenband fixiert, somit
entsteht eine feste Rückwand.
 Shouldice: die Transversusfascie wird vom inneren Leistenring zur Symphyse hin gespalten und anschließend
gedoppelt. Der M.obliquus internus wird seitlich an die Transversusfascie und den hinteren Anteil des
Leistenbandes durch Doppelung fixiert.
 Risiko: Wenn der Leistenring zu eng angelegt wird können Gefäße geschädigt werden
 OP: kann laparaskopisch (immer mit Prolene- Netz) oder offen durchgeführt werden
2 Schenkelhernie:
 Die Bruchpforte des Schenkelbruchs ist die Lacuna vasorum, also die Durchtrittsstelle der Beckengefäße zum
Bein hin (A. und V. femoralis), zwischen Leistenband und horizontalem Schambeinast. Diese Hernienart betrifft
überwiegend Frauen. Wegen der engen Bruchpforte hohe Inkarzerationsgefahr!
 OP nach Lotheisen- McVay
3 Narbenhernie:
 Unter einem Narbenbruch versteht man eine peritoneale Ausstülpung im Bereich von Defekten oder Narben der
Bauchwand. Ursachen sind meist Operationen, bei zu früher Belastung, Sekundärheilung der Operationswunde
oder Eiweißmangel und daher rührende Wundheilungsstörungen kann es zu einer Narbenhernie kommen, auch
eine Asthma Erkrankung und Adipositas begünstigen eine Narbenhernie.
 OP nach Mayo (1890)  Fasciendopplung doch hier entstehen zu 50% Rezidivhernien
 Eine Stabilisierung erfolgt durch das Einsetzen eines "Prolene- Netz" oder Körpereigenes Gewebe wird
mobilisiert (Cutisplastik).
 Prolenenetze versteifen und erstarren und können von dem Träger (Patienten) unangenehm empfunden werden.
Chirurgie
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Thema 20:
Peritonitis, Appendizitis
Peritonitis:
Anatomie:
Der ganze Bauchraum ist von einer spiegelglatten Haut, dem Bauchfell oder Peritoneum, ausgekleidet. Das
Peritoneum umschließt so die gebildete Bauchhöhle.
Definition:
Eine bakteriell oder toxisch hervorgerufene Entzündung des Peritoneums, bei der es zu Beginn zu einer Lähmung
des Peritoneums kommt. Als Folge davon entsteht ein klares Transudat in der Bauchhöhle mit niedrigem
spezifischen Gewicht, das später in ein trübes, eiweiß- und leukozytenreiches Exsudat übergeht.
Wird die Peritonits nicht rechtzeitig erkannt kann sie auf den gesamten Organismus übergehen und zum Tode führen
mit einer Letalität bis zu 50%.
Vorkommen/ Entstehung:
 Eine Peritonitis kann lokal, z.B. im "Douglas`schen Raum" oder der Bursa omentalis auftreten, oder aber diffus.
 Eine Peritonitis entsteht fast immer als Folge einer bakteriellen Infektion.
Erreger: - Coli- Bakterien - Streptokokken - Enterokokken - Anaerobier
 Patienten mit geschwächter Immunabwehr und schweren Grunderkrankungen sind besonders gefährdet
Unterscheidung in verschiedene Formen:
 nach Perforation eines Hohlorgans
Tumore
Divertikulose
Verletzungen
Fremdkörper
Entzündungen
Geschwüre
 Darmnekrosen durch Blutunterversorgung
eingeklemmte Bruchsäcke (inkarzerierte Hernien) Verschluß von Mesenterialgefäßen
 Chemisch- toxische Einwirkung auf das Bauchfell
Bariumsulfat- Kontrastmittel
Gallensekret
Pankreassekret
postop. Nahtinsuffizienz
Symptomatik:
 als Leitbild gilt das akute Abdomen
 starke abdominelle Schmerzen
 brettharte Bauchdecke  Abwehrspannung
 Schocksymptome  Verschlechterung der Pulmonal-, Nieren- und Leberfunktion
 rascher körperlicher Verfall
 Leukozytose
Diagnostik:
 Ultraschall
 Röntgen- Abdomen  Luftsicheln
 operatives Eröffnen der Bauchhöhle
Behandlung:
 radikale Ursachenbeseitigung
 Ausspülung und Absaugung von Eiter und Exsudat
 Eröffnen von Abszessen und abtragen von Wandnekrosen
 Einlegen von Drainagen  Dauerspülung mit Ringer
 bei schweren, diffusen, eitrig- fibrinösen Peritonitis wird auch gelegentlich eine Peritonealspülung angewendet
 Antibiotika- gabe
 Second look  Reisverschlußnaht, alle 2 Tage intraoperative Spülung, z.B. bei einer Pankreatitis/ Perforation
Komplikationen:
Wird die Peritonitis nicht rechtzeitig erkannt bzw. nicht gründlichst behandelt führt dies zum Tod des Patienten. Die
Letalität liegt bei etwa 50%.
Chirurgie
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Appendizitis
Anatomie:
Am unteren Pol des Blinddarms (Caecum) findet man als Anhangsgebilde den Wurmfortsatz (Appendix vermiformis).
Die durchschnittliche Länge beträgt ca. 7,5 cm. Normalerweise liegt das Caecum mit der Appendix im rechten
Unterbauch, die Appendix kann dabei ins kleine Becken herabhängen oder bis zur Leberunterfläche hochgeschlagen
sein.
Definition:
Die Entzündung des Wurmfortsatzes (appendix vermiformis) des Caecum.
Vorkommen/ Entstehung:
 Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 5- 30. Lebensjahr
 Die auslösende Ursache ist bis heute nicht bekannt, man vermutet als Ursachen:
 Sekretstau
 entzündliche veränderte Kotsteine
 Magen- Darm- Infektionen
 Erregerstreuung anderer Infektionen
Symptomatik:
 Appetitlosigkeit, Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen, Obstipation
 zu Beginn Schmerzen im Oberbauch und in der Nabelgegend
 später Schmerzen im rechten Unterbauch
 kontralateraler Druck- und Loslaßschmerz  eine Irretation des Peritoneums
 Bauchdeckenspannung oder Abwehrspannung bei Palpation
 Fieber mit Temperaturdifferenz von mehr als 1°C axillar- rektal
 bei der rektalen Untersuchung Schmerzen im Douglas`schen Raum
 Psoasschmerz
Diagnostik:
 Labor: Anstieg der Leukozyten über 10.000
 Sonographie, eine darstellbare Appendix stellt eine OP- Indikation dar
 der MacBurney- Punkt und der etwas tiefer gelegene Lanzscher Punkt dienen zur Diagnostik
 der MacBurney- Punkt liegt im mittleren Drittel einer Linie zwischen vorderem Darmbeinstachel und Nabel
 der Lanzsche- Punkt liegt etwas unterhalb des MacBurney- Punktes, in der Linie zwischen beiden oberen
vorderen Darmbeinstacheln
Behandlung:
 Bei der Diagnose einer akuten Appendizitis und in unklaren Fällen, in denen eine Appendizitis nicht
ausgeschlossen werden kann, liegt immer eine dringliche Operationsindikation vor.
Die Appendektomie:
 die Appendektomie kann Laparaskopisch oder offen durchgeführt werden.
 Ziel ist die operative Entfernung der Appendix, auch bei einem intraoperativen Normalbefund.
 Als Zugang in die Bauchhöhle wird ein Wechsel- oder Pararektalschnitt gewählt
 Der mit einer Ligatur versorgte Stumpf wird mit Hilfe einer Tabaksbeutelnaht im Coecum versenkt und mit einer ZNaht fixiert.
 Bei einer Perforation in den Bauchraum oder Eiteransammlungen im Unterbauch wird ein Drain eingelegt.
Eine chronisch- rezidivierende Appendizitis ist klinisch umstritten und mehr eine Verlegenheitsdiagnose, hier wird als
konservative Therapie das Auflegen von Eisblasen und die Einhaltung einer Diät angewendet.
Komplikation:
 Perforation in die Bauchhöhle  Peritonitis
 Abszeßbildung
 Die Operation ist deshalb möglichst frühzeitig durchzuführen.
Differentialdiagnose:
 Morbus Crohn
 Menstruationsbeschwerden
 Ileus
 Adnexitis
 Meckelsches Divertikel  angeboren bei 1-2 % aller Menschen
 Perforiertes Ulcus ventriculi
 Urologische Erkrankungen: Harnleiterstein, Pyelonephritis, Zystitis
Chirurgie
Postoperative Komplikationen:
 Nachblutungen in die freie Bauchhöhle: Drainage, Blässe, Schockzeichen
 Nahtinsuffizienz
 Peritonitis 5-6 Post- OP- Tag
 Abszeß
 Wundinfektionen bzw. Wundheilungsstörungen
 Verwachsungen  Briden können laparaskopisch gelöst werden
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Chirurgie
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Thema 21:
Chirurgische Infektionen
Definition:
Unter "chirurgischen Infektionen" versteht man Infektionen, die einer chirurgischen Behandlung bedürfen.
Infektion: das Eindringen von Mikroorganismen in den Makroorganismus, das Verbleiben und die Vermehrung in
ihm.
Vorkommen /Entstehung:
 Einteilung in lokale, allgemeine und spezielle Infektionen
 Erreger sind Bakterien, Viren, Pilze , Protozoen und Würmer
Infektion: Bakterien, Viren und Pilze
Invasion: Protozoen und Würmer
Intoxikation: durch bakterielle Gifte und chemische Substanzen
Inkubationszeit: Zeitspanne zwischen dem Eindringen der Keime in den Körper und den ersten klinischen Zeichen
der Infektion
Virulenz: bezeichnet die Infektionskraft und seine Fähigkeit zur Vermehrung imOrganismus, einschließlich der
Ausschwemmung von Toxinen.
Symptome:
 Eine Infektion beginnt mit einer Entzündung
 Die klassischen Entzündungszeichen sind:
1. Rötung (Rubor)
2. Schwellung (Tumor)
3. Überwärmung (Calor)
4. Schmerzen (Dolor)
5. Funktionseinschränkung (Functio laesa)
Unterscheidung in primäre und sekundäre Infektionen:
Primäre Infektion:
Die Wunde wird direkt bei ihrer Entstehung mit Keimen verschmutzt
Sekundäre Infektion:
Die Infektion der Wunde tritt nach der Wundeentstehung auf (z.B. im OP- Saal/ Krankenzimmer)
Einteilung der Infektionen:
1. Lokale Infektionen
2. Allgemeine Infektionen
3. Spezifische Infektionen
1. Lokale Infektionen:
 Abszeß: Eiteransammlung in einem durch Einschmelzung abgestorbenen Gewebes entstandenen Hohlraum, der
mit einer pyogenetischen Membran umgeben ist. Häufig durch Staphylokokken ausgelöst. Antibiotikatherapie ist
hier nicht möglich, da das Medikament die Membran nicht durchdringen kann. Daher wird das Abzeß eröffnet und
die Membran entfernt.
 Phlegmone: Flächenhafte im Gewebe verteilte eitrige Entzündung ohne Abkapselung des Entzündungsherdes
und deshalb meist bedrohlicher als ein Abszeß. Ausgelöst in der Regel durch Streptokokken. Vorkommen z.B.:
Hand- und Unterschenkelphlegmone, Peritoneumphlegmone durch Urin ausgelöst (Abriß der Harnleiter). Die
Behandlung erfolgt in dem das betroffene Gebiet, wenn möglich ruhiggestellt wird. Durch Kühlung und
Rivanolumschläge (Antibiotika) kann ein fortschreiten meist verhindert werden. Bei einer Vergrößerung oder
Antibiotikaresistenz erfolgt das Einlegen einer Drainage (OP!)
 Empyem: Eiteransammlung in einem vorgebildeten Körperhohlraum, etwa im Pleuraspalt, der Kieferhöhle oder in
Gelenken. Durch Antibiotika- Gabe (Kiefernhöhle) oder/und einlegen einer Saug- Spül- Drainage (Gelenke,
Pleuraempyem)
 Furunkel: tiefe Entzündung des Haarbalges mit Abzeßbildung. Operative Exzision und Spülung.
 Karbunkel: Flächenhafte, eitrige entzündung durch Verschmelzen mehrerer Furunkel



Panaritium: eitrige Entzündung der Finger mit Gewebseinschmelzung infolge infizierter Bagatellverletzungen
Lymphangitis: Entzündung der Lymphgefäße in einem Lymphabflußgebiet
Gangrän: Nekrose, die sich durch Einflüsse der Umwelt schwärzlich verfärbt und dann "wie verbrannt" aussieht.
Unterscheidung in feuchstes Gangrän ( Nekrose die durch Fäulniserreger besiedelt und teilweise verflüssigt wird)
und trockenes Gangrän (durch Lufteinwirkung eingetrocknet und geschrumpfte Nekrose)
Chirurgie
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2. Allgemeine Infektionen:
 Sepsis: Lebensbedrohliche Allgemeininfektion, bei der von einem Herd aus (z.B.Wunde, infizierter Katheter)
kontinuierlich oder periodisch Erreger in die Blutbahn gestreut werden. Trotz optimaler Behandlung und Pflege
hohe Sterblichkeit.
 Aids: 1981 erstmals beschriebene, wahrscheinlich immer tödlich verlaufende Immunschwächekrankheit als Folge
einer Infektion mit dem Human Immundefizienz- Virus (HIV)
3. Spezifische Infektionen
 Tetanus: schwere, oft tödliche Erkrankung mit Muskelkrämpfen, durch Bagatellverletzungen eingebrachte
Erreger sondern Toxine ab
Erreger: Clostridium tetani, grampositiver anaerober Sporenbildner
Therapie: Muskelrelaxierung, Sedierung  Beatmung
Prophylaxe: Vorbeugung durch Impfung, bei Verletzung passive Immunisierung
1. Tetagam: passiver Impfstoff/ Toxin ähnlich
2. Tetanol: aktiver Impfstoff (1. sofort, 2. nach 4 Wochen, 3. nach 6 Monaten  alle Impfungen innerhalb von einem
Jahr, wenn oben gemachte Angaben nicht möglich sind))
 Gasbrand: schwere Wundinfektion, die durch hochgradige Toxämie und ausgedehntes lokales Ödem mit
unterschiedlich ausgeprägter Gasbildung charakterisiert ist. Entwickelt sich schnell in schlecht durchblutetem
Gewebe.
Erreger: anaerobe Erreger  Clostridium perfringens
Klinik: Schmerzen, ausgedehnte Schwellung, Knistern, fad- süßlicher Geruch
Therapie: Penicillin, Eröffnen der Wunde und ausspülen mit H2O2 , Entfernen des nekrotischen Gewebes, evtl.
Amputation, Sauerstoffüberdrucktherapie im 2 Std. Rhythmus.
 Milzbrand: auf den Menschen vom Tier übertragbare, meldepflichtige Infektionskrankheit.
3 Arten: Haut-,
Lungen- und Darmmilzbrand
Erreger: Bacillus anthracis
Klinik: Pustelbildung, Milzbrandkarbunkel mit Entleerung infektiöser Flüssigkeit, Erregerübertritt in die Lymph- und
Blutbahn, somit ansiedeln in der Milz  Sepsis
Therapie: Antibiose, Ruhigstellung
 Tollwut: seltene, akute Infektionskrankheit des ZNS mit fast immer tödlichem Ausgang  bei Verdacht
meldepflichtig, Inkubationszeit ca. 3-4 Wochen Übertragungsweg durch den Biß des erkrankten Tieres
Erreger: Rabiesvirus
Klinik: Juckreiz, Schmerzen an der bereits verheilten Wunde, Kopfschmerz, Nervosität, Geräusch- und
Lichtempfindlichkeit, Hydrophobie, verstärkter Speichelfluß da der Speichel nicht geschluckt werden kann.
Therapie: Impfung nach der Infektion möglich (Inkubationsimpfung)
Nachweis beim Tier: durch Obduktion am getöteten Tier
 Tuberculose: weltweit verbreitete, bakterielle Infektionskrankheit mit chronischem Verlauf. Meist in den
Atmungsorganen lokalisiert, jedoch grundsätzlich Befall aller Organe möglich. Besonders gefährtet sind Ältere,
Alkoholkranke und Abwehrgeschwächte (z.B. HIV- infizierte). Heute nur noch selten chirurgisch behandelt.
Erreger: Mycobacterium tuberculosis durch Tröpfcheninfektion wird die Erkrankung übertragen.
Klinik: Bildung eines Tuberkel (Granulom mit zentraler Nekrose)  Verkäsung, tuberculöser Käse, girppeähnliche
Beschwerden, Pleuritis, Dyspnoe, Husten mit Auswurf
Therapie: über 6- 9 Monate Behandlung mit tuberkulostatischer Medikamente, chirurgische Therapie: Drainage der
TBC- Kavernen bis zur Segment- oder Lappenresektion
 Echinokokkose: Erkrankung des Menschen durch den Hundebandwurm
 Erysipel: Wundrose, Flächenhafte Entzündung der Haut und Unterhaut, am häufigsten durch Stretokokken
bedingt. Meist dringen die Erreger über kleine Wunden, z.B. zwischen den Zehen, in die Haut ein und breiten sich
dann aus.
allgemeine Behandlung:
1. operatives Verfahren zur Entfernung erregerbesiedelter (streuender) Herde
2. Allgemeine Verbesserung der Resistenz (Abwehrlage des Patienten) durch Blutersatz, Vitamin- und Eiweißgabe
3. Gabe von Antibiotika, möglichst mit Austestung der Erreger (Antibiogramm)
Wichtig bei der Behandlung von chirurgischen Infektionen ist die Kombination mit anderen Therapien.
Chirurgie
14
Thema 22:
Schädel- Hirn- Trauma
Definition:
 Die Folgen einer Hirnverletzung hängt weitgehend vom Mechanismus der Gewalteinwirkung ab.
 Sammelbezeichnung für alle Schädelverletzungen mit Gehirnbeteiligung.
Vorkommen/ Entstehung:
 Hauptursache heute Verkehrsunfälle
 ca. 8oo/100 000 Einwohner/ Jahr
1. Verletzung durch scharfe / spitze Gegenstände
 umschriebene Läsionen (Weichteilwunde, Impressionsbrüche, Stanzfrakturen)
 bei tiefen Verletzungen umschriebene Läsionen des Gehirns
2. Verletzungen bei perforierenden Schußverletzungen
 strukturelle Zerstörung entlang des Schußkanals
 Läsionen entfernter anatomischer Strukturen plus diffuser Hirnfunktionsstörung
durch die explosionsartige
Druckerhöhung innerhalb der Schädelkapsel
3. stumpfe Schädel - Hirn - Verletzungen
 Gewalt wirkt auf den ganzen Kopf / das ganze Gehirn
 diffuses SHT
 Störungen aller /vieler zentralneuraler Funktionssysteme, unterschiedlich langanhaltend
 in der Regel: Bewußtseinsverlust
Symptomatik:
 Leitsymptome:
1. unspezifische Symptome
 Kopfschmerz
 Schwindel
 Übelkeit/ Erbrechen
 Hörstörungen
2. Bewußtseinsstörungen
3. Amnesie
retrograde Amnesie
anterograde Amnesie
4. Neurologische Ausfälle
5. Verletzungen
6. Krampfanfälle
7. Hirndruckzeichen
Diagnostik:
1. Anamnese:
- Unfallhergang
- Begleitumstände oder -erkrankungen
2. Vitalzeichen
3. Verletzungszeichen
4. neurologische Untersuchung
 nach der Glasgow- Koma- Skala:
- sprachliche Reaktion
- motorische Reaktion
- Augen öffnen
 Pupillenreaktion
5. CCT
6. Labor  BZ, O2- Sättigung
Unterteilung in:
1. offenen Schädel- Hirn- Verletzungen
2. geschlossene Schädel- Hirn- Verletzungen
Chirurgie
15
ZU 1:
offenen Schädel- Hirn- Verletzungen
Verletzung der Dura mater (harte Hirnhaut) mit Verletzung der anliegenden Arachnoidea (Spinnengewebshaut)
 offene Verbindung zwischen Liquorraum und Außenluft
 erhöhtes Infektionsrisiko
Die harte Hirnhaut besitzt eine große Resistenz gegenüber Infektionen und erlaubt keine Kontamination der
Liquorräume.
Zu den offenen Schädel- Hirn- Verletzungen gehören neben denen im Bereich des Schädeldaches, auch die der
Schädelbasis bei Mitverletzung, der Dura  Verbindung zur Außenwelt
besondere Bedeutung:
fronto - basale Frakturen, da hier Dura dünn und fest am Knochen aufliegt (Infektionsgefahr)  es entsteht eine
Verbindung zwischen Nasen- Neben- Höhle (NNH) mit Luft gefüllt und dem Schädelinnenraum
 Liquoraustritt (Nasen- Rachen- Raum) häufig mit Blut gemischt kann
direkt nach Verletzung auftreten und längere Zeit anhalten
Papiertuch  heller Hof um Blut
Gefahr: intrakranielle Infektionen (Meningitis, Abszeß)
Klinik:
- Schädelfraktur
- Liquorfluß aus Nase / Ohren
- Luftbläschen im Schädel
- Bewußtseinslage nach Schweregrad
Therapie:
- Verschluß der Dura
- Wundversorgung
- Antibiose
2. geschlossene Schädel- Hirn- Verletzungen
Mehrzahl der Kopfverletzungen entstehen durch Stoß auf den Kopf, der entweder den Kopf in plötzliche Bewegung
versetzt oder durch abruptes Anhalten des sich bewegenden Kopfes
 Gewalteinwirkung nicht auf die Stelle der Gewalteinwirkung beschränkt, sondern betrifft das gesamte Gehirn
 strukturelle Verletzung bevorzugt in bestimmten Hirnarealen (Coup, Contre Coup, basale Hirnstammstrukturen,
Schläfenlappenpole)
Bewußtseinsstörungen das führende Symptom: hier die Länge nicht die Tiefe
Schädelfrakturen:
- Kalotte
- Basisfraktur
Klinik:
- Bewußtseinslage, je nach Mitverletzung des Gehirns
- Atem- / Kreislaufstörung
- Veränderung der Pupillo- Okulomotorik
- Reaktion der Willkürmotorik auf Reize (z.B. Strecksynergismen)
Schädel- Hirn- Traumen eingeteilt in:
Commotio cerebri
Gehirnerschütterung ohne faßbare morphologische Gehirnschädigung
Klinik:
kurze Zeit der Bewußtlosigkeit (Sekunden - Minuten)
Somnolenz, Benommenheit  Bewußtsein wird voll wiedererlangt spätestens nach 30 Minuten
immer Erinnerungslücke für das Unfallereignis, nicht für die kurze Zeit davor
 retrograde Amnesie
aber auch für die Zeit danach
 anterograde Amnesie
vegetative Störungen:
- Kopfschmerzen
- Übelkeit / Erbrechen
- Kreislauflabilität
unter Umständen flüchtige neurologische Symptome wie Nystagmus, Reflexdifferenz, Augenfunktionsstörungen
reversible, funktionelle, mehr oder minder globale Hirnstörung  vollständige Wiederherstellung
Contusio cerebri
Gehirnprellung mit organischen Gehirnschäden ohne Perforation der Dura
 Bewußtseinsstörung länger als 20 - 30 Minuten mittelschweres SHT
 Bewußtseinsstörung nicht länger als 24 Stunden
Chirurgie
16
Klinik: - neurologische Ausfälle
- langsames Aufklaren des Bewußtseins über Periode der Verwirrtheit und Unruhe volles Bewußtsein mit
vorübergehender teils ausgeprägter Minderung der zerebralen Leistungsfähigkeit
- sogenanntes Durchgangssyndrom
- psychomotorische Verlangsamung
- Merkfähigkeitsschwäche
- Gedächnisschwäche
- Antriebslosigkeit
vegetative Symptome:
Atem-, Kreislauf- und Temperaturregulationsstörung, neurologische Ausfälle abhängig, von den jeweiligen
Kontusionsherden im Großhirn
 epileptische Anfälle
Komplikation:
Therapie:
- Hirnödeme
- Hirnblutung
- bleibende psych. Schädigung wie Wesensveränderung, geistige Leistungsschwäche
- Ruhe
- Überwachung
- Therapie der Komplikationen
Compressio cerebri
Gehirnquetschung, d.h. Schädigung des Hirn durch Druck, insbesondere Hirndrucksteigerung
Traumatische Hirnblutungen
a) epidurale Blutung = (arterielle) Blutung zwischen Dura und Kalotte (Bluterguß) meist Arteria meningea media
oder deren Äste, häufig mit Kalottenfraktur (temporal- parietaler Bereich) oder Querfraktur der Schläfenschuppe
 seltener venöse Blutung
 Jedes Kopftrauma kann zu epiduralen Blutungen führen
 Schädelverletzungen mit Bewußtseinseintrübung nach zunächst "Freiem Intervall" ergeben dringenden Verdacht
aus eine epidurale Blutung
Klinik:
- klassischer Verlauf mit Symptomen eines freien Intervalls bei leichtem SHT
- Kopfschmerzen, Benommenheit evtl. psychomotorische Unruhe
- zunehmende Bewußtseinseintrübung bis Bewußtlosigkeit
- einseitige Pupillenerweiterung, danach Verlust der Lichtreaktion
- etwa gleichzeitig Auftreten von Pyramidenbahnzeichen (Babinski- Reflex) und eine
Hemiparese kontralateral zur erweiterten Pupille
- sofortige Entlastung  Trepanation
- Absaugen des Hämatoms
- spätestens zum Zeitpunkt des Auftretens der Mydriasis
Therapie:
b) subdurale Blutung:
akute / subakute Blutung zwischen Dura und Hirnoberfläche venöse Blutung von Hirnvenen
Klinik:
- kein freies Intervall
- von Beginn an bestehende Bewußtlosigkeit
- akut: innerhalb der ersten 6 Stunden klinische Verschlechterung
Therapie:
Entlastung des Hämatoms
schlechte Prognose
c) chronische subdurale Blutung:
meist kleine nicht erinnerliche Kopfverletzung (Stoß)
 kleinere Blutungen unterhalb der Dura im Laufe der Zeit Größenzunahme (Abkapselung) Ödembildung
 intrakraniale Druckerhöhung ältere Menschen
Klinik:





Therapie:
langsam beginnende Symptomatik:
Müdigkeit
Leistungsschwäche
Krampfanfälle
erhöhter Hirndruck
chirurgische Hämatomentleerung
d) intrazerebrales Hämatom:
Chirurgie
17
Einblutung ins Hirngewebe, Ventrikelsystem
Klinik: der akut subduralen Blutung gleichend
Therapie: Absaugen der Blutung; wenigstens versuchen zu entlasten
Thema 23:
Frakturen und Luxationen
Frakturen
Definition:
Die Kontinuitätsunterbrechung eines Knochen durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung unter Bildung von zwei
oder mehreren Fragmenten die durch einen Bruchspalt voneinander getrennt sind.
Vorkommen/ Entstehung:
1. Traumatische Frakturen:
 Gewalteinwirkung von außen:
 direkt (Schlag, Stoß, Sturz)
 indirekt (Biegung, Stauchung, Verdrehung)
 durch extremen Zug von Sehnen oder Bändern (Abrißfrakturen, besonders bei Kindern und Jugendlichen)
2. Spontanfrakturen
 Ermüdungsfraktur: entsteht durch unphysiologische Dauerbelastung (z.B. die sogenannte Marschfraktur des
2. oder 3. Mittelfußknochens nach langen Fußmärschen)
 pathologische Knochenfraktur ist Folge einer abnormen Knochenstruktur z.B. bei Osteoporose und
Skelettmetastasen.
Einteilungsarten:
1.



Verlauf der Frakturlinien:
Querbruch
Schrägbruch
Defektbruch
2.



Art der Gewalteinwirkung
Biegungsbruch
Drehbruch
Stauchungs- und Kompressionsfraktur
3.




Anzahl der Fragmente:
einfacher Bruch
Stückbruch oder Mehretagenfraktur
Mehrfragment
Trümmerbrüche (mehr als 6 Bruchteile)
Dislokation der Fragmente:
Verschiebung der Bruchfragmente gegeneinander, durch Gewalteinwirkung von außen, falsche Lagerung, zu frühe
Bewegung oder Belastung
Unterscheidung :
 Längsverschiebung  mit Verlängerung oder Verkürzung
 Seitverschiebung
 Achsenknickung
 Drehfehler
Fissuren: Spaltbildung im Knochen ohne vollständige Kontinuitätsunterbrechung
Besonderheiten kindlicher Frakturen
 Grünholzbruch
Das elastische Periost bleibt teilweise oder ganz erhalten, diese Art der Frakturen zeigen meist keine oder nur
sehr geringe Verschiebungen
 Epiphysenfugenverletzung
Eine Verletzung der Epiphysenfuge bei gelenknahen Frakturen kann zu Wachstumsstörungen des Knochens in
diesem Bereich führen
Begleitende Weichteil- und Hautverletzung:
1. geschlossene Frakturen: die Haut über der Frakturstelle ist intakt
2. offene Faktur: die Haut über der Frakturstelle ist defekt und es besteht eine Verbindung zwischen Fraktur und
Außenwelt. ! Kontaminationsgefahr !
Chirurgie
18
Einteilung offener Frakturen:
Grad I
Grad II
Grad III
Grad IV
Durchspießung der Haut
von innen nach außen bei
minimaler
Weichteilverletzung
Verletzung der Haut von
außen nach innen bei
geringer
Weichteilverletzung
Ausgedehnte Eröffnung der (Sub-) Totale Amputation
Fraktur mit schwersten
Weichteilschädigungen,
meist mit Gefäß- und
Nervenschäden sowie
Knochenfragmentierung
Diagnostik:
1. Klinische Frakturzeichen
2. Röntgen
Klinische Frakturzeichen:
1. Sichere Frakturzeichen:
 Fehlstellung durch eine Frakturverschiebung
 Abnorme Beweglichkeit
 Fühl- oder hörbare Krepitation (Knochenreiben) bei Bewegung
 Sichtbare Fraktur (z.B. bei durchgespießtem Knochenfragment)
2. Unsichere Frakturzeichen:
 Schmerzen
 Schwellung
 Hämatome
 Störung der Beweglichkeit
Röntgendiagnostik
 in 2 Ebenen damit Verschiebungen erkennbar werden
 CT und Knochenszintigraphie (bei schlecht darstellbaren Brüchen)
Therapie:
1. Repositon
2. Retention
3. Rehabilitation
1. Repositon:
 das Einrichten der Fraktur
 die Bruchstücke werden durch Zug oder Gegenzug, durch seitlichen Druck oder Drehung. Gelingt eine
geschlossene Reposition nicht ist eine offenen Reposition erforderlich.
2. Retention:
 die Ruhigstellung der Fraktur bis zur Heilung
 Konservative Retention: Gipsbehandlung, Extension (Streckbehandlung), Verbände
 Hand- und Fingerknochen, Fuß- und Handwurzelknochen
Operative Retention: Osteosynthese
 bei offenen Frakturen, Frakturen mit Gefäß- oder Nervenverletzungen, Polytrauma, Gelenkbeteiligung, ältere
Patienten (schnelle Mobilisation möglich)
Osteosyntheseverfahren:
1. Plattenosteosynthese/ Verplattung:
 Einbringen einer Platte, die auf dem Knochen fixiert wird, um die wiederhergestellte Knochenstellung
beizubehalten
2. Schraubenosteosynthese
 Kortikalis- und Spongiosaschrauben
3. Fixateur extrene
 Nach R. Hoffmann 1830
 Schrauben werden von außen in den Knochen eingebracht und außerhalb mit Rohren miteinander
verbunden
4. Marknagelung (Küntschner- Nagel, Ender- Nagel, AO- Nagel)
 Küntscher- Nagel: Intramedullärer Kraftträger ist eine Belastungstabile Versorgung
 Küntscher- Nagel + Verschraubung  Verriegelungsnagel bei Querbrüchen der Oberschenkelschaftes
5. Zuggurtung (Cerclage)
6. Spickdrahtosteosynthese
7. Verbundosteosynthese
Chirurgie


19
Durch das Einbringen von Nägeln und Platten wird eine Übungsstabilität erreicht
 Mobilisation des Patienten mit einer Motorschiene oder gehen mit Gehstützen
Konservative Behandlung nimmt viel Zeit in Anspruch, da die Fraktur nur eine Lagerungsstabilität durch den Gips
erhält
 Immobilität des Patienten durch lange Ruhigstellung
Implantatmaterialien:
 Metallegierungen: Chrom-, Nickel- und Manganlegierungen
 Titan:
 geringeres Allergierisiko
 größere Bakterientoleranz
 geringere Infektionsrate
 kann lebenslang im Körper verbleiben  bei komplizierten Eingriffen z.B. 2. OP in der Nähe des N. radialis
 einfache Anmodellierung da das Material biegsamer ist
3. Rehabilitation:
Sie beginnt bereits im Krankenhaus, wenn die nicht fixierten Gelenke durchbewegt werden.
Frakturheilung:
1. primäre Heilung:
 einsprießen von Gefäßen aus dem Knochen in den Frakturspalt
2. sekundäre Heilung:
 Kallusbildung um den Frakturspalt durch Osteoblasten, später wird immer mehr Calcium eingelagert und
durch Wasserentzug härtet der Kallus aus.
AO  Arbeitsgemeinschaft für Osteosyntheseverfahren
 setzen die Richtlinien für die Versorgung von Frakturen fest
 entwarfen Material zur operativen Retention, Instrumente, Implantate
Komplikationen:
 Komplikationen bei der Frakturheilung:
 Kompartment- Syndrom: Mit Schmerzen, Bewegungseinschränkung und neurologischen Störungen
einhergehende Muskelschädigung nach Fraktur. Durch Hämatomödeme können Durchblutungsstörungen
auftreten. Endzustand ist die ischämische Kontraktur
 Pseudarthrose: Ausbleiben der Frakturheilung nach sechs Monaten oder länger
 Bei offenen Frakturen, besteht die Gefahr einer Infektion, Osteomyelitis und Osteitis.

Komplikationen durch die Behandlung:
 Wird die Fraktur reponiert, besteht die Gefahr einer Gefäß- oder Nervenverletzung.
 Auch kann es bei der konservativen Retention durch die Ruhigstellung mit einem Gips zu Komplikationen
kommen
 Daher muß immer wieder die Sensibilität, Motorik und Durchblutung überprüft werden.
 Bei einer operativen Retention sind die Komplikationen einer Operation zu nennen, Infektionen und fehlerhafte
Osteosynthese können auftreten.
Luxationen: Verrenkung
Definition:
Pathologische Verschiebung zweier durch ein Gelenk verbundener Knochen mit vollständigem Kontaktverlust der
gelenkbildenden Anteile, meist mit Verletzung des Kapsel- Band- Apparates einhergehend.
Vorkommen/ Entstehung
1. Traumatische Luxationen  durch abnorme Gewalteinwirkung (direkte Traumen)
2. habituelle Luxationen  angeborene Gelenkfehlanlage, bei normaler Belastung kommt es zur Luxation
3. Reluxationen  z.B. bei fehlerhafter Behandlung einer traumatischen Erstluxation
4. Atraumatische Luxationen  chronisch, spontane (z.B. Folge einer rheumatoiden Arthritis)
Symptome:
 typische Schonhaltung
 Schmerzen
Diagnostik:
 sichere Luxationszeichen: Fehlstellung, federnde Fixation im Gelenk, abnorme Lage des Gelenkkopfes und
eine leere Gelenkpfanne
 unsicher Luxationszeichen: Schmerz, beeinträchtigte Funktion, Schwellung und Hämatom
Chirurgie


Röntgen in 2 Ebenen
Kontrolle von Sensibilität, Motorik und Durchblutung
Therapie:
Reposition des Gelenks durch Zug und Gegenzug
Bei rezividierenden oder habituellen Luxationen muß die Ursache operativ korrigiert werden.
20
Chirurgie
21
Thema 24:
Wirbelfrakturen
Anatomie:
Die Wibelsäule ist die Achse des Skelett und besteht aus 24 gegeneinander beweglichen Wirbeln, sowie dem
Kreuzbein und dem Steißbein. Die Wirbelkörper sind durch die Zwischenwirbelscheiben und Gelenke miteinander
verbunden. Die Wirbelsäule ist doppel S- förmig gekrümmt und bildet den Wirbelkanal für das Rückenmark.
Die Wirbelsäule wird in 5 Abschnitte unterteilt:
1. Halswirbelsäule  HWS
7
2. Brustwirbelsäule  BWS
12
3. Lendenwirbelsäule  LWS
5
4. Kreuzbein  CWS
5
5. Steißbein
5
Vorkommen/ Entstehung:
Wirbelsäulenverletzungen werden eingeteilt in:
1. Bänder- und Bandscheibenverletzungen
2. Wirbelkörperfrakturen
3. Wirbelbogen- und Gelenkfortsatzfrakturen
4. Quer- und Dornfortsatzfrakturen
5. Wirbelluxationen
6. kombinierte Verletzungen
Wirbelkörperfrakturen werden unterteilt in:
1. traumatisch bedingte Wirbelkörperfrakturen
 Vorderkantenabbruch  Stabilität des WK ist nicht beeinträchtigt
 WK- Kompressionsfraktur  WK ist nach vorn keilförmig abgeflacht, bei intakte Hinterkante meist keine
neurologische Symptomatik
 Chance- Fraktur mit horizontalem Frakturspalt durch den Wirbel
2. pathologische Wirbelkörperfraktur
 Plasmozytom
 Knochenmetastasen
 Osteoporose
Unterscheidung in:
1. stabile Fraktur:
 wenn Rückenmark nicht beeinträchtigt ist
 symptomatische Behandlung
 Krankengymnastik: Muskelaufbau
 3- 6 Monate Beschwerden
2. instabile Fraktur
 Operation
Symptome:
 Spontanschmerz in den betroffenen Segmenten mit Muskelverspannung
 Stauchungsschmerz, Klopfschmerz über den Dornfortsätzen
 Schocksymptomatik durch inneren Blutverlust bei retroperitonealer Hämatombildung (LWS- Frakturen)
 neurologische Symptomatik bei Rückenmarksbeteiligung
 Ileussymptomatik durch vorübergehende Darmparalyse, besonders bei LWS- Frakturen, da das Hämatom sich
ventral ausbreitet
Diagnose:
 CT  Beeinträchtigung der Nerven und des Spinalkanals
 Röntgen
 neurologische Untersuchungen
Therapie:
konservative Therapie:
 Ruhigstellung durch äußere Stabilisierung (Liegeschale/ Korsett)
 Bettruhe (bei instabilen Frakturen z.B. Kompressionsfrakturen mit Beteiligung der WK- hinterkante)
 Mobilisation (bei stabilen Frakturen z.B. isolierte Abrißfrakturen der Dorn- und Querfortsätze, wie auch beim
Vorderkantenbruch mit sonst stabilem WK)
 Krankengymnastik
Chirurgie
22
operative Therapie:
 bei Zunahme der neurologischen Ausfallerscheinungen
 Einengung des Spinalkanals
 operative Stabilisierung der Wirbelsäule z.B. durch Spondylodese (Versteifung der Wirbelgelenke) oder Fixatuer
externa
Komplikationen:
 Verletzung des Rückenmark die meist irreversibel ist
 Querschnittslähmungen, Tetraplegien, Paraplegien
Densfraktur:
 spezielle Fraktur des 2. HWS- Körpers
 Abriß des mit dem 1. HWS- Körper in gelenkiger Verbindung stehende zahnartigen Fortsatz (Dens axis) 
"Genickbruch"
 Diagnose durch Röntgenspezialaufnahmen
 Komplikationen  hohe Querschnittslähmung (Tetraplegie)
 Frakturen oberhalb des 3. HWK können den N. phrenicus in seiner Funktion einschränken  Atemmuskulatur
wird nicht mehr innerviert  Atemstillstand
spezielle Therapie bei HWS- Frakturen:
 Operation selten konservativ
 Schanz- Krawatte
 Frakturen ohne Dislokation und ohne neurologische Ausfälle (Schleudertrauma)
 Kopf- Brust- Gips
 auch bei unverschobenen Densfrakturen (2- 3 Monate)
 Crutchfield- Klammern
 Extensionsbehandlung bei HWS- Frakturen
 kann nur bei liegendem Pat. angewendet werden
 Dauerzug mit 2- 3kg
 heute meist als Transportmittel verwandt
spezielle Therapie bei BWS- Frakturen:
 bei stabilen Frakturen der oberen BWS ist eine frühzeitige Mobilisierung erlaubt, weil auf den oberen Brustwirbeln
nur ein Teil des Körpergewichtes lastet und der knöchernde Thorax eine ausreichende Stabilisierung bewirkt
spezielle Therapie bei LWS- Frakturen:
 Bettruhe bis zur knöchernden Konsolidierung (6- 12 Wochen)
 LWS- Frakturen können zu einem ausgedehnten retroperitonealen Hämatom mit Schocksymptomatik durch den
Volumenmangel führen
 Paralytischer Ileus und Blasenentleerungsstörungen
Chirurgie
23
Thema 25:
Verletzungen des Thorax
Anatomie:
Der Brustraum (Thorax) wird von einer halbfesten Knochen/ Muskel- Hülle um die Brusthöhle gebildet. Es ist eine
feste und gleichzeitig bewegliche Struktur, in der relativ verletzliche Organe, Herz und Lunge, sowie die Speise- und
Luftröhre und die großen zu- und abführenden Gefäße des Herzen gut geschützt liegen. Der knöchernde Thorax wird
vom thorakalem Teil der Wirbelsäule, den 12 Rippenpaaren, vom Sternum und den Knorpelzonen der Rippen
gebildet.
Durch die Volumenveränderungen des Thorax findet die Atmung statt. Der muskuläre Anteil des Thorax unterstützt
die Atmung, dazu zählen die Zwischenrippenmuskeln und das Diaphragma, welches gleichzeitig den Thorax nach
medial begrenzt.
1. Verletzung mit Beteiligung des knöchernden Thorax:
I. Rippen:
 Rippenserienfraktur  wenn mindestens drei benachbarte Rippen gebrochen sind
paradoxe Atmung: bei Inspiration bewegt sich der instabile Thorax nach innen bei
 Rippenstückfraktur  eine Doppelfraktur der Rippe
II. Sternum
 atemabhängiger Schmerz
 Prellmarke
III. BWS

der Exspiration nach außen
2. Verletzung ohne Beteiligung des knöchernden Thorax:
Thoraxprellung/ quetschung:
Bei einer Thoraxprellung sind meist starke äußere Gewalteinwirkungen auf den Brustkorb auslösende Ursache.
Innere Verletzungen wie Quetschungen und Zerreißungen der Lunge oder Blutansammlungen in der Brusthöhle und
unter dem Brustfell können entstehen. Äußere Verletzungszeichen fehlen in den meisten Fällen. Die Atmung ist
durch die eingeschränkte Ausdehnung bei einem Hämatothorax und durch den stechenden Schmerz behindert und
der Gasaustausch kann somit nur vermindert stattfinden.
Bei einer Thoraxquetschung ist eine langsame, aber stetige Gewalteinwirkung die Ursache. Nicht unbedingt
müssen knöchernde Verletzungen entstehen. Durch das Zusammenpressen des Brustkorbes wird der Druck im
inneren erhöht und das venöse Blut fließt zurück. Dadurch entstehen Atem- und Kreislaufstörungen. Es kommt zu
Einblutungen in die umliegenden Körperregionen, damit der Druck abgebaut werden kann, Gesicht, Hals, Gehirn,
Schleimhäute und auch die Augen können betroffen sein.
3. Verletzung der Lunge und des Tracheobronchialsystem
Die Behandlung erfolgt zunächst notfallmäßig wie beim Pneumothorax. Ein Defekt an der Trachea und an den
Bronchien muß schnellstmöglich operativ versorgt werden.
4. Pneumothorax (offen und geschlossen), Spannungspneu, Hämatothorax
Pneumothorax:
Ein Pneumothorax liegt vor, wenn sich Luft im normalerweise spaltförmigen Raum zwischen den beiden
Pleurablättern ansammelt. Durch Aufhebung des Unterdrucks im Pleuraspalt kommt es zu einem teilweisen oder
kompletten Kollaps der elastischen Teile des betroffenen Lungenflügels, der dann nur noch vermindert oder gar nicht
mehr am Gasaustausch teilnimmt.
a: geschlossener Pneumothorax:
es kann keine Luft aus dem Brustkorb entweichen
b: offener Pneumothorax:
es besteht ein Thoraxwanddefekt mit ständig offener Verbindung des Brustkorbinneren nach außen. Bei der
Einatmung wird Luft ausgepreßt, bei der Ausatmung wird Luft angesaugt.
Spontanpneumothorax.
entsteht durch platzen einer peripher gelegenen Emphyswmblase oder Lungenzyste (z.B. durch Husten)
Spannungspneumothorax:
Die betroffene Pleurahöhle wird immer mehr aufgepumpt die eintretende Luft kann nicht mehr entweichen, da sich
die Eintrittspforte wie ein Ventil verschließt. Das Mediastinum wird zur gesunden Seite hin verdrängt. Blutrückfluß
zum Herzen, Herzfunktion und Funktion der gesunden Lunge wird immer mehr beeinträchtigt.
Symptome bei einem Pneumothorax:
 Meist akut einsetzende Atemnot
 einseitige, stechende Schmerzen im Braustkorb
 Husten
 Tachypnoe
 asymmetrische Atembewegungen
Chirurgie

24
Zyanose
Diagnose bei einem Pneumothorax:
 keine oder nur sehr leise Atemgeräusche
 Perkussion einseitiger Klopfschall
 Röntgen  Röntgenstrahlen werden nicht mehr von der betroffenen Lunge absorbiert
 BSG  respiratorische Situation
Therapie bei einem Pneumthorax:
 Bei einem Spontanpneumothorax wird die Luft innerhalb von 3- 4 Tagen absorbiert.
 Sonst absaugen der Luft aus dem Pleuraraum mittels Thoraxsaugdrainage  Wiedeentfaltung der kollabierten
Lunge
 Schließt sich die Verbindung zwischen Pleuraspalt und Bronchialsystem - unabhängig von der Ursache - nach
Wiederausdehnung der Lunge nicht, muß sie operativ verschlossen werden.
 Mit Fibrinkleber weden die Pleurablätter miteinander verklebt.
Hämatothorax:
 Eine Blutansammlung im Pleuraraum, meist durch Verletzungen hervorgerufen, intrathorakale Gefäßverletzungen
führen zur Blutung in den Pleuraraum.
 Das Blut behindert die Lungenentfaltung, verdrängt das Mediastinum zur Gegenseite  zunehmende
respiratorische Insuffizienz mit Hypoxie.
Symptome bei einem Hämatothorax:
 Dyspnoe, Schocksymptomatik (Hypovolämie mit Blässe, Druckabfall, Tachykardie)
Diagnose bei einem Hämatothorax:
 Auskultation: abgeschwächtes Atemgräusch
 Perkussion: Dämpfung
 Röntgen: Verschattung
Therapie bei einem Hämatothorax :
 Versorgung mit einer Bülau- Drainage, wenn mehr als 1000ml Blut abgesetzt werden  OP- Indikation
 engmaschige Hb- Bestimmung
5. Verletzungen des Herzen
6. Verletzungen der Gefäße (Aortenruptur)
sofortige Operation mit Verschluß der Blutungsquelle
 hämorrhagischer Schock
7. Verletzungen des Zwerchfell
 intraabdominelle Druckerhöhung: der negative Druck und der Sog führen zum Vorfall der Baucheingeweide in
die Brusthöhle. Immer OP- Indikation  Verschluß des Zwerchfellriß vom Bauchraum aus, nur bei
Zwerchfellverletzung ohne Beteiligung des Abdomen kann der Zugang auch über die Brusthöhle erfolgen.
Chirurgie
25
Thema 26:
Magenoperationen und Komplikationen
Anatomie:
 Der Magen liegt im rechten Oberbauch unter dem Zwerchfell. Er wird eingeteilt in:
1. Kardia
2. Fundus
3. Corpus
4. Antrum
5. Pylorus
 Die Magenwand besteht aus drei Schichten, der Schleimhaut (Mukosa), Muskelschicht (Muscularis) und der
äußeren bindegewebigen Schicht (Serosa).
 Die Funktion des Magens ist die Aufnahme, Speicherung, Andauung und der Weitertransport der Nahrung
Salzsäure
Belegzellen
Fundus und Corpusbereich
Pepsinogen
Schleim
Hauptzellen
Nebenzellen
Fundus und Corpusbereich
Kardia und Antrumbereich
Intrinsic- Faktor
Belegzellen
Fundus und Corpusbereich
Erkrankungsarten des Magens:
 Gastritis
 Ulcus ventrikuli
 Karzinom
 Volvolus
 Invagination
 Pylorushypertrophie und -Stenose
 gutartige Tumoren
 Verletzungen
Symptome:
 unspezifische Beschwerden
 meist Völlegefühl
 Appetitlosigkeit
 Übelkeit und Erbrechen
 Schmerzen im Oberbauch
 Nahrungsmittelunverträglichkeit
 Gewichtsverlust
 alle Symptome sind möglich müssen aber nicht auftreten
Diagnostik
 Röntgenkontrastdarstellung
 Ösophago- Gastroskopie
 Biopsie
 Magensaftanalyse
 Sonographie
 CT
Therapie:
1. konservative Therapie:
medikamentöse Therapie:
 Antazida  Maaloxan
 H2- Blocker  Pepdul, Zantic
 Protonenpumpenhemmer  Antra

Schutzfilmbildner  Ulcogant
 Antibiotika bei Helicobacter pylori Befall
2. operative Therapie:
Indikationen zur Operation:
 konservativ nicht beherrschbares Ulkus ventrikuli
 rezidivierend auftretendes Ulzera
 Magenblutungen
Antibakterielle Wirkung und Spaltung von
Eiweißen
baut Eiweiße ab
schützt den Magen vor der
Selbstverdauung durch HCl
bindet Vit. B12
Chirurgie



26
Magenperforationen
Magenausgangsstenosen
Magenkarzinom
1. Vagotomie  durch Unterbindung der zum Magen führenden Vagusäste wird die Magensäuresekretion
reduziert.

Trunkuläre Vagotomie

Selektive Vagotomie

Selektiv- proximale Vagotomie
2. Resektionen
Billroth: hierbei handelt es sich um 2/3 Resektionen des Magens: Antrum und Teile des Korpus, also große
Teile der gastrin- und säureproduzierenden Magenabschnitte, werden entfernt.
1. Billroth I:
 der obere Magenstumpf wird End- zu- End mit dem Duodenum anastomosiert
 Vorteil: Erhaltung der Speisebreipassage
 Nachteil: starke Spannung der Anastomose (erhöhtes Risiko der Nahtinsuff.)
2. Billroth II:
 das Duodenum wird verschlossen (sog. Duodenalstumpf) und eine Anastomose des Magenrestes mit dem
oberen Jejunum angelegt.
 Diese Gastro- Jejunostomie kann entweder durch eine ausgeschaltete Jejunumschlinge y- förmig nach Roux
mit End- End oder End- Seit- Anastomose erfolgen: mit einer - förmigen Schlinge mit einer BraunFußpunktanastomose.
 Vorteil Spannungsfreiheit der Anastomose
 Nachteil: Verlust der duodenalen Speisebreipassage ( erhöhtes Karzinomrisiko)
3. Drainage OP
 Pyloroplastik
 Gastroenteroanastomose
 Palliativmaßnahme zur Verbesserung der Nahrungspassage
 Eine Jejunumschlinge wird hochgezogen und Seit- zu- Seit mit der Magenwandverbunden, so daß der
Speisebrei auch über diesen Bypass abfließen kann. Die physiologische Verbindung zwischen Magen und
Jejunum bleibt allerdings noch bestehen.
4. andere nicht resezierende Operationsverfahren
 Gastrotomie  Eröffnung der Magenwand zur Inspektion des Magens
 Gastrostomie  Eröffnung der Magenwand mit Tunnelbildung an der Vorderwand und Einlegen eines
Ballonkatheters in das Mageninnere (Witzel- Fistel)
 Ulkusexzision  Gastrotomie und Aussschneidung des Ulkus. Anschließende Übernähnung des Defekte
Komplikationen:
Frühkomplikationen:
 Blutungen
 Anastomoseninsuffizienz
 Duodenalstumpfinsuffizienz
 Abszesse
Spätkomplikationen:
 Magenstumpfkarzinom
 Frühdumpingsyndrom  Volumenmangel durch osmotisch bedingte Flüssigkeitsverlagerung
 Spätdumpingsyndrom  überschießende Insulinproduktion  Hyperglykämie des Pat.
 Syndrom der zuführenden Schlinge  Ansammlung von Galle und Pankreassekret mit plötzlicher Entleerung
und sofortigem verschwinden des vorherigen Druckgefühl
 Syndrom der abführenden Schlinge  Abflußbehinderung der abführenden Schlinge und Erbrechen von
Flüssigkeit, Galle und Nahrung
 Metabolische Folgen:
 Vitaminmangelerscheinungen

Vitamin B 12
 Osteomalazie

i.m. alle
 Anämie

4- 12 Wochen
Chirurgie
27
Thema 27:
Ileus (Ursachen, Einteilung und Behandlung)
Definition:
Verschluß des Darms
Vorkommen/ Entstehung:
Einteilung in:
mechanisch
paralytisch
mechanischer Ileus:
Ursache:
 Post- Op durch Verwachsungen oder narbige Stränge (Bridenileus)
 Tumoren und Entzündungen
 Strangulation durch das Mesenterium (Durchblutung des entsprechenden Darmabschnittes ist gestört)
 inkarzerierte Hernien: Schenkelhernie
 Volvolus: Darmabschnittes verwickeln sich mit dem Mesenterium
 Fremdkörper:
 Apfelsinen welche den Darm verlegt
 Gallensteinileus
 sichtbare Luft in den Gallengängen
 Verlegt die Bauhin`sche Klappe
Paralytischer Ileus:
 Darmlähmung
 vollständige Unterbrechung des Transport von Darminhalt
 ohne mechanische Hindernisse
 Mesenterialgefäßverschluß: arteriell und venös
 Darm- oder Gallenblasenperforation
 medikamentös
 Hypokalämie
 LWK- Frakturen
 Postoperativer Ileus: Atonie  mit einer Ruhigstellung des Darms versucht der Körper den Eiweißverlust zu
verhindern. Nach dem 3. Post- OP Tag sollte der Darm wieder seine normale Funktion aufnehmen und der
regelmäßige Stuhlgang sollte sich einstellen
Symptome
 Übelkeit, Erbrechen  kotiges Erbrechen= Miserere
 Metorismus
 Schock, Volumenmangelschock, fehlende Rückresorption von Verdauungssäften
 evtl. Fieber, Tachykardie, Leukozytose

mechanischen Ileus:

paralytischen Ileus:
 Peristaltik oder Hyperperistaltik
 krampfartige Schmerzen
 durch Aufblähen des Darms vor dem Hindernis
 das Fehlen von Darmgeräuschen
 meist nur Druckgefühl
Diagnose:
 Perkussion und Inspektion
 Anamnese
 Auskultation
 Röntgen: Abdomen im Stehen
 Spiegelbildung
 Fehlende Luft im Rektum
Therapie:
konservative Behandlung:
 Durch Beseitung des Darm- und Mageninhaltes wird der Patient entlastet (Druckentlastung)
 Anregung der Peristaltik durch Medikamente (Prostigmini.v., Bepantheni.v.)
 Elektrolyte- und Flüssigkeitsersatz
Chirurgie
operative Behandlung:
 mechanischen Ileus erfolgt immer operativ
 primäre Druckentlastung des überdehnten Darmes
 Wiederhersstellung der Passage durch die Beseitigung
 Umgehung des Hindernisses: z.B. durch einen Anus praeter
28
Chirurgie
29
Thema 28:
Schenkelhalsfrakturen, Behandlung
Definition:
Fraktur des Femurhalses welche häufig im Alter, vor allem bei Frauen auftritt
Vorkommen/ Entstehung:
 Trauma
 besonders bei Altersosteoporose
Einteilungen:
 laterale Schenkelhalsfraktur: Abbruch des Oberschenkelkopfes dicht am trochantermassiv
 mediale Schenkelhalsfraktur: Abbruch des Oberschenkelkopfes innerhalb der Hüftgelenkskapsel
1. nach dem Frakturmechanismus
 Abduktionsfraktur  meist stabil mit Einstauchung des Kopfes auf das distale Fragment
 Adduktionsfraktur
2. Einteilung nach Pauwels entsprechend dem Winkel, den die Frakturebene mit der Horizontalen bildet
 Grad I- III
 Grad I: unter 30%
 Grad II: 50%
 Grad III: über 70%
Symptome:
 Spontanschmerz in der Leiste
 Schmerzen bei Druck auf oder Zug an dem Trochanter
 Hüfte kann nicht belastet werden
 Verkürzung des Beines
 Rotation nach außen
Diagnostik:
 Röntgen in 2 Ebenen
Therapie:
 Konservativ Versorgung bei stabiler eingestauchter Schenkelhalsfraktur (Abduktionsfrakturen) mit Bettruhe, nach
2 Wochen zunehmende Belastung und Mobilisation
 bei älteren Patienten Implatation einer Endoprothese :
 TEP (Totalendoprothese)
 HEP (Hemiendoprothese): Gelenkkopfersatz mit Schaft
Komplikationen:
 Die Fraktur kann erneut auftreten, wenn die Versorgung nicht ausreichend stabil ist, auch durch zu frühe
Belastung oder Mobilisation kann es zu diesen Komplikationen kommen.
 Bei einem Osteosyntheseverfahren besteht immer die Gefahr, das der Knochen nicht heilt.
 Gelenkkopfnekrose
 allgemeine postoperative Komplikationen:
 Thrombose
 Dekubitus
 Pneumonie
Weitere Frakturen des Oberschenkels welche aber nicht zu den Schenkelhalsfrakturen zählen:
 Pertrochantere Oberschenkelfraktur: durch den Trochanter major und minor
 subtrochantere Oberschenkelfraktur: unterhalb des Trochanter
 Oberschenkelschaftfraktur
 distale Oberschenkelfraktur
Chirurgie
30
Thema 29:
Chirurgische Erkrankungen des Dickdarms
Anatomie:
 der Dickdarm ist ca.0,80 m bis 1m lang
 Einteilung des Dickdarm in:
 Blinddarm (Caecum) mit Wurmfortsatz (Appendix vermiformis)
 Kolon mit den 4 Abschnitten
 Colon ascendens
 Colon transversum
 Colon descendens
 Colon sigmoideum
 Der Übergang vom Ileum zum Caecum wird Ileozökalklappe genannt, sie verhindert den Rückfluß von
bakterienhaltigen Dickdarminhalt in den Dünndarm
 Die im Dickdarm vorhandenen Bakterien können in anderen Organen gefährliche Entzündungen hervorrufen.
 Dem Speisebrei wird im Dickdarm Wasser entzogen und Schleim beigemengt.
Vorkommen/Entstehung:
1. Ileus
 mechanisch
 paralytisch
2. Morbus Crohn
3. Colitis ulcerosa
4. Akute Appendizitis
5. Dickdarmdivertkulitis
6. Dickdarmpolypen
7. Kolon-/ Rektumkarzinom
Symptome:
 Die klinischen Leitsymptome der chirurgischen Dickdarmerkrankungen sind
 Wechsel der Stuhlgewohnheiten über eine längere Zeitspanne
 analer Blut- und Schleimabgang
 Diarrhoe oder Obstipation
 seltener Schmerz
 sowie Störungen der analen Kontinenzfunktion.
 Jede länger als zwei Wochen andauerende Änderung der Stuhlgewohnheiten deutet auf eine kolorektale
Erkrankung, meist mit Darmstenosen hin.
Diagnostik:
1. Stuhlprobe/ -kultur (Hämokult)
2. Koloskopie
3. Kolonkontrasteinlauf
4. Röntgen
5. Sonographie
6. Labor (BSG, Leukozyten)
7. CT
8. Histologie
Therapie:
 Konservativ:
 feuchte Wärme
 Diät mit Verzicht auf auslösende Nahrungsmittel
 Operativ:
 Entfernung der betroffenen erkrankten Darmabschnittes
Komplikationen:
 Perforation des erkrankten Darmabschnittes in die freie Bauchhöhle
 Ileus
Chirurgie
31
Thema 30:
Schilddrüsenoperationen und Komplikationen
Anatomie und Physiologie:
 Die Schilddrüse (SD) ist eine endokrine Drüse und liegt unterhalb des Kehlkopfes, hufeisen- und
schmetterlingsförmig vor der Luftröhre an der Halsvorderseite.
 Sie besteht aus einem rechten und einem linken Lappen. Diese sind durch eine Brücke  Isthmus miteinander
verbunden.
 An der Hinterseite liegen oben und unten beiderseits je zwei Nebenschilddrüsen, die sogenannten
Epithelkörperchen.
 Größe und Gewicht der SD sind Abhängig von der Ernährung, der körperlichen Konstitution und der
geographischen Lage, in welcher der Betreffende wohnt.
 Wichtig ist der Verlauf des N. laryngeus recurrens, der links und rechts unmittelbar hinter der Schilddrüse verläuft
Die endokrine Funktion der SD:
Die Funktion der SD wird nach Art eines Rückkopplungsmechanismus von der Hypophyse und dem Hypothalamus
reguliert.
 Steigerung des Stoffwechsels und Grundumsatzes
 Aufgaben
- der Wärmeregulation
- der Magen- Darmtätigkeit
- der Blutbildung
- der Regulation des Wasser- und Salzhaushaltes
- des Knochensystems
- des Wachstums
 Die SD bildet, speichert und schüttet die Hormone L- Thyroxin und Calcitonin aus
 L- Thyroxin: ist als T4 (Tetrajodid- Thyronin) und T3 (Trijod- Thyronin) an Eiweißträger gebunden. Das Jod wird
mit der Nahrung über den Dünndarm aufgenommen. Der Körper benötigt täglich ca. 140g Jod/täglich.
 Calcitonin: wird in den C- Zellen gebildet. Es bewirkt eine Senkung des Kalziumspiegels im Blut, indem es den
Knochenabbau hemmt und die Kalziumausscheidung im Urin steigert.
 TSH:
 Schilddrüsen- stimulierendes Hormon  wird im Hypophysenvorderlappen gebildet
 TRH:
 Thyreotropin- Releasing- Hormon  wird im Hypothalamus produziert. Es regt die Hypophyse zur Synthese
und Ausschüttung von TSH an.
Diagnostik:
1. Palpation
2. Sonographie
3. Laborbestimmungen
4. Szintigraphie
5. Punktionszytologie
1. Palpation:
 Tasten der SD zur Überprüfung von Größe, Formveränderungen, Knoten oder Schmerzhaftigkeit
2. Sonographie:
 Form
 Lage
 Volumen
 Größe
 Unterscheidung von Knoten und Zysten
 sonogr. gesteuerte Feinnadelpunktion
3. Laborbestimmungen:
 Suchtest im Serum:
 T3- Test
 T4- Test
 F- T4 (freies T4)
 F- T3 (freies T3)
Chirurgie
32
4. Szintigraphie:
 Bestimmung von:
 Form
 Lage
 Speicherfähigkeit
 Differentialdiagn. der Hyperthyreose
 Befunde:
 kalter Knoten: Keine oder nur geringe Speicherung (DD: Zyste, Entzündung, Adenom, Karzinom)
 warmer Knoten: etwas stärkere Speicherung als im umgebenden Gewebe (meist Adenom)
 heißer Knoten: verstärkte Speicherung (V.a. Adenom)
Die 3 chirurgisch wichtigsten Erkrankungen:
1. Euthyreote Struma
2. Autonomes Adenom und Hyperthyreose
3. Schilddrüsentumoren
1: Euthyreote Struma  Vergrößerung
 die Schilddrüse vergrößert sich damit sie ausreichend Hormone produzieren kann
 durch Jodmangel oder Jodfehlverwertung
 man unterteilt in eine Struma diffusa und Struma nodosa.
1. Struma diffusa:
 Drüsengewebe sind gleichmäßig vergrößert (häufig bei Jugendlichen und Schwangeren)
2. Struma nodosa:
 knotige, meist regressive Veränderungen und adenomatöser Umbau, Einengung der Luftröhre, selten maligne
Entartung, retrosternale Struma, Schluckbeschwerden
2: Hyperthyreose:
 Autonomes Adenom und Morbus Basedow
 Überfunktion: unabhängig von der SD- Steuerung über die Hypophyse
Autonomes Adenom: heißer Knoten
 umschriebener Bezirk produziert, das übrige SD- Gewebe wird ruhiggestellt
 Therapie: Enukleation des Gewebes
Symptome:
 gesteigerte Nervosität
 Schweißausbrüche, feucht warme Hände
 Haarausfall
 Wärmeempfindlichkeit (Bevorzugung kalter Räume)
 Gewichtsabnahme
 Durchfälle, Muskelschwäche
 Tachykardie
 Exophtalmus ("Froschaugen")
 Struma
Morbus Basedow:
 chronische Schilddrüsenentzündung
 Autoimmunbedingt
 Mersenburger Trias: Struma, Tachykardie und Exophtalmus
 Autoantikörper besetzen die TSH- Rezeptoren und führen so zu einer ständigen Stimulation der
Hormonbildenden Zellen
zu 3: Schilddrüsentumoren
 ca. 0,1% aller SD- Erkrankungen sind bösartige Tumore
 Frauen : Männer  2:1, 20- 30. Lebensjahr
 Ursache unbekannt, evtl. Radioaktive Strahlungen
 Tritt meist als kalter Knoten auf
 relativ schnellwachsende Knoten
 Diagnose erst bei OP durch SS
 Recurrensparese
 Radiojodtherapie zur Zerstrahlung von Metastasen
 Lebenslange Substitution von L- thyroxin
3. Hypothyreose:
 Unterfunktion der SD mit einem Mangel an SD- Hormonen im Blut
Therapie:
 Konsevativ: medikamentös:
Chirurgie
33
Operation
Operationsindikationen:
 große Strumen, insbesondere bei Komplikationen (z.B. Einflußstauung, Trachealstenosen, Tracheomalazie)
 Karzinomverdacht
 solitärer, solider kalter Knoten da Karzinomverdacht
 Strumen mit Autonomie (heißer Knoten)
Zugang:
 Kocher Kragenschnitt:
 Hautschnitt mit querer, nach unten leicht bogenförmiger Schnittführung etwa fingerbreit über dem Jugulum
(Drosselgube)
Operationsverfahren
Technik
Hauptindikation
subtotale Strumaresektion
 near total
Entfernung des SD- Gewebes
Parenchymrest von 3 x 2 x 1cm
wird belassen
Herausschälen des betroffenen
Bezirk
Entfernung sämtlichen
Schilddrüsengewebes
Knotenstruma
Enukleation
Entfernung eines Knotens
Thyreoidektomie
Adenom
Karzinom
Komplikationen:
 Nachblutungen nach innen und nach außen (Hämatom)
 Recurrensparese bis 5% abhängig von der Art und Ausdehnung der OP
 Nerv gezerrt, Rückbildung der postop. Recurrensparese in bis zu 50%
 einseitig: Heiserkeit
 beidseitig: Atemnot (Inspiratorischer Stridor)  Tracheotomie, ggf. Lateralfixation der Stimmbänder
 Wundinfektionen
 Tracheomalazie (Erweichung der Luftröhre)
 Rezidiv: ohne Rezidivprophylaxe mit SD- Hormonen beträgt sie 13% sonst 3%, abhängig vom Alter (höher bei
jüngeren Pat.)
 Hypokalzämische Tetanie
 bei der Entfernung bzw. Schädigung der Nebenschilddrüsen
 Substitution von Calcium: Calcium- Brause
Rezidivstruma:
 Wiederauftreten einer Schilddrüsenvergrößerung wird als Rezidivstruma bezeichnet
 Bei nicht ausreichender Rezidivprophylaxe
Nachbehandlung:
 Rezidivprophylaxe mit SD- Hormonen
 Kontrolle der TSH- Bestimmung in 4- 6 Wochen postop. oder TSH- Test
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