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Ines Landschek, Tel.: 030 – 8554 47 43, Mail: [email protected]
ZMK – Zentrum für Muskel- und Knochenforschung
Charité – Universitätsmedizin
Campus Benjamin Franklin
Leiter: Prof. Dr. med. Dieter Felsenberg
„Knochen & Muskeln – Neue Welten“ PRESSEKONFERENZ 18. November 2004
2. Interdisziplinäres Forum mit Workshops
Prof. Dr. med. Dieter Felsenberg, Berlin
Statement
Zum Stellenwert von diagnostischen
Verfahren in der Osteologie
mit Folgen
Auf dem zweiten interdisziplinären Forum „Knochen und Muskeln –
Neue Welten“ wurden die Erkenntnisse über das Zusammenwirken
von Muskeln und Knochen vertieft. Daraus wird ein
Paradigmenwechsel zu speziellen Fragestellungen resultieren, z.B.
bezüglich der diagnostischen Verfahren zur Bestimmung der
Knochenfestigkeit und damit zur Beurteilung der Brüchigkeit.
Die Aussagekraft der bisher bereits in der Routine etablierten
Verfahren wie DXA-Messverfahren und Ultraschallmessung des
Knochens hält einer intensiven Neubetrachtung nicht länger stand.
Der Begriff „Knochenqualität“ muss genauer definiert werden.
Richtigerweise müsste es „Festigkeit“ heißen, „wie verändert sich die
Knochenfestigkeit?“ Diese Frage ist relevant, wenn über Osteoporose und
Frakturrisiko gesprochen wird.
Die Knochenqualität wird definiert durch seine mechanischen und
seine material bezogenen Eigenschaften.
Wie verändert sich das Material „Knochen“ mit dem Alter und im Rahmen
einer Erkrankung? Wie verändert sich das Material unter einer Therapie
mit verschiedenen Therapeutika?
Bei einer Osteoporose kommt beides zusammen: das Material „Knochen“
verändert sich und zugleich steigt das Sturzrisiko.
Problematik der Knochendichtemessung DXA
Seit Jahren wird publiziert, dass die Effizienz einer medikamentösen
Therapie mittels DXA-Messung nicht nachgewiesen kann.
Die Knochendichteänderung, die mittels DXA gemessen wird, ist
eigentlich völlig unbedeutend. Ein Abfall von bis zu 5 % besagt lediglich,
dass der Patient nicht mehr compliant ist. Das könnte auch mit einem
Knochenmarker festgestellt werden.
Mit DXA wird die Masse gemessen. Die verändert sich zwar bei der
Osteoporose, aber sie sagt nichts über die „Festigkeit“ des Knochens aus
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und damit über das Frakturrisiko. Mit „Masse“ kann man keine
Festigkeitsveränderungen berechnen. In der Literatur wird aber Masse mit
Frakturhäufigkeit korreliert.
Bei weniger Masse ist auch weniger Material vorhanden, um eine Struktur
aufzubauen. Wie die Masse aber verteilt, wie sie strukturiert ist, wird damit
nicht erfasst, auch nicht, welche Qualität, z.B. welche Dichte, das Material
hat.
Mit Abnahme des DXA-Wertes steigt das Frakturrisiko in epidemiologischen Studien an und zwar verdoppelt es sich z. B. bei der Änderung
um eine Standardabweichung.
Die DXA-Messung eignet sich nur zur Diagnostik und zur Erfassung der
Menschen, die eine verminderte Masse haben und die offensichtlich einen
veränderten Knochen haben. Es handelt sich aber nicht um eine
Dichtemessung, denn Dichte ist eine Materialeigenschaft.
Die DXA-Messung zur Therapiekontrolle
Bei Behandlung mit einem antiresorptiv wirkenden Bisphosphonat oder
Raloxifen wird per DXA eine Zunahme an Knochenmasse ermittelt. Kann
das logisch sein?
Ein Osteoklastenhemmer baut keinen neuen Knochen auf.
Was wir beobachten, ist, dass der Knochen unter der antiresorptiven
Therapie altert. Ein alternder Knochen mineralisiert stärker. Das heißt,
Bisphosphonate vermindern den Erneuerungsprozess im Knochen. Mit
zunehmender Mineralisation wird der Knochen auch steifer. Zuerst wird er
fester, deshalb treten anfangs unter der Therapie auch weniger Brüche
auf. Aber ein Knochen sollte nicht zu 100 % mineralisiert werden, dann
wird er steifer und bricht leichter. Noch ist nicht erwiesen, wie hoch ein
Knochen mineralisieren darf, bevor er seine Zähigkeit/Elastizität so weit
verändert, dass eine höhere Brüchigkeit resultiert.
Mit dem DXA-Gerät wird die Strahlenabsorption gemessen, ein höher
mineralisierter Knochen hat einen höheren Absorptionswert. Das Gerät
zeigt mehr „Masse“ an, was aber keiner Zunahme der Masse entspricht.
Die DXA-Messung lässt keine Aussage darüber zu, wie gut eine Therapie
bezüglich der Frakturreduktion ist. Damit eignet sich die DXA-Messung
nicht zur Therapieüberwachung.
Das gilt auch bei Kontrolle osteoanaboler Therapien, wie unter Fluoriden
und PTH. Obwohl ein hoher Dichtewert gemessen wurde, sagt der nichts
aus über Struktur und Festigkeit des Knochens.
Statement - Prof. Dr. med. Dieter Felsenberg
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Alternative: pQCT?
Es müssen andere Methoden, die mehr Information über den Zustand des
Knochens liefern, in der Praxis etabliert werden. Die pQCT-Messung
(periphere quantitative Computertomographie) wäre eine Alternative, aber
auch diese Methode muss noch validiert werden. Mittels pQCT wird
„echte“ physikalische Dichte, und damit die Materialeigenschaft des
Knochens gemessen. Zudem erhält man Informationen über die
strukturelle Verteilung, die apparente Dichte, über die Vernetzung, das
Trabekelwerk und über die Biegefestigkeit des Knochens. Bisher gibt es
noch zu wenige klinische Interventionsstudien zu pQCT. Die Konsequenz
wird sein, dass die Osteoporose-Leitlinien des DVO*) neu überarbeitet
werden müssen.
Ultraschall:
Der Knochen hat eine spezifische Schallgeschwindigkeit. Mit
zunehmendem Alter wird eine veränderte Schallgeschwindigkeit
gemessen. Bisher hat sich noch kein Wissenschaftler damit beschäftigt
hat, herauszufinden, welche Veränderungen des Knochens zur
Veränderung der Schallgeschwindigkeit führen.
Allerdings sind die Ultraschallwerte gut korrelliert mit dem Frakturrisiko.
Wie aber soll ein erniedrigter Ultraschallwert interpretiert werden, wenn
die Grundlagen der Veränderung nicht bekannt sind?
Zusammenfassung:
 DXA ist nur einsetzbar zur Diagnostik, aber nicht zur
Therapiekontrolle.
 pQCT liefert weitergehende Informationen zur Festigkeit des
Knochens, muss aber weiter validiert werden für den klinischen
Einsatz.
 Ultraschallmessungen des Knochens sind zur Therapiekontrolle
weiterhin nicht zu empfehlen.
 Wir müssen keine neuen Methoden entwickeln, wir müssen unser
kritisches Bewusstsein schärfen und differenzierter mit den
Methoden umgehen.
*) DVO
= Dachverband Deutschsprachiger Wissenschaftlicher Gesellschaften für Osteologie
Prof. Dr. med. Dieter Felsenberg
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