Verzeichnis des Betreuten - Amtsgericht Brandenburg an der Havel

Geschäftsnummer:
Bitte bei allen Schreiben angeben
Verzeichnis über das Vermögen
des Mündel / Betreuten / Pflegebefohlenen
Wert / Euro
A.
Vermögensgegenstände - Aktivvermögen
1.
Bank-, Sparkassen - und Postsparguthaben, Postgirokonten, Gehalts- und Girokon
ten, Festgeldkonto
Kontonummer
Geldinstitut
Guthabenbetrag
2.
Bargeld (auch ausländisches)
0,00 €
3.
Wertpapiere
(auch Wechsel, Schecks, Pfandbriefe; Bezeichnung, Laufzeit, Nennwert und Kurs
wert, Depot und Depotnummer angeben; wenn vorhanden, Depotauszug beifügen)
0,00 €
4.
Spar- und Bausparverträge
(Geldinstitut Kontonummer, Laufzeit, Kapitalnummer angeben)
0,00 €
5.
Lebensversicherung, Sterbegeldversicherung, Aussteuer- und Ausbildungsversi
cherung (Versicherung, Versicherungsnummer, Fälligkeit angeben)
0,00 €
6.
Kautionen Mietvorauszahlungen
(Leistungsempfänger, Leistungsgrund, Kautionshöhe angeben)
0,00 €
7.
Forderungen gegen Dritte, Hypotheken, Grundschulden
(Schuldner, Schuldgrund, Höhe und Fälligkeit der Forderung angeben)
8.
Schmuck, Gold- und Wertsachen, soweit nicht unter Nr. 9
(bitte näher beschreiben, Wert angeben, Verwahrungsort)
0,00 €
9.
Kunstgegenstände, Sammlungen *)
0,00 €
10.
Wohnungseinrichtung und Gebrauchsgegenstände (z.B. Bücher, technische Gerä
te; nur Gesamtwert angeben; wertvolle Gegenstände einzeln aufführen)
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Geschäftsnummer:
11.
Kleidungsstücke von besonderem Wert (z.B. Pelze; möglichst Wertangabe)
12.
Fahrzeuge (z.B. Kraftfahrzeuge, Motorräder, Boote; Typ, Baujahr, Zulassungsnum
mer angeben)
13.
Grundvermögen (Grundstücke, Wohnungseigentum oder sonstige grundstücksglei
chen Rechte, z.B. Erbbaurecht; Lage, Grundbuchbezeichnung, Bebauung, ungefäh
rer Verkehrswert (=Verkaufswert), bitte Unterlagen beifügen) *) **)
14.
Erwerbsgeschäft (bitte Unterlagen beifügen) *) **)
15.
Beteiligung an einer Erbengemeinschaft, Gesellschaft, Genossenschaft
(nähere Bezeichnung, Angabe des Anteils) *)
16.
Sonstige Vermögenswerte
0,00 €
0,00 €
*) Ggf. besonderes Blatt benutzen
**) Ggf. Beteiligungsverhältnis angeben
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Geschäftsnummer:
Wert / Euro
0,00 €
B.
Verbindlichkeiten (Schulden)
1.
Bei Sparkassen, Banken und sonstigen Kreditinstituten
(Institut, Kontonummer, Schuldbetrag, Tilgungsart angeben)
2.
Gegenüber Privatpersonen
(Name, Anschrift des Gläubigers, Schuldgrund, Schuldbetrag angeben)
0,00 €
3.
Gegenüber dem Finanzamt und Sozialamt aus Steuerrückständen bzw. Sozialleis
tungen
0,00 €
4.
Grundstücksbelastungen (z.B. Hypotheken, Grundschulden, Reallasten zu Lasten
des Grundvermögens des Mündels / Betreuten / Pflegebefohlenen)
0,00 €
5.
Verbindlichkeiten im Zusammenhang mit einem Erwerbsgeschäft, einer
Gemeinschaft oder Gesellschaft
0,00 €
6.
Sonstige Verbindlichkeiten, auch laufende Zahlungsverpflichtungen
0,00 €
*) Ggf. besonderes Blatt benutzen
Wert / Euro
0,00 €
C.
Einkommen
1.
Arbeitseinkommen (auch Ausbildungsvergütung) / netto
2.
Rente, Versorgungsbezüge (z.B. Waisenrente, Unterhaltsrente, Betriebsrente; Art
der Leistung, monatlichen Betrag, auszahlende Stelle, Versicherungs- oder Ge
schäftsnummer angeben)
0,00 €
3.
Hilflosenpflegegeld (auszahlende Stelle, monatlichen Betrag angeben, wann bean
tragt)
0,00 €
4.
Wohngeld (Amt, monatlichen Betrag angeben)
0,00 €
5.
Sozialhilfe (auszahlende Stelle, monatlichen Betrag angeben)
0,00 €
6.
Sonstige Einkünfte (z.B. aus Pacht, Miete, Untermiete, sonstige Zinsen, Unterhalts
zahlungen)
0,00 €
D.
Bestehen Beihilfeansprüche auf Grund besoldungsrechtlicher oder ähn
licher Bestimmungen?
Die vorstehende Vermögensaufstellung habe wir nach bestem Wissen gefertigt und versichern die Richtigkeit und
Vollständigkeit unserer Angaben. Zukünftig festzustellende Vermögenswerte und Verbindlichkeiten werde ich mitteilen.
Brandenburg an der Havel ,den
(Unterschrift)
(Unterschrift)
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