Einverständniserklärung Gendiagnostikgesetz

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BERUFSAUSÜBUNGSGEMEINSCHAFT
DRES. TIEMANN & SCHULTE
INSTITUT FÜR
MVZ
HÄMATOPATHOLOGIE
HANSEHISTOLOGIKUM GMBH
AGL
FB-IB 2.doc
Formblatt
Version: 3 / 06.11.2013
Einverständniserklärung
(gesetzlich vorgeschrieben nach §3 Nr.2 GenDG) zur genetischen oder molekulargenetischen
Analyse
Name
Vorname
Geb.-Datum
Die bei Ihnen erhobenen Befunde legen nach Einschätzung des behandelnden Arztes den
Verdacht auf eine genetische Erkrankung nahe. Um diesen Verdacht abzuklären wurde Ihnen Blut
oder Gewebe entnommen. Dieses Material soll zur genaueren Analyse an das Institut für
Hämatopathologie in Hamburg gesendet werden. Sollte dies aus diagnostischen Gründen
zwingend notwendig werden, kann das bei Ihnen entnommene Material auch an ein
kooperierendes Speziallabor weitergegeben werden. Ihr behandelnder Arzt hat Sie über die
Bedeutung und möglichen Konsequenzen der genetischen Untersuchung beraten.
Aus dem Material werden je nach individueller Notwendigkeit Chromosomen analysiert oder
Nukleinsäuren isoliert und auf genetische Veränderungen (Mutationen) hin untersucht.
Überschüssiges Material wird zum Zwecke der Nachprüfbarkeit der Ergebnisse bis zu 10 Jahre
aufbewahrt. Dieses Material kann für Forschungs- und Entwicklungsarbeiten auf dem Gebiet der
medizinischen Diagnostik eine wichtige Hilfe darstellen. Im Falle wissenschaftlicher
Untersuchungen und Auswertungen (ggf. mit wissenschaftlichen Kooperationspartnern) werden
Ihre Daten ausschließlich in anonymisierter Form verwendet.
Alle Ihre Angaben sowie die Untersuchungsergebnisse unterliegen selbstverständlich der
ärztlichen Schweigepflicht.

Ich wünsche die Durchführung der von meinem Arzt empfohlenen Untersuchungen

Ich stimme auch der Verwendung von überschüssigem Untersuchungsmaterial für
wissenschaftliche Zwecke zu
__________________________
Ort, Datum
Datei: D:\75883686.doc
___________________________
Unterschrift
Seite: 1
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