Einverständniserklärung Gendiagnostikgesetz
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BERUFSAUSÜBUNGSGEMEINSCHAFT DRES. TIEMANN & SCHULTE INSTITUT FÜR MVZ HÄMATOPATHOLOGIE HANSEHISTOLOGIKUM GMBH AGL FB-IB 2.doc Formblatt Version: 3 / 06.11.2013 Einverständniserklärung (gesetzlich vorgeschrieben nach §3 Nr.2 GenDG) zur genetischen oder molekulargenetischen Analyse Name Vorname Geb.-Datum Die bei Ihnen erhobenen Befunde legen nach Einschätzung des behandelnden Arztes den Verdacht auf eine genetische Erkrankung nahe. Um diesen Verdacht abzuklären wurde Ihnen Blut oder Gewebe entnommen. Dieses Material soll zur genaueren Analyse an das Institut für Hämatopathologie in Hamburg gesendet werden. Sollte dies aus diagnostischen Gründen zwingend notwendig werden, kann das bei Ihnen entnommene Material auch an ein kooperierendes Speziallabor weitergegeben werden. Ihr behandelnder Arzt hat Sie über die Bedeutung und möglichen Konsequenzen der genetischen Untersuchung beraten. Aus dem Material werden je nach individueller Notwendigkeit Chromosomen analysiert oder Nukleinsäuren isoliert und auf genetische Veränderungen (Mutationen) hin untersucht. Überschüssiges Material wird zum Zwecke der Nachprüfbarkeit der Ergebnisse bis zu 10 Jahre aufbewahrt. Dieses Material kann für Forschungs- und Entwicklungsarbeiten auf dem Gebiet der medizinischen Diagnostik eine wichtige Hilfe darstellen. Im Falle wissenschaftlicher Untersuchungen und Auswertungen (ggf. mit wissenschaftlichen Kooperationspartnern) werden Ihre Daten ausschließlich in anonymisierter Form verwendet. Alle Ihre Angaben sowie die Untersuchungsergebnisse unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Ich wünsche die Durchführung der von meinem Arzt empfohlenen Untersuchungen Ich stimme auch der Verwendung von überschüssigem Untersuchungsmaterial für wissenschaftliche Zwecke zu __________________________ Ort, Datum Datei: D:\75883686.doc ___________________________ Unterschrift Seite: 1
