Pankreas-Ca

Chirurgische Strategie in der Behandlung
des Pankreaskarzinoms
C. J. Bruns
Chirurgische Klinik und Poliklinik
Klinikum Grosshadern
LMU Muenchen
Diagnostik beim Pankreastumor
CT/CTA
MRT/MRA/MRCP
Endosono
ERCP
PET-(CT)
molekulare
Diagnostik
Primärtumor, Metastasen, Biopsie
Primärtumor, Metastasen
Primärtumor, Biopsie
Primärtumor, Biopsie, Intervention
Primärtumor, Metastasen, Rezidiv
Therapieansprechen
Prognose, Therapieansprechen
Operabilität und Resektabilität
Operabilität:
Potentiell onkologisch kurativ therapierbarer
Tumor ?
• Lebermetastasierung ?
• Peritonealkarzinose ?
• (ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung ?)
• (Lokalrezidiv ?)
Resektabilität:
Potentiell lokal resektabler Tumor ?
• Encasement:
AHC, AMS, VMS, Pfortader
MRT
PET-CT
(CT)
CT / CTA
(MRT/MRA)
(Endosono)
“Curved Planar Reformation”
Duktales Pankreaskarzinom als hypodense Raumforderung
Mass
PC
Mass
PD
SMA Encasement
“Curved Planar Reformation”
Kleines duktales Pankreaskarzinom
CPR: teilweise verschloßener Gang
PC
Lokale Resektabiliät
VMS
AMS
Präoperative Abschätzung der Resektabilität
Korrelation der Dünnschicht-CT zur Histopathologie/Chirurgie
n = 25, n = 80 zu beurteilende Gefäße, 3 Radiologen
Einteilung des Tumor-Gefäßkontakts:
0 Kein Tumor-Gefäßkontakt
1 Tumor-Gefäßkontakt < 25%
2 Tumor-Gefäßkontakt 25-50%
3 Tumor-Gefäßkontakt 50-75%
4 Tumor-Gefäßkontakt > 75%
Sensitivität = 84%
Spezifität = 98%
Positiv prädiktiver Wert = 95%
Negativ prädiktiver Wert = 93%
Tumor-Gefäßkontakt > 180°°/ > 50%
hoch spezifisch für einen lokal nicht resektablen Tumor
Lu DSK et al. AJR, 1997
Präoperative Abschätzung der Resektabilität
Korrelation der Dünnschicht-CT zur Histopathologie/Chirurgie
n = 145, n = 42 resektable Tumore nach CT, n = 37 OP (88%)
lokal resektabel
CT-Kriterien für die lokale Resektabilität /
onkologisch sinnvolle Operabilität:
1. Kein extrapankreatischer Befall
2. Offene VMS/offener venöser Konfluens
3. Kein direkter Kontakt zur AMS und A. hepatica
Fuhrman GM et al. Am J Surg 1994
lokal nicht resektabel
Pankreaskarzinom – Diagnostik
•
Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US
•
Multislice CT mit KM (3mm Schichten)!
- Operabilität (Fernmetastasen)?
- lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)?
•
ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono
•
ggfs. PET-CT
primär potentiell kurativ
operabel
• kein extrapank. Läsion
• offene VMA/Konfluens
• Gewebsebene zw. TU und
AMS, AHC, Tr. cöliacus
• < 180°art. Gefäßencasement
20% !!
primär inoperabel/
lokal fortgeschritten
• kein extrapank. Läsion
• > 180°art. Gefäßencasement
40%
Fernmetastasen
40%
Pankreaskarzinom – Diagnostik
•
Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US
•
Multislice CT mit KM (3mm Schichten)!
- Operabilität (Fernmetastasen)?
- lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)?
•
ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono
•
ggfs. PET-CT
primär potentiell kurativ
operabel
• kein extrapank. Läsion
• offene VMA/Konfluens
• Gewebsebene zw. TU und
AMS, AHC, Tr. cöliacus
• < 180°art. Gefäßencasement
20% !!
OS: 20-22 Monate
Pankreaskarzinom – Diagnostik
•
Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US
•
Multislice CT mit KM (3mm Schichten)!
- Operabilität (Fernmetastasen)?
- lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)?
•
ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono
•
ggfs. PET-CT
primär inoperabel/
lokal fortgeschritten
• kein extrapank. Läsion
• > 180°art. Gefäßencasement
40%
Pankreaskarzinom – Diagnostik
•
Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US
•
Multislice CT mit KM (3mm Schichten)!
- Operabilität (Fernmetastasen)?
- lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)?
•
ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono
•
ggfs. PET-CT
OS: 9-15 Monate
primär inoperabel/
lokal fortgeschritten
• kein extrapank. Läsion
• > 180°art. Gefäßencasement
40%
AMS-Encasement =
360°
Pankreaskarzinom – Diagnostik
•
Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US
•
Multislice CT mit KM (3mm Schichten)!
- Operabilität (Fernmetastasen)?
- lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)?
•
ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono
•
ggfs. PET-CT
OS: 9-15 Monate
primär inoperabel/
lokal fortgeschritten
• kein extrapank. Läsion
• > 180°art. Gefäßencasement
40%
AMS-Encasement =
360°
A. hepatica-Encasement = 360°
Bedeutung von 18F-FDG PET, FDG-PET/CT und
EUS für die Differentialdiagnose: Pankreaskarzinom
Metaanalyse (n=51 Artikel)
PET-CT hat die höchste Sensitivität, EUS die höchste Spezifität
EUS
Prognostische Bedeutung des PET-CT
beim Pankreaskarzinom
n=52, multivariate Analyse
- Medianes Überleben von 5 Monaten mit SUV > 6,1
- Medianes Überleben von 9 Monaten mit SUV < 6,1
Debelke J, Nuc Med 1999
Tatsumi, RSNA 2003
Operative Strategie
Resektion:
- Partielle Pankreatoduodenektomie
(Kausch-Whipple)
- Pyloruserhaltende partielle
Pankreatoduodenektomie (Traverso-Longmire)
- Pankreaslinksresektion
- totale Pankreatektomie
- LK-Dissektion (D2-LAD)
wenn R0-Situation
- Gefäß- bzw. multivisz. Res. dadurch erreichbar
Rekonstruktion: - Pankreato- und Pankreatikojejunostomie
oder Pankreatikogastrostomie
- Hepatikojejunostomie
- Gastrojejunostomie (PPD) bzw.
Duodenojejunostomie (PPPD)
Ergebnis verschiedener chirurgischer Strategien zur
Behandlung von Pankreaskarzinomen:
Wie ist das Überleben bei Standard-OP vs. ausgedehnter Resektionen?
PD mit simultaner Venenresektion
5-JÜL = 7-34%
Glanemann M et al.World J. Surg Oncol 2008
Ergebnis verschiedener chirurgischer Strategien zur
Behandlung von Pankreaskarzinomen:
Wie ist das Überleben bei Standard-OP vs. ausgedehnter Resektionen?
PD mit simultaner arterieller Gefäßresektion
5-JÜL = 7-34%
Glanemann M et al.World J. Surg Oncol 2008
Ergebnis verschiedener chirurgischer Strategien zur
Behandlung von Pankreaskarzinomen:
Wie ist das Überleben bei Standard-OP vs. ausgedehnter Resektionen?
Totale Pankreatektomie
PD
mitsimultaner
simultanerarterieller
Venenresektion
PD mit
Gefäßresektion
5-JÜL = 7-34%
5-JÜL = 7-34%
5-JÜL ~ 35%
Glanemann M et al.World J. Surg Oncol 2008
En Bloc Vascular Resection for Locally Advanced Pancreatic
Malignancies Infiltrating Major Blood Vessels
Perioperative outcome and long-term survival in 136 patients
- Time period 1994 - 2005
- n = 449 no vessel resection (VR-)
- n = 136 vessel resection (VR +)
Results:
-VR-/VR+ ~ morbidity/mortality
- Median survival (months)
15 (11.2 – 18.8) vessel invasion
16 (4.0 – 17.9) no vessel invasion
(n=128 SMV-Res., n=13 HA/SMA-Res.)
- Vessel invasion has no influence
on survival
n.s.
n.s.
n.s.
Yecebas EF et al. Ann Surg 2008
Venöse Gefäßresektion
Versorgung durch direkte Naht oder Interponat
Pfortader
Pfortader
AMS
VMS
VMS
Alter und Verweildauer der operierten Patienten
mit malignen Tumoren
Altersdurchschnitt der operierten Patienten
mit malignen Tumoren
100
70
Anzahl
68
Alters-DS
80
Durchschnittliche Verweildauer der operierten
Patienten mit malignen Tumoren
66
64
60
untere VWD = 5
mittlere VWD = 18,9
obere VWD = 36
Anzahl
100
VWD
80
60
58
20
15
40
10
20
5
0
0
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
20
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
20
01
54
01
56
0
25
20
60
62
40
30
Pankreaschirurgie
Resezierende Eingriffe am Pankreas 2001 – 2010
n = 709, männlich = 408 / weiblich = 301
76% maligne Erkrankungen (Pankreas-Ca, Papillen-Ca, neuroendokrine Karzinome,
Magenkarzinome, Sarkome, NCC, Metastasen)
24% benigne Erkrankungen (chron. Pankreatitis, Pseudocysten, Adenome, Trauma,
benigne Tumore)
PPD/PPPD
n = 447 Patienten
Linksresektion,
n = 262 Patienten
Pankreatektomie,
duodenumerh. Kopfresektion
Pfortaderteilresektion/
Rekonstruktion
Rektum-/Kolonresektion
Nephrektomie
Adrenalektomie
Leberresektion
Lungenresektion
Lebertransplantation
Zwerchfellresektion
Gastrektomie
n = 65
n = 39
n = 16
n = 10
n = 21
n= 1
n= 2
n = 15
n = 25
Morbidität und Letalität
n=709
Morbidität
Anastomoseninsuffizienz (chir. Revision)
Ischämie Leberlappen (chir. Revision)
Pankreatitis (chir. Revision)
Septische Arrosionsblutung (chir. Revision,
Intervention)
Pankreatojejunostomie
Hepatikojejunostomie
Gastrojejunostomie/
Duodenojejunostomie
4,1% (29)
3,1% (22)
1,1%
(8)
0,6% (4)
1,6% (11)
0,6% (4)
„minor complications“ (Gastroparese,
Ileus, Platzbauch, Pleuraerguss, Abszesse
(intervent. Drainage), Magenulcus
17,6% (125)
Letalität
2,5% (18)
Laparoskopische Pankreaschirurgie
Für geeignete Patienten bieten wir laparoskopische
Pankreaslinksresektionen an:
NET, kleine Pankreasschwanzkarzinome
Spleno-Pankreatektomie
Milzerhaltende
Pankreaslinksresektion
Milz- und Gefäß erhaltende
Pankreaslinksresektion
Is Laparoscopic Resection Adequate in Patients with
Neuroendocrine Pancreatic Tumors?
1998-2007, n=49
Fernanndez-Cruz L, et al. World J Surg 2008
Is Laparoscopic Resection Adequate in Patients with
Neuroendocrine Pancreatic Tumors?
1998-2007, n=49
Fernanndez-Cruz L, et al. World J Surg 2008
Retroperitonealer Resektionsrand?
VMS
AMS
Retroperitonealer
Resektionsrand?
Resektionsrand
?
Zusammenfassung
Chirurgie ist nach wie vor die beste Therapie in der Behandlung
des resektablen Pankreaskarzinoms bei geringer M/M:
- als symptomatische Therapie
- Steigerung der Lebensqualität
- frühzeitige Zuführung einer systemischen Therapie
- entscheidender Bestandteil einer multimodalen Behandlung
- molekularbiologische/genetische Analyse des Tumorgewebes
zur individualisierten Therapie
- offene Fragen: Resektion von Lebermetastasen o. Lokalrezidiven?
R-Status ist als prognostischer Marker kritisch zu sehen
Molekularbiologische/genetische Marker sind entscheidender
für die Prognose und Therapiewahl