Definition Mega-Code - Notarzt

Mega-Code-Training
nach den
ERC-Leitlinien 2005
im Rettungsdienst der Stadt
DORTMUND
Taktik für den Einsatz
„R e a n i m a t i o n bei Erwachsenen“
Version 3.0 – 09/2006
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
Grundlegendes zum Mega-Code
Dortmunder Reanimationsstandard
Was ist neu? - 2005
Kennzeichen des Mega-Codes
Frühdefibrillation
Mega-Code-Algorithmus
Medizinische Grundlagen
Rechtliche Grundlagen
Literatur
2
3
4
5
7
8
9
13
16
19
Vorwort
Fortwährende Veränderungen in der Medizin und das Bestreben, sein eigenes Handeln nicht empirisch,
sondern wissenschaftlich belegt durchzuführen („Evidence based medicine“ ) haben im November 2005
erneut dazu geführt, dass überarbeitete Reanimationsleitlinien von den Fachgesellschaften
herausgegeben wurden.
Dieses Skript stellt die wesentlichen Inhalte der Leitlinien zusammen, erhebt aber nicht den Anspruch auf
absolute Vollständigkeit. Maßstab sind die Leitlinien des Europäischen Wiederbelebungsbeirates (ERC)
im Konsens zum Deutschen Beirat für Erste Hilfe und Wiederbelebung bei der Bundesärztekammer, der
am 31. Mai 2006 in Berlin die Gültigkeit für Deutschland festgestellt hat.
Anwendungen und Dosierungen der hier angegebenen Medikamente und Medizingeräte sind als
Empfehlung anzusehen. Die Autoren haben mit Sorgfalt die Angaben von Therapierichtlinien,
Medikamentenanwendungen und Dosierungen zusammengestellt.
Da gesetzliche Bestimmungen und wissenschaftliche Empfehlungen einer ständigen Veränderung
unterliegen, ist jeder Einzelne aufgefordert, die aktuell gültigen Leitlinien anhand der Literatur und
der Beipackzettel zu überprüfen und sich entsprechend zu verhalten. Die Autoren übernehmen
verständlicherweise keine Gewähr oder Haftung in diesem Zusammenhang. Die Angaben von
Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen ohne besondere Kennzeichnung (©) bedeuten
keinesfalls, dass diese im Sinne des Urheberrechts als frei anzusehen wären und entsprechend genutzt
werden könnten.
Der Arbeitskreis „Mega-Code Dortmund“
Leiter:
Ärztl. Leiter RD
Stellvertreter
Dr. med. Hans Lemke
Dr. med. Udo Schniedermeier
Mitglieder:
Arbeiter-Samariter-Bund
Berufsfeuerwehr
Deutsches Rotes Kreuz
Johanniter-Unfall-Hilfe
Malteser Hilfsdienst
Dortmunder Notärzte
Manfred Tietz
Ingo Emmerling, Jörg Piepenbrink
Oliver Assheuer, Jörn Nickoleit
Dr. rer. nat. Jörg Schmidt
Matthias Krause, Tobias Weber
Dr. med. Sabine Rebhuhn, Stefanie Brozio
© Texte: Jörn Nickoleit, Dr. Jörg Schmidt, Dr. Udo Schniedermeier
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Version 3.0 (09/2006)
Mega-Code Standard Dortmund
Grundlegendes zum Mega-Code
Mega-Code wurde in den USA entwickelt: Paramedics sollten feste Regeln (im Amerikanischen
„protocolls“) für effiziente und standardisierte Patientenversorgungen erhalten. Diese
Standards wurden von der American Heart Association (AHA) praxisnah und auf der Basis von
Studien weiterentwickelt. Sie haben sich seit einigen Jahren nun auch als Ausbildungsform im
europäischen Rettungsdienst etabliert und bewährt.
Mega-Code ist somit ein taktisches Einsatzschema für die Reanimation, in dem sowohl die
Basismaßnahmen der CPR (BLS = Basic life support), aber auch die erweiterten Maßnahmen
(ACLS = Advanced cardiac life support ) zeitnah und strukturiert durchgeführt werden.
Hiervon profitieren sowohl der Patient als auch alle Mitarbeiter des Teams im Rettungsdienst:
Notärzte, Rettungsassistenten und Rettungssanitäter.
Der Forderung nach Qualitätsverbesserung und Sicherung wird durch standardisierte Abläufe
im Hinblick auf Strukturen und Prozessen ebenfalls Rechnung getragen. Nur so kann die
Ergebnisqualität gesteigert werden.
Nutzen für den
Nutzen für den
Patienten
Rettungsdienst
hohe Effizienz
universelle Einsetzbarkeit
y Anwendung neuester medizinischer und
wissenschaftlich fundierter Erkenntnisse
y Optimale Organisation des Arbeitsplatzes
y Optimale Organisation von Arbeitsabläufen
y Größere Erfolgschance bei Kammerflimmern,
Kammerflattern/PVT
y Einheitlichkeit im Rettungsdienst Dortmund:
Zusammenarbeit ohne Einspielung möglich
y Schnelle, routinierte, hochqualifizierte
y Sicherheit durch feste, bekannte Aufgaben und
Training - Schnelligkeit durch Routine
Behandlung
y Besseres neurologisches Outcome
y Sicherheit durch wissenschaftlich belegte
Erkenntnisse
y hohe Rechtssicherheit
Voraussetzung
y (Grund-) Ausbildung notwendig
y Mindest-Platzbedarf notwendig
Der folgende Algorithmus ist für eine Reanimation von Patienten mit einem Körpergewicht von
mindestens 35 kg gedacht!
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Dortmunder Reanimationsstandard
Die allgemeinen Leitlinien müssen an die spezifischen Gegebenheiten der jeweiligen
Rettungsdienste angepasst werden. Dazu wurde in Dortmund 2002 der Arbeitskreis „MegaCode Dortmund“ eingerichtet. Er hat sich 2006 wieder zur Aufgabe gemacht, die Leitlinien für
Dortmund so umzusetzen, dass die kleinste taktische Einheit (RTW-Besatzung oder NEF) die
Algorithmen abarbeiten kann.
Die Erfahrungen der letzten drei Jahre mit der Umsetzung der Leitlinien 2000 sowie die
Auswertungen und Ergebnisse des „Dortmunder Reanimationsregisters“ sind in die Umsetzung
der neuen Algorithmen mit eingeflossen.
Der in diesem Skript vorgestellte Dortmunder Reanimationsstandard soll helfen, die Qualität
der Versorgung von Notfallpatienten durch einheitliches Vorgehen zu steigern. Er gilt als
verbindliche Vorgaben für nichtärztliches Personal bei der Durchführung der erweiterten
Maßnahmen im Rahmen der Reanimation.
Den beteiligten Notärzten bietet das gemeinsame Ablaufschema eine Erleichterung im
Einsatz durch die klaren Rollen- und Aufgabenverteilungen innerhalb des Teams.
Bei Durchführung invasiver Maßnahmen durch nicht-ärztliches Rettungsdienstpersonal, wie die
Defibrillation, Intubation, Venen-Punktion oder Applikation von ausgewählten Medikamenten,
gilt nach wie vor aktuelles Recht (Stichwort: Notkompetenz); die Einhaltung des Dortmunder
Reanimationsstandards schafft jedoch einen Rahmen der Rechtssicherheit, da die hier
genannten Vorgaben auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basieren und zitierfähig sind.
Grundsätzlich gilt: Die Entscheidung zur Durchführung spezifischer ärztlicher Maßnahmen im
Rahmen der Notkompetenz trifft der Rettungsassistent für jeden Einzelfall eigenverantwortlich.
Bedingungen
•
Der Notarzt ist mindestens zeitgleich alarmiert oder wird nachalarmiert.
•
Die Vorgaben zur Dokumentation werden eingehalten.
•
Der dokumentierte Einsatz mit Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz wird im
Nachgang dem ärztlichen Leiter des Notarztstandorts zur Prüfung vorgelegt (Verfahren
siehe unten).
•
Die Durchführungsverantwortung bleibt beim durchführenden Rettungsassistenten.
Der regelmäßige Besuch von jährlichen Auffrischungskursen ist obligat, nur so kann
gewährleistet werden, dass alle Mitarbeiter des Dortmunder Rettungsdienstes auf dem gleichen
Stand der aktuellen Erkenntnisse sind und dadurch eine optimale Patientenversorgung
sicherstellen.
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Mega-Code Standard Dortmund
Was ist neu? – Leitlinien 2005
Auf den Punkt gebracht:
1. Vorrang hat die durchgehende Herzdruckmassage
(Vermeide den Stillstand des Blutflusses!)
2. einfachere Erlernbarkeit und Merkbarkeit in der Lehre
Basis-CPR
•
•
•
•
Kein umständliches Aufsuchen des Druckpunktes, Kompression in der Mitte des Brustkorbs
(etwa Übergang unteres zu mittlerem Drittel des Brustbeins)
Beginn der Reanimation mit 30 Herzdruckmassagen (HDM)
Erst danach zwei Beatmungen mit 400 – 600 ml Atemzugvolumen (AZV), Beatmungsdauer
etwa eine Sekunde
Bei unbeobachtetem Kreislaufstillstand zunächst 2 Minuten BLS
Zugänge
•
•
•
Die i.v.-Medikamentengabe hat den höchsten Stellenwert, die endobronchiale Gabe rückt
bei unsicherer Resorbtion in den Hintergrund und kommt nur als alternativer Zugangsweg in
Frage. Das Legen des i.v.- Zugangs ist deshalb im Algorithmus nach vorne gerückt.
Durch den Rettungsassistenten sollen maximal 2 Punktionsversuche durchgeführt werden.
Ist der i.v.-Zugang nicht möglich, soll die endobronchiale oder
intraossäre
Medikamentengabe gewählt werden. Aus Praktikabilitätsgründen wird im Rettungsdienst
Dortmund als alternativer Zugangsweg die endobronchiale Gabe über den Tubus gesehen.
Für die intraossäre Injektion kommen für Erwachsene geeigneten Nadeln in Frage (z. B.
Bone–Injektion–Gun ®, Jamshidi-Nadeln®, Intraossärnadel Cook®). Keinesfalls dürfen
Venenkanülen o.ä. genutzt werden.
Defibrillation
•
•
•
•
Nur wenn der Kollaps vom Rettungsteam beobachtet wird, erfolgt die Defibrillation sobald
wie möglich.
Beim nicht beobachteten Kollaps erst 2 Minuten CPR, dann Defibrillation.
Nur noch eine Defibrillation sofort mit 360 Joule (bei monophasischen Geräten).
KEINE Erfolgskontrolle direkt nach der Defibrillation, sondern 2 Minuten CPR, dann erst die
„Analyse“ der vorangegangenen Defibrillation.
Medikation
•
•
•
•
•
•
Adrenalin ist weiterhin das Medikament der Wahl unter Reanimationsbedingungen.
Die Applikation erfolgt i.v.: 1 mg Suprarenin® + 9 ml NaCl 0,9 %.
Repetitionsgaben sind alle 3 – 5 Minuten erforderlich.
Wird Adrenalin endobronchial verabreicht, werden 3 mg Suprarenin + 7 ml NaCl 0,9 %
eingesetzt.
Amiodaron (Cordarex ®) wird mit 300 mg nach der dritten frustranen Defibrillation
eingesetzt. Repetition mit 150 mg. Antiarrhythmika gehören nicht zur Notkompetenz.
Atropin kommt bei der Asystolie/PEA mit einer Dosis bis zu 3 mg zum Einsatz. Atropin
gehört nicht zur Notkompetenz.
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Intubation
•
•
•
Die Intubation gehört in die Hand des Ausgebildeten und hierin Geübten. Die Unterbrechung
der Herzdruckmassage soll so kurz wie möglich sein.
Nach der Intubation wird mit einer durchgängigen HDM von 100/min und einer
Beatmungsfrequenz von 10/min weitergearbeitet. Damit wird der Forderung nach einer
geringen Kreislaufstillstandszeit am besten Rechnung getragen.
Von einer Gerätebeatmung ist unter laufender HDM Abstand zu nehmen (Abfall des AMV
unter der HDM). In der Postreanimationsphase ist gegen eine automatisierte Beatmung
nichts einzuwenden.
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Mega-Code Standard Dortmund
Kennzeichen des Mega-Codes
Der Mega-Code-Standard Dortmund basiert auf den Empfehlungen der ERC-Guidelines 2005.
(ERC = European Resuscitation Council = Europäischer Wiederbelebungsrat).
Grober Ablauf
y Optimale Organisation des Arbeitsplatzes „Einsatzstelle“
y Basis CPR
y Erweiterte Maßnahmen:
1. EKG-Beurteilung
2. Defibrillation
3. Venenpunktion
4. Intubation
5. Medikamentengabe (am besten i.v.)
y Fortführung in 2-Minuten-Zyklen
Innerhalb dieses Ablaufs werden mehrere Ziele umgesetzt:
Allgemeine Einsatztaktik
y bestmögliche Geräteverfügbarkeit
y bestmögliche Arbeitsplatzorganisation
y Team-orientiertes Arbeiten
y Spezialisierung im Team (Teamleiter und Teamhelfer)
y Ereignisabhängige Handlungsabläufe (Algorithmen)
Medizinische Taktik
y möglichst durchgehender Blutfluss durch Herzdruckmassage
y Frühe Defibrillation bei Kammerflattern/-flimmern
y „Behandle den Patienten, nicht das EKG!“
y Medikamentengabe am besten i.v., frühes Legen des i.v.-Zugangs
Notwendige Techniken
•
•
•
•
•
Herz-Lungen-Wiederbelebung (Über-Kopf-Methode)
Defibrillation (mit Halbautomaten)
periphere Venenpunktion
Intubation (ohne Relaxantien)
Reanimations-Medikamente (O2, Adrenalin)
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Defibrillation
Mehr als 60 % aller Kreislaufstillstände basieren auf Arrhythmien der Herzkammern, also
Kammernflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie (PVT, früher Kammerflattern). Nach
heutigem Wissenstand ist die elektrische Defibrillation die einzige „kausale“ Therapie bei diesen
hochfrequenten auswurfarmen Herzaktionen. Kausal meint, dass die Ursache – hier die
elektrische Störung – direkt bekämpft wird und nicht irgendein Symptom.
Wird nicht defibrilliert, so sinkt die Überlebensrate linear um 8 – 10 % pro Minute. Bei einer
Stillstandszeit von mehr als 5 Minuten ist die Chance einer erfolgreichen Defibrillation durch die
Hypoxie und Dilatation der Herzkammern schlechter. Eine vorgeschaltete Herzdruckmassage
versetzt das Herz in einen defibrillierbaren Zustand. Deshalb ist bei einem unbeobachteten
Kreislaufstillstand vor der ersten Defibrillation eine zweiminütige Basisreanimation
durchzuführen. Also verfolgt der Mega-Code-Standard Dortmund zwei Ziele:
1. bestmögliche Blutversorgung von Herz und Gehirn durch Herzdruckmassage
2. frühzeitige Defibrillation durch das ersteintreffende Rettungsmittel
Um eine fehlerfreie EKG-Diagnostik sicherzustellen, sollen bei Abwesenheit eines Arztes nur
halbautomatische Defibrillatoren zum Einsatz kommen.
Die ärztliche Therapiefreiheit wird nicht berührt.
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Mega-Code Standard Dortmund
Mega-Code-Algorithmus
Reanimationsabläufe
für Rettungsdienstpersonal
Tätigkeiten an der Kopfseite...
...an der Körperseite
Vitalfunk tionskontrolle
Basischeck
Basischeck
• Bewusstseinskontrolle
• Bewusstseinskontrolle
• Atemkontrolle
• Atemkontrolle
• Pulskontrolle
• Pulskontrolle
Basis – HLW
2 min
CPR - Überkopfmethode
CPR - Überkopfmethode
30 : 2
:2
über zwei30Minuten
über zwei Minuten
Defi a nsc hließe n
Ana lys e ?
Defibrillation
1 x 360 Joule
2 min CPR
bis Helferwechsel
Sicher ung der Atemwege
Sicher
ung derdurch
Atemwege
Idealerweise
Idealerweise
Intubat ion durch
Intubation
(durch qualifiziertes
(durch
qualifiziertes
Personal)
Personal)
Vorbereiten/Anlegen/Anreichen
Vorbereiten/Anlegen/Anreichen
• Guedeltubus
• Ambu-Beutel
• Guedeltubus
Ambu-Beutel
•O
+ Reservoir •• PEEP
2
• O2 + Reservoir
• anlegen
Stauband• PEEP
• anlegen Stauband
EKG vorber eiten
EKGund
vorber
• EKG starten
Defieiten
- Pads
• EKG starten und Defi - Pads
anlegen
anlegen
ggf . Notarzt na chford ern
ggf . Notarzt na chford ern
Asystolie / EMD
VT / VF
Nach Defibrillation
Nach Def
ibrillation CPR!
sofortige
Fortführung
sofortige
CPR!
KEINE
Puls-Fortführung
oder
KEINE Puls- oder
Monitorkontrolle
Monitorkontrolle
Aufbau des Equipments
Aufbau
• Koffer
• EKG des Equipments
• Koffer • EKG
• Beatmung
• Absaugung
• Beatmung • Absaugung
alle 2 Minuten
Helferwechsel,
wä hrend der
Ana lys e
Wenn Schock empfohlen
Adrenalin-Applikation
während der Ladephase,
sonst alle 4 min
z
Amiodaron 300mg nach der
dritten frustranen
Defibrillation
2 min CPR
bis Helferwechsel
Vorbereiten und ggf. Anlage
Vorbereiten
und ggf. Anlage
• venöser
Zugang
• venöser
• krist
alloide Zugang
Infusion
• kristalloide
Infusion
• Adrenalin
1 mg
(1 : 9)
• Adrenalin 1 mg (1 : 9)
z
Nach je der Fr ühdefibrillation ohn e
Nach
je der
Fr ühdefibrillation
NA:
Ko nta
ktaufnahme
mit de mohn e
NA:
Ko
nta
ktaufnahme
mit de
m
Ärztlich en Sta ndortleiter des
NEF
Ärztlich en Sta ndortleiter des NEF
Vorbereitung der Intubation
Vorbereitung der Intubation
Adrenalin
1mgAdrenalin
(1 : 9) i.v.
1mg (1 : 9) i.v.
Guidelines 2005
Nach jeder Frühdefibrillation Speicherkarte zur Auswertung weiterleiten und Kontaktaufnahme
mit dem Ärztlichen Leiter Notarztstandort des NEFs!
Nach jeder Reanimation bitte das Dortmunder Protokoll zur Reanimationsdatenerfassung
ausfüllen!
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Trainingskonzept
Wir trainieren Mega-Code mit zwei Personen (Teamleiter und Teamhelfer), da hier die
Aufgabenverteilung am strengsten geregelt und die zeitliche Abhängigkeit voneinander am
größten ist. Trainierte Retter können später leicht hinzustoßen und das Grundteam durch
Aufgabenübernahme entlasten. Bei ausreichender Helferzahl ist die Zweihelferreanimation als
optimale Möglichkeit anzustreben!
Algorithmus (Asystolie, VF, PVT)
Der folgende Algorithmus ist für eine Reanimation von Patienten mit einem Körpergewicht von
mindestens 35 kg gedacht!
Nach Eintreffen des Zweier-Teams und der
Verdachtsdiagnose „Leblose Person“ auf Sicht wird die
Notfallausstattung wie in der Abbildung aufgebaut, ggf.
der Patient dazu auch verlagert. Auf diese Weise sind
Notfallkoffer und EKG für beide, Sauerstoff und
Absaugung für den Teamleiter zugänglich.
Der Teamleiter führt den Basischeck mit Atem- und Pulskontrolle durch und gibt die
Rückmeldungen:
„Bewusstlos , Keine Atmung“
„Kein Puls“
Der Teamhelfer öffnet den Koffer, übergibt entsprechend den Meldungen Guedeltubus,
Beatmungsbeutel mit Maske, Reservoir und PEEP-Ventil (5 mbar) und schließt Sauerstoff an
den Beutel an. Er kontrolliert die Position der Geräte und stellt die Absaugbereitschaft her.
Der Teamleiter beginnt vom Kopf aus mit der Reanimation im Rhythmus:
30 Herzdruckmassagen
zu 2 Beatmungen
.
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Mega-Code Standard Dortmund
Währenddessen schaltet der Teamhelfer den EKG-Defibrillator
ein, schließt ihn an und gibt die Meldung „Defi fertig“.
Spätestens nach Anlage des EKG-Defibrillators hat der
Teamhelfer einen Notarzt nachzufordern. Anschließend erfolgt
die Anlage des venösen Staubandes! Bei beobachtetem
Stillstand erfolgt die Analyse und ggf. Defibrillation, sobald
möglich. Bei unbeobachtetem Kollaps werden vor der
möglichen Analyse erst zwei Minuten BLS (5 Zyklen)
durchgeführt.
In der Analysezeit tauschen Teamleiter und Teamhelfer ihre Positionen. Bei Indikation zur
Defibrillation wird der Patient nach Anschalten des Schreibers einmal mit 360 J defibrilliert und
sofort durch den Teamhelfer weitere 2 min über Kopf reanimiert.
Die Erfolgskontrolle (Analyse) erfolgt erst nach den zwei Minuten BLS, weil auch nach
erfolgreicher Defibrillation zunächst keine ausreichende Auswurfleistung (trotz Aktionen
im EKG) zu erwarten ist.
Während der 2-min-Reanimation durch den Teamhelfer ist es die Aufgabe des Teamleiters den
i.v.-Zugang weiter vorzubereiten und zu legen (Handrücken / Unterarm). Dafür hat er zwei
Versuche. Eine geringe Verlängerung des BLS-Blocks kann dabei hingenommen werden. Nach
2 min Reanimation wird das EKG beurteilt bzw. mit dem Halbautomaten analysiert.
Währenddessen tauschen Teamleiter und Teamhelfer wieder ihre Positionen. Bei Indikation zur
Defibrillation wird der Patient nach Anschalten des Schreibers einmal mit 360 J defibrilliert.
Während der folgenden zwei Minuten BLS kann der Teamhelfer die Intubation vorbereiten und
der qualifizierte Teamleiter (mindestens Rettungsassistent) einen Intubationsversuch
durchführen. 30 sec sollten dabei nicht überschritten werden. Der Teamhelfer assistiert und
führt nach Anweisung durch den Teamleiter eine Herzdruckmassage von der Seite durch. Der
Teamleiter sichert und überprüft die korrekte Lage des Endotrachealtubus. Bei Erfolglosigkeit
wird abgebrochen und mindestens 1 Minute mit Beatmung und HDM reanimiert. Nicht
geschultes Personal wird weiter über die Maske beatmen.
Nach insgesamt zwei Minuten Herzdruckmassage wird das EKG beurteilt bzw. mit dem
Halbautomaten analysiert. Währenddessen tauschen Teamleiter und Teamhelfer wieder ihre
Positionen. Bei Schockfreigabe erfolgt die Injektion von 1 mg Suprarenin über den liegenden
i.v.-Zugang während der Ladephase des Defibrillators. Anschließend wird der Patient nach
Anschalten des Schreibers einmal mit 360 J defibrilliert und jetzt durch den Teamhelfer über
Kopf weitere zwei Minuten reanimiert.
Falls noch nicht erfolgt kann in den folgenden zwei Minuten die Intubation, wie oben
beschrieben durchgeführt werden.
Bei fortbestehendem Kammerflimmern erfolgt nach Entscheidung des Notarztes die Injektion
von 300 mg Amiodaron.
Bei primärer Asystolie / PEA (keine Schockfreigabe bei der ersten Analyse) können die
weiteren Analysen auch anhand des Monitor-Bildes erfolgen. Die erste Suprarenin-Injektion
erfolgt, sobald ein i.v.-Zugang liegt und dann wiederholt jede zweite Analyse (alle 3 – 5
Minuten). Atropin kann nach Entscheidung des Notarztes einmalig in einer Dosis von 3 mg i.v.
gegeben werden.
Bei erfolgreicher CPR bei präklinischem Kammerflimmern soll für 12 - 24 Stunden auf 32 –
34 °C klinisch gekühlt werden.
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Eine Dokumentation der bis hier durchgeführten Maßnahmen ist zwingend notwendig. Für die
Dokumentation muss der Alarmschreiber des EKG-Gerätes eingeschaltet werden, jedoch ist
der alleinige Mitschnitt des EKG keine ausreichende Dokumentation! Zusätzlich sind ein
Notarzt-/Rettungsdienstprotokoll zu führen und der Vordruck „Dortmunder Protokoll zur
Reanimationsdatenerfassung“ auszufüllen.
Anordnung der Personen und der Geräte beim MEGA-CODE
KopfPosition
SeitenPosition
Eine Spiegelung des Aufbaus ist möglich. Ein dritter Helfer übernimmt die Herzdruckmassage,
ein vierter assistiert oder protokolliert.
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Medizinische Grundlagen
Atemwegsmanagement
•
BLS (Basic Life Support)
Inspektion des Mund-Rachen-Raums, evtl. Freiräumen/Absaugen, leichte Reklination;
Atmungsprüfung mit Ohr, Wange, Augen und Händen; Guedeleinlage, Beatmung mit 400 –
600 ml (sichtbare Thoraxbewegungen) möglichst 100 % Sauerstoff (Flow 15 l/min, O2Reservoir!)
•
ACLS (Advanced Cardiac Life Support)
Orotracheale Intubation unter Sicht ohne Relaxantien, auskultatorische Kontrolle, TubusFixation (Mullbinden-Doppelschlinge, Pflaster, o.ä.), Peep 5 mbar (Cave: hoher PEEP = Gefahr
der Kreislaufdepression)
Die Intubation gilt als Gold-Standard der Atemwegssicherung. Sie wird im Rahmen des MegaCodes ohne Relaxantien durchgeführt.
Herz-Druck-Massage (HDM)
Studien haben gezeigt, dass erst nach der 3. bis 4. Kompression ein adäquater Notkreislauf
aufgebaut wird. Grundsätzlich wird daher der 30:2-Rhythmus (HDM zu Beatmung) beim nichtintubierten Patienten angewendet (BLS). Beim intubierten Patienten wird die
Herzdruckmassage nicht mehr unterbrochen (ACLS).
Die Druckfrequenz beim Erwachsenen beträgt 100 HDM/min, so dass pro Minute durch die
Atempausen 2 - 3 Beatmungs-HDM-Zyklen ausführbar sind (effektive Frequenz 80 - 90/min).
Die Drucktiefe liegt bei 4 – 5 cm, Kompression und Dekompression sollen gleichlang dauern –
dabei bleiben die Hände in Kontakt mit dem Thorax des Patienten. Auf eine vollständige
Entlastung ist zu achten.
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EKG-Bilder
Nicht defibrillationswürdig:
(HDM, Adrenalin und Ursachenforschung)
Asystolie
•Keine messbare elektrische Aktivität
•Kein Puls, kein Auswurf
•Hypodynamer Kreislaufstillstand
PEA (Pulslose elektrische Aktivität)
• Regelmäßige, elektrische Aktivität im
EKG.
• Kein Puls, kein Auswurf.
Defibrillationswürdig:
PVT (Pulslose ventrikuläre Tachykardie)
früher: Kammerflattern
•Schnelle, geordnete Myokardaktionen
(200-300/min),
•fehlende Zeit zur Füllung und
Entleerung der Ventrikel
•Kein Puls, kein Auswurf.
KF (Kammerflimmern)
• Schnelle, unkoordinierte Erregung
des Myokards (300-600/min ).
• Kein Puls, kein Auswurf.
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Mega-Code Standard Dortmund
•
Wirkungsweise: „R e s e t
des Herzens“
Gleichzeitige Depolarisation aller (unkoordiniert arbeitenden) Herzmuskelzellen, um nach
folgender Repolarisation (elektrische Stille) dem Sinusknoten einen neuen Rhythmusstart zu
ermöglichen
•
alleinige Indikationen im Mega-Code:
a) Kammerflimmern
b) pulslose Kammertachykardien
•
Anwendung / Energie:
a) sofort bei Feststellen der Indikation, bei unbeobachtetem Kreislaufstillstand erst zwei
Minuten BLS
b) Nur eine Defibrillation mit 360 J (monophasische Geräte)
Medikamente
•
Sauerstoff
Sauerstoff ist das wichtigste Medikament der Reanimation. Es dient der Gewebeversorgung.
Die Beatmung erfolgt mit 100 % O2 unter Verwendung von Sauerstoffreservoir und 15 l O2Flow. Um hohe Beatmungsdrücke und die daraus resultierende Gefahr des Barotraumas zu
vermeiden, sollte innerhalb der Reanimation mit HDM möglichst auf maschinelle Beatmung
verzichtet werden.
•
Adrenalin (z. B. Suprarenin ®)
Adrenalin (Epinephrin) ist ein natürliches Katecholamin und Sympatomimetikum. Im Rahmen
der Reanimation soll es durch Gefäßengstellung den mittleren arteriellen Druck erhöhen und
die Durchblutung des Herzgewebes verbessern. Adrenalin ist nach derzeitigem Wissenstand
das Standard-Medikament der Reanimation. Bei endobronchialer Gabe ist die Resorption
unsicher und die Wirkung schlecht steuerbar.
Aktuell gilt:
Erwachsenen-Dosis: intravenös 1 mg, endobronchial 3 mg (jeweils verdünnt auf 10 ml mit NaCl
0,9%), wiederholte alle zwei Zyklen (alle 3 – 5 min) intravenös;
Endobronchiale Gabe nur bei Unmöglichkeit des i.v. Zugangs.
Adrenalin wird immer auf 10 ml verdünnt, bequem sind Stechampullen (5 ml Suprarenin in
45 ml NaCl 0,9 %). Nach i.v.-Gabe sollte mit Infusionslösung nachgespült werden.
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Rechtliche Grundlagen
ein nicht ganz einfaches Kapitel ...
Dürfen Rettungsassistenten therapeutische Maßnahmen wie Defibrillation, Intubation und
Medikamentengabe im Rahmen des Mega-Codes auch ohne einen anwesenden Arzt
durchführen, wenn zum Beispiel der RTW viel früher eintrifft? Machen sie sich strafbar und/oder
zivil haftbar? Was heißt Notkompetenz?
Sie dürfen – unter bestimmten Voraussetzungen. Darin ist sich die juristische Fachwelt zur
Zeit einig; allein die Begründungen sind nicht einheitlich und haben für alle Beteiligten im RD
Bedeutung. Grund hierfür ist das Fehlen einer ausreichenden Anzahl von
Gerichtsentscheidungen, also Urteilen; vielmehr ist man zur Zeit auf die bisher erschienenen
juristischen Aufsätze angewiesen.
Müssen sie – unter bestimmten Voraussetzungen? Diese Frage wird am Ende des Kapitels
aufgegriffen, mittlerweile tendiert die Mehrheit der juristischen Aufsätze zur Pflicht.
z Auf Nummer sicher!
Um „auf Nummer sicher“ zu gehen, soll hier eine sehr strenge juristische Auffassung vorgestellt
werden, die sich an Ausführungen von Dr. jur. Karsten Fehn anlehnt. Sie schließt liberalere
Auffassungen, wie sie zum Beispiel vom Koblenzer Staatsanwalt Ralf Tries vertreten werden,
mit ein.
z Notkompetenz
Durch das Heilpraktiker-Gesetz (HPG) wird festgelegt, dass bestimmte Maßnahmen ausdrücklich Ärzten vorbehalten sind (sog. Arztvorbehalt). Hierzu gehört „jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten ...“ –
also Diagnose und Therapie (§ 1 Abs. 2 HPG). Der Verstoß ist mit Strafe bedroht (§ 5 Abs. 1
HPG).
Straffrei bleibt der Rettungsassistent/-sanitäter nach aktueller Rechtsauslegung, wenn er die
Maßnahme
-
in ärztlicher Delegation (Anweisung) oder
-
in „Notkompetenz“
durchführt.
Die beiden Fälle sollen nun erläutert werden. Die Delegation ärztlicher Maßnahmen bei
Anwesenheit eines Notarztes ist unstrittig – kann der Arzt auch delegieren, wenn er nicht
anwesend ist, und das im voraus für Maßnahmen bei einer Reanimation? Nein, nach Fehns
Rechtsauslegung müssen einer Delegation die Diagnose und die Therapieentscheidung durch
den Arzt vorangehen und beide Vorgänge sind selbst nicht delegierbar. Also können Rettungsassistent und –sanitäter ohne Arzt an der Einsatzstelle nicht in ärztlicher Delegation arbeiten.
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Mega-Code Standard Dortmund
Muss der Patient also auf die bestmögliche Rettung warten – wie die Frühdefibrillation bei
defibrillationspflichtigen Herzrhythmen -, bis ein Arzt anwesend ist, obwohl der anwesende
Rettungsdienst die Maßnahme auch fachgerecht beherrscht?
Hier greift die Notkompetenz als Rechtsbegriff. Sie ist ein Zusammenspiel des rechtfertigenden
Notstands zum Durchbrechen des Arztvorbehalts und der mutmaßlichen Einwilligung des
Patienten in seine Körperverletzung durch die Behandlung.
Rechtfertigung der Notkompetenz
Geschütztes Rechtsgut:
körperliche Unversehrtheit des
Patienten
Geschütztes Rechtsgut: Qualität
der Gesundheitsversorgung
Körperverletzung des Patienten
§§ 223 ff. StGB
Verstoß gegen den Arztvorbehalt
des HPG
Rechtfertigungsgrund:
(mutmaßliche) Einwilligung des
Patienten
Rechtfertigungsgrund:
rechtfertigender Notstand nach
§ 34 StGB
Die linke Spalte gilt allgemein für medizinische, insbesondere ärztliche Maßnahmen. Wann wird
der Patient (mutmaßlich) in seine Behandlung einwilligen, und wann liegt ein rechtfertigender
Notstand hier im medizinischen Sinne vor, auf den sich Nicht-Ärzte berufen müssen?
Hierfür haben die Bundesärztekammer und die Hilfsorganisationen Kriterien aufgestellt. Diese
Kriterien gelten für Juristen als vorweggenommenes Sachverständigen-Gutachten und würden
bei einem möglichen Rechtsstreit zur Beurteilung herangezogen werden.
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Version 3.0 (07/2006)
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Voraussetzungen für Notkompetenz
1.
2.
3.
4.
5.
Unerreichbarkeit eines (Not-) Arztes
Akute, hochgradige Gefahr für Leben und Gesundheit des Patienten
Dringende Erforderlichkeit der Maßnahme
Anwender beherrscht die Notmaßnahme lege artis
Ziel nicht durch weniger eingreifende Maßnahme erreichbar
Zulässige Maßnahmen
a)
b)
c)
d)
e)
Intubation ohne Relaxantien
Venenpunktion
Gabe kristalloider Infusionen
Gabe ausgewählter Medikamente
Frühdefibrillation
Zur Erläuterung:
Unerreichbarkeit eines (Not-) Arztes bedeutet, dass der Arzt nicht im nächsten Moment eintrifft,
heißt aber auch, dass im Falle von Notkompetenz immer ein Arzt nachgefordert werden muss!
Die zulässigen Maßnahmen sind innerhalb der Reanimation erforderlich und dringend, da sie
die optimale Therapie (Frühdefibrillation, Medikamente) und Atemwegssicherung (Intubation,
Medikamente) nach heutigem Stand gewährleisten und weniger invasive Maßnahmen, wie zum
Beispiel die Maskenbeatmung (Aspirationsgefahr), nicht zum gleichen Ziel führen (Juristisches
Stichwort: Verhältnismäßigkeit der Mittel – sie ist hier gewahrt.).
Die Beherrschung einer Notmaßnahme kann nur durch fortlaufende und nachweisbare Übung
sowie durch ärztliche Überprüfung gewährleistet werden. Dies gilt für Rettungsassistenten/sanitäter wie für Notärzte. Wird sie beherrscht, ist sie auch zumutbar.
Defi-Halbautomaten sind heute technisch so ausgereift, dass ihr Einsatz durch
Rettungsdienstler auf jeden Fall zumutbar und verhältnismäßig ist - die Analyse wird dem
Anwender durch das Gerät abgenommen. Hier wäre nach Juristen-Auffassung im Moment
sogar zu überprüfen, ob sich der Rettungsdienst bei Nicht-Anwendung der unterlassenen
Hilfeleistung in Garantenstellung schuldig macht.
Aufgrund der Garantenstellung wird von einigen Juristen die Ansicht vertreten, es gebe eine
Pflicht zur optimalen Reanimationsversorgung. Wegen der aktuell herrschenden ungleichen
Ausbildung im nicht-ärztlichen Rettungsdienst ist es jedoch strittig, ob Intubation und
Medikamentengabe hier generell eingeschlossen werden können, denn nur die Maßnahme, die
beherrscht wird, darf angewendet werden. Losgelöst von rechtlichen Betrachtungen sei an
dieser Stelle auch darauf verwiesen, dass jeder im Rettungsdienst eine moralische Verpflichtung zu bestmöglicher Patienten-Versorgung und eigener Fortbildung hat.
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Literatur
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Übersetzung), Notfall +Rettungsmedizin 9: 4 – 170 (2006), Online publiziert 03.02.2006,
Springer Medizin Verlag
K. Fehn, S. Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, Stumpf-Kossendey
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B. Fertig, Strategien gegen den plötzlichen Herztod, 4. Auflage, Stumpf-Kossendey 2002
Forum Rettungsdienst 1999, Referateband Bundeskongreß Rettungsdienst 1999, StumpfKossendey
H. G. Lasch et al., Lehrbuch der internistischen Intensivtherapie, 3. Auflage, Schattauer
Verlag
R. Lipp, B. Domres, Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin, 2. Auflage, Stumpf-Kossendey
2000
H. R. Arntz, W. Dick, P. Diehl et al., Empfehlungen zur Einführung eines Frühdefibrillationsprogrammes für nichtärztliches Personal, Notfallmedizin 19: 229-231 (1993)
B. Koch, U. Pohl-Meuthe, Frühdefibrillation durch qualifiziertes nichtärztliches Personal.
Institut für Rettungsdienst des Deutschen Roten Kreuz, Verlags- und Vertriebsgesellschaft des
DRK Landesverbandes Westfalen-Lippe e.V., Nottuln 1997
D. Mauer, T. Schneider, P. Diehl, W. Dick, F. Brehmer, R. Juchems, D. Kettler, R.
Kleine-Zander, H. Klingler, R. Rossi, H. J. Roth, J. Schüttler, D. Stratmann, U. Strohmenger, J.
Zander, Early Defibrillation by Emergency Physicans or Emergency Medical Technicans –
Prospective, coparative Multicenter Study. Anaesthesist 43: 36-49 (1994)
M.Gruner, St.Stegherr, J.Veith, Frühdefibrillation, S+K-Verlag Edewecht (2002)
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http://www.americanheart.org/Scientific/statements/
European Resuscitation Council (ERC)
http://www.erc.edu/
Arbeitsgemeinschaft Notfallmedizin und Rettungswesen an der LMU München (ANR)
http://www.anr.de
http://www.notarzt-dortmund.de
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Hier sollen die Folien zum Reanimationsablauf in den einzelnen Zyklen aus der ppt.
Präsentation als Handzettelausdruck eingefügt werden.
Muss noch ausgedruckt und eingefügt werden.
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