Radiological findings of inflammatory and neoplastic spinal lesions
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Für Studium und Praxis © Schattauer 2011 Röntgenologische Darstellung entzündlicher und neoplastischer Veränderungen der Wirbelsäule bei Hund und Katze K. Gäbler; Th. Flegel; C. Köhler; Ch. Niesterok; G. Oechtering; E. Ludewig Klinik für Kleintiere der Universität Leipzig Einleitung Untersuchungstechnik Die Röntgenuntersuchung spielt bei Erkrankungen der Wirbelsäule nach wie vor eine bedeutende Rolle. Knöcherne Veränderungen, die die Wirbel selbst, die Intervertebralspalten oder die Achse der Wirbelsäule betreffen, sind im Röntgenbild zuverlässig darstellbar. Veränderungen des angrenzenden Weichteilgewebes und des Spinalkanals können oft nur eingeschränkt bewertet werden. Der Zustand des Rückenmarks lässt sich in Nativaufnahmen hingegen nicht beurteilen. Wirbelsäulenerkrankungen unterschiedlicher Ätiologie, wie benigne und maligne Knochentumoren sowie entzündliche, degenerative und traumatische Veränderungen, verursachen oft ähnliche knöcherne Reaktionen. Anhand radiologischer Befundmuster können sie jedoch differenziert werden. Die Befundmuster werden durch die Anzahl, Lokalisation und Verteilung der knöchernen Veränderungen sowie durch deren Wachstumsverhalten charakterisiert (6). Die Interpretation der Röntgenaufnahmen erfolgt stets in Zusammenhang mit Signalement, Anamnese, Vorbehandlung und klinischen Symptomen des Patienten. In der weiterführenden Diagnostik von Erkrankungen der Wirbelsäule spielen Schnittbildverfahren eine wichtige Rolle. Sie dienen der Diagnosesicherung und liefern genaue Informationen über die Ausdehnung und Schwere der Läsionen. Die Computertomographie (CT) ist das Verfahren der Wahl zur Beurteilung knöcherner Veränderungen. Spinale Läsionen lassen sich mithilfe von Myelographie, Myelo-CT oder Magnetresonanztomographie besser darstellen. Die vorliegende Arbeit soll dazu befähigen, radiologische Befundmuster zu unterscheiden, die für entzündliche und neoplastische Wirbelsäulenerkrankungen typisch sind. Die Röntgendiagnostik der Wirbelsäule erfordert korrekt gelagerte Aufnahmen in zwei Ebenen. Die Beurteilung von Veränderungen ist sonst erschwert oder nicht möglich (13, 30; 씰Abb. 1). In der laterolateralen Projektion ist darauf zu achten, dass sich die Transversalfortsätze der Wirbel sowie die Rippenköpfchen übereinander projizieren. Eine korrekt gelagerte ventrodorsale Aufnahme bildet die Processus spinosi als tropfenförmige Strukturen in der Mitte der Wirbelkörper ab. Die exakte Positionierung der Wirbelsäule erfordert meist eine Sedation bzw. Narkose des Tieres. Um die Bewegungsunschärfe zu reduzieren, sollte eine kurze Belichtungszeit gewählt werden. Außerdem ist die Ausrichtung der Wirbelsäule im Zentralstrahl wichtig für eine artefaktfreie Abbildung. Die Verwendung eines Streustrahlenrasters wird bei einer Schichtdicke von mehr als 10 cm empfohlen (6, 13, 34). Radiological findings of inflammatory and neoplastic spinal lesions in the dog and cat Tierärztl Prax 2011; 39 (K): 51–59 Eingegangen: 27. Juli 2010 Akzeptiert nach Revision: 22. November 2010 Korrespondenzadresse Katrin Gäbler Klinik für Kleintiere der Universität Leipzig An den Tierkliniken 23 04103 Leipzig E-Mail: [email protected] Entzündliche Veränderungen der Wirbelsäule Entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule können verschiedene Strukturen involvieren. Eine Diskospondylitis betrifft speziell eine Bandscheibe und die angrenzenden Wirbelendplatten. Sie führt zu einer lytischen Destruktion von Endplatten und Wirbelkörpern (씰Abb. 2). Im Unterschied dazu ist eine Spondylitis auf die Wirbelkörper begrenzt, wobei gewöhnlich mehrere benachbarte Wirbel an ihrer ventralen Oberfläche osteoproliferative Veränderungen zeigen (씰Abb. 5). Bei chronischem Verlauf und in der Heilungsphase ändert sich das radiologische Bild. Beide Erkrankungen entstehen meist durch die hämatogene Ausbreitung bakteriell bedingter Infektionen. Eine Spondylitis wird nicht selten auch durch paravertebrale Infektionen verursacht, die den direkten Eintritt von Erregern in die Region der Bandscheibe ermöglichen (2, 18, 31, 34). Diskospondylitis Vorkommen und Ätiologie Eine Diskospondylitis tritt vorwiegend bei adulten Hunden großwüchsiger Rassen auf (2, 5, 28), wobei männliche Tiere etwa doppelt so häufig erkranken wie weibliche (2, 5). Die Infektion der Bandscheibe wird meist durch eine hämatogene Streuung von InfektionsTierärztliche Praxis Kleintiere 1/2011 Downloaded from www.tieraerztliche-praxis.de on 2017-11-03 | IP: 88.99.70.242 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved. 51 52 K. Gäbler et al.: Wirbelsäulenerkrankungen im Röntgenbild Abb. 1 Europäische Kurzhaarkatze, weiblich, 5 Jahre. a) In der Längsachse stark verdrehte Aufnahme der Lendenwirbelsäule, Veränderung am fünften Lendenwirbel nicht zuverlässig beurteilbar. b) In korrekt gelagerter Röntgenaufnahme deutlich sichtbare Veränderungen: Wirbelkörper von L5 verkürzt, glatt begrenzte, knöcherne Struktur, die sich in den Wirbelkanal vorwölbt (Pfeil), knöchernes Fragment ventral der kranialen Endplatte (Pfeilspitze). Diagnose: Fraktur der kranialen Endplatte von L5, Verdacht auf Kompression des Rückenmarks. a) Fig. 1 Domestic shorthair cat, female, 5 years. a) Lumbar spine markedly rotated along the longitudinal axis: lesion of L5 cannot be diagnosed with certainty. b) Correctly positioned radiograph shows clearly visible alterations: vertebral body of L5 is shortened, bulging of a smoothly margined bony structure into the vertebral canal (arrow), fragment on the ventral portion of the cranial endplate (arrowhead). Diagnosis: fracture of the cranial endplate of L5, spinal cord compression is suspected. b) Abb. 2 Deutsch Kurzhaar, weiblich, 6 Monate, laterolaterale Aufnahme der kaudalen Lendenwirbelsäule. Vorstellungsgrund: Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, steifer Gang, rezidivierendes Fieber. Neurologische Untersuchung: verzögerte Korrekturreaktionen beider Hintergliedmaßen, leichte Ataxie. Befund: bei L3/4 vollständig zerstörte Wirbelendplatten, osteolytische Veränderungen beider Wirbelkörper von breitem, vermehrt sklerosiertem Bereich umgeben (Pfeile), deutlich verkürzte Wirbelkörper von L3 und L4 stehen in Fehlposition zueinander, Gelenkspalt der Zwischenwirbelgelenke erweitert (weiße Pfeilspitze). Dies können Hinweise auf Instabilität der Wirbelsäule sein. Unregelmäßige Periostreaktionen ventral an den Wirbelkörpern von L3 und L4 (schwarze Pfeilspitzen), kollabierter Intervertebralspalt zwischen L7/Os sacrum, Konturen der Wirbelendplatten nicht abgrenzbar, starke Sklerose der Wirbelkörper. Diagnose: Diskospondylitis bei L3/4 und L7/Os sacrum, Verdacht einer Instabilität der Wirbelsäule (bakteriologische Untersuchung einer Gewebeprobe aus L3/4: Staphylococcus pseudintermedius). Fig. 2 German shorthaired pointer, intact female, 6 months. Laterolateral radiograph of the caudal lumbar spine. Cause of referral: pain in the lumbar spine, stiff gait, recurrent fever. Neurological examination: proprioceptive deficits of both pelvic limbs, mild rear limb ataxia. Radiographic findings: completely destroyed vertebral endplates at L3/4, osteolytic lesions of both vertebral bodies, surrounded by a large sclerotic area (arrows), considerably shortened vertebral bodies L3 and L4 show malposition, with widened joint space of their articular facets (white arrowhead). These signs could indicate instability of the spinal column. Irregular, periosteal new bone formation in the ventral position of the vertebral bodies of L3 and L4 (black arrowheads), collapsed intervertebral disc space at L7/sacrum, unclearly defined outline of the endplates, marked sclerosis of the vertebral bodies. Diagnosis: discospondylitis at L3/4 and L7/sacrum. Instability of the spine is suspected (bacterial culture of a tissue sample from L3/4: Staphylococcus pseudintermedius). Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2011 © Schattauer 2011 Downloaded from www.tieraerztliche-praxis.de on 2017-11-03 | IP: 88.99.70.242 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved. K. Gäbler et al.: Wirbelsäulenerkrankungen im Röntgenbild a) b) Abb. 3 Mischling, weiblich, 14 Jahre. Vorstellungsgrund: progressive Ataxie, Schmerzen in der Halswirbelsäule. a) Laterolaterale Aufnahme der Halswirbelsäule. Befund: vollständig kollabierte Intervertebralspalten zwischen C3 und C6, Endplatten der Wirbelkörper nicht abgrenzbar, bei C3/4 und C4/5 osteolytische Destruktion der Endplatten mit Ausbreitung auf die Wirbelkörper (Pfeile). Reaktive knöcherne Zubildungen mit stellenweise unregelmäßiger Oberfläche an der ventralen Kontur von C3 bis C6. Diagnose: Verdacht auf chronisch aktive Diskospondylitis bei C3–6 (bakteriologische Untersuchung von Punktionsharn: Escherichia coli). b) MRT-Untersuchung (T2-Wichtung, sagittale Ebene): fleckig hyperintense (helle) Areale im Bereich der Intervertebralspalten und Wirbelendplatten (weiße Pfeile) sowie in der umliegenden Muskulatur (hochgradige entzündliche Veränderungen), bei C4/5 dezente Vorwölbung der Bandscheibe mit milder Kompression des Rückenmarks (schwarzer Pfeil). Fig. 3 Mixed-breed dog, female, 14 years. Cause of referral: progressive generalized ataxia, cervical pain. a) Laterolateral radiograph of the cervical spine. Radiographic findings: collapsed disc spaces between C3 and C6, irregularly shaped vertebral endplates, osteolytic destruction of the endplates at C3/4 and C4/5 spreading into the vertebral bodies (arrows). Reactive new bone formations on the vertebral contour of C3–6 show an irregular surface. Diagnosis: Chronic activated discospondylitis at C3–6 is suspected (bacterial culture of a urine sample obtained by cystocentesis: Escherichia coli). b) MR imaging (T2-weighted, sagittal plane): patchy hyperintense (bright) areas in the region of intervertebral disc spaces and vertebral endplates (white arrows) as well as in the surrounding muscle (severe inflammatory lesions), at C4/5 slightly bulged disc causing a mild spinal cord compression (black arrow). erregern hervorgerufen. Als Ursachen kommen vor allem bakterielle Entzündungen des Urogenitaltrakts sowie des Zahnhalteapparats, des Herzens und der Haut in Betracht. Auch paravertebrale Infektionen als Komplikation nach chirurgischen Eingriffen oder durch penetrierende Wunden – z. B. Bissverletzungen – können zu einer Diskospondylitis führen. Durch wandernde Fremdkörper (aspirierte Grannen) hervorgerufene Veränderungen befinden sich vor allem im Bereich der kranialen Lendenwirbelsäule (L2 bis L4) (13, 18, 27). Die am häufigsten isolierten Erreger sind Staphylokokken (Staphylococcus aureus, Staphylococcus pseudintermedius) sowie Streptokokken, Escherichia coli und Brucellen (2, 5, 12, 29). Auch Pilzinfektionen können eine Diskospondylitis verursachen (2, 18). © Schattauer 2011 Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2011 Downloaded from www.tieraerztliche-praxis.de on 2017-11-03 | IP: 88.99.70.242 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved. 53 54 K. Gäbler et al.: Wirbelsäulenerkrankungen im Röntgenbild a) b) Abb. 4 Deutsche Dogge, weiblich, 11 Monate. Vorstellungsgrund: Dolenz im Halsbereich seit 5 Wochen, vorberichtlich Fieber. Radiologische Veränderungen einer Diskospondylitis im Verlauf von 3 Monaten. a) Akutes Stadium: ausgeprägte Osteolyse der Endplatten und Wirbelkörper des betroffenen Intervertebralspalts (Pfeile), kollabierter Zwischenwirbelspalt, knöcherne, leicht irreguläre Zubildungen ventral an den Wirbelkörpern (Pfeilspitzen) – vergleiche Abb. 2. b) Zeichen der Organisation 3 Monate später: rückläufige osteolytische Veränderungen, deutlich verkürzte Wirbelkörper von C7 und Th1 mit starker Sklerosierung, ausgeprägte periostale Zubildungen ventral an den Wirbelkörpern, die den kollabierten Zwischenwirbelspalt fast vollständig überbrücken (Pfeilspitzen), fortschreitende Ankylosierung. Röntgendiagnostik Eine Diskospondylitis kommt vor allem im Bereich der Brustund Lendenwirbelsäule vor, wobei der lumbosakrale Übergang besonders häufig betroffen ist. Die Halswirbelsäule zeigt hingegen Abb. 5 Mischling, weiblich, 11 Jahre, Schrägaufnahme der kranialen Lendenwirbelsäule. Vorstellungsgrund: Paraplegie ohne Tiefenschmerz. Befund: ausgedehnte unstrukturierte Periostreaktionen ventral und ventrolateral an den Wirbelkörpern von L2 und L3 (Pfeilspitzen), Intervertebralspalten gleichmäßig breit. Diagnose: Verdacht auf Spondylitis von L2 und L3 (histopathologische Untersuchung: hochgradige chronisch-aktive eitrige Entzündung). Fig. 5 Mixed-breed dog, intact female, 11 years. Lateral oblique radiograph of the cranial lumbar spine. Cause of referral: paraplegia and loss of deep pain perception. Radiographic findings: irregular periosteal reactions ventral and ventrolateral at the vertebral bodies of L2 and L3 (arrowheads), intervertebral disc spaces of equal width. Diagnosis: suspected spondylitis of L2 and L3 (histopathological examination: severe chronic activated purulent inflammation). Fig. 4 Great Dane, female, 11 months. Cause of referral: cervical pain for 5 weeks, history of fever. Radiographic appearance of a discospondylitis over a period of 3 months. a) Acute phase: marked osteolysis of the endplates and vertebral bodies of the involved intervertebral disc space (arrows), collapsed intervertebral disc space, irregularly shaped bony proliferations ventral at the vertebral bodies (arrowheads) – see Fig. 2. b) Signs of reorganization 3 months later: disappearing osteolytic character, markedly shortened vertebral bodies of C7 and Th1 show severe sclerosis, pronounced periosteal reaction bridges the intervertebral disc space (arrowheads), progressive ankylosis. seltener entzündliche Veränderungen (2, 5, 28). Bei etwa 40% der Patienten finden sich multiple Läsionen, die insbesondere in der Brust- und Lendenwirbelsäule lokalisiert sind (2; 씰Abb. 2). Es wird deshalb empfohlen, eine Röntgenuntersuchung der gesamten Wirbelsäule durchzuführen. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass ein negativer Röntgenbefund das Vorliegen einer Diskospondylitis nicht ausschließt, da klinische Symptome wie Fieber, Anorexie und Dolenz der Wirbelsäule bereits mehrere Tage oder Wochen bestehen können, bevor im Röntgenbild Veränderungen sichtbar werden (18, 27, 34). Frühe radiologische Veränderungen zeigen sich in einer verminderten Dichte der Wirbelendplatten am betroffenen Intervertebralspalt. Die normalerweise dicht kalzifizierte kortikale Begrenzung des Wirbelkörpers geht verloren und die Endplatten weisen unregelmäßige Ränder auf. Der betroffene Intervertebralspalt kann anfangs erweitert sein. Später kollabiert er in den meisten Fällen und ist im Röntgenbild nicht mehr sichtbar. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer lytischen Destruktion der Endplatten, die sich auf die beiden angrenzenden Wirbelkörper ausbreitet (1, 31, 34; 씰Abb. 2, 3a, 4a). Sehr ausgeprägte Läsionen können zu einer Instabilität der Wirbelsäule bis hin zur Subluxation führen (13; 씰Abb. 2). Ventral an den veränderten Wirbelkörpern bilden sich meist ausgedehnte unregelmäßige Periostreaktionen. Sie tragen nachfolgend zu einer Stabilisierung der Wirbelsäule bei. Die lytischen Areale der Wirbelkörper werden zunehmend von sklerosierten Bereichen begrenzt (6, 28, 34; 씰Abb. 2, 4a). Mitunter kann sich entzündliches Weichteilgewebe – seltener auch knöcherne Reaktionen – in den Spinalkanal ausbreiten und eine extradurale Kompression des Rückenmarks verursachen (5; 씰Abb. 3b). Zur Abklärung ist eine MRT-Untersuchung indiziert. Damit lassen Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2011 © Schattauer 2011 Downloaded from www.tieraerztliche-praxis.de on 2017-11-03 | IP: 88.99.70.242 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved. K. Gäbler et al.: Wirbelsäulenerkrankungen im Röntgenbild sich Veränderungen von Weichteilgeweben anhand ihres unterschiedlichen Signalverhaltens gut differenzieren (7). Das späte Stadium einer Diskospondylitis ist von röntgenologischen Zeichen der Organisation geprägt (씰Abb. 4b). Diese werden ebenso wie bei der anfänglichen Manifestation der Erkrankung nur zeitverzögert zum klinischen Zustand des Patienten im Röntgenbild sichtbar (13, 28). Im Stadium der Remission stagnieren die osteolytischen Läsionen bzw. verschwinden vollständig. Stattdessen überwiegt eine vermehrte Sklerosierung der angrenzenden Endplatten und Wirbelkörper. Häufig bilden sich knöcherne Verbindungen über den betroffenen Zwischenwirbelspalten. Bei jungen Hunden unter einem Jahr Lebensalter sind Zeichen der Remission im Röntgenbild bereits 6 Wochen nach Diagnosestellung sichtbar. Ältere Hunde hingegen zeigen diese Veränderungen erst nach 6–12 Wochen (28). Im Heilungsverlauf kommt es zu starker Spondylosenbildung, die extensiver und unregelmäßiger ausfällt als die mit einer Spondylosis deformans einhergehenden Veränderungen. Die beteiligten Wirbelkörper sind häufig verkürzt und der Zwischenwirbelspalt verengt. Eine Fusion der Wirbelkörper ist möglich. Weisen die Spondylosen eine glatte Begrenzung auf, ist der Heilungsprozess abgeschlossen (15, 18, 27, 28). Diese organisierten Spondylosen können mitunter schwer von rein degenerativen Prozessen im Sinne einer Spondylosis deformans abgrenzt werden (24). Das typische radiologische Bild einer Spondylosis deformans ist durch einen regulär breiten Zwischenwirbelspalt und gut strukturierte, glatt berandete Endplatten gekennzeichnet. In der Peripherie der Endplatten entspringen schaufelförmige, gut umschriebene Knochenzubildungen, die allmählich in den Kortex des Wirbelkörpers übergehen (씰Abb. 8, L7–Os sacrum). Bei fortgeschrittener Degeneration der Bandscheibe lassen sich häufig ein verengter Intervertebralspalt und eine vermehrte Sklerosierung der Endplatten nachweisen (13, 23, 24). Abb. 6 Hovawart, männlich, 1 Jahr, laterolaterale Aufnahme der kranialen Halswirbelsäule. Vorstellungsgrund: seit 6 Wochen phasenweise starke Schmerzen im Halsbereich, keine neurologischen Ausfälle. Befund: aggressive Knochenläsion: lytische Destruktion von C3, Verkürzung des Wirbels, vollständig kollabierter Intervertebralspalt bei C3/4 (schwarze Pfeilspitze), durch feine weiße Linien dargestellte Kontur des Wirbelkanals (weiße Pfeilspitzen) vollständig zerstört. Diagnose: Tumor des dritten Halswirbels (Osteosarkom). Fig. 6 Hovawart, male, 1 year. Laterolateral radiograph of the cranial cervical spine. Cause of referral: intermediately severe pain in the cervical region over 6 weeks, normal neurological presentation. Radiographic findings: aggressive bony lesion: lytic destruction of C3, shortened vertebra, completely collapsed intervertebral disc space at C3/4 (black arrowhead), contour of the vertebral canal, marked by white lines (white arrowheads), is completely destroyed. Diagnosis: tumour of C3 (osteosarcoma). ren proliferative Veränderungen und Knochenneubildung, während kaum osteolytische Läsionen auftreten. Meist sind mehrere benachbarte Wirbel betroffen (1, 34). Die wenig organisierten periostalen Reaktionen können mitunter nur schwierig von neoplastischen Veränderungen differenziert werden (씰Abb. 9). Neoplastische Veränderungen der Wirbelsäule Spondylitis Vorkommen und Ätiologie Vorkommen Eine Spondylitis ist eine Infektion des Wirbelkörpers, die vor allem die kraniale Lendenwirbelsäule (L2 bis L4) betrifft. In dieser Lokalisation führen aspirierte, durch das Zwerchfell wandernde Grasähren häufig zu einer bakteriellen Infektion des paravertebralen Weichteilgewebes, die sich auf die Wirbelkörper ausbreitet. Als weitere Ursachen kommen hämatogene Infektionen, Bissverletzungen, Fremdkörper und Wundinfektionen nach chirurgischen Eingriffen in Betracht (18, 31, 34). In sehr seltenen Fällen verursachen systemische Pilzinfektionen eine Spondylitis (16). Röntgendiagnostik Das typische radiologische Bild besteht in ausgedehnten unstrukturierten Periostreaktionen, die vor allem ventral und ventrolateral an den Wirbelkörpern vorkommen (씰Abb. 5). Dabei dominie- Wirbeltumoren kommen bei Hunden und Katzen relativ selten vor (15, 25). In einer Nativaufnahme der Wirbelsäule stellen sich Neoplasien nur dar, wenn sie mit Veränderungen knöcherner Strukturen einhergehen und diese aufgrund ihres Ausmaßes im Röntgenbild nachweisbar sind. So zeigten experimentelle Untersuchungen an der Lendenwirbelsäule des Menschen, dass 50–75% des spongiösen Knochens im Wirbelkörper zerstört sein müssen, bevor die Läsion auf der laterolateralen Röntgenaufnahme erkennbar ist (11). Bei einer monoostotischen Läsion beschränken sich die knöchernen Veränderungen auf einen Wirbel (씰Abb. 6–8). Hierbei handelt es sich häufig um Primärtumoren, z. B. Osteosarkome, Chondrosarkome, Fibrosarkome und Hämangiosarkome (13, 20, 25). Die angrenzenden Wirbel stellen sich meist unauffällig dar. In seltenen Fällen dehnt sich der neoplastische Prozess auf die benach- © Schattauer 2011 Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2011 Downloaded from www.tieraerztliche-praxis.de on 2017-11-03 | IP: 88.99.70.242 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved. 55 56 K. Gäbler et al.: Wirbelsäulenerkrankungen im Röntgenbild a) b) Abb. 7 Europäische Kurzhaarkatze, weiblich-kastriert, 9 Jahre. Vorstellungsgrund: Schmerzen im Rückenbereich, milde Ataxie. a) Laterolaterale Aufnahme der kranialen Lendenwirbelsäule. Befund: ausgedehnte osteolytische Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke und des Wirbelbogens von L2 (Pfeilspitze), dorsale Kontur des Wirbelkanals unterbrochen (Pfeile), von einer Ausbreitung in den Wirbelkanal ist auszugehen. Diagnose: Tumor des zweiten Lendenwirbels (Osteosarkom). b) CT, Transversalschnitt durch die kaudale Region von L2: Kortikalis des Wirbelbogens vollständig zerstört, durch dünne Knochenschale (sog. Neokortex) ersetzt (Pfeil). Fig. 7 Domestic shorthair cat, spayed female, 9 years. Cause of referral: pain in the lumbar spine, mild rear limb ataxia. a) Laterolateral radiograph of the cranial lumbar spine. Radiographic findings: extensive osteolytic lesions of the articular facets and the vertebral arch of L2 (arrowhead), interrupted dorsal outline of the vertebral canal at L2 (arrows), alterations most likely affect the vertebral canal. Diagnosis: Tumour of L2 (osteosarcoma). b) Transverse CT-image of the caudal region of L2: Cortical bone of the vertebral arch is completely destroyed, replaced by formation of a neocortex (arrow). barten Wirbel aus (22). Das Osteosarkom stellt beim Hund den häufigsten Primärtumor der Wirbelsäule dar (3, 9, 25, 30), wobei nur 15% der Osteosarkome in der Wirbelsäule lokalisiert sind (14). Polyostotische Läsionen sind durch Veränderungen mehrerer Wirbel gekennzeichnet (씰Abb. 9, 10). Zu den polyostotischen Tumoren der Wirbelsäule gehören das multiple Myelom, das Lymphosarkom (malignes Lymphom) sowie Metastasen (13, 25, 26, 33), wobei alle diese Tumoren gelegentlich auch nur einen Wirbel befallen (17). Metastasen kommen in der Wirbelsäule häufig vor. Verschiedene Untersuchungen zu Wirbeltumoren bei Hunden er- gaben, dass die festgestellten Tumoren bei 56% (30) bzw. 57% (3, 25) der Patienten Metastasen waren. Abb. 8 Mischling, weiblich, 10 Jahre, laterolaterale Aufnahme der mittleren Lendenwirbelsäule. Befund: großes rundliches lytisches Areal im Wirbelbogen von L4 (Pfeil), keine Randsklerose, dorsale Begrenzung des Wirbelkanals bei L4 unterbrochen, bei angrenzenden Wirbeln als feine weiße Linie erkennbar (Pfeilspitzen). Diagnose: Knochentumor des vierten Lendenwirbels (Adenokarzinom der Mamma mit Metastasierung in die Lendenwirbelsäule), zusätzlich Spondylose bei L7/Os sacrum. Fig. 8 Mixed-breed dog, intact female, 10 years. Laterolateral radiograph of the midlumbar spine. Radiographic findings: large round osteolytic area in the dorsal arch of L4 (arrow) without sclerotic margin, dorsal border of the vertebral canal, visualized as a thin white line at the adjacent vertebrae (arrowheads), is interrupted in L4. Diagnosis: Bone tumour of L4 (mammary adenocarcinoma with metastases into the lumbar spine), additionally, spondylosis deformans at L7/sacrum. Röntgendiagnostik Primärtumoren sind vorwiegend im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule lokalisiert (3, 14, 20, 25). Metastasen kommen hingegen besonders häufig (71%) in der Lendenwirbelsäule vor (25). Innerhalb des Wirbels finden sich die neoplastischen Läsionen vor allem im Wirbelkörper und im Wirbeldach. Dornfortsatz, Transversalfortsätze sowie Facettengelenke sind seltener betroffen (25). Tumoren der Wirbelsäule zeigen in 50% (25) bis 66% (30) der Fälle ein osteolytisches Destruktionsmuster (씰Abb. 6–8, 10), das bei Primärtumoren und Metastasen etwa gleich häufig auftritt (25). Des Weiteren sind gemischt osteolytische und osteoproliferative Veränderungen bei zirka 21% (25) bis 25% (30) der Wirbeltumoren nachzuweisen. Rein osteoproliferative Läsionen (씰Abb. 9) werden bei Metastasen (34%) deutlich häufiger diagnostiziert als bei Primärtumoren (19%) (25). Röntgenologische Zeichen eines aggressiven, schnell wachsenden neoplastischen Prozesses im Wirbelknochen sind unregelmäßige und schlecht abgegrenzte Läsionen. Sie weisen keine Randsklerose auf und besitzen eine breite Übergangszone zwischen dem Zentrum der Veränderung und dem normalen Knochen (6, 34; 씰Abb. 8, 10). Es liegen unstrukturierte, teilweise unterbrochene Periostreaktionen vor (씰Abb. 9). Außerdem zeigt sich bei Knochentumoren häufig eine Zerstörung der Kortikalis und der Endplatten des betroffenen Wirbels (씰Abb. 6). Nicht selten bestehen pathologische Frakturen. Der angrenzende Zwischenwirbelspalt ist oft kollabiert und der Wirbelkörper verkürzt (25; 씰Abb. 6, 10). Die feine sklerotische Linie, die die Begrenzung des Wirbelkanals darstellt, geht teilweise oder vollständig verloren (씰Abb. 6–8, 10). Eine Verbreiterung des Intervertebralspalts ist bei einem osteolytischen Tumor ebenfalls möglich. Sie wird durch Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2011 © Schattauer 2011 Downloaded from www.tieraerztliche-praxis.de on 2017-11-03 | IP: 88.99.70.242 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved. K. Gäbler et al.: Wirbelsäulenerkrankungen im Röntgenbild Erosion der Wirbelendplatte(n) hervorgerufen. Mitunter können auch sehr langsam und expansiv wachsende, im Wirbelkanal gelegene Raumforderungen oder Tumoren der Nervenwurzeln im Röntgenbild sichtbar werden. Durch eine Erweiterung des Wirbelkanals oder eine Vergrößerung des Foramen intervertebrale lassen sie sich indirekt darstellen. Eine Verkleinerung des Foramen intervertebrale wird gelegentlich bei einem proliferierenden Knochentumor des angrenzenden Wirbels festgestellt (6). Weist die Wirbelsäule multiple Läsionen auf, kommen differenzialdiagnostisch ein multiples Myelom, ein Lymphosarkom oder Metastasen in Betracht. Das typische radiologische Bild eines multiplen Myeloms zeigt mottenfraßähnliche Läsionen. Es sind rundliche, wie ausgestanzt wirkende, osteolytische Areale von 3–10 mm Durchmesser sichtbar, die keinen sklerotischen Randsaum aufweisen (씰Abb. 10). Sie kommen meist multipel, weniger häufig auch solitär vor. Gelegentlich besteht eine generalisierte Dichteminderung des Knochens – im Sinne einer Osteopenie – ohne osteolytische Läsionen. Pathologische Frakturen sind möglich (6, 21, 26). Die radiologische Verdachtsdiagnose eines multiplen Myeloms kann durch Knochenmarkbiopsie, Serumelektrophorese und den Nachweis von Bence-Jones-Proteinen im Harn gesichert werden (21). Lymphosarkome sind nur sehr selten primär in der Wirbelsäule lokalisiert (17, 32). Ihr typisches radiologisches Bild ist durch osteolytische Läsionen gekennzeichnet (8, 17, 25, 32). Sie zeigen nur selten osteoproliferative Veränderungen (33). Meist sind nur a) Abb. 9 Berner Sennenhund, männlich, 6 Jahre, laterolaterale Aufnahme der Lendenwirbelsäule. Vorstellungsgrund: Hämaturie seit 2 Wochen. Befund: unregelmäßige Periostreaktionen an ventraler Kontur von L5 bis L7 und am Os sacrum (Pfeile), breiter Weichteilschatten (weiße Pfeilspitzen), der Kolon und Rektum nach ventral verlagert, großer rundlicher Weichteilschatten (schwarze Pfeilspitzen) kranial des Beckens (moderat vergrößerte Prostata). Diagnose: Prostatatumor mit Metastasierung in kaudale Lendenwirbelsäule, Kreuzbein und sublumbale Lymphknoten. Fig. 9 Bernese mountain dog, intact male, 6 years. Laterolateral radiograph of the lumbar spine. Cause of referral: hematuria for 2 weeks. Radiographic findings: irregular periosteal proliferation on the ventral outline of L5 to L7 and sacrum (arrows), enlarged soft tissue layer (white arrowheads) which displaces the colon and rectum ventrally, large round soft tissue structure (black arrowheads) cranial to the pelvis indicates moderate prostatomegaly. Diagnosis: Prostate tumour metastasizing to the caudal lumbar spine, sacrum and sub-lumbar lymph nodes. b) Abb. 10 Tibet Terrier, männlich-kastriert, 7 Jahre. Vorstellungsgrund: Schmerzen in der Wirbelsäule, langsam progressive Ataxie der Hintergliedmaßen. a) Laterolaterale Aufnahme der Lendenwirbelsäule. Befund: multiple rundliche osteolytische Herde in der gesamten Lendenwirbelsäule, im Os sacrum und in den Darmbeinflügeln, unscharf begrenzte Läsionen ohne sklerotischen Rand (gut sichtbar in den Dornfortsätzen von L4 und L5), ventrale Kontur des Wirbelkanals bei L1 und L2 unterbrochen (Pfeilspitzen), L7 deutlich verkürzt mit schweren osteolytischen Veränderungen. Differenzialdiagnosen: multiples Myelom, Tumormetastasen. Diagnose: multiples Myelom (zytologische Untersuchung des Knochenmarks, Bence-Jones-Proteine im Harn). b) CT, Transversalschnitt des 7. Lendenwirbels: ausgeprägte osteolytische Veränderungen, Wirbelkörper von L7 nicht mehr erkennbar, vollständig zerstörte Kortikalis, Ausbildung einer Neokortex (Pfeilspitzen), osteolytische Läsionen des rechten Darmbeinflügels (Pfeil). Fig. 10 Tibetan Terrier, neutered male, 7 years. Cause of referral: spinal pain, slowly progressing rear limb ataxia. a) Laterolateral radiograph of the lumbar spine. Radiographic findings: multiple osteolytic foci without sclerotic borders in the lumbar spine, the sacrum, and the iliac wings, clearly visible in the dorsal spinous processes at L4 and L5, interrupted ventral outline of the vertebral canal at L1 and L2 (arrow heads), considerably shortened body of L7 with severe osteolysis. Differential diagnoses: multiple myeloma, metastatic neoplasms. Diagnosis: multiple myeloma (cytologic examination of the bone marrow, Bence-Jones-proteins in the urine). b) Transverse CT-image of L7: nearly completely destroyed vertebra, vertebral body is replaced by soft tissue dense material, formation of a neocortex (arrowheads), right iliac wing with osteolytic alterations (arrow). © Schattauer 2011 Tierärztliche Praxis Kleintiere 1/2011 Downloaded from www.tieraerztliche-praxis.de on 2017-11-03 | IP: 88.99.70.242 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved. 57 58 K. Gäbler et al.: Wirbelsäulenerkrankungen im Röntgenbild Literatur Fazit für die Praxis Durch eine Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule können Veränderungen knöcherner Strukturen nachgewiesen werden, sofern sie ein bestimmtes Ausmaß erreicht haben. Bei der Interpretation der Aufnahmen erleichtern typische radiologische Befundmuster die Unterscheidung zwischen entzündlichen und neoplastischen Erkrankungen. Geht die Veränderung von einem Intervertebralspalt aus und involviert die angrenzenden Wirbelendplatten, liegt wahrscheinlich eine entzündliche Erkrankung (Diskospondylitis) vor. Ist die Läsion hingegen auf einen Wirbel begrenzt und zeigt Merkmale eines aggressiven, schnell wachsenden Prozesses, ist von einem Tumor auszugehen. Bei unklaren Röntgenbefunden sollten Schnittbildverfahren – vor allem die Computertomographie – eingesetzt werden und eine Biopsie erfolgen. einzelne Wirbel betroffen (8, 17, 25). Die Veränderungen können jedoch auch multipel auftreten (32, 33). Auch bei Lymphosarkomen kommt es häufig zu pathologischen Frakturen (8). In der Wirbelsäule lokalisierte Metastasen treten häufig multipel auf. In einer Untersuchung zu Wirbeltumoren beim Hund wiesen über die Hälfte (54%) der Patienten Metastasen in mehreren Wirbeln auf (25). Tochtergeschwülste im Bereich von Lendenwirbelsäule, Kreuzbein und Becken gehen oftmals von einem Primärtumor der Beckenorgane aus. Neben Prostatatumoren und Neoplasien von Harnblase und Urethra kommen Tumoren der kaudalen Gesäugekomplexe und des Perianalbereichs in Betracht (6, 25). Prostatakarzinome metastasieren besonders häufig in die kaudalen Lendenwirbel und Beckenknochen. Bei nahezu 75% dieser Metastasen finden sich typische osteoproliferative oder gemischte Läsionen (4, 10). Die ventrale Kontur der Wirbelkörper, insbesondere des 5.–7. Lendenwirbels, zeigt unregelmäßige wolkige Periostreaktionen (씰Abb. 9) als Ausdruck einer raschen Knochenneubildung. Diese ist auf Mediatoren zurückzuführen, die von den Tumorzellen des Prostatakarzinoms produziert werden und die Osteoproliferation stimulieren (4, 19). Im Retroperitonealraum ventral der kaudalen Lendenwirbel ist gelegentlich ein breiter Weichteilschatten darstellbar. Dieser führt zu einer Verlagerung von Colon descendens und Rektum und kann Mineralisationen aufweisen (씰Abb. 9). Es handelt sich hierbei um Metastasen in den sublumbalen Lymphknoten (6, 10, 19). Sind im Röntgenbild hingegen nur unregelmäßige, wenig organisierte Periostreaktionen ventral am Wirbelkörper sichtbar, lassen sich neoplastische Läsionen nicht sicher von entzündlichen Veränderungen wie einer Spondylitis differenzieren. Zur Diagnosestellung empfiehlt sich in diesen Fällen eine Biopsie. 1. Burk RL, Feeney DA. Small Animal Radiology and Ultrasonography. A Diagnostic Atlas and Text. 3rd ed. Philadelphia: Saunders 2003. 2. Burkert BA, Kerwin SC, Hosgood GL, Pechman RD, Fontenelle JP. Signalment and clinical features of diskospondylitis in dogs: 513 cases (1980–2001). J Am Vet Med Assoc 2005; 227 (2): 268–275. 3. Cooley DM, Waters DJ. Skeletal neoplasms of small dogs: a retrospective study and literature review. J Am Anim Hosp Assoc 1997; 33 (1): 11–23. 4. Cornell KK, Bostwick DG, Cooley DM, Hall G, Harvey HJ, Hendrick MJ, Pauli BU, Render JA, Stoica G, Sweet DC, Waters DJ. 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