Anzeige von Sprengungen

Hinweis: Antrag ist 2-fach einzureichen
(Name, Anschrift des Anzeigepflichtigen)
(an örtlich zuständige Behörde senden; i. d. R. Landratsamt bzw. Stadtverwaltung bei Stadtkreisen)
An
Anzeige von Sprengungen nach § 1 der 3. SprengV
Änderungsanzeige von Sprengungen nach § 2 der 3. SprengV
1. Tag und Zeitpunkt der Sprengung(en):
Einzelsprengung (Anzeigefrist 1 Woche)
mehrere gleichartige Sprengungen
am
vom
(Anzeigefrist 4 Wochen)
um
Uhr
bis
2. Ort der Sprengung(en):
(Gemeinde, Straße, Nummer, Gewann, Flst.-Nr.)
3. Verantwortliche Personen nach §19 SprengG:
Erlaubnis nach § 7 SprengG:
Nr.:
vom:
ausstellende Behörde:
Erlaubnisinhaber:
Name/Vorname:
Anschrift:
Sprengberechtigter:
Name/Vorname:
Anschrift:
Befähigungsschein
Nr.:
vom:
nach § 20 SprengG:
ausstellende Behörde:
4. Beschreibung der Sprengarbeiten:
Art der Sprengung(en):
Lockerungssprengung
Bauwerkssprengung
Stahlsprengung
Sonstige:
Sprengverfahren:
Bohrlochsprengung
Sonstige:
Umfang der Sprengung(en):
ca.
m³
Mauerwerk
Sonstige:
Beton
Stahlbeton
Fels
5. Sprengtechnische Daten:
Art der Sprengstoffe:
Art der Zündmittel:
U-Zünder
HU-Zünder
Sprengstoff-Höchstmenge je Zündzeitstufe: ca.:
Sprengstoff-Höchstmenge je Sprengung: ca.:
Art der Sprengschnur:
Kurzzeitzünder
Momentzünder
kg
kg
g/m
Anzahl der Zünder: ca.
Stück
Gesamtlänge der Sprengschnur: ca.
6. Entfernung der Sprengstelle zu besonders schutzbedürftigen Objekten in einem
Umkreis von 1000 m:
Krankenhaus ca.
Sportanlage
m
Altenheim/Kinderheim ca.
m
Schule o.ä. ca.
Spielplatz ca.
m
m
m
denkmalgeschützte Gebäude ca.
m
7. Entfernung der Sprengstelle in einem Umkreis von mind. 300 m zu:
Wohngebäude/n ca.
Arbeitsstätte/n ca.
m
m
Verkehrswege, Art:
Entfernung ca.
m
Einrichtung der öffentl. Versorgung, Art:
Entfernung ca.
m
(Wasser-, Abwasser-, Strom-, Gasleitung, Telefon-, Fernsehkabel etc.)
Sonstige:
8. Sicherungsmaßnahmen:
Deckungsräume für die Beschäftigten
Abdecken der Sprengstelle mit
Folgende Vorkehrungen zum Schutz gegen:
Erschütterungen:
Steinflug:
Staub:
Sprengschwaden:
Lärm:
Sonstige:
Absperrung durch:
Werkschutz
Polizei
Firmenmitarbeiter
zusätzliche Helfer
Sonstige
9. Beiliegende Unterlagen:
Lage(Absperr)plan, maßstäblich (sofern nach § 1 Abs. 2 Nr. 2 SprengV erforderlich)
Berechnungs- und Planungsunterlagen
ggf. Sachverständigengutachten
10. Bemerkungen:
, den
................................................................
Stempel, Unterschrift
m