Kunden - Patienten
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Kunden - Patienten-Dokumentation anatomische Sitz. u. Rückensysteme Name, Vorname männl. Auftr. Nr.: : Datum : weibl. Geburtsdatum: Adresse: Diagnose: Tel.: Betreuungsperson: Techniker: Einrichtung Arzt : Krankenkasse: : Vers.Nr:__________________ Art der Versorgung Neuanfertigung Änderung / Reparatur anatomisch geformter Sitz anatomisch geformter Rücken Sitzschale Modul / Eigenbau Modul – Hersteller : ........................................................................ kompl. Eigenbau Wir versichern, daß die verwendeten Komponenten, evtl. auch Komponenten unterschiedlicher Hersteller, kompatibel zueinander sind. Wir versichern, daß das Produkt eigens für den oben genannten Kunden / Patienten nach spezifischen Auslegungsmerkmalen hergestellt wurde. Wir versichern, daß das oben genannte Produkt die in Anhang I der Richtlinie 93/42 EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte festgelegten grundlegenden Anforderungen erfüllt. Nachfolgend sind die grundlegenden Anforderungen, die nicht vollständig eingehalten werden konnten, aufgeführt. Bemerkungen: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ___________________ ________________________________________________________ Datum 68636904 • Ä-Datum: 04.04.2008 • Ä-Stand: 3 • Seite 1/7 Unterschrift des Herstellers bzw. benannten Mitarbeiters Name, Vorname : Datum : Mitarbeiter Maßblatt Rollstuhl: Sitzbreite: _____________ cm Sitztiefe: _____________ cm Rückenhöhe: _____________ cm Beckenbügel + Spinenabstand: ____________ cm + Bauchwölbung: ____________ cm Rasterverschlüsse: ( ) Ja ( ) Nein Querhaltermaß: ____________ cm (Außenmaß der Schnallen) Schnalle: Datum, Unterschrift Mitarbeiter: 68636904 • Ä-Datum: 04.04.2008 • Ä-Stand: 3 • Seite 2/7 ( ) groß ( ) klein Bestellung Kommission:...................................................................... glasfaserverstärkter Kunststoff (GfK) Rücken lang abklappbar: nein kurz Größe Farbe: ja Sitzbreite Sitztiefe 1 2 3 Rückenhöhe kurz Größe 34 47 30 27 41 55 32 35 46 62 Sitztiefe blau Rasterverstellung türkis andere:.. RAL.................. Größe 27 Sitzbreite stufenlos 4 5 2 Rückenhöhe kurz lang 48 65 36 35 41 36 52 65 klappbar mit zwei Scharnieren Rückenhöhe Größe verstellbar 1 Sitzbreite Sitztiefe lang 29 Alu Leichtbau (Orthostyle) rot Sitzbreite Sitztiefe Rückenhöhe 45 55 verstellbar 28-34 35 35 35-41 45 45 3 Rumpfpelotten Gr.1 Gr.2 Gr.3 Adduktionsführung Gr.1 Gr.2 Gr.3 Alu schwarz (Ergostyle) Rückenverstellung 40-46 nein ja Stufenlos Rasterverstellung Größe 0 1 Sitzbreite Sitztiefe Rückenhöhe Sitzbreite Sitztiefe Rückenhöhe verstellbar kürzbar kürzbar verstellbar kürzbar Kürzbar 29-34 33 34 42-47 44 60 34-39 38 45 46-51 52 74 Bestellt am: __________________ Größe 2 3 Fax Tel. Besteller: __________________ 68636904 • Ä-Datum: 04.04.2008 • Ä-Stand: 3 • Seite 3/7 Bestellung Kommission:....................................................................... Zimmergestell Gr. 1 Stck Gr. 2 Stck Farbe blau (incl. Trapezadapter ) rot graphit Fußbankaufnahme ja nein Höhenverstellung mit Gasfeder 30-48 cm (35-53 cm) mechanisch ( nur in Farbe schwarz ) 38-54 cm (48-64 cm) Schiebegriff winkelverstellbar Trapezadapter Fußbank Gr. 1 Stck. Gr. 2 Gr. 1 Stck. 325 x 180 Gr. 2 Stck. 360 x 210 Gr. 3 Stck. 420 x 250 Kniewinkel fest Stck. Farbe: rot blau verstellbar schwarz türkis Fußwinkel Gr.1 Paar Gr.1 Paar 25 x 15 cm fest Paar Gr.2 Paar Gr.2 Paar 50 x 25 cm winkelverstellbar Paar Armlehnen T - Armpolsterträger fest Stck. winkelverstellbar Stck. Armpolster Unihalter Stck. Aluminium Stck. verchromt Stck Tisch Holz mit Rand Gr. 1 Stck. 47 x 60 cm Plexiglas Gr. 1 Stck. 30 x 40 cm Gr. 2 Stck. 50 x70 cm Gr. 2 Stck. 48 x 68 cm Gr.3 Stck. 57 x 80 cm Gr. 3 Stck. 55 x 70 cm Halterung Stck ( 1 Tiefenverstellrohr, 1 Schlitzeisen, 1 Tischhalterohr ) Bestellt am: _______________ Fax Datum 68636904 • Ä-Datum: 04.04.2008 • Ä-Stand: 3 • Seite 4/7 . Besteller _______________________ Name Name, Vorname : Datum : Ausführungsbeschreibung Bezugsstoff: Firma:................................................. Untergestell: vorhanden Hersteller:........................................................ Farbe :......................................... Zimmer : : neu Modell: ................................................................ Ser.Nr.: ................................................ ............................................................... hoch schrägverstellbar durch Gasdruckfeder Straße 12“ Nr........................................................ 22“ niedrig oder Schraube 24“ .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ______________________________ (Datum/Unterschrift Mitarbeiter) 68636904 • Ä-Datum: 04.04.2008 • Ä-Stand: 3 • Seite 5/7 ___________________________________ (Datum/Unterschrift des Therapeuten) Name, Vorname : Anprobe Nr........... Datum:............................... Maßnahme: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... .................................................. 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Rückenbefestigung ist angebracht und voll funktionsfähig Bremsen am Untergestell funktionieren und sind gleichmäßig eingestellt Sitzkantelung am Untergestell ist frei gängig bei minimaler Sitzkantelung sind die Lenkräder frei schwenkbar Lenkräder am Untergestell stehen ausgerichtet Seitenteile sind am Rollstuhl ausgebogen wegen Fixgurt am Sitz Auftrag Nr., Name und Firmenlogo sind angebracht die Länge der Fixgurte ist o.k. alle alten Markierungen sind zur nächsten Probe oder zur Abgabe entfernt _______________________________________________________ Datum verantwortlicher Mitarbeiter Prüfungspunkte für Bandagisten: Gebrauchsanleitung ist beigelegt Alle Nähte sind gerade und werfen keine Falten Alle Teile sind mit Kantenschutz versehen Werkstattkarte und Ausführung stimmen überein Alle Gurte sind montiert, die Kanten abgeschrägt und ausreichend versiegelt vorsteckbarer Abduktionskeil rastet sauber ein und läßt sich leicht lösen Gurtenden von Steckschnallen sind zur Sicherung doppelt umgelegt und vernäht _______________________________________________________ Datum verantwortlicher Mitarbeiter 68636904 • Ä-Datum: 04.04.2008 • Ä-Stand: 3 • Seite 7/7
