Professionalisierung der pflegerischen Verantwortung im

Professionalisierung der pflegerischen Verantwortung im Wundmanagement im Rahmen einer
Akademisierung
Von einer therapiebegleitenden Pflege zur evidenzbasierten heilkundlichen Tätigkeit
Autor: Friederike Rösner
Corresponding author
Friederike Rösner
Im Weiherfeld 12
41334 Nettetal
[email protected]
Abstract
Deutschland hat ca. 3-4 Millionen Betroffene die an chronische Wunden leiden. Die häufigsten
Ursachen für die Entstehung sind zivilisatorische Ursachen sowie der demographische Wandel und
die damit verbundene Morbidität.
Die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden sowohl im stationären als auch im
ambulanten Sektor stellen eine multiprofessionelle Herausforderung dar.
Defizite ergeben sich aus fehlenden Standards. In diesem Artikel werden die verschiedenen Ebenen
der Versorgung im Wundmanagement sowie ihr Übergreifen in transsektoraler, interprofessioneller
sowie interdisziplinärer Form beschrieben und die typischen, immanenten Probleme er einzelnen
Akteure im Wundmanagement in Deutschland beschrieben. Komplexe und vielschichtige
Interaktionen und Arbeitsabläufe prägen den medizinischen Versorgungsalltag. Medizinische
Fachbereiche können nur funktionieren, wenn die Tätigen unterschiedlicher Professionen
zusammenarbeiten. Eine zentrale Schnittstelle bei der Versorgung von Menschen mit chronischen
Wunden, bildet hier der Arzt und die Pflegekraft.
Was in den meisten europäischen Ländern und in den USA längst implementiert ist, nämlich
eigenverantwortliches Arbeiten im Pflegeberuf, wie z.B. im Wundmanagement, obliegt in Deutschland
immer noch der traditionellen Auffassung nach der Arzthoheit. Das Thema Übertragung ärztlicher
Tätigkeiten an das Pflegepersonal ist schon seit Jahren in der Diskussion. Im Kern geht es hierbei um
die Realisierung einer neuen Arbeitsteilung zwischen den Professionen Arzt und Pflege.
Die Professionalisierung der Pflege ist in diesem Zusammenhang ein wichtiges Thema, dazu gehört
auch die Forderung nach einer universitären Ausbildung in vollständiger Erfüllung der PISA-Kriterien.
Bereits jetzt werden viele ärztliche Aufgaben von Pflegefachkräften im Wundmanagement
übernommen, ohne dass sie formal oder rechtlich ausreichend abgesichert sind.
Um eine sichere und professionelle Ausübung der Tätigkeit zu gewährleisten, ist das entsprechende
Wissen der Pflegepersonen über evidenzbasierte Maßnahmen im Bereich der Wundversorgung
erforderlich und der rechtliche Rahmen für eine Übertragung heilkundlicher Tätigkeiten zu schaffen.
In seiner Sitzung vom 20.�Oktober 2011 hat der gemeinsame Bundesausschuss beschlossen, dass
im Rahmen von Modellvorhaben künftig ärztliche Leistungen auf Fachkräfte der Alten- und
Krankenpflege übertragen werden können. In diesem Artikel soll erörtert werden, ob der § 63 Abs 3 c
SGB V eine Möglichkeit der Realisierung eines Modellvorhabens bieten kann.
Key words:
Wundmanagement, Professionalisierung,
Allgemeine Grundlagen:
Vielfältige Verletzungen wie auch chronische Erkrankungen können zu einem Integritätverlust der
Körperhülle, der Haut, führen. Diese stellen, seit jeher, die Heilkundigen vor großen
Herausforderungen. Über viele Jahrhunderte hinweg haben sich die Therapieprinzipien bei der
Versorgung chronischer Wunden nur wenig verändert. Das systematische Austrocknen der Wunden,
sowie ständig wechselnde und polypragmatische Behandlungen mit Lokaltherapeutika, kurze
Verbandwechselintervalle und der Irrglauben, die „atmende“ Wunde („da muss Luft an die Wunde“)
würde schneller heilen, dominierte und dominieren auch heute zum Teil noch die Therapie.
Kannte man früher die komplexen Zusammenhänge der Wundheilung und die Entstehung vieler
Wunden nicht, so stehen heute Schlagwörter wie Kostendruck, multiprofessionelle Zusammenarbeit,
mangelndes evidenzbasiertes Wissen bei der Wirkung der Verbandmaterialien, uneinheitliche
Strategien bei der Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden im Vordergrund.
Standortbestimmung, Situation in Deutschland
Der Betroffene
Immer mehr Menschen in Deutschland, Experten sprechen von 3 - 4 Millionen, leiden an chronischen
Wunden. (22)
Medizinisch-technische Fortschritte, veränderte Lebensbedingungen sowie die
Lebenszeitverlängerung führen in unserer Gesellschaft zu einer Veränderung des
Krankheitsspektrums. Demnach gewinnen chronische Wunden stetig mehr an epidemiologisch
individueller, sozialpolitischer sowie gesundheitsökonomischer Bedeutung.
Bei der stetig steigenden Anzahl der Betroffenen, sollen hier einige Beispiele für kausale
Zusammenhänge erläutert werden.
Zwischen 1998 und heute ist die Anzahl der stark übergewichtigen Menschen in Deutschland, mit
einem BMI von mehr als 30, stark gestiegen.
Stark übergewichtigen Menschen (Adipositas) sind, verursacht durch ihre Körpermasse, der Gefahr
ausgesetzt, im Laufe ihres Lebens an Folgekrankheiten, zu erkranken. (21)
Der Diabetes und seine Folgen sind bei dieser Gruppe adipöser Menschen besonders bedeutend.
In Deutschland leben laut Schätzungen etwa 6 Mio. Menschen mit Diabetes. Es wird vermutet, dass
der Typ 2-Diabetes teilweise erst bis zu 10 Jahren nach seinem Auftreten diagnostiziert wird. Bei
Diagnosestellung, finden sich dann häufig bereits vaskuläre Spätschäden, in deren Folge
Komplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Nierenschäden auftreten (1). Weitere
Folgekomplikationen sind diabetische Fußprobleme, die auch unter dem Begriff des „diabetischen
Fußsyndromes“ („Diabetische Podopathie“ nach Chantelau) zusammengefasst werden.
Die bedeutsamsten unerwünschten Konsequenzen sind Fußulzerationen. Die jährliche
Neuerkrankungsrate liegt bei 2,2–5,9 %. Ein Teil dieser Fußulzerationen heilen nicht ab und führen
im schlechtesten Fall in der Folge zur Minor- und Majoramputationen. Mit über 60 000 Amputationen
pro Jahr liegt Deutschland europaweit im oberen Bereich. Ca. 70 % aller Amputationen werden bei
Patienten mit Diabetes mellitus durchgeführt. (2)
Auswirkungen auf die Morbidität im Alter
Die Alterung des Menschen ist zwar nicht notwendig mit Krankheit verbunden, allerdings ist ein
altersabhängiger Anstieg chronischer Krankheiten festzustellen. Charakteristisch ist hierbei dass
gleichzeitige Vorliegen mehrerer, chronischer Erkrankungen (Multimorbidität). (3)
Alte multimorbiden Menschen leiden demnach häufiger an chronischen Krankheiten wie Diabetes
mellitus, chronisch venöse Insuffizienz, oder die PAVK, die zu chronischen Wunden führen können.
Der Dekubitus (Druckgeschwür) ist eine weitere schwere Komplikation von Multimorbidität und
Immobilität im Alter. Studien haben ermittelt, dass in der ambulanten pflegerischen Versorgung weit
über 30% der Klienten, in Pflege- und Altenheimen sogar über 50% der Bewohner ein erhöhtes
Dekubitusrisiko haben (Hamburger Projekt »Qualitätsvergleich in der Dekubitusprophylaxe«).
Gleich welche Ursache zu Grunde liegt, Menschen mit chronischen Wunden stellen ein
vielschichtiges Versorgungsproblem dar. So haben viele Betroffene einen jahrelangen Leidensweg mit
den unterschiedlichsten Therapieversuchen hinter sich. Neben der sozialen Dramatik in jedem
Einzelfall ist die Versorgung von Problemwunden mit einem enormen Pflege- und Kostenaufwand
verbunden. Der Pflegebedarf von Wundpatienten entsteht aus den wund- und therapiebedingten
Einschränkungen auf das Alltagsleben der Betroffenen. Mit jeder chronischen Wunde sind
Einschränkungen der Selbstständigkeit und des sozialen Lebens der Patienten verbunden.
Bereits vor ca. 50 Jahren kamen die ersten „modernen Verbandstoffe“ auf dem Markt. Seither ist
wissenschaftlich belegt, dass die Schaffung eines feuchten Wundmilieus durch Verwendung von
okkludierenden Wundverbänden, die Heilungsdauer verkürzt wird, dennoch werden in Deutschland
nur maximal etwa 20% der Wundpatienten adäquaten Mitteln versorgt.
„Nach Angaben der Initiative Chronische Wunden (ICW) wird in Deutschland nur jede fünfte
chronische Wunde richtig versorgt“. (23)
Warum werden die Betroffenen auf ganz unterschiedlichem Niveau versorgt?
Die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden in Deutschland, sowohl im stationären als
auch im ambulanten Sektor, ist ein multiprofessioneller Prozess (Problem). Aufgrund der Komplexität
der Wundbehandlung in Verbindung mit schwerwiegenden Grunderkrankungen wie der Diabetes
mellitus oder Erkrankungen der Gefäße wie die PAVK oder CVI und der auch hygienisch sehr
anspruchsvollen Thematik (u.a. Rolle der rezidivierenden Infektionen; häufiger Befall mit
multiresistenten Keimen z.B. MRSA) sind die Anforderungen an die behandelnden Ärzte sehr groß.
Vielfach kommt es nach einer Krankenhausbehandlungen zur Diskontinuität in der Weiterbehandlung
und mangelnder Kommunikation der unterschiedlichen Sektoren. Die Folgen sind stationäre
Wiederaufnahme, es kommt zu einem sogenannten Drehtüreffekt, welcher hohe Kosten nach sich
zieht.
Aber auch das Zusammenarbeiten, ob interdisziplinär oder auch interprofessionell, ist eine schwierige
Herausforderung. Defizite ergeben sich aus fehlenden Standards und Informationen, fehlende oder
nicht genügende Kommunikation, durch mangelnde ganzheitliche Konzepte, sowie durch nicht
genügende interdisziplinäre Zusammenarbeit.
Risse schreibt in diesem Zusammenhang, dass die Versorgung des diabetischen Fußes kein Problem
in technischer oder medizinischer Hinsicht sei, wohl aber ein Feld enormer, bisher nicht
überwundenen organisatorischen Schwierigkeiten in der interdisziplinären Kooperation. (5)
Die Pflege
Wundmanagement ist primär eine ärztliche Tätigkeit die an die Pflege deligiert wird. Die Versorgung
der Betroffenen durch Fachkräfte wird zwar heute einheitlich als wichtig und wertvoll erachtet,
allerdings ist die Verrichtung nur mit sehr geringen autonomen Handlungsspielräumen
gekennzeichnet.
Wundmanagement ist ein sehr aufwendiger Aufgabenkomplex und erfordert ein hohes Maß an
Wissen und praktischem Können; allgemeine pflegerische Expertise reicht hier allein nicht aus. Die
Pflege leidet unter anderem an einem Mangel an Pflegefachkräften, darüber hinaus verfügen nur
wenige über eine Spezialisierung.
Darüber hinaus beeinflussen strukturellen Bedingungen und der Kostendruck in Deutschland die
Qualität der Wundversorgung stark. Betrachtet man die Preisentwicklung ambulanter Pflegeleistung,
so befinden sich die Pflegedienste was die ökonomische Ausstattung ausmacht, immer noch auf
einem Stand von Entwicklungsländern. Bei einer Vergütung für den ambulanten Pflegedienst für einen
Verbandwechsel, der im deutschlandweiten Durchschnitt (Stand 2006) bei 10,86 € liegt, ist die
Wundversorgung im ambulanten Bereich ökonomisch defizitär und Investitionen in Schulungen und
Spezialisierung, sind so gut wie unmöglich.
Trotzdem oder gerade deshalb, scheinen sich aus diesen Problemen und deren Herausforderungen
eine Reihe motivationaler Aspekte zu entwickeln. Es zeigt sich eine Tendenz, dass, die Fort- und
Weiterbildungen genutzt werden, um den neuen Herausforderungen im Wundmanagement im
Arbeitsalltag sowie den berufspolitischen Veränderungen zu begegnen.
Wie bereits beschrieben, ist die Wundversorgung zwar primär eine ärztliche Tätigkeit, aber bereits
jetzt scheint der Wissensstand der Pflegenden im Wundmanagement oftmals höher zu sein als die der
Ärzte. Nach und nach werden Zahlen bekannt, wie viele Pflegende und wie viele Ärzte an
entsprechenden Weiterbildungen teilnehmen. So bestätigen die Zahlen der Akademie ZWM
Kammerlander diese Entwicklung, so haben in der Zeit von 2006 – 2010, 1026 Personen an einem
Baisiskurs im Wundmanagement teilgenommen. Weiterqualifiziert zum zertifizierten Wundmanager
ZWM® haben sich insgesamt 551 Personen hiervon waren lediglich 32 Ärzte. (28)
Trotzdem, so Panfil, beklagen Experten oft die als mangelhaft einzustufende Versorgungsqualität von
Menschen mit chronischen Wunden, vor allem in Pflegeheimen und in der ambulanten Versorgung
(Panfil) Die zertifizierten Ausbildungen wie z.B. Wundexperte oder Wundmanager sind Ausdruck eines
großen Engagements der Pflegefachkräfte, reicht aber nach Ansicht von Experten nicht aus. Der Ruf
nach Spezialisierung in der akademischen Pflegebildung auf spezifische klinische Handlungsfelder
wird immer lauter (7).
Die Kostenträger
In dem systemgebundenen Gebilde der gesetzlichen Krankenversicherung werden mittlerweile zwar
Versorgungsverbesserungen wie explizit geschulte Fachkräfte, Wundkonzepte oder auch
Wundbehandlungszentren ausdrücklich begrüßt – dennoch aber nicht adäquat vergütet. So müssen
sich hochqualifizierte Fachkräfte über den Verkauf von Verbandsmaterialien finanzieren um
Wundzentren oder Versorgungskonzepte realisieren zu können.
Nach Meinung der Fachleute wäre durch Spezialisierung und fachübergreifende Kooperation auf der
Basis von Expertenstandards und Leitlinien eine massive Kostenreduktion möglich.
Akademisierung und Professionalisierung im pflegerischen Kontext
In Deutschland ist die Diskussion um die Professionalisierung der Pflege ist ein wichtiges Thema,
dazu gehört auch die Forderung nach einer universitären Ausbildung in vollständiger Erfüllung der
PISA-Kriterien.
Die Begriffe Akademisierung und Professionalisierung ziehen sich wie ein roter Faden durch die
deutsche Pflegelandschaft. Im Zuge der Akademisierung von Pflege sind strukturelle
Voraussetzungen geschaffen worden, um Pflegewissen und die Etablierung pflegewissenschaftlicher
Studiengänge an Fachhochschulen und Universitäten sowie notwendiges differenziertes und
anspruchsvolles Expertenwissen zu generieren.
Ist Pflege eine Profession?
Die traditionelle Auffassung die Pflege als hausarbeitsnahe und Diffusität pflegerischer Arbeit
beschreibt, scheint weitgehend aus den Köpfen verschwunden. Durch neue gesetzliche
Rahmenbedingungen, demographischer Wandel und auch die Empfehlung des
Sachverständigenrates hat der Prozess der Professionalisierung an Dynamik und Selbstbewusstsein
gewonnen. Es herrscht mittlerweile ein breiter Konsens darüber, dass der Pflegeberuf als eine
moderne hochwertige, qualitative Tätigkeit anzusehen ist. Im Zentrum steht hierbei die Erschaffung
einer wissenschaftlichen Basis, die das Konzept einer evidenzbasierten Praxis implementiert.
Gegenüber anderen Ländern befindet sich der Pflegeberuf in Deutschland erst seit ca. 3 Jahrzehnten
in der Neuorientierung, hat also ihren Professionalisierungsprozess erst begonnen. (9)
Bedeutend für das Vorankommen der Professionalisierung, ist das Fortschreiten der Akademisierung
in den Funktionsbereichen wie Lehre und Management, sowie der Ausbau und die Weiterentwicklung
spezialisierter, evidenzbasierter beruflicher Handlungskompetenz. Ein weiteres entscheidendes
Kriterium, ist die Regelung der Zuständigkeit im Bereich der Verantwortung für Handlungsabläufe und
damit die Herausbildung einer Autonomie der beruflichen Tätigkeit.
Die Verwissenschaftlichung eines berufseigenen "body of knowledge" und damit die Bildung einer
eigenen beruflichen Identität sind wichtige Aspekte für die Ausbildung einer Profession Pflege.
(10)
Trotz dieser wichtigen Weichenstellungen lässt sich jedoch konstatieren, dass die
Professionalisierung noch nicht oder nur in bescheidenem Maße in der beruflichen Praxis
angekommen ist. Im internationalen Vergleich kann man den Nachholbedarf der Professionalisierung
in der Pflege nicht übersehen.
Ein Handicap beim Professionalisierungsprozess ist, dass Pflege immer noch keine eigenständige
Wissensdisziplin darstellt und das Expertenwissen der Berufsgruppe, nicht selber oder nur in geringen
Maßen über Ausbildung, Studium und Forschung generiert und legitimiert wird, so dass man auf
Fremdexpertisen angewiesen ist. Allzu häufig dienen auch noch mündlich tradierte Mythen als
Legitimation und Argumentation von Pflegehandlungen. Darüber hinaus fehlen wichtige Elemente
einer Profession. So beschreibt Lorenz, dass Deutschland - neben Österreich - als einzigem EUMitgliedsstaat, keinen Schutz der Berufsausübung, sondern lediglich einen Schutz der
Berufsbezeichnung hat. Das heißt, nicht jeder darf sich Gesundheits- und Krankenpfleger/-in,
Altenpfleger/-in nennen, aber Pflegen als Tätigkeit ausüben, darf in Deutschland jeder. (11)
Um die Pflege zu stärken, sind motivierende, leistungsfähige akademische Ausbildungswege und die
Etablierung von Studiengängen notwendig. Darüber hinaus müssen Rahmenbedingungen entwickelt
werden um damit die gesetzlichen Grundlagen für die Weiterentwicklung einer erweiterten
Pflegepraxis zu schaffen.
Kann der § 63 SGB V eine Möglichkeit für die Professionalisierung im Pflegeberuf bieten?
Bereits jetzt werden viele ärztliche Aufgaben von Pflegefachkräften im Wundmanagement
übernommen ohne das sie formal oder rechtlich ausreichend abgesichert sind. Was in vielen
europäischen Ländern längst implementiert ist, nämlich eigenverantwortliches Arbeiten im
Pflegeberuf, wie z.B. im Wundmanagement etc., obliegt in Deutschland immer noch der traditionellen
Auffassung nach der Arzthoheit.
Das Thema Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an das Pflegepersonal ist schon seit Jahren in der
Diskussion. Im Kern geht es hierbei um die Realisierung einer neuen Arbeitsteilung zwischen den
Professionen Arzt und Pflege, die den Anforderungen eines zunehmend komplexer werdenden
Gesundheitswesen und Versorgungsgeschehens, gerecht werden sollen. Um eine sichere und
professionelle Ausübung der Tätigkeit zu gewährleisten, ist das entsprechende Wissen der
Pflegepersonen über evidenzbasierte Maßnahmen im Bereich der Wundversorgung erforderlich und
der rechtliche Rahmen für eine Übertragung heilkundlicher Tätigkeiten zu schaffen.
Der gemeinsame Bundesausschuss hat in einer Sitzung vom 20.�Oktober 2011 beschlossen, dass
auf der Grundlage des § 63 Abs. 3c SGB V eine selbständige Ausübung von heilkundlicher Tätigkeit,
im Rahmen von Modellvorhaben erprobt werden kann. (12)
Analyse der Richtlinie des § 63 Abs. 3c SGB V
Die Richtlinie gliedert sich in zwei Teile, einen allgemeinen Textteil (A) und einen besonderen Teil (B).
Teil A regelt als allgemeiner Teil die rechtlichen Grundlagen der Übertragung von Heilkunde auf
Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege sowie Inhalt und Umfang der selbständigen
Ausübung der Heilkunde.
Teil B benennt als Besonderer Teil die einzeln übertragbaren ärztlichen Tätigkeiten, bei denen im
Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V eine Übertragung von Heilkunde auf
Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung erfolgen kann. Zu den
einzelnen Tätigkeiten gibt die Richtlinie vor, welche Qualifikationen jeweils erworben werden müssen,
damit die ärztliche Tätigkeit von Berufsangehörigen der Alten- und Krankenpflege erbracht werden
kann.
Besonderer Teil (B)
Im Teil B (besonderer Teil) der Richtlinien wird der Tätigkeitskatalog konkretisiert, innerhalb dessen
die Modellvorhaben durchgeführt werden können. Der Tätigkeitskatalog beinhaltet eine Mischung aus
diagnosebezogenen Leistungskomplexen (Krankheitsbildern) und prozedurenbezogenen
Einzeltätigkeiten
Diagnosebezogener Abschnitt
Beim ersten Abschnitt des Teil B der Richtlinie „besonderen Teil“, wird eine Auflistung der
diagnosebezogen Tätigkeiten, für die übertragbaren heilkundlichen Tätigkeit auf explizit folgende vier
Krankheitsbilder bezogen. Diabetes mellitus Typ 1, Typ 2, Chronische Wunden, Demenz und
- Hypertonus.
Am Beispiel der Diagnose „Chronische Wunden Ulcus cruris“ sind die übertragbaren heilkundlichen
Tätigkeit untergliedert in: Assessment, Verlaufsdiagnostik, Planung einzuleitender Interventionen,
Algorithmus Behandlungspfad, Umsetzung des Therapieplans (Wundmanagement).
Im zweiten Abschnitt des Teil B der Richtlinie befindet sich der Tätigkeitskatalog der die folgenden
prozedurenbezogene Einzeltätigkeiten definiert. Infusionstherapie/Injektionen, Stomatherapie,
Tracheostomamanagement, Legen und Versorgung Magensonde, Legen und Überwachen eines
transurethralen Blasenkatheters, Ernährung und Ausscheidung, Schmerztherapie, Atemtherapie,
Patientenmanagement, Casemanagement und Überleitungsmanagement die bei verschiedenen
Erkrankungen durchgeführt werden können.
Eine Bedingung für die Durchführung von heilkundlichen Tätigkeiten durch spezialisierte
Pflegefachkräfte ist neben dem Vorliegen einer ärztlichen Diagnose und Indikationsstellung, die in der
Benennung von Tätigkeiten aus dem Tätigkeitskatalog bestehen kann, jeweils die Übertragung
(Veranlassung) durch den Arzt/die Ärztin.
Interpretation des § 63 Abs. 3 c SGB V
Komplexe und vielschichtige Interaktionen und Arbeitsabläufe prägen den medizinischen
Versorgungsalltag. Medizinische Fachbereiche können nur funktionieren, wenn die Tätigen
unterschiedlicher Professionen zusammenarbeiten. Eine zentrale Schnittstelle bei der Versorgung
kranker Menschen bildet hier die des Arztes und der Pflegekraft. Es gibt nun verschiedene Modelle
der medizinischen Arbeitsteilung.
Im Rahmen des § 63 Abs. 3c V bezieht sich die aktuelle Diskussion vor allem auf das Verhältnis von
ärztlicher zu nichtärztlicher Tätigkeit, insbesondere pflegerischer Tätigkeiten.
Im Blickpunkt steht hier die Definition und Interpreation der verschiedenen Arbeitsteilung
In diesem Zusammenhang sollen die verschiedenen Formen der Arbeitsteilung kurz vorgestellt
werden.
Die Substitution ist eine Form der horizontalen Arbeitsteilung, hiervon wird fast ausschließlich im
ärztlichen Bereich gesprochen. Sie ist gegeben bei der weisungsfreien Zusammenarbeit zwischen
Ärzten verschiedener Fachrichtung, zwischen Ärzten und rechtlich selbstständigen nichtärztlichen
Leistungserbringern oder zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhausärzten.
Bei der Delegation handelt sich um eine vertikale Arbeitsteilung, die umfasst den Bereich der
weisungsgebundenen Zusammenarbeit (hierarchischen Ordnung) zwischen verschiedenen in eine
Behandlungsorganisation eingebundenen, untereinander weisungsberechtigten bzw. abhängigen
Leistungserbringern. Eine solche liegt typischerweise vor, wenn die Arbeit zwischen Arzt und
Pflegepersonal auf einer nicht gleichberechtigten Ebene stattfindet.
Die Delegation beschreibt die Übertragung ärztlichen Tätigkeiten. Sie definiert die einseitige und
angeordnete Übertragung von Tätigkeitsbereichen oder auch Einzelaufgaben der Ärzte auf die Pflege
mit der Möglichkeit, die Tätigkeitsübertragung jederzeit auch wieder zurückzunehmen.
Wie bereits beschrieben hat der gemeinsame Bundesausschuss beschlossen, dass im Rahmen von
Modellvorhaben künftig ärztliche Leistungen auf Fachkräfte der Alten- und Krankenpflege „übertragen“
werden können.
Ein sehr kontrovers diskutierter Punkt dieser Richtlinie ist, ob die Übertragung von heilkundlichen
Tätigkeiten, in Form von Delegation oder Substitution an das Pflegepersonal erfolgen soll bzw. kann.
Der Gesetzgeber hat hier keine klare gesetzliche Definition der zukünftigen Arbeitsteilung formuliert,
also ob es sich hier um Delegation oder Substitution handeln soll. Die Formulierung „Übertragung und
Übernahme heilkundlicher Tätigkeit“ soll wohl zum Ziel haben einen möglichst breiten Konsens zu
erlangen, allerdings definiert diese Formulierung im allgemeinen Sprachverständnis nur den
Oberbegriff aller Arbeitsteilungsformen. Der Begriff „Übertragung“ kann also für alle Formen der
Arbeitsteilung gelten, wie für Delegation oder für Substitution. Den Akteuren bietet diese Formulierung
eine wahre Steilvorlage, um ihre gegensätzlichen Positionen jeweils auf dem Fundament der
Interpretationsmöglichkeiten des uneindeutig formulierten Gesetzesauftrages zu argumentieren.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Bundesärztekammer sprechen sich für die
Übertragung von ärztlichen Tätigkeiten nur im Sinne der Delegation aus.
“Die Bundesärztekammer lehnt im Interesse von Patientensicherheit,...., Strikt ab, plädiert jedoch –
unter Voraussetzung der entsprechenden Qualifikation - für eine Ausschöpfung von
Delegationsmöglichkeiten ...,“ (15)
Der Katholische Pflegeverband e.V. begrüßt (in einer Pressmitteilung) die Richtlinie....,. Er fordert die
Verantwortlichen im Gesundheitssystem auf, nicht mit hierarchischem und berufsbezogenem
Privilegiendenken die volkswirtschaftlich und qualitativ sinnvollen Weiterentwicklungen zu
blockieren...,. (25)
Die Bundländergruppe orientiert sich in Richtung Delegation:
„...Neben der umfassenden Qualifizierung in der Pflege werden die Schü̈lerinnen und Schüler auch
zur Mitwirkung bei heilkundlichen Tätigkeiten im Rahmen der Delegation qualifiziert...,.(17)
In diesem Themengebiet spezialisierte Juristen wie Abanador oder Rossbruch sprechen allerdings im
Rahmen von Modellvorhaben explizit von Substitution von ärztlichen Tätigkeiten, (im Rahmen von
Modellprojekten definierten Tätigkeiten), und nicht von Delegation. (18)
Abschließend kann man sagen, dass eine Interpretation in Bezug auf Delegation eigentlich auch im
Widerspruch zu den vielen bereits bestehenden Projekten zugunsten des Delegationsprinzip wie z.B.
das AGnES steht. Die Delegation des Arztes an das Pflegepersonal ist im ambulanten Bereich eine
längst gängige Praxis, gesetzliche Grundlagen für die Delegation finden sich bereits in den §§ 15
Abs.1, 28 Abs.1 sowie im Berufsrecht, was somit bedeutet, dass es eigentlich keinem gesetzlichen
Auftrag in Punkto Delegation bedarf. Deshalb kann man davon ausgehen, dass der Gemeinsame
Bundesausschuss den gesetzlichen Auftrag bekommen hat, eine Richtlinie für die Übertragung
ärztlicher Tätigkeiten an das Pflegepersonal in Form von Substitution zu formulieren.
Aber nicht nur die Frage, der Delegation oder Substitution, steht in der Diskussion, sondern auch die
Umsetzbarkeit der Richtlinie anhand von Modellprojekten.
Einige Kriterien und Voraussetzungen, die erfüllt werden müssen, um ein Modellprojekt starten zu
können sollen hier betrachtet werden.
Ein Modellvorhaben nach § 63 Abs.3c V wird durch den Kostenträger ins Leben gerufen. Die Basis für
ein Modellprojekt ist der Zusammenschluss eines "Projektteams“, welches sich aus Anbieter,
Leistungserbringer (z. B. Krankenhäuser) und Kostenträger zusammensetzt. Im § 63 Abs. 3 c sind die
Aufgaben welche innerhalb des Modellvorhaben, die nur an explizit spezialisierte Fachkräfte vergeben
werden dürfen, um substituiert oder delegiert werden zu können, eindeutig formuliert. Ob und in wie
weit Interesse bei unterschiedlichen Kostenträger besteht hat eine Bayerische Bildungseinrichtung bei
unterschiedlichen Kostenträger erfragt.
Es scheitert bereits im Ansatz:
...., „unsere Ausrichtung zielt primär darauf ab, die Versorgung für unsere Versicherten zu verbessern.
Ob und inwieweit Pflegekräfte ärztliche Leistung übernehmen können ist für uns nur insoweit von
Bedeutung, als sich die Versorgung (qualitativ) oder die Versorgungskosten (finanziell) günstig
beeinflussen lassen“...., „Vor dem Hintergrund der sehr guten medizinischen und pflegerischen
Versorgungslage in Bayern sehen wir gegenwärtig keinen Handlungsbedarf für Modellvorhaben nach
§ 63 Abs. 3c SGB V“
„...., teilen wir ihnen mit, dass ein Interesse an einer Projektpartnerschaft zu den o.g. Modellvorhaben
nicht besteht.
Gleichwohl bekräftigen wir..., die Funktionsfähigkeit des Gesundheitswesens zu erhalten, die
Versorgung unserer auf Hilfe der Pflege angewiesenen Versicherten zu gewährleisten und die
Wirtschaftlichkeit abzusichern. Die Teilnahme an Modellvorhaben halten wir dafür jedoch nicht
erforderlich“.
Eine weitere Hürde für die Umsetzbarkeit der Richtlinie und für die Ausübung heilkundlicher Tätigkeit
und damit die Möglichkeit der Teilnahme an Modellprojekten, ist eine Zusatzqualifikation, die von der
Pflegekraft erworben werden muss. Damit soll sichergestellt werden, dass ein beherrschbares Risiko
für den Patienten, bei der Ausübung heilkundlicher Tätigkeit gewährleistet ist.
Im § 63.., sind die Aufgaben, die innerhalb des Modellvorhaben, die nur an explizit spezialisierte
Fachkräfte, substituiert oder delegiert werden können eindeutig formuliert, hierbei ist zu erwähnen,
dass nur dreijährig examinierte Pflegefachkräfte mit expliziter Weiterbildung an Modellprojekten
teilnehmen können.
Wie diese Zusatzqualifikation erworben werden kann, ist nicht im ausreichenden Maße vom
Gesetzgeber definiert. Hier soll eine Möglichkeit, im Rahmen der Ausbildung zur Pflegefachkraft,
beschrieben werden.
Besonders ist zunächst, dass die Ausgestaltung der Curricular den Vertragspartnern der
Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V obliegt. Das heißt sie müssen selber ein Curriculum zur
Erlangung der benötigten Zusatzqualifikation der beteiligten Pflegekräfte entwickeln. Die Vermutete
Konsequenz daraus ist, dass jedes Modellprojekt ein eigenes, individuelles Curriculum für die
Zusatzqualifikation entwickeln wird.
Bisher Weitergebildete- oder materiell qualifizierte Fachkräfte, sind den „neuen“ Fachweitergebildeten
nicht gleichzustellen. Das heißt, alle bisherigen Ausbildungen im Wundmanagement werden z.Z. nicht
anerkannt (wie z.B. Schulungen bei der Akademie Kammerlander, ICW, DGfW ect).
Soll nun ein Modellprojekt initiiert werden, dann müsste zunächst ein Ausbildungsträger gefunden
werden, der gemeinsam mit den Modellteilnehmern ein Curriculum konzipiert, dass gem. §§ 4 Abs. 7
KrPflG, 4 Abs. 7 AltPflG über Regelausbildung hinausgeht ohne sie zu gefährden, und die Vermittlung
der erweiterten Kompetenzen zur Heilkunde beinhaltet. Die Legislative bestimmt noch einen weiteren
Punkt, auch wenn eine Bildungseinrichtung ein Curriculum sowohl inhaltlich als auch zeitlich
entworfen hat, muss das Curriculum zum Bundesministerium für Gesundheit geschickt werden geprüft
und im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend
genehmigt werden. Die Frage nach welchen Kriterien die Curricular durch das BGA genehmigt oder
auch nicht genehmigt werden ist nicht beantwortet.
Bei Genehmigung könnte eine Ausbildungskohorte gestartet werden. Da die Regelausbildung nicht
gefährdet werden darf und bereits drei Jahre umfasst, kann von einem zeitlichen Mehrbedarf
ausgegangen werden (z.B. ein weiteres Jahr). Erst nach dem Erwerb der Zusatzqualifikation kann
nach heutigen Stand mit einem Modellvorhaben begonnen werden.
Betrachtet man die langwierige und hürdenreiche Prozedur der Modellvorhaben so wird schnell klar,
dass sie mehrere Jahre in Anspruch nehmen werden.
Angesetzt sind die Modellvorhaben zunächst auf 10 Jahre bis über die Implementierung (Überführung
in die Regelversorgung) einer Veränderung entschieden werden kann. Sollte sich dieser Zeitplan
bewahrheiten, so ist es relativ unwahrscheinlich, dass in den kommenden Jahren gravierende
Auswirkungen in der Versorgungslandschaft zu spüren sind. (13)
Fazit
Die Richtlinie des G-BA macht Erprobung von Übertragung heilkundlicher Tätigkeiten im Sinne der
Substitution grundsätzlich möglich, die dazu erforderliche Qualifikation kann z.Z. allerdings nicht als
Zusatz-Qualifizierung (Fach-Weiterbildung) erworben werden. Das heilberufliche Tätigkeit an
Pflegepersonal ohne Qualitätseinbußen übertragen werden können haben unsere europäischen
Nachbarländer haben bereits bewiesen. Ob jedoch eine Umsetzung von Modellprojekten anhand des
§ 63 Abs3c SGB V eine realistische Chance hat, hängt von vielen Faktoren und nicht zuletzt auch
von der Akzeptanz aller Beteiligten ab.
Zu mindestens müssen einige Fragen und Punkte in diesem Zusammenhang gestellt und geklärt
werden und möglichst von der Politik neu definiert werden um überhaupt ein Modellprojekt starten zu
können.
Literatur
(1) Van der Woude,1998, Aufsatz Honigsüßer Durchfluß,
(2) Morbach, Müller, Reike, Risse, Rümenapf, Spraul, Aufsatz 2009, Das diabetische Fußsyndrom,
S.157)
(3) Marckmann, 2005, Konsequenzen des demografischen Wandels für die
medizinische Versorgung im Krankenhaus der Zukunft, S.91
(4) http://www.aerzteblatt.de/pdf/107/21/m371.pdf
(5) Alexander Risse, 2/2007 Das diabetische Fußsyndrom, Haemostaeologie S. 117-122
(6) Sellmer, 2011, Die Zeitgemäße Wundversorgung chronischer Wunden S. 26
(7) Advanced Nursing Practice:
die Chance für eine bessere Gesundheitsversorgung in Deutschland, DBfK 2007 S. 16
(Panfil, 2002, 2006, Hamric et al., 2004; Spirig et al.,2004).
(8) Lorenz, Kath. Pflegeverband, Aufsatz Selbstbestimmt oder fremdbestimmt? Pflege im
Spannungsfeld. S.3
(9) Bögemann-Großheim, 2004, Zum Verhältnis von Akademisierung, Professionalisierung und
Ausbildung im Kontext der Weiterentwicklung pflegerischer Berufskompetenz in Deutschland,
PFLEGE & GESELLSCHAFT, S. 100
(10) Thesenpapier Pflegekammer, 2009 DBfK)
(11) Lorenz, Kath. Pflegeverband, Aufsatz Selbstbestimmt oder fremdbestimmt? Pflege im
Spannungsfeld. S.3
(12) Heberlein,, 2012 Arzthaftung bei Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V – Delegation
impliziert Haftung S. 75
(13) Siebig, 2011 Die Krankenversicherung, Übertragung von Heilkunde: Eine schwierige
Geburt, S. 318, 319)
(14) Igl, 2010, Rechtsfragen bei den Gesundheitsfachberufen, Robert Koch Institut S. 24,
25)
(15) Stellungnahme der Bundesärztekammer, Berlin, 16.05.2011
(16) Vortrag 2013, Übernahme ärztlicher Tätigkeiten durch Pflegepersonal aus Sicht der Ärzte,
Dr. Heidemarie Lux, Vizepräsidentin der Bayerischen Landesärztekammer
(17) Bund-Länder-Arbeitsgruppe, Weiterentwicklung der Pflegeberufe
Eckpunkte zur Vorbereitung des Entwurfs eines neuen Pflegeberufegesetzes, S. 23
(18) Rosshaupt, 2012 Interview, Die Schwester Der Pfleger
(19) Abanador 2011, Die Zulässigkeit der Substitution ärztlicher Leistung durch nichtärztliches
Pflegepersonal S. 78
(20) Brechtel, Smerka- Arhelger, 2012, Pflege im Wandel gestalten..,
(21) Kurth, 2012 Robert Koch-Institut, Berlin Bundesgesundheitsblatt, Erste Ergebnisse aus der
„Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS) S. 982
(22) Sellmer, 2012, Die Zeitgemäße Versorgung chronischer Wunden, S. 2
(23) Initiative Chronische Wunden (ICW), www.ic-wunden.de
(24) Kusus,Seligmann, 2012 Paradigmenwechsel in der deutschen Medizin durch die Substitution
ärztlicher Leistungen. Sinn oder Unsinn angesichts der Erfahrungen in Großbritannien? S.1264
(25) Pressemitteilung, 8.3.2012, Bundesministerium für Gesundheit (BMG) genehmigt die vom
Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vorgeschlagenen Ausgestaltung der Richtlinie zum § 63
a-c SGB V, S.1
(26) http://www.idf.org/about-diabetes
(27) ROBERT KOCH INSTITUT, Statistisches Bundesamt Heft 24, 2005, Diabetes mellitus, S. 24
(28) Persönliche Mitteilung: 2013, Gerhard Kammerlander