Bewegungsapparat – Pufe, 9.8.2011 Knochen: Außen: Corticalis
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Bewegungsapparat – Pufe, 9.8.2011 Knochen: - Außen: Corticalis Innen: Spongiosa Nekrose (weißlich) Form: Femur-Kopf o Lig. Capitis femuris Kinder Versorgung erhalten o Erwachsene: über A. circumflexa femoris medialis anderes kleines keine Rolle mehr leichter Schaden A. cir. Durch Glucocorticoide, traumatisch (Oberschenkelhalsbruch) Gefäße abreißen sekundäre Femurkopfnekrose häufig Ersatz via Endoprothese (in D 300.000 Endoprothesen /Jahr): Hüft- und Kniegelenk mit 100.000/J, eine Endoprothese 8.000 €, jede 10. Endoprothese wegen Femurkopfnekrose, Kniegelenk: - - - - - - Sehne zum quadrizeps durchtrennt Zwischen Patella + Facies patellaris femoris Gelenk, dass sehr großen Beanspruchungen ausgesetzt frühe osteoarthrotische Veränderungen kräftiger Knorpel Knorpel = avaskulär, reversibel postmitotisch = unter bestimmten Voraussetzungen Mitose einsetzen möglich, aber normalerweise nicht, diese Zellen sorgen nur für Homöosthase Versorgung Knorpel Chondrozyten durch Synovia (Synovialis produziert Synovia-Flüssigkeit): Immunfunktion für Chondrozyten + Metabolite abtransportieren+ Sauerstoff herantransportieren, antibakterielle Peptide Größtes Gelenk des menschlichen Körpers Menisken: Gelenk nicht komplett unterteilen + nur halbmond/dreiviertelkreisförmig auf Gelenkflächen aufliegend = transportable Gelenkflächen Femurkondylen rund, Tibiaplateau flach ¾ - Form mensikus lateralis, Halbmondform Meniskus medialis Anheftung sehr weit auseinander liegend beim M. medialis große Stabilität = kontraproduktiv bei entsprechenden Rotationsbewegungen klemmt leichter ein + leichter Meniskus-Rupturen Anderer wichtiger Punkt für schlechte Beweglichkeit des M. medialis: Lig. Collaterale medialis mit Kontakt häufiger klinisch Probleme Traumatisch medialer + lateraler Meniskus kann reißen Menisken Inkongruenz ausgleichen Wenn es Menisken nicht mehr gibt (früher vor 20 Jahren oft herausoperiert) Integrität Gelenk schlechter Ruptur vorderes Kreuzband: in gebeugter Stellung für Stabilisierung Kniegelenk wichtig Phänomen vordere Schublade bei Verdacht Ruptur - Hintere Schublade bei hinterem Kreuzbandriss Meniskus: - 3 Zonen Schmerz bei Riss Zonen für Operateur wichtig Weiß/weiß keine Gefäße, rot-rot = gut vaskularisiert von Synovialmembran aus, zwischen WW + RR: RW WW: keine Gefäße Resektion notwendig Knorpelschäden möglich Intakter Meniskus: - Übergang in Synovialmembran = Gelenkschleimhaut (Schleimhaut epithelialer Charakter vermutend lasssen, aber nicht epithelial, da keine Basalmembran pyrogene Arthritis leicht) Femurkopfnekrose: - A. circumflexa femoris medialis: 80 % der Versorgung des Femurkopfs Operateur Lig. Capitis femoris reserzieren kleine Blutung, über A. femoris profunda mit Ast A. circumflexa f. m In Kapsel einstrahlende Gefäße Mit Schraube Femurkopf wieder befestigen, aber A. circumflexa f. l.: Trochanter + Hals versorgen A. c. f. m.: in Kapsel einstrahlen Osteoporose: - Führt zu Femurkopfbruch oder Lendenwirbelkörper-Probleme Rarifizierung der Quer-Trabekel, wenige Längstrabekel, die durch Bagatellverletzungen wegbrechen Sitterungsfraktur?, wo Wirbel zusammenbrechen, wo als 1. Manifestiert als Frakturen: OS-Hals 140.000 osteoporotisch bedingte OS-Halsbrüche 6 Mio Erkrankte in D Menopause: Östrogen-Mangel mehr Abbau als Aufbau Östrogen-Substitution kritisch gesehen, da früheres Risiko Mamma-CA dadurch, aber wahrscheinlich nur Wachstumsgeschwindigkeit erhöht des CA dadurch zügiger operiert, nicht induziert, sondern Wachstum nur beschleunigt in D macht es kaum jemand mehr denonoch, in USA schon Sprunggelenk: - OSG + USG Fibula lateral, Tibia medial als Orientierung Syndesmosenband Stabilität - - - Maleolengabel aus Tibia + Fibula gut gesichert durch Syndesmosenband = Lig. Tibiofibulare anterius + posterius Gabel umgabelt Talus mit schöner Knorpeloberfläche Keine primäre Arthrose im OSG d.h. Zerstörung notwendig für sekundäre Arthrose OSG so geschickt mit USG im Kooperation fast alle Bewegungen abgefangen fast nie Überbeanspruchung auf Gelenkknorpel Band, dass am häufigsten reißt: Lig. Talofibulare anterius: Fr. Finsterer hat gerade ein Supinationstrauma gehabt ;) starke Einschränkung/humpeln, bei ihr Bänder nur gedehnt riesiger Ballon unten, Schmerzen nicht viel ungangenehmer als bei Ruptur (dort mehr Platz), sehr schmerzhaft Möglichkeit B: W 1 -3 Weber; je höher desto schlimmer, unter- und oberhalb des Syndesmosenbandes (über: W3) große Instabilität W3 Schulter - - Rotatorenmanschette! Wenn einzelne Anteile wie M. supraspinatus ruptuiert schlecht 5 Gelenke der Schulter! Supraspinatus für Zentrierung Gelenk Ruptur der Sehne bei ImpingementSyndrom Humerus-Hochstand Überbeanspruchung Nekrose (aber seltener viel als in Knie oder Hüfte) Problem Schulter: Luxation dieses Gelenk am häufigsten Innervationsbewegungen im Bereich der Schulter nur im Zusammenspiel mit anderen Gelenken möglich Abduktion nur bis 90 °C, Elevation ab 90 °C: Spina scapula bei Fixation nicht gedreht nicht Elevation möglich; 1/3 Drehung Scapula + 2/3 Humerus Drehung Scapula durch M. serratus anterior + trapezius Um Scapula am Rumpf zu drehen für humeroskapulären Rhythmus ´Discus intervertebralis: - Außen Anulus fibrosus: derb, BG Innen: Nucleus pulposis Solange A. f. nicht zerissen Potrusio, wo N. p. vorgewölbt + A. f. zur Seite gedrängt Notbremse noch ziehbar durch Physiotherapie M.training Bei Prolaps = Riss Anulus fibrosus, wo N. p. vorgequellt Intakte Bandscheiben - Synchondrosen: Knorpelhaften, keine echten Gelenke Intakt, da WS von 12-jährigen hier auf Bild Bei Degeneration: Bandscheibenvorfallartige Symptome - Parästhesien durch Prolaps, dann Schmerzen + dann Lähmungen bei Ignoration Chirurgische Therapie nicht unbedingt Vorteil im Vergleich zur konservativen Therapie OP sehr kritisch in diesem Bereich, da überschießendes - Narbengewebe als Folge, das Schwierigkeiten machen kann (Fibrose! = überschießende Bildung von BG) Wenn BG-Bildung nicht unter Kontrolle = Problem Glutealregion: - M. piriformis: Foramen infrapiriforme Durchtritt N. ischiadicus durch M. piriformis (piriformes Syndrom) komprimierbar ist äußerst schmerzhaft, da N. ischiadicus sehr groß ist spontanes Übergeben möglich o Relativ unklare Ätiologie Leibeshöhle untere Extremität: Lacuna musculorum + vasorum - - L. m.: M. iliopsoas (kräftiger Rumpfbeuger, OS anziehen im rechten Winkel bei Situps M. iliopsoas inaktiviert und nur vordere Bauchm. Trainiert, durch vieles Sitzen M. oft sowieso schon hypertrophiert) L. v.: bei Damen insb. Klinische Relevanz: Schenkelhernie durchtretend = innere Bruchpforte durch Schenkelhernie, bei Frauen häufiger, da Becken breiter Laterale + mediale Achsellücke - Begrenzungen: Humerus, M. teres major, Caput longum M. triceps brachii, M. teres minor Hindurchziehende Strukturen der Lacunen + Achselhöhle!! N. axillaris hindurch, auch andere wie A. circumflexa humeri posterior N. axillaris M. deltoideus (wichtigerer M.) bei Luxation/-reponierung arm N. axillaris leicht geschädigt Autonomes Sensibilitationsgewebe des N. axillaris noch funktionierend ? – als Test Mediale Achsellücke: A. curcumflexa scapulae + Begleitvenen Hernien: - - - Eine Seite: massive Skrotalhernie + Nabelhernie Soziale Konsequenzen dadurch ;) Einige Funktionen nur eingeschränkt möglich Wasserlassen Innere Hernien: Zwerchfellhernie (Teil Magen in Brusthöhle), Stück Darm in anderes Stück Darm handschuhartig gestülpt, in Rec. Der Bauchhöhle Teil des Darms (häufig Struktur des großen Netzes) abgestülpt Problem: Inkarzeration = Blutgefäßversorgung abgeschnitten Omentum majus nekrotisch ungünstig = Nekroseherd Bakterien aus Darmwand ins innere Peritonitis = lebensbedrohlich Leisten- und generell alle Brüche schnell behandeln deshalb Manuell Bruch reponieren durch Bruchband ist nicht günstig, sondern operieren: Inkarzination ausschließen - Häufigster chirurgischer Eingriff (Orthopäden + Allg. chirurgen streiten sich) 300.000 / Jahr Endoprothese + 300.000 Leistenbrüche Platz 1: …, 30 % der männlichen Erdbevölkerung ist beschnitten Innere Leistenbrüche: - Gefahr Gefäße einklemmen Im Bereich der Linea alba = rein BG = Schwachstelle: - Präparierter Rektus + Linea alba sichtbar Rektusscheide bzw. Linea alba sehr empfindlich achten, dass wir nicht adipös werden, sonst Rektusdiastase = Grundvoraussetzung für Hernien Gute Gymnastik hilft Relief Bauchwand von innen: - - - - - Plica umbilicalis mediana, medialis, lateralis: 3 Plicae 3 Gruben: supravesikalis über Blasé + Fossa inguinalis medialis äußerer Leistenring = Anulus inguinalis superficialis projiziert darauf; Fossa inguinalis lateralis: hier entsprechend innerer Leistenring Leistenhernien einteilen: Blick auf Bauchwand von Sakrum aus o Direkt durch Bauchwand drücken durch Fossa inguinalis medialis = direktte/mediale Leistenherne = erworbene hernie o Von lateral über Fossa i. laterais = laterale/indirekte Leistenhernie = angeborene Hernie Ein Leistenbruch,der über den Weg im Rahmen Descensus testis geht = direkt, wenn dieser Weg des Hodens (Proc. vaginalis) nicht verschlossen aber dieser Weg ist nicht gemerkt Bruchsack: offener Proc. vaginalis kein Bruchsack, nur Scheutor, wo Finger/Omentum majus/Darmschlinge/Dünndarm/Dickdarm durchsteckbar Megascrotalhernie Angeborene Hernie relativ häufig Sohn abtrocknen, hustet + bei jedem sieht man Daumendicke Vorwölbung im Bereich des äußeren Leistenrings, wo immer äußere Bruchpforte ist zum Arzt gehen: Schwachstelle verschließen Leistenband - - zwischen Spina iliaca ant. Sup. Und Tuberculujm pubicum Alles oberhalb = Leistenbruch lateral oder medial Alles was unterhalb: Schenkelhernie bei Frau häufiger 220.000 Leistenhernien-OP pro Jahr in D 80.000 Bruchbänder pro Jahr in D verkauft 300.000 Leistenhernien-OPs müssten durchgeführt werden aber es gibt Leute, die auf OPs verzichten wollen Anulus inguinalis super. = immer äußere Bruchpforte - Bruchsack: Unterscheidung je nachdem ob angeboren/erworben, … Durchtrittstellen Hesselbachsches Dreieck = Muskelschwach - Wie Leistenkanal aufgebaut! (Vorder- Hinterwand, Dach) Funiculus spermaticus von innen Darmschlinge im Skrotum - Details Karpaltunnelsyndrom: - Insb. Nachts Bei difizilen Greifbewegungen wie Halten Glas bemerkbar = 1. Zeichen dafür Membrana fibrosa: - = Struktur, wo teilweise Verstärkung = Band Membrana synovialis = Intima: Typ A (makrophagen) + B (fibroblasten) Synovia produziren Kompressionssyndrome: Foramen scapulae: - Kompressionssyndrom bei Verknöcherung des Lig. Transversum scapulae superior M . supra-/Infraspinatus: - BG, was im Rahmen von pathologischen Veränderungen verknöchern kann Damen stark abduzieren: - …beinfrakturen Druckschmerzen Os scaphoideum: - Kann leicht frakturieren Venenstern: - Epifascial schön sichtbar Strukturen, die eintreten! Hitatus saphenus = Unterbrechung der Fascia lata = äußere Bruchpforte der Schenkelherne Schenkelhernie Trigonum caroticum Prof. Drescher, Orthopädie Codman-Handgriff: - - Hinter Patient steht Hand über Schulter mit allen Finger ertasten: viele Infos o Ventral AC-Gelenk (Arthrose, Zustand nach Sprengung Klaviertastenphänomen) o Supraspinatus-Sehnen—Läsion ertasten o Muskeln der Rotatorenmanschette abtasten Palpation: an Schulter sehr informative Tests Speed-Test: - Arm außenrotiert gestreckt vor Körper + Pat. auffordern die Hand des Untersuchers hochzudrücken Wichtig: Arm nach außengedreht (Handfläche oben= --< Sulcus bicipitalis in Horizontaler Bei schmerz oder Arm absenken = pos. Speed-Test, da lange Bicepssehen Arm nach vorne hält bei Abriss, Verschleiß, Degeneration Kraftminderung Neer-Test (Impignement-Test): - Impingement = Enge unter akromialen Bogen, sehr häufig in Klinik, ACGelenksresektion gerade gemacht strukturelles Impingement test positiv Arm innenrotiert + abduziert Arm abzuziert vor Körper Enge weiter verstärkt ventral unter Lig. Coracoacromiale Unter Fixation der Schulter mit rechter Hand Schmerzen verstärkt = Impingement-Syndrom Hawkings + Kennedy-Test:Impignement-Text - Arm 30 °C anteversion, in Scapula-Ebene 90 °C Abduktion, Innenrotation dann -> ventral subakriomial Verstäkrung Enge, da das Tuberculum majus in dieser Enge verstärkt Auch fixiert, damit Patient nicht ausweicht Supraspinatus-Sehen-Test: - Innenrotation, Abduzieren des Arms (gestreckt) bei Schmerzen positiv Innenrotation Supraspinatus-Sehne in Horizontaler + sorgt fast isoliert für Halten Arm - Supraspinatussehen am häufigsten degeneriert + rupturiert traumatisch Thomas-Handgriff: - Im Liegen Maximales Beugen Arm (Patient macht dies selbst: OS an Körper ziehen) anderes Bein geht nicht mit hoch Bei Beugekontraktur z.B. durch Verschleiß Coxarthrose andere Seite andere Seite geht das Bein mit hoch = positiv deutet auf Beugekontraktur gegenüberliegende Seite hin Lasuège-Zeichen: - - Gestrecktes Bein anheben: mehr als 45/60° macht keinen Sinn, wichtig: Bein gestreckt N. ischiadicus im Bein bei Bandscheibenvorfall untere LWS Bandscheibe in Neuroforamen + … vorgewölbt Spinalnerv abgedrängt durch Test am N. ischiadicus + auch an darüber liegenden Strukturen/Spinalnerven (gehen in N. schiadicus ein) ziehen N. ischiadicus spannen wie Bogen Reizung Meist bei 20-30 ° Beugung in Hüfte schon positiv Wenn es hinten zieht und das Bein 90 ° angewinkelt ist ischiakrurale Muskulatur Problem ist dann nicht positiv Schmerz Rücken in Zehe ausstrahlend! = wichtige DD zu schmerzhaftem ISGGelenk Schmerz ins Bein meist, aber nur bis in Wade Valgus-/Varustest: - Bein in Hand nehmen unter Ausschaltung aller Muskeln Bei medialer oder lateraler Kniegelenksschaden Bei seltenerer lateraler Kollateralbandruptur: laterales klappt auf, mediales häufiger Haben auch bei Meniskustest eine Bedeutung Varusstress: vermehrter Druck innenseite (bei Valgusstress umgekehrt) : Innenmeniskussyndrom unter Druck gesetzt; Außenmeniskusläsion bei Valgusstress unter Druck Meniskustest?? - Schneidersitz: Anbeugung Kniegelenk unter Außenrotation Hüfte (Fuß auf anderes Knie des gestreckten Beins legen) Hinterhorn unter Druck, dass oft kaputt Viererzeichen: - M. Berchtest? Positiv paradoxerweise, wo Patient eine 4 nicht darstellen kann Negativ, wenn von oben 4 sichtbar - Abduktionsfähigkeit bei M. Be… eingeschränkt Appley-Test: - Auf Bauch liegen Bein im Knie nach oben = bekanntester Meniskus-Test Auf angebeugtes Knie + Außenrotation/Innenrotation für Innen/Außenmeniskusläsion nachweisen Angebeugtes Kniegelenk unter axialem Druck Kreuzbänder Verdrillung: Druck verstärken Innenmeniskus positiv; bzw. Innendrehung für Außeneniskus positiv Primäre Frakturheilung: - Gibt es nur bei Frakturenden Berührung + optimal wenn axialer Druck daran AO-implantate, bei Marknägeln spezielle Veriegelung Wenn Abstand Frakturenden + fixiert: sekundäre Frakturheilung über Kallus verzögerte Knochenbruchheilung bis hin zur Pseudarthrosenbildung Humerusluxation: - - - Humeroglenoidal-Luxation: am häufigsten Humeruskopf nach ventral unten luxiert --> Folgen: Bankard-Läsion: o immer am Glenoid!, weichteilige, wo Labrum glenoidale mit luxierendem Humeruskopf ausgerissen vs. Knöcherne, wenn richtig Energie auf Schultergelenk Knochenfragment aus ventrolateralem Glenoid abgebrochen im Röntgen sichtbar; Therapie Notfallambulanz: verschiedene Repositionsverfahren: Reposition nach Hepocrates (Fuß in Axilla + mächstig ziehen) in Praxis nicht am wirkungsvollsten, in Stuhllehne lagern + dann eigenes Gewicht am UA einhängen + Patient im Gespräch ablenken Hell-Sachs-Delle: o Am Humeruskopf, dadurch das Humeruskopf unter Glenoid eingehakt: Glenoid mit Kante unter Humeruskopf eingedrückt o Am Röntgen: Delle am Humeruskopf sichtbar Diese beiden Läsionen Relevanz in Klinik (Luxation nach dorsal eher im Polytrauma: im Röntgenbild Glenoid + Humeruskopf überschneidend = nicht normal, entweder schlechtes Röntgen (neues nachfordern) oder Polytrauma) Coxa vara Gleno valgum automatisch? - Nein! Es kann beides vergeselschaftet sein Corpus adiposum infrapatellare: - Auch als Hoffarscher Fettkörper bezeichnet Viel bei Kniegelenksendoprothetik oder Arthroskopie damit zu tun Funktion: Fettkörper trägt zur Ernährung der Patellarsehne bei Bei Kniegelenksendoprothetik: Teil oder komplett entfernt In Orthopädie ist er mehr im Weg Rotation Kniegelenk: - - Durch Kreuzbänder + Menisken Rotationsmöglichkeit auf 10 ° gesamt beschränkt zwischen Gelenkpartnern Femur + Tibia geringe Rotation physiologisch Kann pathophysiologisch erhöht sein bei jeder Form von Instabilität: Kreuzbandrupturen z. B. beim Perold-Schifft-Phänomen? Unterschied M. Pertes + Epiphysiolysis capitis femoris: - - - Völlig unterschiedliche Pathogenese M. Pertes = juvenile Hüftkopfnekrose o Typisch im Alter von 4-7 Jahren o V.a. Jungen (4:1 zu Mädchen) o Viererzeichen für den M. Pertes pathogonomisch Epiphysiolysis captitis femoris: (ECF) o Sehr schmerzhaft akute: chronisch ist häufigste (60 %), akute = nur jede 10. = Notfall sofort Reposition OP; chronische wird oft übersehen (z. B. 60-70 Jähriger Patient) o = Präarthrose frühzeitig Coxarthrose o Nach dorsal lateral typischerweise Abrutschen des Femurkopfes o Typischerweise im Alter von 14 Jahren auch bei männlichen Patienten o Genetische Prädisposition o Drehmann-Zeichen pathogonomisch dafür: Beugen des Hüftgelenks passiv positiv = man merkt, dass ganzes Hüftgelenk in Außenrotation/Abduktion ausweicht entsprechend, wie Femurkopfepiphyse abgerutscht ist nur Femurkopfepiphyse im Acetabulum Therapien unterschiedlich+ Tennis-/Golferellenbogen: - - Genauso viele Tennis- wie auch Nicht-Tennisspieler betroffen o Sehnenansatzreizung: Epicondylitis humeri radialis Tennisellenbogen: Schläger fixieren Streckermuskeln UA angespannt vermutlich auch bei nicht richtiger Technik: Überreizung radiale Seite Überlastung beim Golf-Abschlag: Überlastung ulnare Seite viel seltenerer Golferellenbogen = Epicondylitis = Sehnenansatzgeschehen, sehr chronischer Verlauf - Problem: Überbelastung der Streckseite UA beim Tennisellenbogen + der UABeugeseite beim Golferellenbogen Schär-Test: - Patient mit horizontalem UA den Stuhl anheben lassen = Provokationsbewegung für den Epicondylus humeri radialis Test, mit dem Tennisellenbogen nachweisen möglich Gemeinsamkeit lange Bicepssehen + lange Supraspinatus-Sehnen: - - Histologische Besonderheit, die bei beiden: Gleitsehnen = viel anfälliger für degenerative Veränderungen, da Faserknorpel im Gleitbereich, Faserknorpeliges Gleitmaterial ist avaskulär prädisponiert für Veränderungen oft Rupturen dieser beiden Sehnen 2 Sehnentypen: Gleit- und Zugsehnen
