achsorgebericht BK 5103 Hautkrebs
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Ihr Zeichen: Ihre Nachricht vom: Unser Zeichen: Ihr Ansprechpartner: Telefon: Fax: E-Mail: Datum: Hautkrebserkrankungen – Nachsorgebericht BK-Nr. 5103 1 Angaben zur versicherten Person 1.1 Name, Vorname: 2 Angaben zur beruflichen Beschäftigung Geburtsdatum: Keine Veränderungen gegen über dem Vorbericht Erwerbstätigkeit Nein, weiter mit 3.3 Ja, welche Tätigkeit Seit wann ausgeübt: 3 Angaben zu UV-Exposition, Risikofaktoren und Sonnenschutz 3.1 Ausübung einer Erwerbstätigkeit: Besteht eine Exposition gegenüber solarer UV-Strahlung? Nein, weiter mit 3.3 Ja, ggf. bei welchen Tätigkeiten 3.2 Wird am Arbeitsplatz Sonnenschutz angewendet? Nein Ja, ggf. in welcher Form (Kopfbedeckung, langärmelige Kleidung, Sonnencreme)? 3.3 Wird in der Freizeit Sonnenschutz angewendet? Nein Ja, ggf. in welcher Form? ... F 6122-5103 0416 Nachsorgebericht BK 5103 Hautkrebs -2Name, Vorname: 4 Geburtsdatum: Empfehlungen zum Sonnenschutz 4.1 Sind die beruflich verwendeten Sonnenschutzmaßnahmen und –mittel ausreichend? Ja Nein. Es wurden ärztlicherseits folgende Empfehlungen gegeben: 4.2 Sind die in der Freizeit verwendeten Sonnenschutzmaßnahmen und –mittel ausreichend? Ja Nein. Es wurden ärztlicherseits folgende Empfehlungen gegeben: 4.3 Eine Sonnenschutzberatung, insbesondere zu den ausgesprochenen Empfehlungen ist im Rahmen der Nachsorgeuntersuchung erfolgt Ja, ggf. mit folgenden Schwerpunkten Nein, weil 5 Angaben zur Erkrankung – Verlauf seit letzter Berichterstattung 5.1 Datum der letzten Berichterstattung: 5.2 Bitte machen Sie detaillierte Angaben bzgl. Nachsorge der Hautkrebserkrankung in der nachfolgenden Verlaufs- und Übersichtstabelle seit der letzten Berichterstattung. Bitte geben Sie die jeweils zum Untersuchungszeitpunkt neu aufgetretenen Hautveränderungen in unten stehender Übersicht an. Bitte dokumentieren Sie die Lokalisation der Aktinischen Keratosen („AK“) bzw. der Plattenepithelkarzinome (PEK) zusätzlich auf dem beiliegenden Piktogramm (Beiblatt) bzw. übersenden Fotos. Hinweis: Hautkrebserkrankungen an nicht beruflich exponierten Körperstellen dürfen nicht zu Lasten des UV-Trägers behandelt werden! ... F 6122-5103 0416 Nachsorgebericht BK 5103 Hautkrebs -3Name, Vorname: Tag der Untersuchung Lokalisation Geburtsdatum: Diagnose PEK = Plattenepithelkarzinom AK = Aktinische Keratose Anzahl der Hauterscheinungen/ Ausmaß der Feldkanzerisierung Histologie Ja/Nein Wann Behandlung - Welche? - Von/Bis Beispiel: 05.07.2014 Handrücken links Plattenepithelkarzinom 1 Ja 08.07.2014 Exzision Beispiel: 04.04.2015 Stirn frontal Aktinische Keratosen Ca. 8 cm2 Ja 06.04.2015 PDT 4.4.30.4.15 2 x wöchentlich F 6122-5103 0416 Nachsorgebericht BK 5103 Hautkrebs ... -4- Name, Vorname: 6 Geburtsdatum: GeplanteTherapien Exzision Medikamentöse Therapie, ggf. welche Kryotherapie Kürettage PDT Laser Sonstige Therapien Keine Therapie Bestehen Hinweise auf Umsetzungs- und Compliancestörungen im bisherigen Therapieverlauf? Nein Ja, welche 7 Nächster Kontrolltermin Datum: Bitte übersenden Sie uns Ihnen vorliegende Arztbriefe und histologischen Befunde bzgl. der Hautkrebserkrankung! Rechnung Pauschbetrag Abrechnung vorheriger Konsultationen nach Nr. 1 50,00 EUR EUR Porto EUR zusammen Rechnungsnummer EUR Institutionskennzeichen (IK) Falls kein IK – Bankverbindung (IBAN und BIC) – Unterschrift des Arztes/der Ärztin Anschrift/Stempel des Arztes/der Ärztin Sie erhalten eine Gebühr in Höhe von 50 EUR zuzüglich Porto. Darin enthalten sind die Ganzkörperuntersuchung mit Auflichtmikroskopie sowie die weiterführende Untersuchung und Beratung nach Nr. 1 bzw. Nr. 6 UV-GOÄ. ... F 6122-5103 0416 Nachsorgebericht BK 5103 Hautkrebs -5Name, Vorname: Beiblatt Hautbefunde zur Übersicht (Tabelle auf Seite 3): F 6122-5103 0416 Nachsorgebericht BK 5103 Hautkrebs Geburtsdatum:
