achsorgebericht BK 5103 Hautkrebs

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Hautkrebserkrankungen
– Nachsorgebericht BK-Nr. 5103
1
Angaben zur versicherten Person
1.1 Name, Vorname:
2
Angaben zur beruflichen Beschäftigung
Geburtsdatum:
Keine Veränderungen gegen über
dem Vorbericht
Erwerbstätigkeit
Nein, weiter mit 3.3
Ja, welche Tätigkeit
Seit wann ausgeübt:
3
Angaben zu UV-Exposition, Risikofaktoren und Sonnenschutz
3.1 Ausübung einer Erwerbstätigkeit: Besteht eine Exposition gegenüber solarer UV-Strahlung?
Nein, weiter mit 3.3
Ja, ggf. bei welchen Tätigkeiten
3.2 Wird am Arbeitsplatz Sonnenschutz angewendet?
Nein
Ja, ggf. in welcher Form (Kopfbedeckung, langärmelige Kleidung, Sonnencreme)?
3.3 Wird in der Freizeit Sonnenschutz angewendet?
Nein
Ja, ggf. in welcher Form?
...
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-2Name, Vorname:
4
Geburtsdatum:
Empfehlungen zum Sonnenschutz
4.1 Sind die beruflich verwendeten Sonnenschutzmaßnahmen und –mittel ausreichend?
Ja
Nein. Es wurden ärztlicherseits folgende Empfehlungen gegeben:
4.2 Sind die in der Freizeit verwendeten Sonnenschutzmaßnahmen und –mittel ausreichend?
Ja
Nein. Es wurden ärztlicherseits folgende Empfehlungen gegeben:
4.3 Eine Sonnenschutzberatung, insbesondere zu den ausgesprochenen Empfehlungen ist im
Rahmen der Nachsorgeuntersuchung erfolgt
Ja, ggf. mit folgenden Schwerpunkten
Nein, weil
5
Angaben zur Erkrankung – Verlauf seit letzter Berichterstattung
5.1 Datum der letzten Berichterstattung:
5.2 Bitte machen Sie detaillierte Angaben bzgl. Nachsorge der Hautkrebserkrankung in der
nachfolgenden Verlaufs- und Übersichtstabelle seit der letzten Berichterstattung.
Bitte geben Sie die jeweils zum Untersuchungszeitpunkt neu aufgetretenen Hautveränderungen
in unten stehender Übersicht an. Bitte dokumentieren Sie die Lokalisation der Aktinischen
Keratosen („AK“) bzw. der Plattenepithelkarzinome (PEK) zusätzlich auf dem beiliegenden
Piktogramm (Beiblatt) bzw. übersenden Fotos.
Hinweis: Hautkrebserkrankungen an nicht beruflich exponierten Körperstellen dürfen
nicht zu Lasten des UV-Trägers behandelt werden!
...
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-3Name, Vorname:
Tag der
Untersuchung
Lokalisation
Geburtsdatum:
Diagnose
PEK = Plattenepithelkarzinom
AK = Aktinische Keratose
Anzahl der Hauterscheinungen/
Ausmaß der Feldkanzerisierung
Histologie
Ja/Nein
Wann
Behandlung
- Welche?
- Von/Bis
Beispiel:
05.07.2014
Handrücken links
Plattenepithelkarzinom
1
Ja
08.07.2014
Exzision
Beispiel:
04.04.2015
Stirn frontal
Aktinische Keratosen
Ca. 8 cm2
Ja
06.04.2015
PDT 4.4.30.4.15
2 x wöchentlich
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...
-4-
Name, Vorname:
6
Geburtsdatum:
GeplanteTherapien
Exzision
Medikamentöse Therapie, ggf. welche
Kryotherapie
Kürettage
PDT
Laser
Sonstige Therapien
Keine Therapie
Bestehen Hinweise auf Umsetzungs- und Compliancestörungen im bisherigen Therapieverlauf?
Nein
Ja, welche
7
Nächster Kontrolltermin
Datum:
Bitte übersenden Sie uns Ihnen vorliegende Arztbriefe und histologischen Befunde bzgl. der
Hautkrebserkrankung!
Rechnung
Pauschbetrag
Abrechnung vorheriger Konsultationen nach Nr. 1
50,00 EUR
EUR
Porto
EUR
zusammen
Rechnungsnummer
EUR
Institutionskennzeichen (IK)
Falls kein IK – Bankverbindung (IBAN und BIC) –
Unterschrift des Arztes/der Ärztin
Anschrift/Stempel des Arztes/der Ärztin
Sie erhalten eine Gebühr in Höhe von 50 EUR zuzüglich Porto.
Darin enthalten sind die Ganzkörperuntersuchung mit Auflichtmikroskopie sowie die weiterführende
Untersuchung und Beratung nach Nr. 1 bzw. Nr. 6 UV-GOÄ.
...
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-5Name, Vorname:
Beiblatt Hautbefunde zur Übersicht (Tabelle auf Seite 3):
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Geburtsdatum: