Arztbericht für Erwachsene - IV

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Arztbericht für Erwachsene
Datum:
Anschrift Arzt
Zuständig:
Direktwahl:
Versicherten-Nr:
Versicherter:
Nachname Vorname
Beantragte Leistungen:
Fragen/Bemerkungen:
Beruf:
Bitte mit Schreibmaschine oder PC ausfüllen und innert 30 Tagen an die IV-Stelle zurücksenden.
A. Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
Bestehend seit wann?
Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
B. Medizinisch begründete Arbeitsunfähigkeit von
mindestens 20% für zuletzt ausgeübte Tätigkeit als:
% von
bis
% von
bis
% von
bis
% von
bis
Bestehend seit wann?
(Beruf angeben)
% von
% von
% von
% von
bis
bis
bis
bis
IV STELLE SOLOTHURN | Allmendweg 6 | 4528 Zuchwil | T 032 686 24 00 | F 032 686 25 41 | www.ivso.ch | POSTADRESSE | Postfach | 4501 Solothurn
102E.doc
C. Allgemeine Fragen an den Arzt / die Ärztin:
1. Der Gesundheitszustand der versicherten Person ist:
stationär
besserungsfähig
sich verschlechternd
2. Kann die Arbeitsfähigkeit verbessert werden durch medizinische Massnahmen?
Ja
Nein
3. Sind berufliche Massnahmen angezeigt?
Ja
Nein
4. Benötigt die versicherte Person Hilfsmittel?
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
5. Ist die versicherte Person bei den alltäglichen Lebensverrichtungen auf Hilfe von
Drittpersonen angewiesen?
Wenn ja, seit wann?
6. Halten Sie eine ergänzende medizinische Abklärung für angezeigt?
D. Ärztliche Angaben:
1. Behandlung vom:
bis:
2. Letzte Untersuchung vom:
3. Anamnese
4. Angegebene Beschwerden
5. Erhobene Befunde
6. Spezialärztliche Untersuchungen
7. Therapeutische Massnahmen / Prognose
E. Beilagen
Wir bitten Sie, Berichte von Spitälern und Spezialärzten / Spezialärztinnen zuhanden unseres ärztlichen Dienstes beizulegen
oder diese genau zu bezeichnen, damit wir sie selbst anfordern können. Originalberichte werden nach Einsichtnahme
zurückgesandt. Falls Sie uns den Arztbericht elektronisch (HIN) zustellen, können Sie diese als Anhang mitsenden.
Datum
Stempel und Unterschrift des Arztes / der Ärztin
Seite 2
Vers.-Nr.
Nachname Vorname
Beiblatt zum Arztbericht
Empfänger:
Anschrift Arzt
Für die Beurteilung der Eingliederungsfähigkeit und des Rentenanspruches bitten wir Sie um Stellungnahme:
A. Fragen zur bisherigen Tätigkeit
1. Wie wirkt sich die gesundheitliche Störung bei der bisherigen Tätigkeit aus?
2.
Ist die bisherige Tätigkeit noch zumutbar?
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Wenn ja, in welchem zeitlichen Rahmen (Stunden pro Tag)?
3.
Besteht dabei eine verminderte Leistungsfähigkeit?
Wenn ja, in welchem Ausmass?
B. Fragen zu möglichen Eingliederungsmassnahmen
1.
Kann die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw.
im bisherigen Tätigkeitsbereich verbessert werden?
1.1. Wenn ja, mit welchen zumutbaren Massnahmen
(z.B. medizinische Massnahmen, Hilfsmittel, Umgestaltung des Arbeitsplatzes, etc.)?
1.2. Wie wirken sich diese Massnahmen auf die Arbeitsfähigkeit aus?
Seite 3
2.
Sind der versicherten Person andere Tätigkeiten zumutbar?
Ja
Nein
Ja
Nein
2.1. Wenn ja, welcher Art könnten diese Tätigkeiten sein?
-
Was wäre dabei besonders zu beachten?
-
In welchem zeitlichen Rahmen sind diese Tätigkeiten zumutbar (Stunden pro Tag)?
2.2. Besteht in diesem zeitlichen Rahmen eine verminderte
Leistungsfähigkeit?
Wenn ja, in welchem Ausmass?
2.3. Wenn keine anderen Tätigkeiten mehr zumutbar sind, wie lässt sich dies begründen?
C. Vorschläge, weitere Fragen
Datum
Stempel und Unterschrift des Arztes / der Ärztin
Seite 4
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