Arztbericht für Erwachsene - IV
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Arztbericht für Erwachsene Datum: Anschrift Arzt Zuständig: Direktwahl: Versicherten-Nr: Versicherter: Nachname Vorname Beantragte Leistungen: Fragen/Bemerkungen: Beruf: Bitte mit Schreibmaschine oder PC ausfüllen und innert 30 Tagen an die IV-Stelle zurücksenden. A. Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: Bestehend seit wann? Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: B. Medizinisch begründete Arbeitsunfähigkeit von mindestens 20% für zuletzt ausgeübte Tätigkeit als: % von bis % von bis % von bis % von bis Bestehend seit wann? (Beruf angeben) % von % von % von % von bis bis bis bis IV STELLE SOLOTHURN | Allmendweg 6 | 4528 Zuchwil | T 032 686 24 00 | F 032 686 25 41 | www.ivso.ch | POSTADRESSE | Postfach | 4501 Solothurn 102E.doc C. Allgemeine Fragen an den Arzt / die Ärztin: 1. Der Gesundheitszustand der versicherten Person ist: stationär besserungsfähig sich verschlechternd 2. Kann die Arbeitsfähigkeit verbessert werden durch medizinische Massnahmen? Ja Nein 3. Sind berufliche Massnahmen angezeigt? Ja Nein 4. Benötigt die versicherte Person Hilfsmittel? Ja Nein Ja Nein Ja Nein 5. Ist die versicherte Person bei den alltäglichen Lebensverrichtungen auf Hilfe von Drittpersonen angewiesen? Wenn ja, seit wann? 6. Halten Sie eine ergänzende medizinische Abklärung für angezeigt? D. Ärztliche Angaben: 1. Behandlung vom: bis: 2. Letzte Untersuchung vom: 3. Anamnese 4. Angegebene Beschwerden 5. Erhobene Befunde 6. Spezialärztliche Untersuchungen 7. Therapeutische Massnahmen / Prognose E. Beilagen Wir bitten Sie, Berichte von Spitälern und Spezialärzten / Spezialärztinnen zuhanden unseres ärztlichen Dienstes beizulegen oder diese genau zu bezeichnen, damit wir sie selbst anfordern können. Originalberichte werden nach Einsichtnahme zurückgesandt. Falls Sie uns den Arztbericht elektronisch (HIN) zustellen, können Sie diese als Anhang mitsenden. Datum Stempel und Unterschrift des Arztes / der Ärztin Seite 2 Vers.-Nr. Nachname Vorname Beiblatt zum Arztbericht Empfänger: Anschrift Arzt Für die Beurteilung der Eingliederungsfähigkeit und des Rentenanspruches bitten wir Sie um Stellungnahme: A. Fragen zur bisherigen Tätigkeit 1. Wie wirkt sich die gesundheitliche Störung bei der bisherigen Tätigkeit aus? 2. Ist die bisherige Tätigkeit noch zumutbar? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Wenn ja, in welchem zeitlichen Rahmen (Stunden pro Tag)? 3. Besteht dabei eine verminderte Leistungsfähigkeit? Wenn ja, in welchem Ausmass? B. Fragen zu möglichen Eingliederungsmassnahmen 1. Kann die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsbereich verbessert werden? 1.1. Wenn ja, mit welchen zumutbaren Massnahmen (z.B. medizinische Massnahmen, Hilfsmittel, Umgestaltung des Arbeitsplatzes, etc.)? 1.2. Wie wirken sich diese Massnahmen auf die Arbeitsfähigkeit aus? Seite 3 2. Sind der versicherten Person andere Tätigkeiten zumutbar? Ja Nein Ja Nein 2.1. Wenn ja, welcher Art könnten diese Tätigkeiten sein? - Was wäre dabei besonders zu beachten? - In welchem zeitlichen Rahmen sind diese Tätigkeiten zumutbar (Stunden pro Tag)? 2.2. Besteht in diesem zeitlichen Rahmen eine verminderte Leistungsfähigkeit? Wenn ja, in welchem Ausmass? 2.3. Wenn keine anderen Tätigkeiten mehr zumutbar sind, wie lässt sich dies begründen? C. Vorschläge, weitere Fragen Datum Stempel und Unterschrift des Arztes / der Ärztin Seite 4
