doc format - Simone Baumgertel
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Anamnesebogen (zutreffendes bitte ankreuzen) Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsort: Geburtszeit: Adresse: Geburtsdatum: Telefon: Handy: Mobil: Mail: Familienstand: Anzahl Kinder: Alter der Kinder: Versicherung: Private Zusatzversicherung? Wo? Erlernter Beruf: Jetzige Tätigkeit: Zufriedenheit im Beruf : (1= beste Note) 1 2 3 4 5 Brillenträger/Kontaktlinsen: Ja/Nein Seit wann? Herzschrittmacher: Ja/Nein Seit wann? Behinderung? Ja/Nein Welcher Art?: wann? Diabetiker? Ja/Nein Sonstiges: Typ I/Typ II Seit wann? Notfall? Blutdruck: Puls: Fieber momentan: Ja/Nein genaue Temperatur: Fieber in den letzten 14 Tagen: Atemnot/Asthmaanfall/Pneumothorax Ja/Nein Fremdkörper: Ja/Nein Bewusstseinseintrübungen? Ja/Nein mit Unterbrechung: Ja/ Nein Vergiftung (Lebensmittel/Pilze)? Ja/Nein Brettharter Bauch? Ja/Nein Akute Lähmungen? Ja/Nein Unfall? Ja/Nein Was genau? Naturheilkundliche Praxis Simone Baumgertel Dresden: 0351/32371146 Gröditz: 035263/67829 www.simonebaumgertel.de Seit Traumen? Ja/Nein Was genau? Allgemeinzustand (1 sehr gut): 1 2 3 4 5 Ernährungszustand (1 sehr gut): 1 2 3 4 5 Grund der Konsultation: Eigenanamnese: Wie verliefen Schwangerschaft der Mutter und eigene Geburt? Wunschkind? Ja/Nein Wie verlief frühkindliche Entwicklung generell? Krabbelkind? Ja/Nein Laufen? Sprache normale Entwicklung verzögerte Entwicklung Kindheitsverlauf (bis 6 Jahre) Kindheitsverlauf (ab 6-18 Jahre) Händigkeit? rechts/links Hände und Füße? warm/kalt Wann mehr? Eigene seelische Verfassung derzeit? (1= sehr gut) 1 2 3 4 5 Eigene Vorerkrankungen: Naturheilkundliche Praxis Simone Baumgertel Dresden: 0351/32371146 Gröditz: 035263/67829 www.simonebaumgertel.de Operationen: Welche? Wann? Impfungen: Ja/ Nein Welche? Komplikationen nach Impfungen ? Ja/Nein Erkrankungen nach Impfungen (1/2 Jahr später)? Ja/Nein Welche Auslandsaufenthalte hatten Sie? Wann? Haben sie Haustiere? Ja/Nein Welche? Seit wann? Zeckenbiss? Ja/Nein Wann? Wie schätzen Sie Ihre Wohnsituation ein? (1 die beste Note)1 2 3 4 5 Wie zufrieden sind Sie im Moment im Allgemeinen? (1 die beste Note) 1 2 3 4 5 Wie schätzen Sie Ihre persönliche Stressbelastung ein? (1 die beste Note) (Homocysteinspiegel bekannt?) 1 2 3 4 5 Was tun Sie bewusst zu Ihrer eigenen Regeneration? Wie viel Sport treiben Sie? Welcher Art? Wie oft? Wie lange halten Sie sich täglich an der frischen Luft auf? (Vitamin D-Spiegel bekannt?) Familienanamnese: Welche Vorerkrankungen gibt es in der Familie? Großmutter: Großvater: Naturheilkundliche Praxis Simone Baumgertel Dresden: 0351/32371146 Gröditz: 035263/67829 www.simonebaumgertel.de Vater: Mutter: Geschwister: Eigene Kinder? Anzahl: Name/Geburtstag 1. Kind: Spontangeburt? Ja/Nein Name/Geburtstag 2. Kind: Spontangeburt? Ja/Nein Name/Geburtstag 3. Kind : Spontangeburt? Ja/Nein Verlauf der Schwangerschaft(en)? Verlauf der Geburt Nur wenn oben keine Spontangeburt) Derzeitiger Gesundheitszustand der Kinder? Leben Sie in einer /Ehe/Lebenspartnerschaft? Ja/Nein Alleinerziehend? Ja/Nein Qualität der Partnerschaft (1 die beste Note): 1 2 3 4 5 Qualität des Lebens als Alleinerziehende? 1 2 3 4 5 Ernährungsanamnese: Ich esse alles, auch Fleisch, Wurst etc… Ja/Nein Vegetarier/Veganer? Ja/Nein Seit wann? (Grund für diese Ernährungsweise?) Appetit: Diäten/Welche bisher? Erfolg der Diäten: Schmerzen im Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme? Ja/Nein Seit wann? Sodbrennen Ja/Nein Seit wann? Übelkeit/Erbrechen: Ja/Nein Wann? Wie oft? Auslösende Faktoren? Schluckbeschwerden? Ja/Nein Seit wann? Abneigungen? Welche? Seit wann? Unverträglichkeit gegenüber Nahrungsmitteln? Ja/Nein Welche?: Seit wann? Naturheilkundliche Praxis Simone Baumgertel Dresden: 0351/32371146 Gröditz: 035263/67829 www.simonebaumgertel.de Getreideeiweißallergie bekannt(Sprue/Zöliaki)? Heißhunger? Ja/Nein Worauf? Auslöser? Blähungen/Koliken? Ja/Nein? Nach welchem Essen/Nahrungsmitteln? Gewichtsabnahme? (gewollt/ungewollt): in kg: Körpergröße: Umfang Taille: Umfang Hüfte: Trinkverhalten? Was? Körpergewicht Umfang Oberschenkel: Wie viel? Organanamnese: Kopf: Kopfschmerzen? Ja/Nein Seit wann? Welcher Art? Ziehend Stechend Klopfend Anfallartig: Wo genau? Wann mehr? Was hilft? Auslöser bekannt? Wann weniger? Was verstärkt? Augenprobleme Ja/nein Seit wann? Kurzsichtigkeit Weitsichtigkeit Alterssichtigkeit Trockene Augen? Ja/Nein Seit wann? Juckende Augen? Ja/Nein Seit wann? Verschwommen? Ja/Nein Seit wann? Nebelsehen/Farbensehen: Eingeschränktes Gesichtsfeld? Ja/Nein Letzter Besuch beim Augenarzt? Wann? Makula schön gelb? Ja/Nein/weiß nicht Skleren gelb? Ja/Nein Konjunktiven blass? Ja/Nein Ohren: Hörprobleme? Ja/Nein Seit wann? Auslöser bekannt? Gleichgewichtsprobleme? Ja/Nein Auslöser bekannt? Mittelohrentzündung? Ja/Nein Oft als Kind? Ja/Nein/weiß nicht Ohrenlaufen? Ja/Nein Seit wann? Schwindel (Beschreibung des Schw.) Ja/Nein Geschmack Sehr gut/wenig/keinen/ist weg nach Infektion Geruch Vanillie/ Ja/Nein Rosen Ja/Nein Zimt Ja/Nein Geruchseinschränkung? Seit wann? Seit wann? Seit wann? Seit wann? Seit wann? Seit wann? Seit wann? Naturheilkundliche Praxis Simone Baumgertel Dresden: 0351/32371146 Gröditz: 035263/67829 www.simonebaumgertel.de Sensibilität: Störungen? Ja/Nein Ameisenlaufen/Kribbeln? Ja/Nein Hände Ja/Nein Füße: Ja/Nein Diabetiker? Gefühl in Füßen? Ja/Nein Hals Lymphknotenschwellungen? Ja/Nein Seit wann? Seit wann? Wo genau? Seit wann? Oft Anginen in Kindheit? Ja/Nein Entfernung der Mandeln? Rachenmandel (Polypen) Ja/Nein Wann? Gaumenmandeln entzündet? Ja/Nein Wann? Brustkorb Welche Atemwegserkrankungen bisher? Atemnot? Ja/Nein Seit wann? In Ruhe? Ja/Nein Unter Belastung? Ja/Nein Was bessert? Was verschlechtert? Schmerzen/ Enge-Gefühl im Brustkorb Ja/Nein Seit wann? Schmerzen hinter dem Brustbein? Husten? Ja/Nein Seit wann? Welche Qualität? (Trocken/feucht/rasselnd/anfallsweise) Auswurf? Ja/Nein Menge? Farbe? Beschaffenheit? Rauchen Sie? Ja/Nein Aktiv? Passiv? Wie viele Zigaretten täglich? Seit wann? Bauch: Schmerzen? Ja/Nein Wo genau? Seit wann? Welcher Art? Koliken? Ja/Nein Seit wann? Wann besser? Naturheilkundliche Praxis Simone Baumgertel Dresden: 0351/32371146 Gröditz: 035263/67829 www.simonebaumgertel.de Wann schlechter? Darmgeräusche? Ja/Nein Leistungsknick? Ja/Nein Seit wann? Müdigkeit? Ja/Nein Seit wann? Übelkeit/ Erbrechen? Blinddarm –Entzündungen? Ja/Nein Seit wann? OP? Ja/Nein Wann? Komplikationen? Ja/Nein Welcher Art? Gallenkoliken Ja/Nein wann? Was verstärkt? Seit Was verbessert? Entfernung Gallenblase? Ja/Nein Wann? Komplikationen/ Veränderungen? Darmbiopsie? Ja/Nein Wann? Befund: Leistenbereich: Lymphknotenschwellung? Ja/Nein wann? Seit Leistenbruch? Ja/Nein wann? Urin: Menge? Scheiden Sie die getrunkene Menge an Flüssigkeit wieder aus? Ja/Nein Farbe: Geruch: Blut im Urin? Ja/Nein wann? Häufiges nächtliches Wasserlassen? Ja/Nein Seit wann? Schmerzen beim Wasser lassen? Ja/Nein Seit wann? Häufige Blasenentzündungen? Ja/Nein Seit wann? Stuhl: Täglich? Ja/Nein Wie oft? Form? Konsistenz? Schmerzen beim Stuhlgang? Ja/Nein Seit wann? Farbe? Naturheilkundliche Praxis Simone Baumgertel Dresden: 0351/32371146 Gröditz: 035263/67829 www.simonebaumgertel.de Seit Seit Blut im Stuhl? Ja/Nein Seit wann? Verstopfung? Ja/Nein Seit wann? Helles/Dunkles Blut? Was bessert? Was verschlechtert? Was nehmen sie gegen Verstopfung ein? Durchfall? Ja/Nein Seit wann? Im Wechsel mit Verstopfung? Hämorrhoiden? Ja/Nein Seit wann? Gynäkologische/ urologische Anamnese: Frauen: 1.Regelblutung im Alter von: Letzte Regelblutung? Verhütung? Ja/Nein Welcher Art? Erfülltes Sexualleben? (1 sehr gut) 1 2 3 4 5 Schmerzen beim GV? Ja/Nein Seit wann? Letzter Besuch in Gynäkologie? Letzte Vorsorgeuntersuchung? Brust selbst abgetastet? Ja/Nein Wann das letzte Mal? Knoten Ja/Nein Wann getastet? Einziehungen der Brustwarze? Ja/Nein Seit wann? Absonderungen aus der Brust? Ja/nein Seit wann? Monatsblutung: stark schwach normal Schmerzen? Ja/Nein Seit wann? Welcher Art? Vor Regelblutung starke Schmerzen in Brust/Unterbauch etc.? Ja/Nein Wie lange vorher? Geschlechtskrankheiten bekannt? Ja/Nein Seit wann? Welche? Anzahl der Geburten? Fehlgeburten? Ja/Nein Wie viele? Wann? Schwangerschaftsunterbrechungen? Ja/Nein Wie viele? Wann? Grund: Naturheilkundliche Praxis Simone Baumgertel Dresden: 0351/32371146 Gröditz: 035263/67829 www.simonebaumgertel.de Männer: Erfülltes Sexualleben? (! Sehr gut) 1 2 3 4 5 Schmerzen beim GV? Ja/Nein Seit wann? Letzte Krebsvorsorge? Wann? Phimose als Kind (Vorhautverengung) Ja/Nein Wann? Harnträufeln? Ja/Nein Seit wann? Dünnerer Strahl? Ja/Nein Seit wann? Weniger Druck? Ja/Nein Seit wann? Schmerzen beim Wasserlassen? Ja/Nein Seit wann? Häufiges nächtliches Wasserlassen? Ja/Nein Wie oft? Welche Mengen? Ausfluss? Ja/Nein Seit wann? Geschlechtskrankheiten bekannt? Ja/Nein Welcher Art? Sonstige Beschwerden? Bewegungsapparat: Schmerzen in Wirbelsäule? Ja/Nein HWS BWS LWS Seit wann? Wie sind die Schmerzen? Skoliose?Lordose? Kyphose? Ja/Nein Seit wann? Rundrücken? Ja/Nein Seit wann? Bandscheibenvorfälle? Ja/Nein Seit wann? Ursache bekannt? Schmerzende Gelenke? Ja/Nein Schulter Hüfte Knie Seit wann? Bewegungseinschränkungen? Ja/Nein Welcher Art? Seit wann? Was bessert? Was verschlechtert? Welche Therapien bis jetzt? Welche verbessert? Welche verschlechtert? Naturheilkundliche Praxis Simone Baumgertel Dresden: 0351/32371146 Gröditz: 035263/67829 www.simonebaumgertel.de Haut: Allergien Ja/Nein Seit wann? Welcher Art? Lebensmittel Hausstaub Tierhaare/-speichel Medikamente Insekten Blütenpollen Sonstige? Therapie: Was hilft? Was verschlechtert? Berufliche Allergene: Ja/Nein Mehl Steinstaub Asbest Kälte Gase andere Milchschorf als Baby? Ja/Nein Leberflecken auffällige? Ja/Nein Letzte Untersuchung beim Hautarzt Schlaf: Wie lange schlafen Sie im Durchschnitt? Neurodermitis Ja/Nein Seit wann? Einschlafprobleme? Ja/Nein Seit wann? Auslöser bekannt? Ja/Nein Welche? Durchschlafprobleme? Ja/Nein Seit wann? Frühzeitiges Erwachen? Ja/Nein Seit wann? Welche Themen gehen ihnen durch den Kopf? Fühlen Sie sich morgens ausgeschlafen? Medikamente zum Einschlafen? Ja/Nein Seit wann? Welche: Zum besseren Durchschlafen? Ja/Nein Seit wann? Welche? Schnarcher? Ja/Nein Seit wann? Atemaussetzer? Ja/Nein Wie oft nachts? Atemgerät nachts? Ja/Nein Seit wann? Starke Träume? Ja/Nein Träume bekannt? Schlafstellung? Linke Seite rechte Seite Bauch Rücken Eingerollt Leistungsknick? Ja/nein Seit wann? Chronische Müdigkeit? Ja/Nein Seit wann? Nachtschweiß? Ja/Nein Seit wann? Wie oft nachts umziehen? Psyche: Belastet Sie etwas? Ja/Nein Seit wann? Verstimmungen? Ja/Nein Seit wann? Burn out Ja/Nein Seit wann? Naturheilkundliche Praxis Simone Baumgertel Dresden: 0351/32371146 Gröditz: 035263/67829 www.simonebaumgertel.de Depressionen? Ja/Nein Seit wann? Was verbessert? Was verschlechtert? Über Selbstmord nachgedacht? Ja/Nein Seit wann? Wann besonders oft? Verübte Versuche? Suchtanamnese: Alkohol JA/ Nein Seit wann? Medikamente Ja / Nein Menge? Welcher Art? Wann mehr? Wann weniger? Nahrungsergänzungsmittel: Ja/Nein Welche? Drogen Ja/ Nein Seit wann? Homöopathische Mittel: Ja/Nein Welche? Kräuter/Tees: Ja/Nein Welche? Sonstiges: Spielsucht? Ja/Nein Seit wann? Sammelsucht? Ja/Nein Seit wann? Sexsucht? Ja/Nein Seit wann? Workoholic? Ja/Nein Seit wann? Internetsucht? Ja/Nein Wie lange täglich? Weitere Behandler: Ärzte: Ander Therapeuten: Im Zusammenhang mit: Naturheilkundliche Praxis Simone Baumgertel Dresden: 0351/32371146 Gröditz: 035263/67829 www.simonebaumgertel.de Liebe Patientin, lieber Patient, vielen Dank, dass Sie mir Ihr Vertrauen schenken und sich zur Behandlung in meine Praxis begeben haben. Ich werde stets bemüht sein, Ihren Wünschen und Bedürfnissen nachzukommen und freue mich auf eine gute Zusammenarbeit. Vorab noch einige Informationen zu Ihrer freundlichen Kenntnisnahme: Da ich mir für Sie genügend Zeit lassen möchte, sind Ihre Termine ausschließlich für Sie reserviert. Deshalb ist ein Termin bei Verhinderung spätestens 24 Stunden zuvor telefonisch abzusagen. Andernfalls erlaube ich mir, Ihnen das Behandlungshonorar in Rechnung zu stellen. Um die Behandlungskosten nicht unnötig durch ein aufwendiges Rechnungs- und Mahnwesen zu verteuern, bitte ich Sie an jedem Behandlungstag um Barzahlung. Sie erhalten selbstverständlich jederzeit eine Rechnung zur Abrechnung mit Ihrer privaten Krankenversicherung, Beihilfestelle bzw. zur Vorlage beim Finanzamt. Ich weise Sie hiermit darauf hin, dass einige meiner Behandlungsmethoden nicht Bestandteil der leider stark veralteten Gebührenordnung für Heilpraktiker sind, dennoch erklären Sie sich bereit, mein Honorar zu bezahlen, unabhängig von der vollständigen Erstattung durch Ihre Versicherung oder Beihilfe. Bitte sehen Sie dies als sinnvolle Investition in Ihre Gesundheit. Im Rahmen meiner persönlichen Einstellung, „Hand in Hand“ freue ich mich, auf einen großen Pool an Wissen zurückgreifen zu können und tausche mich zu diesem Zweck innerhalb meines Therapeuten Kollegenkreises zum Besten Ihrer Gesundheit aus. Sollten Sie damit nichteinverstanden sein, bitten kreuzen Sie bitte hier Bitte bringen Sie diesen Behandlungsvertrag am Behandlungstag mit. Diese Information habe ich gelesen und bin damit einverstanden. Termin ___________ Name:_________________ Geb.: _____________ Vorname:_________________ Adresse:__________________________________________________________________________ Tel./Fax: ________________________________ Mail: _________________________________________ Versicherung:_____________________________________________________________________ Datum und Unterschrift: _________________________________________________________ Gerichtsstand Dresden Naturheilkundliche Praxis Simone Baumgertel Dresden: 0351/32371146 Gröditz: 035263/67829 www.simonebaumgertel.de
