Fragebogen - Naturheilpraxis Ulrike Dittmann Heilpraktikerin

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Naturheilpraxis
Ulrike Dittmann
Am Holzweg 13
65843 Sulzbach
Tel: 06196-4022201
Mobil: 0176-64002105
[email protected]
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Vorname
Geb.
Straße
Ort
Telefon
Krankenkasse
Hausarzt
Die folgenden Fragen sollen mir einen Überblick über frühere oder gegenwärtige Krankheiten
geben. Außerdem möchte ich feststellen, ob durch bisherige Tätigkeiten und Reisen eine
Gesundheitsbeeinträchtigung verursacht wurde. Ihre Antworten unterliegen selbstverständlich der
Schweigepflicht.
Hatten (bitte Zeitangabe) oder haben Sie:
(zutreffendes bitte unterstreichen oder
einkreisen)
Länger andauernde Einwirkungen von Lärm,
Staub, Hitze, Kälte, Rauch, Strahlen,
Schwingungen, Schichtarbeit, schweren
Lasten und Gefahrstoffen bei Ihrer Arbeit?
Waren Sie auf Reisen in den Tropen?
Häufige oder starke Kopfschmerzen?
Schwindel, Bewusstlosigkeit, Krampfanfälle?
Augenkrankheiten, Sehstörungen, Sehfehler?
Ohrenkrankheiten, Gleichgewichts-,
Hörstörungen?
Nasen-, Nebenhöhlen-, Kehlkopfkrankheiten?
Schilddrüsenkrankheiten?
Bronchitis-, Asthma, Husten, Atemnot?
Lungenentzündung, Lungentuberkulose?
Herzkrankheiten, Herzinfarkt?
Blutdruck hoch oder niedrig?
Durchblutungsstörungen, Thrombosen?
Magen- Darm- Entzündungen / Geschwüre?
Erbrechen, Verstopfungen, Durchfälle, Blut im
Stuhl?
Leberkrankheiten, Gelbsucht, Gallensteine?
Krankheiten der Niere, Blase, Prostata?
Schmerzhaftes, häufiges, nächtliches
Wasserlassen?
Gynäkologische Erkrankungen?
Liegt eine Schwangerschaft vor? Diese Frage
wird wegen möglicher Gefährdung des Kindes
gestellt.
Letzte Periode?
Schlafstörungen, wenn ja weswegen?
Schmerz?
Nervosität, Verstimmungen, seelische
Beschwerden?
Schwere seelische Verletzungen?
Krankheiten der Wirbelsäule?
Bemerkungen
Krankheiten der Knochen und Gelenke?
Krankheiten der Muskeln und Sehnen?
Unfälle, Knochenbrüche?
Stuhlgang wie oft?
Neigung zur Verstopfung/Durchfall?
Stuhl hell, dunkel, übel riechend, hart, knollig,
weich, schmierig, pastenartig, kann Stuhl
nicht halten, Gefühl, nicht fertig zu werden,
Stuhlgang wechselhaft usw.?
Allergische Erkrankungen, Unverträglichkeit
von Medikamenten?
Häufig Infektionen, blaue Flecken, Einrisse der
Mundwinkel ?
Hautausschläge, Hautkrankheiten, Schwitzen?
Fettstoffwechselstörung, Harnsäureerhöhung
Zuckerkrankheit?
Andere Krankheiten, wenn ja, welche und
wann?
Wurden Sie operiert? Wenn ja, was und wann?
Röntgenuntersuchungen ? Wenn ja, welche
Körperpartie und wann?
Haben Sie Narben oder Piercings? Wenn ja
wo?
Welche Untersuchungen und Behandlungen
wurden wegen Ihrer jetzigen Beschwerden
schon durchgeführt?
Röntgen, Ultraschall, CT, MRT, EMG, Labor,
Massage, Bäder, Medikamente, Akupunktur,
usw.
Abweichende Befunde bei Blut- und
Urinuntersuchungen?
Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja,
welche?
Rauchen Sie?
Treiben Sie Sport? Wenn ja, was und wie viele
Stunden / Woche ?
Leben Sie nach bestimmten
Ernährungsrichtlinien?
Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich?
Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag und
was?
Wann haben Ihre aktuellen Probleme
begonnen?
Was ist der Auslöser?
Haben Sie Zähne die Ihnen Probleme
bereiten?
Wenn ja welche?
Wurden Sie geimpft? Wenn ja, wann? Bitte Jahresangabe hinter die entsprechende Impfung.
Tetanus
Diphtherie
FSME („Zecken“)
Polio
Hepatitis A
Hepatitis B
Grippe
Typhus
So geschafft, oder gibt es noch Etwas was ich von Ihnen wissen sollte?
Nein, dann herzlichen Dank für Ihre Kooperation.
Datum:
Unterschrift:
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