Fragebogen - Naturheilpraxis Ulrike Dittmann Heilpraktikerin
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Naturheilpraxis Ulrike Dittmann Am Holzweg 13 65843 Sulzbach Tel: 06196-4022201 Mobil: 0176-64002105 [email protected] Name Vorname Geb. Straße Ort Telefon Krankenkasse Hausarzt Die folgenden Fragen sollen mir einen Überblick über frühere oder gegenwärtige Krankheiten geben. Außerdem möchte ich feststellen, ob durch bisherige Tätigkeiten und Reisen eine Gesundheitsbeeinträchtigung verursacht wurde. Ihre Antworten unterliegen selbstverständlich der Schweigepflicht. Hatten (bitte Zeitangabe) oder haben Sie: (zutreffendes bitte unterstreichen oder einkreisen) Länger andauernde Einwirkungen von Lärm, Staub, Hitze, Kälte, Rauch, Strahlen, Schwingungen, Schichtarbeit, schweren Lasten und Gefahrstoffen bei Ihrer Arbeit? Waren Sie auf Reisen in den Tropen? Häufige oder starke Kopfschmerzen? Schwindel, Bewusstlosigkeit, Krampfanfälle? Augenkrankheiten, Sehstörungen, Sehfehler? Ohrenkrankheiten, Gleichgewichts-, Hörstörungen? Nasen-, Nebenhöhlen-, Kehlkopfkrankheiten? Schilddrüsenkrankheiten? Bronchitis-, Asthma, Husten, Atemnot? Lungenentzündung, Lungentuberkulose? Herzkrankheiten, Herzinfarkt? Blutdruck hoch oder niedrig? Durchblutungsstörungen, Thrombosen? Magen- Darm- Entzündungen / Geschwüre? Erbrechen, Verstopfungen, Durchfälle, Blut im Stuhl? Leberkrankheiten, Gelbsucht, Gallensteine? Krankheiten der Niere, Blase, Prostata? Schmerzhaftes, häufiges, nächtliches Wasserlassen? Gynäkologische Erkrankungen? Liegt eine Schwangerschaft vor? Diese Frage wird wegen möglicher Gefährdung des Kindes gestellt. Letzte Periode? Schlafstörungen, wenn ja weswegen? Schmerz? Nervosität, Verstimmungen, seelische Beschwerden? Schwere seelische Verletzungen? Krankheiten der Wirbelsäule? Bemerkungen Krankheiten der Knochen und Gelenke? Krankheiten der Muskeln und Sehnen? Unfälle, Knochenbrüche? Stuhlgang wie oft? Neigung zur Verstopfung/Durchfall? Stuhl hell, dunkel, übel riechend, hart, knollig, weich, schmierig, pastenartig, kann Stuhl nicht halten, Gefühl, nicht fertig zu werden, Stuhlgang wechselhaft usw.? Allergische Erkrankungen, Unverträglichkeit von Medikamenten? Häufig Infektionen, blaue Flecken, Einrisse der Mundwinkel ? Hautausschläge, Hautkrankheiten, Schwitzen? Fettstoffwechselstörung, Harnsäureerhöhung Zuckerkrankheit? Andere Krankheiten, wenn ja, welche und wann? Wurden Sie operiert? Wenn ja, was und wann? Röntgenuntersuchungen ? Wenn ja, welche Körperpartie und wann? Haben Sie Narben oder Piercings? Wenn ja wo? Welche Untersuchungen und Behandlungen wurden wegen Ihrer jetzigen Beschwerden schon durchgeführt? Röntgen, Ultraschall, CT, MRT, EMG, Labor, Massage, Bäder, Medikamente, Akupunktur, usw. Abweichende Befunde bei Blut- und Urinuntersuchungen? Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja, welche? Rauchen Sie? Treiben Sie Sport? Wenn ja, was und wie viele Stunden / Woche ? Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich? Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag und was? Wann haben Ihre aktuellen Probleme begonnen? Was ist der Auslöser? Haben Sie Zähne die Ihnen Probleme bereiten? Wenn ja welche? Wurden Sie geimpft? Wenn ja, wann? Bitte Jahresangabe hinter die entsprechende Impfung. Tetanus Diphtherie FSME („Zecken“) Polio Hepatitis A Hepatitis B Grippe Typhus So geschafft, oder gibt es noch Etwas was ich von Ihnen wissen sollte? Nein, dann herzlichen Dank für Ihre Kooperation. Datum: Unterschrift:
